Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica

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1 Artigo de Revisão Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica Sonographic aspects of ectopic pregnancy Jean C Tissiani 1, Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1,2, Francisco Mauad Filho 1,2 Gestação ectópica resulta de uma gravidez que se instalar fora da cavidade uterina, sendo o local mais comum a tuba uterina. Esta é uma patologia extremamente grave e que representa a maior causa de mortalidade materna nos primeiros três meses de gestação. O diagnóstico geralmente é firmado com uma associação de história, sinais clínicos, demonstradores sorológicos e o componente de imagem ecográfico com seus critérios diagnósticos elucidativos. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da atual literatura e determinar o papel da ultra-sonografia na contribuição para os critérios no diagnóstico de gestação ectópica. Palavras chave: Ultra-sonografia; Gravidez ectópica. 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 17/03/2009, aceito para publicação em 24/03/2009. Correspondências para: Wellington de Paula Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract Ectopic pregnancy results from a pregnancy that is installed outside the uterine cavity, the most common site in uterine tube. This is a very serious disease and is the major cause of maternal mortality in the first three months of pregnancy. The diagnosis is usually confirmed with a combination of history, clinical signs, demonstrators and serological component of ultrasound image with its diagnostic criteria explanatory. This work aims to review the current literature and determine the role of ultrasound in contributing to the criteria in the diagnosis of ectopic pregnancy. Keywords: Ultrasonography; Pregnancy, ectopic.

2 101 Introdução Gravidez ectópica é uma condição que ocorre em 1,9% das gestações reportadas 1. É a causa mais importante de morte em gestantes no primeiro trimestre de gestação 2. Embora a tríade clínica de dor, sangramento vaginal e amenorréia seja considerada muito sugestiva de uma gestação ectópica, o uso da ultra-sonografia é importante na detecção, confirmação e exata localização da gestação ectópica, onde também fornece informações para o tratamento e suas opções terapêuticas. Apresentação clínica Usualmente gestação ectópica se apresenta de forma aguda em uma mulher em idade reprodutiva que chega ao setor de emergência com dor pélvica ou dor no quadrante inferior de inicio abrupto, associado a sangramento vaginal e história de amenorréia. Sendo que nem sempre apresentar-se com todos os três 3 sintomas 4. Quando ocorre ruptura da gestação ectópica, esta leva a abundante hemorragia intraperitoneal, que causa dor abrupta e intensa em fossa ilíaca ou hipogástrio e, consequentemente, choque por hipovolemia. Pela presença de sangue livre intracavitário pode ocorrer dor no ombro (Sinal de Laffon) conseqüente a irritação do nervo frênico, além de equimose peri-umbilical (Sinal de Cullen) e, em 20% dos casos, pode-se palpar massa abdominal no local da ruptura. Geralmente provoca irritação peritoneal (Sinal Blumberg) e, ao exame ginecológico, abaulamento de fundo de saco de Douglas (Sinal de Prosout). Diagnóstico de gestação ectópica Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda paciente que se apresente com dor pélvica aguda, atraso ou irregularidade menstrual. A suspeita clinica de uma gestação ectópica é um fator essencial para diagnóstico. Excluir uma gestação intra-útero é o primeiro passo na gestão deste tipo de paciente. A ultra-sonografia transvaginal é capaz de identificar a presença de uma gestação intra-útero em quase 100% das gestações normais quando o beta-hcg for superior a 2400 UI/L no soro 5. A falta de um identificador de gestação intra-útero acima deste nível de HCG é consistente com uma gestação anormal e pode sugerir um aborto espontâneo ou uma gestação ectópica. Valores seriados de beta-hcg podem ser utilizados para determinar se uma gestação é potencialmente viável ou resolveu-se espontaneamente. Na gravidez normal o valor beta-hcg duplica no tempo de 2 dias 6. A lenta subida ou a descida em série dos valores de beta-hcg sugere uma gestação ectópica 7. Papel da ecografia O diagnóstico de suspeita de gestação ectópica geralmente é feito após uma avaliação combinada de história clínica, marcadores hormonais, e funcionalidade ecográfica. A ultra-sonografia normalmente é útil na confirmação da suspeita clínica, permitindo um diagnóstico precoce e uma diminuição considerável da morbidade e mortalidade materna. A ultra-sonografia é extremamente sensível e específica na distinção entre gravidez normal e anormal no primeiro trimestre 8. O ultra-som transvaginal permite ao clínico não só confirmar a viabilidade da gravidez, mas o mais importante, a sua localização 9. Os sinais de gestação ectópica normalmente observados à ultra-sonografia são listados a seguir Massa não homogênea ou cística na região anexial adjacente ao ovário e que se deslocam separadamente (Figura 1). - Massa com um anel hiperecogênico ao redor do saco gestacional, também descrito como o sinal rosca (Figura 2). - Presença de saco gestacional contendo um pólo fetal com atividade cardíaca - isto é, uma gestação extra-uterina viável (Figura 3). - Presença de saco gestacional contendo um pólo sem atividade cardíaca fetal - ou seja, uma gestação extra-uterina inviável (Figura 4). Se uma gestação ectópica está presente, 87 a 93% podem ser identificadas por meio do ultra-som transvaginal antes da cirurgia 11. Como dica, é de se salientar que a visualização do corpo lúteo pode ser útil na procura de uma gestação ectópica. Tem sido demonstrado que está no lado ipsi-lateral em 70 a 85% dos casos 12. Gestação tubária É a Gestação ectópica de localização mais comum (95%) que ocorre na porção ampular da tuba uterina 13. Uma massa anexial extra-ovariana que é o mais comum de se encontrar sendo visto em 89% a 100% dos casos 14. Outros achados anexiais incluem o anel tubário assinar (o segundo mais comum), que é a presença de um anel hiperecogênico em torno do saco gestacional, e hemorragia pélvica, com ou sem massa anexial. Cerca

3 102 de 26% das gestações ectópicas têm ultra-sonografia pélvica transvaginal normal 15. Gravidez Cervical Gravidez Cervical é rara, com uma incidência de 0,1% 16. Com a atual tecnologia do ultra-som, uma gestação ectópica pode ser diagnosticada no início de seu curso por identificação de um saco gestacional no colo do útero, permitindo desta forma uma conduta conservadora, poupando assim fertilidade 17. Kung e colegas 17 têm critérios descritos para o diagnóstico da gestação na ultra-sonografia cervical incluindo: (1) identificação do saco gestacional ou placenta no interior do colo do útero (Figura 5); (2) ausência de gestação intra-uterina com visualização de um linha endometrial normal; e (3) útero com um abaulamento cervical do canal. Figura 1 Gestação ectópica tubária; a seta mostra uma massa assinar não homogênea em ultra-sonografia transvaginal 10.

4 103 Figura 2 Imagem de ultra-sonografia transvaginal, a seta branca mostra o sinal de rosca 10. Figura 3 Atividade cardíaca demonstrada com Doppler colorido em uma getação ectópica tubária viável. Ponta da seta mostra o pólo fetal.

5 104 Figura 4 Gravidez ectópica tubária não viável, seta branca mostra o pólo fetal sem batimento cardíaco identificado ao Doppler colorido. Gestação no Ovário presença de um cisto atípico no ovário; (d) trompas Gestações ovarianas compreendem 0,15% de todas normais; e (e) ausência de β-hcg no soro após as gestações e 0,15% para 3% das gestações ectópicas tratamento de gestação ovariana. 18. Spiegelberg descreveu quatro critérios para a gestação ovariana: (1) tuba intacta ipsi-lateral, separada Gestação Heterotópica do ovário; (2) saco gestacional ocupando a posição do É a ocorrência simultânea de gestação intra-uterina ovário; (3) saco ligado ao útero pelo ligamento do e extra-uterina. É particularmente comum em mulheres ovário; e (4) histologicamente comprovada (tecido que tiveram concepção assistida. Gestação heterotópica ovariano localizado no saco). Sergent e colegas 19 pode ser difícil de detectar e freqüentemente é apresentaram critérios adicionais de gestação ovariana diagnosticada após a paciente apresentar uma que, quando associada aos critérios de Spiegelberg, hemorragia intra-abdominal. O ultra-som da pelve, bem ajudam a confirmar a gestação ovariana. Estes critérios como a do abdome em uma mulher sintomática pode incluem: (a) nível sérico de β-hcg 1000 UI / L e útero ajudar detectar a gestação heterotópica numa fase vazio na ultra-sonografia transvaginal; (b) ovário com precoce 20. hemorragia implicitamente confirmada pela exploração cirúrgica; (c) visualização do vilo coriônico, ou a

6 105 Figura 5 Vista sagital de uma gravidez ectópica cervical 10. Papel do Doppler colorido Doppler colorido pode ajudar a confirmar o diagnóstico, mas raramente é utilizado como o único achado de gestação ectópica. Ramanan e colegas 21 descreveram a trela sinal sobre Doppler colorido como um dos indicadores confiáveis de gestação ectópica. É visto como uma típica excêntrica trela de navios que tem uma baixa resistência ao fluxo espectral doppler, que é sugestivo de tecido trofoblástico. Este sinal tem uma sensibilidade de 100% e especificidade de 99%, um valor preditivo positivo de 95%, e um valor preditivo negativo de 100% 15. Outros achados no Doppler colorido em uma gestação ectópica incluem: sinal de hipervascularização periférica (Sinal do anel tubário) devidamente denominado ''um anel de fogo''. A ultra-sonografia também auxilia como guia para tratamento minimamente invasivo de gestação ectópica, na administração local intra-amniótica de injeções por rotas percutâneas ou transvaginais. É uma alternativa eficaz à cirurgia sistêmica e gestão de gestação ectópica. Este tratamento é preferido em gestações ectópicas não rotas e inviáveis, onde ajuda a preservar o útero e as trompas para futuras gestações. Este modo de tratamento é particularmente útil na gestação heterotópica, onde o objetivo é suprimir a gestação ectópica, preservando simultaneamente a gestação tópica intra-uterina para a sua progressão normal 22. Além disso, a injeção intra-amniótica revelouse útil no tratamento de gestações ectópicas cervicais, cornuais, heterotópicas tubárias, e em gestações de cicatrizes de cesarianas 23.

7 106 Complicações A complicação mais comum de uma gestação ectópica é a ruptura com hemorragia interna, que pode conduzir a choque cardiovascular e, consequentemente, a morte. Sendo esta a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação, onde aponta para 10% a 15% de todas as mortes maternas 24. Considerações finais A grande maioria das gestações ectópicas pode ser diagnosticada precocemente, permitindo tratamentos mais conservadores. A ultra-sonografia transvaginal demonstrou ser precisa e eficaz, além de inóqua por não necessitar anestesia, não ser invasiva. Em mãos bem treinadas, é a abordagem mais adequada para o diagnóstico de gestação ectópica. Referências 1. Kriebs JM, Fahey JO. Ectopic pregnancy. J Midwifery Womens Health 2006; 51(6): Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2005; 72(9): Aboud E, Chaliha C. Nine year survey of 138 ectopic pregnancies. Arch Gynecol Obstet 1998; 261(2): Shah N, Khan NH. Ectopic pregnancy: presentation and risk factors. J Coll Physicians Surg Pak 2005; 15(9): Attar E. Endocrinology of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31(4): , x. 6. Eyvazzadeh AD, Pedrosa I, Rofsky NM, Siewert B, Farrar N, Abbott J, et al. MRI of right-sided abdominal pain in pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(4): Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107(2 Pt 1): Morin L, Van den Hof MC. SOGC clinical practice guidelines. Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications. Number 161, June Int J Gynaecol Obstet 2006; 93(1): Bigrigg MA, Read MD. Management of women referred to early pregnancy assessment unit: care and cost effectiveness. BMJ 1991; 302(6776): Condous G, Kirk E, Lu C, Van Huffel S, Gevaert O, De Moor B, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26(7): Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69(1): Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20(5): Webb EM, Green GE, Scoutt LM. Adnexal mass with pelvic pain. Radiol Clin North Am 2004; 42(2): Dialani V, Levine D. Ectopic pregnancy: a review. Ultrasound Q 2004; 20(3): Dogra V, Paspulati RM, Bhatt S. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q 2005; 21(2): 69-85; quiz , Verma U, Maggiorotto F. Conservative management of second-trimester cervical ectopic pregnancy with placenta percreta. Fertil Steril 2007; 87(3): 697 e Kung FT, Lin H, Hsu TY, Chang CY, Huang HW, Huang LY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopyassisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril 2004; 81(6): Nwanodi O, Khulpateea N. The preoperative diagnosis of primary ovarian pregnancy. J Natl Med Assoc 2006; 98(5): Sergent F, Mauger-Tinlot F, Gravier A, Verspyck E, Marpeau L. [Ovarian pregnancies: revaluation of diagnostic criteria]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002; 31(8): Breyer MJ, Costantino TG. Heterotopic gestation: another possibility for the emergency bedside ultrasonographer to consider. J Emerg Med 2004; 26(1): Ramanan RV, Gajaraj J. Ectopic pregnancy--the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. Acta Radiol 2006; 47(5): Habana A, Dokras A, Giraldo JL, Jones EE. Cornual heterotopic pregnancy: contemporary management options. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(5): Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004; 23(3): Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61(4):