CURSO RÁPIDO DE CODIFICAÇÃO E DE SELEÇÃO DE CAUSA BÁSICA DE ÓBITO

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1 CURSO RÁPIDO DE CODIFICAÇÃO E DE SELEÇÃO DE CAUSA BÁSICA DE ÓBITO Estamos em plena vigência da CID 10. O codificador deverá estar de posse dos três volumes desta Classificação: Volume I (Lista Tabular), Volume II (Manual de Instruções) e Volume III (Indice). Com a prática, o codificador praticamente só fará uso da Lista Tabular, usando o Indice esporadicamente em caso de desconhecer uma patologia de aparecimento raro. O Manual de Instruções diz respeito às regras de codificação e todas as suas implicações. Logicamente, o codificador deverá estar inteirado dessas instruções para bem desempenhar o seu trabalho. Quem vai selecionar a causa básica do óbito, em última análise, é o programa SCB (selecionador de causa básica de óbito), pelo qual o digitador da DO tem que passar obrigatoriamente. De qualquer forma, há necessidade do codificador bem conhecer as regras de seleção e de modificação da causa básica do óbito, até para poder discordar do veredicto do SCB quando for o caso. Daremos uma passada por essas regras. E o que é a causa básica? Para as mortes de causa natural (ou seja, por doenças), é a causa que está lá no cerne das patologias que geraram o óbito, aquela causa que dá origem a todas as outras ditas seqüenciais, culminando com a causa terminal. Exemplo: o enfisema pulmonar (código J43.9), causa básica, causando um infarto do miocárdio (código I21.9), causa terminal, a menos que seja registrado um evento posterior ao infarto, como um edema agudo do pulmão, quando este será a causa terminal. Para as mortes violentas, as causas externas, é o evento que culminou com o óbito. Exemplo: atropelamento com politraumatismo. A causa básica não está na lesão politraumática (código T07), mas no evento do atropelamento em si (código V09.3). A declaração de óbito, no que diz respeito ao registro das causas de óbito, consta de duas partes: I e II. A parte I é composta de quatro linhas: A, B, C e D. A

2 parte II mostra duas linhas, mas aí podem ser registradas quantas causas se quiser. O médico, quando registra as causas de óbito no atestado, deverá conhecer de antemão a causa básica, registrando-a em último lugar da parte I (linha D). Nas linhas C e B devem vir causas conseqüenciais. E na linha A a causa terminal. Deve haver, portanto, uma seqüência lógica de causas, a básica (em D) levando à causa em C, esta levando à causa em B e esta levando à terminal em A. Na Parte II devem ser registradas causas menos importantes, que concorrem com o óbito, mas que não tomam parte ativa nele. Infelizmente, nem todos os médicos agem dessa forma. Alguns, por desconhecer a causa básica, relacionam um emaranhado de causas no atestado sem nenhuma relação umas com as outras. E aí fica realmente difícil saber-se qual é a verdadeira causa básica desse tipo de atestado. O que é importante saber, e os médicos devem estar alertados sobre isto, é que as partes I e II têm pesos diferentes quanto à importância das causas nelas registradas. Tanto é que o SCB vai analisar primeiramente as causas da parte I, encontrando a causa básica. Se na parte II existir uma causa importante (que não devia estar aí) e que seja capaz de levar à causa básica inicial, só então esta causa da parte II será levada em consideração. A CB jamais deverá ser registrada na parte II, mas alguns médicos cometem esse erro. Exemplo: uma pessoa que faleceu vítima de uma neoplasia de próstata com intensa caquexia era portadora também de um diabetes mellitus. Como preencher essa DO? O câncer, que é a causa básica, deve ficar na parte I. O diabetes deve ir para a parte II. Veja-se este outro exemplo: I a) Parada cardiorrespiratória R09.2 b) Infarto agudo do miocárdio I21.9 c) Arteriosclerose I70.9 d) Diabetes mellitus E14.9 A causa básica deste atestado é o diabetes. Entretanto, se o médico desavisado registrar o diabetes na parte II, assim:

3 I a) Parada cardiorrespiratória R09.2 b) Infarto agudo do miocárdio I21.9 c) Arteriosclerose I70.9 d) II Diabetes mellitus a causa básica deste atestado passará a ser a arteriosclerose. Por quê? Porque, como já foi dito, as causas registradas na parte II têm outro peso, menor que o das causas registradas na parte I, e o SCB vai interpretar o diabetes do segundo exemplo como uma doença controlada, com poucos anos de evolução, que não teria influído na formação das placas de ateroma das artérias. A despeito do que foi dito acima, alerto aos digitadores que eles têm que se ater ao que o médico registrou. É muito comum ver-se o digitador levar para a parte I um diabetes registrado pelo médico na parte II, com isto muito possivelmente vindo a alterar a causa básica. O diabetes acima pode estar mesmo controlado, por isso o médico o pôs aí. Quando se usa o Tabwin para gerar tabelas de mortalidade é a causa básica que é tabulada. As causas intermediárias e a terminal não aparecem. Daí a importância da correta seleção da causa básica. REGRAS DE SELEÇÃO Princípio geral. Aplica-se quando a DO está preenchida de modo correto, que é esta: causa básica em último lugar da parte I (linha D), que leva às causas intermediárias em C e B, culminando com a causa terminal em A. Exemplo: I a) Hematêmese (sangue pela boca vindo do aparelho digestivo) K92.0 b) Varizes esofágicas I85.9 c) Hipertensão portal K76.6 d) Cirrose hepática K74.6 PG(K74.6). Esta é a causa básica dada pelo SCB referindo PG (princípio geral). É um exemplo correto de preenchimento. Fisiopatologia. A cirrose hepática estenosa (estreita) os vasos sangüíneos intra-hepáticos. Com isto, o sangue venoso que chega ao fígado via veia porta tem

4 dificuldade de adentrar este órgão. Cria-se pressão nessa veia porta. Como ela tem ramificações para o esôfago, a pressão atinge estes vasos, que formam varizes para dentro desse tubo do órgão digestivo. Com o roçar dos alimentos e aumento gradativo da pressão sangüínea nesse sítio poderá haver rompimento desses vasos, com grande extravasamento de sangue, que saindo pela boca constitui a hematêmese, muitas vezes mortal se não acudida a tempo. Como as causas estão dispostas em seqüência correta, aplicou-se o PG. Quando existe apenas uma causa registrada no atestado também se aplica o PG. Exemplo: I a) Cirrose hepática K74.6 b) c) d) PG(K74.6) Regra de seleção 1. Quando a causa básica está disposta numa das linhas intermediárias, havendo seqüência a partir dela até a linha A. Exemplo: I a) Parada cardiorrespiratória R092 b) Gangrena de perna direita R02 c) Diabetes mellitus E14.9 d) Hipertensão arterial I10 RS1(E14.5) Houve alteração do 4º dígito pela aplicação de uma regra de modificação, regra C, que veremos mais adiante. A hipertensão arterial não causa o diabetes mellitus, mas este leva à gangrena e à parada cardiorrespiratória. Como o diabetes está numa linha intermediária, aplica-se a regra de seleção 1. Regra de seleção 2. Quando a causa básica está na linha A. Ou seja, nenhuma das causas listadas nas demais linhas é capaz de causar a causa registrada na linha A. Exemplo: I a) Apendicite aguda supurada K35.0

5 b) Hipertensão arterial I10 c) Arteriosclerose I70.9 d) Artrose de quadril M16.9 RS2(K35.0). Nenhuma das causas registradas em D, C e B causam a causa registrada em A. Logo, por regra de seleção 2, a causa básica é esta em A. Regra de seleção 3. Quando a causa básica está indevidamente registrada na parte II do atestado por falha de preenchimento do médico. Seleciona-se primeiramente uma causa básica inicial na parte I. Em seguida, como esta causa básica em I é causada pela básica registrada na parte II, esta da parte II fica como a causa básica definitiva. Exemplo: I a) Falência de múltiplos órgãos R68.8 b) Insuficiência respiratória J96.9 c) Septicemia A41.9 d) Broncopneumonia J18.0 II Paralisia cerebral infantil G80.9 PG(J18.0) + RS3(G80.9) Primeiro selecionou-se a causa básica da parte I, que foi a broncopneumonia. Em seguida, pinçou-se da parte II a básica definitiva por RS3. REGRAS DE MODIFICAÇÃO Regra A. É a das mal definidas. Causas mal definidas são aquelas cujos códigos iniciam-se com a letra R. Elas são relegadas como se não existissem no atestado. Exemplo: I a) Pneumonite aspirativa J69.0 b) Convulsões R56.8 PG(R56.8) + RA + PG(J69.0). Ou seja, a causa R56.8, por ser mal definida, foi relegada como se não existisse no atestado. Por conseqüência, restou apenas uma causa, J69.0,

6 quando se aplica então o PG. Entretanto, se só existisse a causa R56.8 no atestado, ela ficaria como básica. Regra B. É a da trivialidade. Causas triviais são as que não levam ao óbito. Exemplo: I a) Malformação congênita do olho Q15.9 b) Cardiopatia congênita Q24.9 RS2(Q15.9) + RB + PG(Q24.9). Como a cardiopatia congênita não causa a malformação congênita do olho, fica esta última como causa básica por RS2 (já vimos como se seleciona por RS2). Mas como esta causa é trivial, ou seja, ela por si só não é capaz de levar ao óbito, é relegada como se não existisse no atestado. Sobra Q24.9 como causa única, selecionada por PG. É bom frisar que nem sempre o SCB está preparado para considerar uma causa como trivial, ao contrário das mal definidas que, por serem todas na letra R o computador tem facilidade (foi preparado para isto) para relegá-las todas. Por exemplo, um médico despreparado (esse é o termo correto), não encontrando uma causa real de óbito, cita no atestado uma condição clínica que seu paciente tinha, como labirintite, registrando na linha A o código H83.0. E só. O SCB vai dar como causa básica de óbito essa patologia, que sabe-se, não é causa de óbito, é uma causa trivial. O que o codificador consciente tem que fazer? Procurar o esculápio na busca da verdadeira causa básica do óbito. Se o clínico disser que não sabe, então excluir dessa DO o código da labiritinte e registrar em seu lugar o código mal definido R99 (causa desconhecida de óbito), que fica como causa básica. Regra C. É a regra das associações. Um pouco mais complicada, merece estudo mais demorado. Mas como estamos num curso rápido, fiquemos com um exemplo apenas: I a) Parada cardíaca I46.9 b) Edema agudo de pulmão J81 c) Infarto agudo do miocárdio I21.9 d) Hipertensão arterial I10

7 PG(I10) + RC(I10 + I21.9 = I21.9) Epidemiologicamente falando é mais importante saber-se quantos infartos do miocárdio ocorreram do que a freqüência da hipertensão arterial. Então, criou-se essa regra que associa essas ambas causas, ficando como básica o infarto. Vejase bem: a básica inicial é a hipertensão arterial, mas ela não fica como definitiva porque associa-se com o infarto agudo do miocárdio. Há outras associações com a HA, como as que ocorrem com o acidente vascular cerebral, com a insuficiência cardíaca, com a insuficiência renal, etc... Regra D. Da especificidade. Se forem registradas duas causas semelhantes, mas uma mais específica que a outra, se a menos específica for selecionada como básica inicial, a mais específica será a básica final. Exemplo: I a) AVC I64 (ou seja, acidente vascular cerebral). b) c) d) II Infarto cerebral I63.9 PG(I64) + RD(I64 + I63.9 = I63.9) Parece-se com a regra de seleção 3. Só que na RS3 a básica definitiva difere da básica inicial, ao passo que na RD elas são semelhantes, uma mais específica apenas. Regra E. Do estadio. Exemplo: I a) Sífilis terciária A52.9 b) Sífilis primária A51.0 PG(A51.0) + RE(A51.0 = A52.9). Isto no SCB Windows. No SCB Web, em uso na atualidade, ele seleciona por regra de seleção 2, ou seja, a sífilis primária atual não foi a que causou a sífilis terciária antiga, ficando esta como básica. De qualquer forma, por RS2 ou por RD, logicamente que o que levou ao óbito foi a sífilis terciária, com todas as suas complicações sistêmicas (ósseas, neurológicas, etc). Esta regra dificilmente aparece.

8 Regra F. É a das seqüelas. Exemplo: I a) Acidente vascular cerebral 5 anos I64 O SCB, ao receber a informação de tempo 5 anos, pergunta se produziu seqüela. Respondido OK, ele faz a seleção: PG(I64) + RF(I64 = I69.4) É preciso cuidado com patologias como doença de Chagas e AIDs, quando o médico refere tempo. Se responder-se que se trata de seqüela o SCB vai selecionar um código que nada tem a ver com essas doenças. A doença de Chagas e a AIDs não produzem seqüelas, pois elas são ativas a vida inteira, embora crônicas (para Chagas). ALGUMAS PARTICULARIDADES DA CODIFICAÇÃO - Deverá estar de posse do SCB em sua frente no computador. Não basta ele codificar e sublinhar por sua conta a causa que ele acha que é a básica. O SCB poderá encontrar outra. E na digitação da DO há que passar inexoravelmente pelo crivo do SCB. - Causas com asterisco não são usadas em mortalidade. Assim, por exemplo, em miocardite (ou miocardiopatia) chagásica não se usa o código I41.2* (que só é usada em morbidade), mas sim o código B57.0 (para a forma aguda) e B57.2 (para a forma crônica). - As neoplasias (cânceres) em mortalidade são codificadas todas como malignas, portanto exclusivamente na letra C. Alguém poderá perguntar: então por que existem códigos para neoplasias benignas e de comportamento incerto? Porque os códigos da CID10 não se prestam apenas para codificar mortalidade, mas também morbidade. Certo? Então, reforçando, em mortalidade, câncer é tudo maligno, só na letra C. - Nunca use o código I15.- (e todos os seus 4º dígitos) para hipertensão arterial. Use somente I10. O SCB não aceita o código I15.-, com possível alteração da causa básica. Alguns outros poucos códigos também não são aceitos.

9 - Os óbito naturais (ou seja, por doenças) são codificados em todos os capítulos, exceto nos capítulos XIX e XX. Já as mortes violentas são codificadas justamente nestes capítulos. No capítulo XIX ficam as lesões, os traumas, em códigos iniciados pelas letras S e T (por exemplo, traumatismo crânio-encefálico = S06.9; politraumatismo = T07), que não podem ser causa básica (guardem bem isto). No capítulo XX (das letras V, W, X e Y) ficam os eventos das causas externas, que é onde se situa a causa básica (guardem bem isto), como por exemplo o óbito por acidente de trânsito SOE (sem outra especificação), que recebe o código V Os óbitos maternos devem ter a causa básica com códigos iniciados pela letra O, exceto quando se tratar de morte violenta e umas outras poucas condições. As demais causas das outras linhas devem ser registradas nos demais capítulos. Por isto é importante usar o SCB para ver se ele vai dar como básica a causa com o código O. Se ele não der, temos que fazer inversões de causas dentro do atestado para que isso ocorra. - Óbitos perinatais e neonatais (até 28 dias de vida) devem receber códigos iniciados preferencialmente pela letra P. Assim, por exemplo, se um adulto morre de septicemia, recebe o código A41.9. Mas se quem morre de septicemia é uma criança neonatal o código a ser usado é o P36.9. Entretanto, quando se trata de malformação congênita, os códigos a serem utilizados iniciam-se com a letra Q. Foi dito preferencialmente nas letras P e Q porque outros códigos fora dessas letras podem ser usados. Por exemplo, a pneumonia congênita (P23.9) só é assim considerada até uma semana de vida. Se a criança tem, digamos, 20 dias de vida, código a ser usado é o mesmo usado para adulto, ou seja, J18.9. Agora um massete para aqueles que estão se iniciando na codificação de óbitos. Visando facilitar a procura das causas de óbito, criei um método mneumômico que serve para alguns capítulos. Por exemplo, as neoplasias iniciam-se com C (de câncer). As do aparelho respiratório com J (de jato de ar). As do aparelho circulatório com I (de infarto). As causas mal definidas com R (de relegáveis). As do aparelho digestivo com K (de kolon ). Os óbitos peri e neonatais inciam-se com P (de perinatais). As do aparelho gênito-urinário com N

10 (de nefrite). As malformações congênitas com Q (de quongênitas. As do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo com M (de músculo). As infecciosas e parasitárias com A e B (de amebíase). As endócrinas e metabólicas com E (de endócrinas). As do sistema nervoso com G (de gânglio nervoso). As mortes maternas iniciam-se com O (de obstetrícia). As mentais e comportamentais com F (de fumo). Já vimos que as causas externas são codificadas nos capítulos XIX e XX. As doenças da pele e do tecido subcutâneo em L (sem massete). Raramente aparecem como causa de óbito doenças dos olhos e dos ouvidos. Por isso, não há nenhuma necessidade de conhecer-se o número dos capítulos. Por exemplo, não há porque saber que as doenças do aparelho gênito-urinário é o capítulo XIV, bastando lembrar que são códigos iniciados pela letra N (de nefrite). NEOPLASIAS Já vimos que as neoplasias em mortalidade são codificadas todas como malignas, ou seja, com códigos iniciando com a letra C. Exclusivamente na letra C. Pergunta-se: mas poderá haver uma causa básica de neoplasia benigna? Pode. E quando isso ocorre? Em cas de uma intervenção cirúrgica para extirpação de um tumor benigno (digamos, um mioma uterino), cujo óbito tenha advindo de complicações pós-operatórias. Como veremos mais à frente, em intervenções cirúrgicas a causa básica é a patologia que exigiu a intervenção, no caso citado uma neoplasia benigna (leiomioma uterino = D26.9). Só nesses casos, ou seja, quando há cirurgia, uma neoplasia benigna (ou in situ, ou de comportamento incerto) podem ser causa básica. Fora disso, só as malignas. As neoplasias podem ser primárias e secundárias (estas ditas metastáticas). O que é uma metástase? É uma parte do tumor primário que desprende-se dele e vai atingir outros órgãos via corrente sangüínea e/ou linfática. Exemplo: I a) Metástases pulmonares C78.0 (ou seja, é secundária) b) Metástases ósseas C79.5 (ou seja, é secundária) c) Neoplasia prostática C61 (é a primária, causa básica do óbito) PG(C61).

11 Ou seja, o tumor primário da próstata emitiu metástases que foram se alojar nos pulmões e nos ossos. Se for realizado um anatomopatológico do tumor pulmonar ou ósseo iremos encontrar células do tumor prostático. O que é muito comum ver-se na prática do dia a dia? Codificadores mal informados, desconhecedores das regras de codificação, codificando as metástases como se fossem primárias, alterando completamente a causa básica. Se no exemplo citado fossem codificados C34.9 (pulmão) e C41.9 (ósseos), ambos códigos para neoplasia primária, a causa básica ficaria C34.9, ou seja, considerando que um tumor primário não leva a outro (o que é evidente e correto), C61 não causando C41.9, este C41.9 não levando a C34.9, selecionando-se por regra de seleção 2 (já vimos isto) o C34.9 (tumor primário de pulmão). Totalmente equivocada esta causa básica, quando se sabe que o tumor primário é o da próstata, que emitiu metástases para pulmão e ossos. As neoplasias secundárias jamais serão tomadas como causa básica, a menos que estejam sozinhas no atestado, sem menção da neoplasia primária. Visando facilitar o trabalho do codificador, outro massete: fica fácil codificar as neoplasias secundárias (metastáticas) porque elas residem em apenas três códigos: C77.-, C78.- e C79.- (verificar os 4º dígitos na Lista Tabular). A relação abaixo deve ser decorada ou mantida ao lado do codificador. Muitas vezes o médico não cita o termo metástase. Vamos usar o exemplo citado acima para demonstração. Digamos que o clínico tenha registrado na DO desta forma: I a) Neoplasia pulmonar b) Neoplasia óssea c) Neoplasia prostática Como codificar? Todas como primárias? Não. É baixíssima a porcentagem de óbitos que tenham como causas de óbito duas neoplasias primárias num mesmo indivíduo, quanto mais três neos primárias. Nesse caso, como saber qual delas é a primária e quais as secundárias (metastáticas)? Conhecendo os locais comuns de metástases: cérebro, medula espinhal, meninges, pulmões e pleuras, coração e mediastino, gânglios linfáticos, ossos, diafragma, fígado e peritônio.

12 Verifica-se no exemplo supracitado que existem dois locais comuns de metástases: pulmão e osso. A próstata não está nesse relação, logo não é local comum de metástase. Codifica-se como secundárias as neoplasias pulmonar e óssea e como primária a prostática, a causa básica. E quando o médico cita apenas isto: I a) Neoplasia de próstata metastática? Interpreta-se desta forma: que se trata de uma neoplasia primária de próstata que emitiu metástases para outros locais não mencionados. Em outra palavras, a próstata não é local comum de metástases (ou seja, metástases emitidas por tumores primários de outras localizações que viriam atingir a próstata), mas ela sim pode emitir metástases que irão atingir outros órgãos. Então, codifica-se neste exemplo como primária: C61. As neoplasias pulmonares são diferenciadas. Isto porque o pulmão, além de ser local comum de metástases, também é um órgão sede freqüente de primariedade, como o carcinoma broncogênico. Assim sendo, quando o médico registra: I a) Neoplasia pulmonar b) Neoplasia hepática considera-se como primária a pulmonar e como secundária a hepática, ou seja, codificando-se C34.9 na linha A e C78.7 na linha B. O código C80 é usado em três condições: (1) caquexia neoplásica: (2) carcinomatose generalizada; (3) tumor primário desconhecido. O código C97 é usado quando duas neoplasias primárias atingem um mesmo indivíduo. Já vimos que é rara esta condição, mas pode ocorrer, como, por exemplo, um tumor gástrico num indivíduo portador de uma leucemia. As neoplasias são em sua grande maioria codificadas pelo órgão atingido. Com raras exceções, pela morfologia. Assim sendo, tanto faz o médico registrar neoplasia gástrica ou adenocarcinoma gástrico, o código a ser usado é um só: C16.9. São classificados pela morfologia o melanoma (C43.- e seus 4º dígitos), o colangiocarcinoma (C22.1), o mesotelioma (C45.-), o sarcoma de Kaposi (C46.-), os linfomas e as leucemias.

13 Existe um código para localizações genéricas primárias. Por exemplo, quando o médico cita tumor abdominal, ou neoplasia de cabeça, ou câncer de membro inferior direito, usa-se o código C76, com os 4º dígitos referentes a essas localizações, respectivamente 2, 0 e 5. Não se sabe se é de pele, osso, músculo ou de algum órgão. ASSISTÊNCIA MÉDICA (OPERAÇÕES) Em caso de intervenção cirúrgica a causa básica é a patologia que exigiu a intervenção. Ocorre muito erro neste particular por desconhecimento do digitador em responder às perguntas formuladas pelo SCB. Vê-se muita causa básica Y83.9 (código usado para a intervenção), equivocada, pois como já foi dito a causa básica é a patologia que exigiu a intervenção, nunca a intervenção em si. Outro detalhe: para as causas que surgiram com complicação em decorrência da cirurgia usam-se códigos pós-procedimento e não os normais. Exemplificando: I a) Insuficiência respiratória aguda J95.8 e não J96.0 b) Embolia pulmonar T81.7 e não I26.9 c) Septicemia T81.4 e não A41.9 d) Pós-operatório de cirurgia redutora gástrica Y83.6 II Obesidade mórbida E66.8 Digitadas estas causas o SCB pergunta: O Procedimento Y83.6 tem causa informada? Clique OK para Sim ou Cancela para Não. Como sabemos que a cirurgia foi em decorrência da obesidade mórbida clicamos em OK. Abre-se uma janelinha onde se digita o código E66.8. Em seguida, clicar em Executar. Fica selecionada como causa básica a obesidade mórbida (E66.8). Infelizmente, muitos digitadores clicam sistematicamente em Cancela, como se não tivesse sido informada a causa do procedimento, e em seguida, quando o SCB pergunta se o procedimento gerou complicação, clicam em OK, ficando como causa básica o procedimento (código Y83.6), um equívoco. Portanto, conclamo aos codificadores que fiquem atentos aos seus digitadores e que os informem sobre isto.

14 Existe um outro código para procedimento, só que clínico: Y84.-. É usado em caso de cateterismo cardíaco, hemodiálise, radioterapia e umas outras poucas intervenções. Tudo o que foi dito para o código Y83.- vale também para este Y84.- Quando não é citada a patologia mas apenas um procedimento específico que permita se conheça a patologia, codifica-se esta patologia. Exemplo: I a) Pós-operatório de implante de safena Cidificar Y83.2 e I25.1 (aterosclerose das coronárias), ficando com causa básica esta, pois é sabido que o implante de safena tem a finalidade de revascularizar o miocárdio. Outras vezes é citada apenas o órgão operado. Exemplo: I a) Pós-operatório de cirurgia cardíaca Logicamente, o ideal seria procurar o cirurgião para conhecer-se a patologia operada. Quando isto não for possível, codificamos pela categoria residual do órgão. No caso em questão, codificamos Y83.9 e I51.9 (doença não especificada do coração). Finalmente, existe uma quarta possibilidade que é quando o médico só indica a intervenção cirúrgica, mais nada. Exemplo: I a) Laparotomia exploradora (abertura do abdomen para investigação) Nesse caso, e só nesse caso, fica como causa básica a intervenção Y83.9. ÓBITO MATERNO - ÓBITO PERI E NEONATAL Cito ambos os casos em conjunto porque a codificação deles, apesar de não ser difícil, alguns codificadores costumam trocar o código de ambos. Por exemplo, num dado atestado de óbito está posto: I a) Descolamento prematuro de placenta O que se tem que fazer de início antes da procura do código na Lista Tabular? E isto vale não só para os óbitos maternos e peri-neonatais, mas para todos os óbitos. Há que correr a vista até a parte superior da DO a fim de verificar o sexo e a idade do falecido. Para este caso particular de DPP, se se tratar de um

15 peri-neonatal, codifica-se em P02.1. Mas se se tratar de um óbito materno, codifica-se em O45.9. O que se tem visto na prática é o codificador procurar no Indice (Volume III) por descolamento prematuro de placenta e, sem maior atenção, ir usando o primeiro código que encontra. Assim, é comum verificar-se códigos O45.9 para peri-neonatais. O que acontece? O SCB não aceita, rejeitando o código, ficando como causa básica um outro código porventura existente no atestado na letra P, como anóxia ao nascer (P21.9), perdendo-se com isto a verdadeira causa, que é para este exemplo o DPP (P02.1). Por isso, muito cuidado na codificação de óbitos maternos e peri-neonatais. O código da letra O é só para morte materna. A causa básica da morte materna tem que vir na letra O. As demais linhas do atestado não devem ser codificados com a letra O sob pena do SCB errar e dar como causa básica uma outra causa equivocada. Exemplo: I a) Sara (síndrome da angústia respiratória do adulto) J80 b) Choque hipovolêmico R57.1 c) Hemorragia uterina pós-parto (atônica) O72.1 PG(O72.1) Não se codifica na letra O quando se trata de causa externa. Exemplo: I a) Politraumatismo T07 b) Gestante atropelada por coletivo V04.1 PG(V04.1). Não esquecer de clicar em 1 (acidente) no campo 56 sob pena do SCB não aceitar essa causa. Os óbitos maternos podem ser obstétricos (diretos e indiretos) e não obstétricos. O primeiro exemplo citado é um óbito obstétrico direto, o segundo é um não obstétrico. Citemos, para complementação, um obstétrico indireto: I a) Parada cardíaca I46.9 b) Edema agudo de pulmão J81 c) Insuficiência cardíaca congestiva I500 d) Insuficiência mitral O99.4 PG(I50.0). Verifica-se aqui que o SCB não selecionou como causa básica o código da letra O relativo ao óbito materno. O que temos que fazer? Inverter a

16 posição das causas no atestado para que o SCB selecione o código O99.4. Este é um dos motivos pelo qual, como já dissemos, o codificador deverá testar toda a sua codificação usando o SCB, pois é este programa que vai, na digitação da DO, em última análise, selecionar a causa básica do óbito. Como deveremos intervir nessa DO? Assim: I a) O99.4 (no lugar da parada cardíaca, que na realidade não diz nada, pois todos nós falecemos de parada cardíaca) b) J81 c) I50.0 d) I05.1 (e aqui podemos até registrar a patologia que originou tudo) RS2(O99.4) MORTES VIOLENTAS (CAUSAS EXTERNAS As lesões são codificadas no capítulo XIX (das letras S e T), mas que não podem ser causa básica. Os eventos, que é onde reside a causa básica, ficam no capítulo XX (das letras V, W, X e Y). Não esquecer de preencher o campo 56. Não vejo motivo para perder-se tempo na procura de causas do capítulo XIX. Como não podem ser causa básica, nunca aparecem nas tabelas geradas pelo Tabwin. Por outro lado, em que pese o fato de poderem ser pesquisadas com o Access, nunca ninguém solicitou esse tipo de dado, como, por exemplo, em quantos óbitos ocorreu fratura de fêmur, ou perfuração cardíaca, ou traumatismo crânio-encefálico. Mesmo porque, se fosse pedido esse tipo de relatório, eles seriam grandemente incompletos, pois quase nenhum codificador registra códigos de lesões, ou quando o fazem, codificam apenas as mais comuns, como politraumatismo (T07), traumatismo crânio-encefálico (S06.9), asfixia (T71), queimaduras de 3º grau (T30.3). Há que haver compatibilidade entre o tipo de evento e o campo 56: 1 para acidente, 2 para suicídio, 3 para homicídio, 4 para outros, 9 para ignorado. Por outro lado, há que saber distinguir nos óbitos por instrumento pérfuro-contundente (arma de fogo) aqueles eventos que são por acidente, por homicídio, por suicídio, com intenção indeterminada ou por intervenção legal. Cada um desses eventos

17 tem um código específico. E isso vale para óbitos por arma branca, por instrumento contundente, etc... Na CID10 os homicídios estão agrupados como agressões e os suicídios como lesões auto-provocadas. Para uma mesma DO de causa externa podem haver vários códigos para lesões (letras S e T), mas apenas um do capítulo XX. Alguns codificadores mal informados fazem verdadeira confusão neste sentido. Veja-se, por exemplo, este caso real: I a) Lesões cranioencefálicas por S06.9 b) feridas no crânio por c) instrumento pérfuro-contundente Y00.9 d) (projéteis de arma de fogo) X95.9 RS1(Y00.9) Ou seja, a causa básica, claramente por arma de fogo, ficou como sendo ocasionada por instrumento contundente, como uma paulada ou uma pedrada. O código Y00.9 está demais nessa DO. A linha C deve ficar em branco. ALGUNS EXEMPLOS DE CODIFICAÇÃO E DE SELEÇÃO DE CB O bom codificador, quando se depara com um atestado de óbito, já de início, mesmo antes de codificar as causas, sabe de antemão qual é a causa básica. Masc., 35 anos I a) Insuficiência respiratória J96.9 b) Pneumonia 24 horas J18.9 c) d) II Caquexia 3 anos Tetraplegia por seqüela de TCE 3 anos R64 G82.2 Y87.2 Qual a sua opinião a respeito desta declaração de óbito? Claro que a causa básica é a seqüela do traumatismo crânio-encefálico. Como temos que passar pelo crivo do SCB na digitação da DO, vejamos como ele seleciona a causa básica. Vem a pergunta: A causa da paralisia G82.2 é conhecida? Clicar em OK. Digitar na janelinha Y89.9 e Executar. O SCB (e nós também, se não

18 existisse o SCB, pois temos que conhecer as regras de codificação) primeiramente analisa as causas da parte I do atestado e encontra por PG a J18.9 como causa básica. Então faz uso da RS3 e pinça da parte II o primeiro código que encontra, ou seja, R64. Como é mal definida, faz uso da RA relegando-a como se não existisse. Então encontra G82.2. E, por disposições de codificação, acha a causa básica final Y87.2 (seqüela de um fato cuja intenção é indeterminada). Masc., 44 anos I a) Insuficiência respiratória J96.9 b) Broncopneumonia aspirativa J69.0 c) Convulsão R56.8 d) II Etilismo pesado F10.0 De cara já sabemos que a causa básica é o etilismo. Jogando os códigos no SCB ele dá como causa básica J69.0. Errado. Ocorreram dois erros aqui: (1) de preenchimento, pois o etilismo, por ser a causa básica, jamais deveria ter sido posto na parte II do atestado onde só devem ir causas menos importantes. (2) do SCB que não soube selecionar a verdadeira causa básica. Qual deverá ser nossa atitude? Levar F10.0 para a linha D para que o SCB selecione essa causa como básica. Masc., 72 anos I a) Insuficiência respiratória aguda J96.0 b) Insuficiência cardíaca I50.9 c) Derrame pleural à esquerda J90 d) II Adenocarcinoma de próstata metastático C61 Analisamos: o derrame pleural deve ter ocorrido por metástase do tumor prostático assentado na pleura. A causa básica então é o CA de próstata. Jogando no SCB ele dá como causa básica J90. Não concordamos. O correto é procurar o médico que preencheu a DO para que ele esclareça a causa do derrame pleural. Se ele confirmar que é por uma metástase, então alteramos a DO substituindo na

19 linha C o código único J90 por um duplo código: C78.2 J90. selecionará a causa básica correta C61. E então o SCB Nelson Ricetti Xavier de Nazareno (médico da FUNASA cedido à SESA) Em 18/setembro/2007