Cistectomia e uretrectomia parciais com reimplante de uretra fora do trígono vesical em uma cadela

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1 Relato de Caso Cistectomia e uretrectomia parciais com reimplante de uretra fora do trígono vesical em uma cadela Partial cistectomy and urethrectomy with urethral reimplantation out of the vesical trigonus in a bitch Juliano Bortolo De Conti - Médico Veterinário, Mestre, Doutor. Professor Adjunto do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Maringá UEM. julianodeconti@yahoo.com.br Camila André Fiorato - Médica Veterinária Residente do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia de Pequenos Animais da Universidade Estadual de Maringá UEM, Umuarama, Paraná, Brasil. camila_andre_fiorato@hotmail.com Tiago Rossi - Médico Veterinário Residente do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia de Pequenos Animais da Universidade Estadual de Maringá UEM, Umuarama, Paraná, Brasil. tf.rossi@hotmail.com Diogo Fernandes Giovanelli - Médico Veterinário, Mestre, Diretor Científico da Policlínica Veterinária Mourãoense (Campo Mourão, PR) e Membro do Corpo Cínico do Instituto Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária ESPECIALVET (Maringá, PR). dfgiovanelli@yahoo.com.br Sheila Rezler Wosiacki - Médica Veterinária, Mestre, Doutora. Professora Adjunta do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Maringá UEM, Umuarama, Paraná, Brasil. wosiacki@yahoo.com.br José Ricardo Pachaly - Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Pós-Doutor. Professor Titular do Programa de Mestrado em Ciência Animal da Universidade Paranaense UNIPAR. Diretor do Instituto Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária ESPECIALVET, Maringá, Paraná, Brasil. pachaly@uol.com.br De Conti JB, Fiorato CA, Rossi T, Giovanelli DF, Wosiacki SR, Pachaly JR. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2014; 12(40); Resumo Uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, que havia sido submetida a ovário-histerectomia seis meses antes, foi atendida com queixa principal de dificuldade para urinar e presença de uma ferida exsudativa na linha média ventral retro-umbilical, surgida cerca de 90 dias antes. Na exploração da cavidade abdominal, identificou-se uma massa adjacente ao trajeto drenante, com diâmetro aproximado de 4,0 cm, aderida à parede abdominal, que envolvia parte da parede vesical e uretra. No interior da massa havia um fragmento de fio transparente de náilon, com diâmetro de 0,4 mm de diâmetro, preso à parede vesical, evidenciando-se a presença de uma fístula vesico-cutânea. O procedimento cirúrgico de cistectomia e uretrectomia parciais, com reimplante de uretra fora do trígono vesical, foi bem sucedido na resolução do problema, e em acompanhamento mensal durante nove meses, não se observou nenhum transtorno adicional. Palavras-chave: bexiga, vesícula urinária, cão, cirurgia, reconstrução, cirurgia reconstrutiva Abstract This paper reports the case of a five-year old mongrel bitch weighing 12 kg, previously submitted to surgical spaying six months before. The chief complaint was difficulty to urinate and presence of an exudative wound at the retro-umbilical ventral midline, which appeared 90 days before. Exploring the abdominal cavity, there was identified a mass adjacent to the drainage path, with an approximate diameter of 4.0 cm, attached to the abdominal wall, which involved part of the bladder wall and urethra. Within the mass there was found a fragment of transparent nylon suture with a diameter of 0.4 mm in diameter, atta- 142

2 ched to the bladder wall, being evident the presence of a vesicocutaneous fistula. The surgical procedure of partial cistectomy and urethrectomy, with reimplantation of the urethra out of the vesical trigonus was successful, and in a follow-up period of nine months, no signs of problems were noticed. Keywords: urinary bladder, dog, surgery, reconstruction, reconstructive surgery Introdução Lesões uretrais e vesicais são bastante frequentes em medicina de animais de estimação. Dentre as afecções que acometem a vesícula urinária e a junção vesicouretral se encontram neoplasmas, necrose e ruptura devida a trauma ou cateterismo (1,2,3,4,5). Lesões uretrais representam cerca de 5% das lesões que ocorrem no sistema urinário, e na maior parte das vezes resultam de trauma (6). O reimplante da uretra fora do trígono vesical é uma técnica cirúrgica que consiste em transferir o local anatômico de inserção do óstio uretral para outra região da vesícula urinaria. A necessidade de se realizar a reimplantação da uretra em uma porção anatômica distinta normalmente advém da impossibilidade de introduzi-la no local de origem, em consequência de perdas substanciais de parte da uretra, tumores de vesícula urinária, malformações, ruptura por trauma, entre outras causas (2). Ainda há poucas referências quanto à proposta de alterações estruturais no trato urinário em cães, e este artigo visa relatar um caso de cistectomia e uretrectomia parciais, com reimplante da uretra fora da região do trígono vesical, apresentando os resultados obtidos durante acompanhamento clínico de nove meses. Relato de Caso Foi atendida no Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Maringá UEM (Umuarama PR) uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg. A paciente havia sido submetida a ovário-histerectomia seis meses antes, e a queixa principal era dificuldade para urinar e presença de uma ferida exsudativa na linha média ventral retro-umbilical, surgida cerca de 90 dias antes (figura 1). Segundo o proprietário, o quadro melhorava com o uso de antibióticos, mas recidivava ao cessar a antibioticoterapia. Figura 1 - Imagem fotográfica da região ventral do abdome de uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea, previamente à realização de celiotomia exploratória. Ao exame físico não foram identificadas outras alterações, sendo solicitados exames complementares ultrassonografia abdominal, urinálise e dosagem de ureia e creatinina. Ao exame ultrassonográfico observou-se espessamento da parede da vesícula urinária e presença de uma massa ecogênica intramural, com aproximadamente 3,0 cm de diâmetro. Na urinálise detectou-se presença de bactérias, e os demais parâmetros se encontravam dentro da normalidade. Tendo em vista o quadro clínico, indicou-se celiotomia exploratória em padrão convencional de preparação e anestesia. Realizou-se incisão na linha média abdominal retro-umbilical, contornando de forma circular a ferida drenante. Na exploração da cavidade abdominal, identificou-se uma massa adjacente ao trajeto drenante, com diâmetro aproximado de 4,0 cm, aderida à parede abdominal, que envolvia parte da parede vesical e uretra (figuras 2 e 3). Após a dissecção inicial da massa, identificou-se em seu interior um fio transparente de náilon, com diâmetro de 0,4 mm de diâmetro, preso à parede vesical (figura 4), evidenciando-se a presença de uma fístula vesico-cutânea. 143

3 Figura 2 - Imagem fotográfica da massa com diâmetro aproximado de 4,0 cm (seta), aderida à parede abdominal, que envolvia parte da parede vesical e uretra de uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea. Figura 3 - Imagem fotográfica da massa com diâmetro aproximado de 4,0 cm, aderida à parede abdominal, que envolvia parte da parede vesical (seta branca) e parte da uretra (seta azul) de uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea. Figura 4 - Imagem fotográfica da presença de fio de náilon não cirúrgico, observado após dissecção parcial da massa com diâmetro aproximado de 4,0 cm, aderida à parede abdominal, que envolvia parte da parede vesical e parte da uretra de uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea. Devido à grande extensão da aderência, e provável presença de contaminação em seu interior, seria impraticável a remoção da massa e do fio sem contaminar a cavidade abdominal ou lesionar as estruturas adjacentes, como uretra e vesícula urinária. Desta forma, optou-se pela ressecção em massa das aderências, por meio de cistectomia parcial associada a uretrectomia parcial (figura 5). Depois disso, a vesícula urinária foi suturada com fio de poliglactina número 2.0, em padrão simples contínuo, sobreposta por uma sutura de Cushing com o mesmo fio. Realizou-se então, com bisturi, uma incisão de aproximadamente 5,0 mm na face dorso-lateral direita da vesícula urinária, fora do trígono vesical. A seguir, a uretra foi inserida pelo orifício, em trajeto de aproximadamente 5,0 mm para dentro da luz vesical (figura 6), e ancorada com pon- 1 Poliglactina 910, Shalon Suturas, Goiânia GO. 144

4 tos isolados simples empregando poliglactina 910 número 3.0 (figura 7). Finalmente, realizou-se a síntese da cavidade abdominal e da pele, de maneira convencional. Figura 5 - Imagem fotográfica do aspecto da vesícula urinária e da uretra imediatamente após procedimento cirúrgico de cistectomia e uretrectomia parciais, em uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea. Figura 6 - Imagem fotográfica da reinserção da uretra fora do trígono vesical, após cistectomia e uretrectomia parciais, em uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico- -cutânea. Figura 7 - Imagem fotográfica da sutura da parede uretral, utilizando pontos isolados simples, após sua reinserção na vesícula urinária, fora do trígono vesical, em uma cadela sem raça definida com cinco anos de idade e massa corporal de 12 kg, acometida por uma fístula vesico-cutânea. A paciente recebeu ceftriaxona 2 (30,0 mg/kg a cada 24 horas, por via intramuscular, durante 10 dias), meloxicam 3 (0,1 mg/kg a cada 24 horas, por via subcutânea, durante cinco dias) e tramadol 4 (4,0 mg/kg a cada 12 horas, por via intramuscular, durante cinco dias), permanecendo com cateterismo vesical durante cinco dias. No 10º dia realizou-se a remoção das suturas cutâneas e a paciente recebeu alta médica. Acom- 2 Ceftriaxona, Lab. Ariston, São Paulo SP. 3 Maxicam 0,2%, Lab. Ouro Fino, Cravinhos SP. 4 Tramadol, Lab. Cristália, Itapira SP. 145

5 panhamento médico mensal foi realizado durante nove meses, e em todas as reavaliações observou- -se continência urinária, e normalidade em todos os parâmetros clínicos. Discussão As diversas técnicas de reconstrução vesicouretral visam preservar a capacidade de reservatório da vesícula urinária, a micção espontânea e a continência urinária (7). O controle da micção é realizado pelo esfíncter vesical e pelo músculo detrusor, que reveste a parede da vesícula urinária e permite a sua expansão, relaxando-se progressivamente sem, no entanto, aumentar a pressão vesical interna. No momento da micção, o músculo detrusor se contrai e o esfíncter uretral relaxa, permitindo a saída da urina para uretra (8). Nos casos de reimplante da uretra, perde-se o esfíncter uretral, porém a musculatura e elasticidade da parede vesical podem oferecer resistência suficiente para promover continência urinária. A camada adventícia da vesícula urinária é formada por tecido conjuntivo denso não modelado, contendo grande quantidade de fibras elásticas (9). Essa elasticidade pode atuar como uma espécie de esfíncter, auxiliando no controle da continência urinária em casos de reimplante uretral. A cicatrização da vesícula urinária é rápida, ocorrendo em dias, e atingindo reepitelização completa em 30 dias (10,11). Essa capacidade regenerativa contribui para rápida recuperação, permitindo selamento da anastomose e diminuindo a probabilidade de deiscência das suturas. Nos casos de ressecção uretral, para que se mantenha a continência urinária, deve ser mantido o esfíncter vesicouretral (10). Contudo, no momento do reimplante uretral é importante observar se uma porção de aproximadamente 5,0 mm da uretra é introduzida na luz vesical, para depois suturar a parede uretral junto ao óstio vesical. Como supramencionado, a elasticidade da camada adventícia pode atuar como esfíncter, auxiliando na continência urinária. Várias técnicas para reconstrução uretral são mencionadas na literatura, incluindo enxertos autólogos de fáscia lata, retalhos de mucosa vaginal ou mucosa oral, e xenoenxertos com submucosa intestinal suína (12,13,14,15,21). Entretanto, em função das dificuldades e potenciais complicações inerentes a elas, nos casos em que possa ocorrer encurtamento ou perda de parte da uretra, a vesícula urinária pode ser levemente tracionada, e a uretra reinserida fora do trígono vesical, sem grandes complicações. Nos casos de lesão vesicouretral, pode ser realizado um desvio urinário por meio de uretrostomia abdominal ou ureterostomia abdominal. Tais procedimentos, entretanto, têm sido associados a altos índices de infecções urinárias ascendentes, de maneira que só devem ser empregados o reimplante uretral não for viável. Uma das técnicas mais recentes técnicas para reconstrução da região do trígono vesical, em cães e pessoas, é a transposição de um segmento intestinal autólogo. Tal procedimento, entretanto, está sujeito a inúmeras complicações, como reabsorção de eletrólitos, infecção e disfunção neurológica, principalmente pela diferença na natureza histológica entre o enxerto e a vesícula urinária (10,16). Nesse aspecto, a técnica de reimplante uretral fora do trígono vesical tem grande vantagem, pois não traz nenhuma destas complicações. O trígono vesical é a área mais nobre da vesícula urinária, sendo formado por colo vesical, junção vesicouretral e inserção dos ureteres (17). A preservação do trígono, com patência dos orifícios uretral e ureterais, mantém a funcionalidade das válvulas ureterovesicais, protegendo os rins de refluxo urinário e infecções ascendentes (18). Neste caso, a paciente não apresentou sinais de infecção urinária ao longo dos primeiros nove meses subsequentes ao procedimento cirúrgico. Alguns autores consideram a reconstrução vesicouretral um procedimento complexo e desafiador, devido à possibilidade de estenoses ou extravasamento de urina (19,20). A técnica de reimplante empregada neste caso, entretanto, mostrou-se simples, rápida e eficiente a paciente não apresentou sinais de extravasamento de urina para a cavidade abdominal, incontinência, oligúria ou anúria. As afecções que comumente acometem a vesícula urinária e a junção vesicouretral são neoplasmas, necrose e ruptura por trauma ou cateterismo (1,2,3,4,5). Neste caso, entretanto, a paciente apresentou a lesão vesicouretral em função do emprego de fio de náilon não cirúrgico no procedimento de ovário-histerectomia, o que provavelmente provocou contaminação e irritação, e consequentemente as aderências. 146

6 Conclusão Infelizmente o emprego de fios de náilon alternativos, como linhas de pesca, ainda é um hábito de certos profissionais, e esse artigo alerta para suas contraindicações. Neste caso, o reimplante da uretra fora do trígono vesical mostrou-se uma técnica de fácil execução. A paciente foi acompanhada periodicamente durante nove meses após a intervenção, não sendo observadas quaisquer complicações como deiscência de pontos, extravasamento de urina ou incontinência urinária. Referências 1. Osborne CA. Infecções bacterianas do trato urinário canino e felino: causa, cura e controle. In: Bojrab JM, Mecanismos da Moléstia na Cirurgia de Pequenos Animais 3. ed. São Paulo: Manole; p Stone EA. Urogenital tumors. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1985; Pozzi A et al. Colonic seromuscular augmentation cystoplasty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 2006; Benigni L et al. Lymphoma affecting the urinary bladder in three dogs and a cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 2006; Zinkl JG. Exame do sedimento urinário. In: Cowell RL et al. Diagnóstico citológico e hematológico de cães e gatos. 3. ed. São Paulo: MedVet; p Slatter D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, Crandis A et al. Bladder auto augmentation in the rabbit using depithelialized segments of small intestine, stomach and lyophilized human dura mater. British Journal of Urology 1998; v.81, p Staack A et al. Molecular, Cellular and Developmental Biology of Urotelium as a Basis of Bladder Regeneration. International Society of Differentiation 2005; v.73, p Gartner LP, Hiatt JL. Tratado de Histologia em Cores. Rio de Janeiro, 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan SA, Fossum TW et al. Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Editora Roca; Probst CW. Cicatrização das feridas e Regeneração de Tecidos Específicos. In: Manual de Cirurgia de Pequenos Animais 3. ed. São Paulo: Manole; Atalan G et al. Repair of urethral defects using fascia lata atutografts in dogs. Veterinary Surgery 2005; v.34, p Silva FF et. al. Avaliação da triangulação da anastomose término-terminal de fragmento de mucosa bucal na reconstrução uretral: estudo experimental no cão. Acta Cirurgia Brasileira 2002; v.17, p White RN et al. Vaginourethroplasty for treatment of urethral obstruction in the bitch. Veterinary Surgery 1996; v.25, p Blaivas JG, Heritz DM. Vaginal flap reconstruction of the urethra and vesical neck in women: a report of 49 cases. Journal of Urology 1996; v.155, p Lepper FGO et al. Bladder augmentation in rabbits with anionic collagen membrane, with or without urotelial preservation. Cistometric and hystologic evaluation. International Brazilian Journal of Urology 2002; Reisdoerfer G et al. Efeitos do envelhecimento sobre os componentes fibroelásticos da junção vesico-uretral: uma breve revisão. Arquivos de ciências da saúde da UNIPAR 2009; 13(3): Gregory SP. Incontinência urinária e micção anormal. In: Dunn JK, Tratado de medicina dos pequenos animais. São Paulo: Roca, Paulo NM et.al. Reconstrução uretral com retalho autógeno de mucosa bucal após uretrostomia, em cães. Acta Cirúrgica Brasileira 2004; v.19, n Smeak D. Urolitíase. In: Birchard SJ, Sherding RG. Manual Saunders Clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, Palma PCR et al. Emprego da submucosa intestinal suína em uretroplastias complexas. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 2003; v.30, p.319. Recebido para publicação em: 16/04/2014. Enviado para análise em: 16/04/2014. Aceito para publicação em: 16/04/