Serviço de Pediatria HU-UFJF. Versão preliminar

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1 Serviço de Pediatria HU-UFJF POP Ped Nº Otite Versão preliminar Elaborado em: Abril 2011 Revisado em: Objetivo: - Reconhecer os fatores de risco para Otite Média Aguda e orientar sua prevenção. - Diagnosticar corretamente a Otite Média Aguda e evitar erros na terapêutica; em especial com antibióticos desnecessários. - Indicar a colocação de tubos de ventilação nos quadros de Otite Média Recorrente. - Orientar a prevenção da Otite Média Recorrente por meio das novas vacinas contra pneumococo (mais sorotipos), Haemophilus influenzae não-tipável ou contra Influenza. - Identificar a Otite Média Secretora e suas consequências e tratar adequadamene os casos. - Diagnosticar e reconhecer os diversos tipos de Otite Média Crônica CID: J 068 Código da internação: )Definição: Otite Média Aguda (OMA): É definida clinicamente como o surgimento rápido de sintomas locais e sistêmicos associados a sinais de inflamação aguda da orelha média, que pode ter etiologia viral ou bacteriana. Otite Média Recorrente (OMR): Por definição, a otite média é recorrente quando a criança apresentar três episódios nos últimos 6 meses ou quatro ou mais episódios nos últimos 12 meses. Otite Média Secretora (OMS): Caracteriza-se pela presença, na orelha média, de secreção do tio seroso ou mucoso, sem perfuração da membrana timpânica ou sinais de infecção aguda, por um período de 3 meses. Otite Média Crônica (OMC): Pode ser definida como um processo inflamatório da mucosa da orelha média com duração superior a 3 meses, podendo acometer cavidades anexas, como a tuba auditiva e as células da mastóide. Serviço Pediatria 1

2 2)Fisiopatologia: Figura 1: Anatomia da orelha externa, média e interna Geralmente, a OMA segue-se a um resfriado comum que leva à congestão da mucosa da tuba auditiva, com prejuízo tanto da ventilação (levando a pressão negativa na caixa timpânica) quanto da drenagem da orelha média. Há conseqüente acúmulo de secreções e aspiração de bactérias da rinofaringe, levando à infecção. 3) Avaliação do paciente com otite média aguda 3.1) Diagnosticando a otite: O diagnóstico baseia-se no conjunto de achados da otoscopia associados ou não aos sintomas de suspeição. ANAMNESE DIRIGIDA Sintomas de suspeição: Febre Irritabilidade Otalgia Otorréia recente Sintomas inespecíficos: Mão no ouvido Rinorréia Inapetência Diarréia Dor abdominal Serviço Pediatria 2

3 OTOSCOPIA Avaliação da membrana timpânica: Forma da membrana timpânica Cor Vascularização Translucidez Integridade Mobilidade Buscar as seguintes alterações: Abaulamento* Hiperemia MT Vascularização radial Perda da translucidez Otorréia purulenta Quadro 1- Diagnóstico de OMA (Anamnese + Otoscopia) *A confirmação diagnóstica é dada somente pela otoscopia. De todos os sinais o abaulamento é o mais fidedigno para diagnosticar OMA. 4) Condução e Tratamento da otite média aguda Quadro 2 Indicação absoluta de tratamento Estou diante de um paciente com indicação absoluta de antibioticoterapia? Sim, SE: - idade < 6meses - bilateralidade - febre 39º C - otalgia importante Caso, o paciente não apresente nenhum desses fatores, vou optar por observar a evolução do quadro por 24 a 72 horas. Quando pensar em analgesia? Em TODOS os casos em que haja dor, pois mesmo naqueles pacientes em que tenha sido iniciado o tratamento, o antibiótico não diminui a dor nas primeiras 24 horas Serviço Pediatria 3

4 Hiperemia + Translucidez Abaulamento e/ou otorréia Observação 48 horas + Paracetamol 15mg/kg/dose x4 Ou Dipirona 20mg/Kg/dose x4 SOS *Fatores de Risco: - idade < 6meses - bilateralidade - febre 39ºC - otalgia importante Fator de Risco* Positivo Fator de Risco Negativo MELHORA ALTA PIORA CLÍNICA Recorrente Antibioticoterapia PIORA CLÍNICA Não Recorrente Observação 48 horas + Paracetamol 10-15mg/kg/dose x4 SOS Ou Dipirona 15-20mg/Kg/dose x4 SOS - Uso de antibiótico nos últimos 30 dias - Não vacinado - Freqüenta creche - Uso de antibiótico nos últimos 30 dias - Vacinado Amoxicilina 50mg/Kg/dia Amoxicilina 90mg/Kg/dia Amoxicilina + Clavulanato 50mg/Kg/dia PIORA CLÍNICA PIORA CLÍNICA MELHORA PIORA CLÍNICA ALTA Amoxicilina + Clavulanato 90mg/Kg/dia ALERGIA À PENICILINA Azitromicina 10mg/Kg/dia no 1º dia 5mg/Kg/dia próximos 4 dias Claritromicina 15mg/Kg/dia Cefuroxima 30mg/Kg/dia MELHORA Miringotomia +Cultura +Tubo de ventilação Figura 2. Algoritmo do tratamento de OMA proposto levando em conta vacinação, resistência bacteriana e fatores clínicos de risco Tratamento expectante simples Pode ser adotada nos casos em que o diagnóstico não tenha sido firmado, mas haja sinais/sintomas de suspeição. Desta forma optamos por reavaliar o paciente em 48 a 72 horas, desde que não haja impedimentos para um seguimento adequado tais como Serviço Pediatria 4

5 dificuldade de acesso e falta de compreensão da proposta, condições bem freqüentes em nosso meio. Tratamento expectante com prescrição antecipada Esta é uma alternativa que vem sendo utilizada para reduzir o uso indiscriminado de antimicrobianos. Na alta do paciente, prescrevemos o antibiótico adequado para o paciente e orientamos de forma adequada a família para que, caso em 24 a 72 horas, o paciente apresente piora do quadro, seja iniciado o tratamento proposto, ou se houver melhora dos sintomas, não iniciem a antibioticoterapia prescrita. 4.1) Quanto tempo devo tratar uma otite média aguda? DA IDADE TEMPO DE TRATAMENTO < 2 anos OU doença grave 10 dias > 6 anos OU sintomas leves 7 dias Quadro 3- Duração da antibioticoterapia na OMA 4.2) A otoscopia é o melhor parâmetro de cura? NÃO, a melhora dos sintomas infecciosos (dor e febre), mesmo que não acompanhada da normalização otoscópica, é o melhor critério para a cura clínica da infecção. Não se aconselha o prolongamento do tratamento e nem a troca do antimicrobiano se ao final dos 10 dias permanece alterado o aspecto otoscópico. Em alguns casos, mesmo depois de 14 dias do diagnóstico da infecção e com cura clínica, 30% das crianças mantêm efusão na orelha média. 5) Em quais etiologias devo pensar? AGENTE ETIOLÓGICO PREVALÊNCIA Streptococcus pneumoniae 16 a 46% Haemophilus influenzae 7 a 28% Moraxela catharralis 5% Vírus (vírus sincial respiratório, adenovírus, influenza A ou B) Quadro 4 Microbiologia na OMA 10 a 20% 6) A vacinação das crianças é válida? Anti-Influenzae - Isoladamente tem se mostrado ineficiente para afetar o surto da doença - Redução de 30-50% na incidência de OMA; - Proteção contra PNM e outras complicações; - Indicações: idade > 6 meses. Anti-pneumocócica (Heptavalente) PCV 7 - Reduz em 95% a incidência de doenças pneumocócicas invasivas em < 5 anos - Reduz em 50% a resistência pneumocócica -Idealmente, deve ser aplicada antes do 1º episódio de OMA, seguindo o esquema de vacinação a partir do 2º mês de vida (2º, 4º, 6º, 12º, 15º mês). Está indicada para TODAS as crianças com idade entre 2 e 60 meses PCV 10-D Composta por 10 sorotipos de pneumococo conjugados à proteína D do Haemophilus influenzae não-tipável. Seu maior benefício é reduzir a taxa de otite por H.influenzae não tipáveis (queda de 35%). Serviço Pediatria 5

6 * A vacinação e o uso de antibióticos tem contribuído para a substituição dos sorotipos de pneumococos colonizadores da nasofaringe por sorotipos não vacinais. 7) OTITE MÉDIA RECORRENTE 7.1) Vencendo os fatores de risco Amamentação insuficiente Uso da chupeta Tabagismo passivo Freqüentadores de berçários e creches Otite e uso de antibiótico nos últimos 30 dias 1ª otite antes dos 6 meses Idade < 2 anos Sexo masculino Outras IVAS Detecção de Biofilmes Predisposição Genética Quadro 5 - Fatores de risco da OMR O que os estudo mostram sobre a predisposição genética? Tais crianças apresentam uma tuba auditiva curta, flexível e horizontal demais, não funcionando bem. E sobre os biofilmes? São sistemas biológicos altamente organizados encontrados em superfícies bióticas em que encontramos bactérias abrigadas e em homeostase desempenhando papel importante na patogênese e cronicidade da OMS e OMR. 7.1) O tubo de ventilação Reduzem em 50% os episódios de OMA. Permitem administração de medicamentos diretamente, os quais atingem uma concentração aproximadamente mil vezes mais alta que o antibiótico sistêmico, podendo também ter penetração nos biofilmes. O uso de antibiótico tópico tem indução quase zero de resistência bacteriana QUEM SÃO OS CANDITADOS AO TUBO DE VENTILAÇÃO? Quadro 5 Indicações de tubo de ventilação Todos pacientes com OMR que não apresentem redução no número de episódios de OMA apesar da correção dos fatores de risco Pacientes com formação do biofilme na orelha média Pacientes com efusão persistente ou intermitente unilateral Pacientes com alteração da morfologia facial Serviço Pediatria 6

7 * O Serviço de Pediatria HU-UFJF recebe com boa frequência crianças em pós-operatório de timpanostomia com colação de tubo de ventilação. 8) OTITE MÉDIA SECRETORA Quadro clínico Otoscopia Audiologia Tratamento Etiologia Efusão > 3 meses Hipoacusia > 20 db OMR Falha na antibioticoterapia Alterações na MT Comorbidades Clínico Cirúrgico Antibioticoterapia Corticóide oral Expectante Falha TV: OMS bilateral > 3meses TV: OMS unilateral > 6meses Deficiência auditiva: TV precoce + Amidalectomia com adenoidectomia Figura 3- Algoritmo de conduta em casos de otite média secretora. TV: tubo de ventilação. OMR: otite média recorrente. OMS: otite média secretora 8) OTITE MÉDIA CRÔNICA Serviço Pediatria 7

8 OMA supurada Não fechamento da MT > 3 m Perda auditiva variável OMC SIMPLES OMC SUPURATIVA OMC COLESTEATOMATOSA OMC TUBERCULOSA - MT perfurada - Otorréia intermitente - Alterações na orelha média não são permanentes - Hipoacusia de grau variável - Mucosa normal ou pouco edemaciada - MT perfurada - Otorréia permanente amarelo esverdeada com odor fétido - Alteração patológica permanente da caixa timpânica - Otalgia não é comum - Hipoacusia de grau variável - Mucosa edemaciada com tecido de granulação e pólipos - MT perfurada - Otorréia permanente purulenta - Presença de - Colesteatoma (massa esbranquiçada e descamativa) - Hipoacusia de grau variável -M ucosa edemaciada com tecido de granulação e pólipos - MT com múltiplas perfurações - Disseminação hematogênica pelo Mycobacterium tuberculosis - Otalgia intensa - Hipoacusia intensa - Mucosa edemaciada com tecido de granulação e pólipos hemorrágicos - Destruição total da cadeia ossicular DIAGNÓSTICO É CLÍNICO - Audiometria: Avalia perda auditiva neurossensorial - TC de Ossos Temporais: Avalia erosão óssea, extensão do colesteatoma (planejamento cirúrgico) e na suspeita de complicações (fístula perilinfática, paralisia fcial e abcesso intracraniano) - RNM: Pouca informação adicional. Ideal para suspeita de lesão neoplásica TRATAMENTO É CIRÚRGICO - OMC SIMPLES: TIMPANOSTOMIA + ATB tópico - OMC SUPURATIVA E COLESTEATOMATOSA: TIMPANOSTOMIA + MASTOIDECTOMIA COM CAVIDADE ABERTA TRATAMENTO É CLÍNICO - Esquema RIP por 6 meses Glossário: Referência: PRONAP Ciclo XIII Numero 2 Otorrinolaringologia na Infância Instituto da Criança Hospital das Clínicas- FMUSP Anexos: Serviço Pediatria 8

9 Elaborado por: Karolina Danielle Carvalho de Sousa Aprovado por: Dra. Aydra Mendes Almeida Bianchi Dra. Carolina Augusta Arantes Portugal Serviço Pediatria 9