O Emprego das Radiografias da Mão e do Punho no Diagnóstico Ortodôntico

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1 Artigo Inédito O Emprego das Radiografias da Mão e do Punho no Diagnóstico Ortodôntico The Use of the Hand and Wrist Radiograph in Orthodontic Diagnosis Vania Célia Vieira de Siqueira Resumo Por meio de uma extensa e detalhada análise retrospectiva, os autores enfatizam a importância do profundo estudo do crescimento craniofacial e a sua interrelação com os estágios de maturação esquelética, visando o diagnóstico ortodôntico. Introdução Devido ao envolvimento multifatorial das estruturas que compõem o crânio e a face, durante os eventos que regulam o crescimento e o desenvolvimento craniofacial, torna-se imprescindível um acurado estudo para a sua compreensão. Durante o processo do diagnóstico, muitos fatores devem ser analisados na busca de um tratamento ortodôntico adequado, questionando-se qual a época apropriada para o início do tratamento ortodôntico, bem como qual o mais rápido e o mais eficaz. Com o intuito de sanar estas dúvidas, os pesquisadores desenvolveram análises cefalométricas, propondo medidas, tanto angulares quanto lineares, que pudessem orientar o tratamento ortodôntico 12,13,27,28,33,45. Outros inquiriram o desenvolvimento corporal geral, observando indicadores que pudessem informar so- bre o grau de maturidade esquelética do paciente 4,5,7,11,15,21. Quando as alterações no desenvolvimento craniofacial e o diagnóstico demonstram a necessidade de uma intervenção baseada em aparelhos ortopédicos mecânicos ou funcionais, a época para iniciar o tratamento deve ser bem avaliada. O sucesso da terapia dependerá do estudo cuidadoso das características da má oclusão e do estágio de maturação esquelética, em que se encontra o paciente. A correção ortodôntica ou ortopédica da Classe II, por exemplo, deve ser iniciada dos 8 aos 11 anos de idade, por ser mais efetiva neste período de crescimento, pois a viscoelasticidade tecidual e a boa cooperação dos pacientes mais jovens auxiliam no tratamento 4,29. O início de uma terapia precoce implica em um tratamento demasiadamente prolongado, reduzindo a cooperação do paciente e prejudicando a saúde periodontal 51. Os resultados ortopédicos durante a utilização de aparelhos extrabucais (AEB) ou aparelhos ortopédicos funcionais (AO), são mais efetivos durante o período mais significativo do crescimento craniofacial 4,5. A terapia selecionada correlaciona-se com o objetivo a ser alcançado. No relacionamento Unitermos: Maturação esquelética; Diagnóstico ortodôntico; Tratamento ortopédico; Tratamento ortodôntico. Vania Célia Vieira de Siqueira A Décio Rodrigues Martins B Conceição Eunice Canuto C Guilherme R. P. Janson D A Aluna do Curso de Pós - Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, da aculdade de Odontologia de Bauru-USP. Professora Assistente Doutora da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil da aculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. B Professor Titular do Departamento de Ortodontia da aculdade de Odontologia de Bauru USP. C Aluna do Curso de Pós - Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, da aculdade de Odontologia de Bauru -USP. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da aculdade ederal de Odontologia de Diamantina (MG) - aeod. D Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da aculdade de Odontologia de Bauru USP. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

2 IGURA 1 - Radiografias da mão e do punho, direita e esquerda, de um jovem, do sexo feminino, aos 8 anos de idade. deficiente entre a maxila e a mandíbula, nos casos de Classe II, 1 a divisão, onde constata-se uma deficiência no desenvolvimento mandibular ou o seu retrognatismo, pode-se optar pelo tratamento com os aparelhos ortopédicos funcionais, como o ativador de ANDRESEN, o bionator de BALTERS, ou os reguladores de função de RÄNKEL. Para a movimentação ortodôntica, a saúde periodontal prepondera sobre a idade do paciente. Nos jovens, torna-se imprescindível definir a época mais apropriada para o início do tratamento, aproveitando o surto de crescimento pubertário. Uma terapia que relegue o estágio de maturação esquelética do paciente compromete o seu sucesso e a sua estabilidade. O peso, a estatura, as idades óssea e dentária, têm sido considerados na avaliação do crescimento e desenvolvimento, comparando as informações obtidas de jovens saudáveis com as dos pacientes. Algumas destas variáveis mostram-se ineficientes pois não apresentam uma relação íntima com a maturação esquelética. Dentre elas destacam-se as idades dentária e cronológica, provavelmente devido à variabilidade da maturação esquelética e do irrompimento dentário, em uma mesma população 56. Realizaram-se vários trabalhos para investigar um indicador da maturação esquelética 2,4,5,6,7,11,14,15,16,17,19,20,21,22, 23,24,32,36,38,43,44,47,49, 50,52,53. A idade óssea têm sido considerada como um registro fiel da idade biológica, justificando-se a sua utilização pois o tecido ósseo diferencia-se, desenvolve-se e amadurece ao longo de linhas definidas, a partir de um centro de ossificação primário, culminando em um osso completamente desenvolvido 54. Na busca destes indicadores, os ossos dos tornozelos, joelhos, cotovelos, bacia e ombros foram inicialmente utilizados. A maior quantidade de radiações ionizantes utilizadas nas técnicas precedentes, contribuiu para o emprego crescente das radiografias da mão e do punho. Além disso, a mão fornece uma maior quantidade de ossos e epífises localizados em uma mesma área, facilmente radiografável e com uma adequada proteção do indivíduo às radiações 53,54. A literatura relata diversos trabalhos descrevendo a importância da determinação da idade óssea, empregando radiografias da mão e do punho. TANNER; WHITEHOUSE 52 e TAVANO 53,54 relatam em seus trabalhos que, em 1907, PRYOR já demonstrava que o aparecimento dos centros de ossificação ocorre bilateral e simetricamente, sofrendo influências hereditárias, porém há divergências em relação à tomada radiográfica da mão esquerda ou da direita. Alguns autores recomendam radiografar ambas, outros afirmam que as diferenças são ínfimas, podendo ser desprezadas durante a avaliação. (IG. 1). Dentre os fatores que podem influenciar no desenvolvimento ósseo, ressaltamse as condições nutricionais deficientes, que perdurando por longos períodos, atuam de maneira significante na maturação esquelética, provocando um atraso da idade óssea em relação à idade dentária 35. Nota-se um dimorfismo sexual, no início e na maturação dos centros de ossificação, ocorrendo numa velocidade maior para os jovens do sexo feminino 32,44,56. Estudando um grupo de 70 jovens de ambos os sexos, dos 10 aos 17 anos de idade, PRATES et al 44 verificaram que a altura do ramo (Ar-Go) e o comprimento total da mandíbula (Ar-Gn), apresentaram uma velocidade de crescimento acelerada dos 12 aos 14 anos e o comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) dos 13 aos 15 anos, para o sexo masculino. Comparando estes resultados com os estágios de maturação esquelética, observaram que o maior crescimento mandibular ocorreu quase que simultaneamente às fases prépubertária e pubertária. Entretanto, para o sexo feminino, notaram um crescimento mandibular quando analisaram todo o período ou seja, dos 10 aos 17 anos de idade, não sendo possível correlacioná-lo com os eventos que caracterizam os estágios de maturação. Porém, estas jovens apresentaram um desenvolvimento anatômico precoce de seus centros de ossificação, sendo que dos 13 aos 14 anos de idade, já se encontravam em fase final de crescimento, clinicamente significante. Analisando os ossos pisiforme, ganchoso e as falanges média e proximal dos segundos e terceiros dedos, de jovens de ambos os sexos, dos 8 aos 14 anos de idade, TIBÉRIO; VIGORITO 56. constataram que o surto de crescimento pubertário iniciou-se entre 10 e 11 anos, no sexo feminino, e entre 11 e 12 anos, no masculino. A velocidade do surto aumentou significativamente entre os 12 e 13 anos diminuindo a partir desta idade e alcançando o seu pico em torno dos anos. Para o sexo masculino, a velocidade do surto de crescimento pubertário aumentou entre os 13 e 14 anos e o seu pico situando-se provavelmente entre os 15 e 16 anos de idade. Com uma amostra constituída de radiografias da mão e do punho, de jovens dos 8 aos 15 anos, LIMA; VIGORITO 32. determinaram o início, a velocidade e o pico do surto de crescimento pubertário, observando a época do surgimento do osso sesamóide da junção metacarpofalangeana do primeiro Observaram que para o sexo feminino o início do surto ocorreu entre 10 e 11 anos, a maior velocidade entre 12 e 13 anos e o pico entre 13 e 14 anos. Já para o sexo masculino, estes eventos provavelmente manifestaram-se entre 11 e 12 anos, 13 e 14 anos e entre 15 e 16 anos respectivamente. A eleição do centro de ossificação e da radiografia empregada para a avaliação da maturidade esquelética, depende dos critérios de cada profissional, podendo selecionar um ou mais centros, utilizando uma película de 18 x 24 cm, para a tomada radiográfica da mão e do punho ou, simplesmente, um filme periapical para a análise de uma região específica. Os centros de ossificação podem ser avaliados, tanto por métodos quantitativos, identificando-se quantos centros de ossificação estão presentes, quanto qualitativamente, observando-se as mudan- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

3 ças na forma e no tamanho dos diferentes ossos. Além disso, podem ser avaliados de forma multissegmentar, consistindo na tomada radiográfica de todo o esqueleto e da análise das melhores regiões que evidenciem o processo de maturação óssea, ou de forma unissegmentar, avaliando uma única estrutura óssea 53,54. Os estudos realizados por GREULICH e PYLE 20, TANNER e WHITEHOUSE 52, EKLÖ e RINGERTZ 14, proporcionam informações valiosas auxiliando na identificação do grau da maturidade óssea dos pacientes. Embora ocorram poucas diferenças entre as populações investigadas por estes autores e a população brasileira, estudos realizados por pesquisadores patrícios demonstraram que os métodos propostos podem ser aplicados à nossa população 36,44,50,51,54,55. Com o intuito de facilitar a compreensão destes estudos, torna-se necessário revisar a anatomia da mão e do punho, identificando-se as suas estruturas ósseas. (IG. 2, 3, 4 e 5). IGURA 2 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem, do sexo masculino, aos 11 anos de idade. IGURA 3 - Desenho esquemático identificando as estruturas ósseas, segundo GREULICH e PYLE 20. IGURA 4 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem, do sexo feminino, aos 11 anos de idade. IGURA 5 - Desenho esquemático identificando as estruturas ósseas 01 - Capitato. 02 -Hamato. 03 -Epífise distal do Rádio. 04 -Epífise da falange proximal do terceiro dedo*. 05 -Epífise da falange proximal do segundo dedo*. 06 -Epífise da falange proximal do terceiro 07 -Epífise do metacarpo do segundo 08 -Epífise da falange distal do primeiro 09 -Epífise do metacarpo do terceiro 10 -Epífise do metacarpo do quarto 11 -Epífise da falange proximal do quinto 12 -Epífise da falange média do terceiro 13 -Epífise da falange média do quarto 14 -Epífise do metacarpo do quinto 15 - Epífise da falange média do segundo 16 -Piramidal. 17 -Epífise da falange distal do terceiro 18 -Epífise da falange distal do quarto 19 -Epífise do metacarpo do primeiro 20 -Epífise da falange proximal do primeiro dedo*. 21 -Epífise da falange distal do quinto 22 -Epífise da falange distal do segundo 23 -Epífise da falange média do quinto dedo*. 24 -Semilunar*. 25 -Trapézio. 26 -Trapezóide. 27 -Escafóide. 28 -Epífise distal da Ulna. 29 -Pisiforme. 30 -Sesamóide adutor*. * Centros de ossificação que podem apresentar alteração na ordem de sua mineralização. Ossos do punho U Ulna R Rádio Ossos do carpo C Capitato H Hamato P Piramidal SL Semilunar T Trapézio Te Trapezóide E Escafóide Psi Psiforme Ossos do metacarpo M1 metacarpo do primeiro dedo M2 metacarpo do segundo dedo M3 metacarpo do terceiro dedo M4 metacarpo do quarto dedo M5 metacarpo do quinto dedo Se Sesamóides alanges: P alanges proximais dos primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dedos. M alanges médias dos segundo, terceiro, quarto e quinto dedos. D alanges distais dos primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dedos. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

4 Metodologia Preconizada por IGURA 6 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade. IGURA 9 - Radiografia correspondente do atlas de GREULICH e PYLE 20 IGURA 7 - Radiografia apresentada no atlas desenvolvido por GREULICH e PYLE 20, correspondendo a um jovem da mesma idade e sexo. IGURA 8 Quadro descritivo analisando cada centro de ossificação, de uma radiografia apresentada no atlas de GREULICH e PYLE 20, correspondendo a um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade. Epífise distal do Rádio 8a. 2m. alange proximal I 8a. 0m. Epífise distal da Ulna 8a. 6m. alange proximal II 8a. 0m. Capitato 8a. 0m. alange proximal III 8a. 0m. Hamato 8a. 0m. alange proximal VI 8a. 0m. Piramidal 8a. 0m. alange proximal V 8a. 0m. Semilunar 8a. 8m. alange média II 7a. 10m. Escafóide 8a. 2m. alange média III 7a. 10m. Trapézio 8a. 2m. alange média VI 7a. 10m. Trapezóide 8a. 2m. alange média V 7a. 8m. Metacarpo I 8a. 0m. alange distal I 8a. 0m. Metacarpo II 8a. 0m. alange distal II 8a. 0m. Metacarpo III 8a. 0m. alange distal III 8a. 0m. Metacarpo VI 8a. 0m. alange distal VI 8a. 0m. Metacarpo V 8a. 0m. alange distal V 8a. 0m. Os centros Psiforme, sesamóides adutor e flexor encontram-se cartilaginosos neste estágio de desenvolvimento. IGURA 10 - Radiografia de um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade, destacando-se o osso escafóide. GREULICH e PYLE 20,54,55 O atlas elaborado por GREULICH e PYLE em 1950 e aperfeiçoado em 1959, apresenta 60 radiografias de jovens norte-americanos, de bom nível sócio-econômico, do nascimento aos 20 anos de idade. As radiografias foram tomadas em intervalos de 3 meses, do nascimento até 1 ano e 6 meses; semestralmente, dos 2 aos 5 anos; anualmente, dos 6 aos 11 anos; semestralmente, dos 11 anos e 6 meses aos 16 anos; e retornando ao intervalo anual até os 18 anos, para o sexo feminino e 19 para o masculino. O método compara a radiografia carpal do paciente, com a radiografia do jovem do mesmo sexo e idade apresentado no atlas. Observa-se então a anatomia dos ossos e compara-se com o estágio de desenvolvimento. Ocorrendo diferenças, localiza-se a radiografia que mais se aproxima da maturidade esquelética demonstrada pela radiografia do paciente, identificando-se assim as idades cronológica e a esquelética. Quando se situar entre dois padrões, calcula-se a idade óssea intermediária correspondente. (IG. 6 e 7). Ao lado de cada radiografia, os autores apresentam um quadro descritivo. Nele, cada centro de ossificação observado é analisado individualmente, em relação ao seu grau de desenvolvimento, correlacionando com a sua idade esquelética, em meses, no momento da tomada radiográfica. Destacam também os centros de ossificação que se encontram ainda cartilaginosos e mencionam as possíveis alterações. (IG. 8 e 9). IGURA 11 Quadro descritivo apresentado no atlas, analisando todo o desenvolvimento do osso escafóide. Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 3 anos e 6 meses aos 4 anos e 2 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 6 aos 7 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 7 aos 8 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 5 aos 5 anos e 9 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 9 aos 10 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 6 anos e 10 meses aos 7 anos e 10 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 12 anos e 6 meses aos 13 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 10 aos 11 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 13 aos 13 anos e 6 meses, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 12 aos 13 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 16 aos 17 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 14 aos 15 anos, para o sexo feminino. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

5 IGURA 13 Quadro descritivo completo identificando a idade estimada em meses de cada centro de ossificação, e o resultado final. IGURA 12 - Radiografia de um jovem, do sexo masculino, aos 11 anos de idade. O mesmo atlas apresenta um estudo minucioso dos ossos do carpo, das epífises dos metacarpos, das falanges proximais, médias e distais, totalizando-se em aproximadamente 30 ossos e suas respectivas epífises. Desta forma, complementase o diagnóstico, pois cada osso é analisado, desde o grau de mineralização observado ao nascimento, o início de mineralização de sua epífise e o seu desenvolvimento até a fusão com a diáfise correspondente. O profissional elege um ou mais ossos e os estuda comparando o grau de maturidade descrita no atlas com o observado na radiografia do paciente. (IG. 10 e 11). Aconselha-se utilizar uma ficha onde o profissional anota a idade média estimada de cada osso analisado e ao final, o valor médio total, identificando-se assim a maturidade esquelética. (IG. 12 e 13). O método de GREULICH e PYLE tem sido amplamente utilizado, devido à facilidade do manuseio do atlas, identificação das estruturas e de sua interpretação. Seqüência de aparecimento 01 - Capitato 02 - Hamato 03 - Epífise distal do rádio 04 - Epífise da falange proximal do III 05 - Epífise da falange proximal do II 06 - Epífise da falange proximal do IV 07 - Epífise do metacarpo do II 08 - Epífise da falange distal do I 09 - Epífise do metacarpo do III 10 - Epífise do metacarpo do IV 11 - Epífise da falange proximal do V 12 - Epífise da falange média do III 13 - Epífise da falange média do IV 14 - Epífise do metacarpo do V 15 - Epífise da falange média do II 16 - Piramidal 17 - Epífise da falange distal do III 18 - Epífise distal do IV 19 - Epífise do metacarpo do I 20 - Epífise da falange proximal do I 21 - Epífise da falange distal do V 22 - Epífise da falange distal do II 23 - Epífise da falange média do V 24 - Semilunar 25 - Trapézio 26 - Trapezóide 27 - Escafóide 28 - Epífise distal da ulna 29 - Pisiforme 30 - Sesamóides Resultado da avaliação ossos do punho Epífise distal do Rádio Epífise distal da Ulna Idade estimada 11a. 3m. 11a. 3m. 11a. 3m. 11a. 3m. 0 Metodologia preconizada por TANNER e WHITHEHOUSE 37,52,53,54,55 A primeira parte deste método, foi publicada em 1959, na forma de um atlas, contendo informações e ilustrações dos estágios de desenvolvimento de 28 ossos da mão e do punho, acompanhados de instruções sobre a técnica de obtenção das radiografias. Os autores analisaram radiografias de jovens britânicos, saudáveis, do nascimento aos 16 anos de idade, de ambos os sexos. Cada centro de ossificação recebe uma letra de A a I, exceto para o rádio que recebe uma notação adicional indo até a letra J, indicando o seu estágio de desenvolvimento Ossos do carpo Capitato Hamato Piramidal Semilunar Trapézio Trapezóide Escafóide ossos do metacarpo Epífise do metacarpo do primeiro dedo Epífise do metacarpo do terceiro dedo Epífise do metacarpo do quinto dedo falanges Epífise da falange proximal do primeiro dedo Epífise da falange proximal do terceiro dedo Epífise da falange proximal do quinto dedo Epífise da falange média do terceiro dedo Epífise da falange média do quinto dedo Epífise da falange distal do primeiro dedo Epífise da falange distal do terceiro dedo Epífise da falange distal do quinto dedo IGURA 14 - Desenho esquemático, identificando os centros de ossificação analisados pelos autores. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

6 A B C D E G I IGURA 15 - Desenho esquemático, demonstrando os critérios utilizados, pelos autores, para determinar a idade esquelética, exemplificando-se a epífise do rádio. IGURA 16 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem, do sexo feminino, aos 10 anos de idade. H J IGURA 17 Quadro descritivo, analisando os 20 centros de ossificação, exemplificando o cálculo da idade óssea da radiografia descrita anteriormente. Centros de ossificação Critério Escores Epífise distal do Rádio Epífise distal da Ulna Capitato Hamato Piramidal Semilunar Escafóide Trapézio Trapezóide Epífise do metacarpo do primeiro dedo Epífise do metacarpo do terceiro dedo Epífise do metacarpo do quinto dedo Epífise da falanges proximal do primeiro dedo Epífise da falanges proximal do terceiro dedo Epífise da falanges proximal do quinto dedo Epífise da falange média do terceiro dedo Epífise da falange média do quinto dedo Epífise da falange distal do primeiro dedo Epífise da falange distal do terceiro dedo Epífise da falange distal do quinto dedo Total parcial 1 Total parcial 2 Idade óssea equivalente em anos G G I I H H G H H E G anos Ossos do punho: 1- Largura da epífise distal do Rádio Ossos do carpo: 2- comprimento do Capitato 3- largura do Capitato 4- comprimento do Hamato 5- largura do Hamato Ossos do metacarpo: 6- comprimento do metacarpo do segundo dedo 7- comprimento do metacarpo do terceiro dedo 8- comprimento do metacarpo do quarto dedo alanges: 9- comprimento da falange proximal do segundo dedo 10- comprimento da falange proximal do terceiro dedo IGURA 18 - Desenho esquemático, identificando as estruturas ósseas eleitas para o estudo. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

7 IGURA 19 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem do sexo masculino, aos 8 anos de idade. IGURA 21 - Radiografia de um jovem, do sexo feminino, aos 14 anos de idade, apresentando 4 ossos sesamóides. Centros de Ossificação IGURA 20 Tabela demonstrando a utilização do índice de EKLÖf e RINGERTZ 14 analisando a radiografia anterior. Largura da epífise do Rádio Comprimento do Capitato Largura do Capitato Comprimento do Hamato Largura do Hamato Comprimento do metacarpo do segundo dedo Comprimento do metacarpo do terceiro dedo Comprimento do metacarpo do quarto dedo Comprimento da falange proximal do segundo dedo Comprimento da falange proximal do terceiro dedo Idade óssea estimada Mensuração (mm) 20,5 18,0 12,0 13,0 11,0 45,5 41,0 36,0 27,5 30,5 10,27 Idade Óssea estimada (anos) 10,50 11,75 12,75 10,75 10,50 9,25 8,75 8,50 10,0 10,0 Por exemplo, a letra A é designada para a ausência do centro de ossificação e a letra I ou J para a fusão total da epífise com a sua respectiva diáfise. Paralelamente, o centro de ossificação analisado, recebe também um valor numérico ou escore, de 0 a 100, de acordo com o estágio de maturação apresentado. Desta forma, o profissional compara a radiografia de seu paciente com as ilustrações e descrições contidas no atlas, para cada centro de ossificação. (IG. 14 e 15). Em 1962, após a análise de jovens britânicos, os autores publicaram a segunda parte do atlas complementando-o e aperfeiçoando-o. Eliminaram as informações obtidas previamente na primeira parte do trabalho, sobre os segundo e quarto dedos, porque a maturação de seus metacarpos e falanges são muito próximas, diminuíndo assim o número de centros de ossificação a serem analisados, mas não prejudicando a precisão das informações. Acrescentaram tabelas associando a idade cronológica aos estágios de maturidade esquelética. As idades foram avaliadas até aos 18 anos, para os jovens do sexo masculino, e até aos 16 anos para os do feminino, e os escores de 0 a Após a avaliação e a obtenção dos escores para cada centro de ossificação, somam-se estes valores e o resultado final é comparado com os escores indicados na tabela,que compara as idades cronológica e a esquelética, para cada sexo, identificando-se assim a idade esquelética equivalente à radiografia carpal, apresentada pelo paciente. (IG. 16 e 17). Metodologia preconizada por EKLÖ e RINGERTZ 14,54,55 Analisando jovens suecos, de ambos os sexos, de 1 a 15 anos de idade, os autores elegeram 10 centros de ossificação da mão e do punho, como referência para o estudo da maturação óssea. A eleição baseou-se em testes preliminares, entre os ossos que proporcionassem resultados estatisticamente mais exatos, em relação à curva de regressão de crescimento. O método proposto, preconiza a mensuração em comprimento e/ou em largura destes 10 centros de ossificação. (IG. 18). Após realizarem as mensurações dos jovens, os pesquisadores idealizaram duas tabelas, uma para cada sexo, onde cada centro de ossificação apresentava um valor em milímetros, máximo e mínimo, com dois desvios padrão para cada média encontrada. Os valores foram calculados para cada idade, de 1 a 15 anos, totalizando 56 parâmetros para cada centro de ossificação. Desta forma, o profissional por meio de um compasso de pontas secas ou um paquímetro, obtêm as dimensões em milímetros dos centros de ossificação analisados e transfere os resultados para uma ficha específica. A idade óssea estimada é calculada com o auxílio das tabelas preconizadas, correlacionando a dimensão com a idade mais provável.o valor médio final corresponde a idade óssea do jovem em estudo. (IG. 19 e 20 ). As metodologias descritas anteriormente, demonstram que os investigadores elegeram determinados centros de ossificação para avaliar o estágio de maturação óssea de seus pacientes. GREULICH e PYLE 20, utilizaram 30 centros de ossificação, TANNER e WHITEHOUSE 52, e EKÖ e RINGERTZ 14, 10 centros, mas todos em- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

8 A - epífise menor que a largura da diáfise B - o comprimento da epífise iguala à largura da diáfise C - capeamento D - fusão IGURA 22 - Desenho esquemático mostrando as fases de maturação de um osso longo. pregaram uma película radiográfica que reproduzisse toda a mão e o punho. Outros pesquisadores, avaliaram o momento do início da mineralização,o seu desenvolvimento e a mineralização total do osso sesamóide 3, 5, 7, 11, 19, 21. Estes pequenos ossos de origem cartilaginosa, podem aparecer em número de 5 em cada mão, sendo 2 sesamóides na articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo (sesamóide radial ou adutor), 1 na articulação interfalangeana do mesmo dedo, e 1 na articulação metacarpofalangeana dos segundo e quinto dedos (figuras 5 e 21) 50. Os mais regulares são os da articulação 5, 7, metacarpofalangeana do primeiro dedo 20. Determinadas pesquisas relatam que ocorre uma agenesia de somente 0,5% deste centro de ossificação 43, 50. O início da mineralização do sesamóide adutor da articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo, coincide com o início da adolescência, podendo ser então utilizado como referencial biológico e relaciona-se com o pico de crescimento estatural e mandibular. A mineralização do sesamóide antecipa ou coincide com o pico de crescimento estatural, ocorrendo em média de 0,7 a 1 ano antes do pico máximo de crescimento estatural 3,5,7,11,19,21,43,44,50. HÄGG e TARANGER 21 em 1981, analisando jovens suecos, de ambos os sexos, observaram que o início do pico máximo de crescimento estatural ocorreu aos 10 anos, nos jovens do sexo feminino e aos 12 anos, nos do masculino, finalizando IGURA 23 Gráfico localizando o estágio de capeamento da epífise da falange proximal do primeiro dedo, nas curvas de crecimento somático, para os sexos feminino e masculino, segundo os trabalhos de GRAVE e BROWN 19. aos 15 e aos 17 anos respectivamente, mas a duração foi de aproximadamente 4 anos e 8 meses para os jovens do sexo feminino e de 4 anos e 11 meses, para os do masculino. Em relação à mineralização do sesamóide, evidenciaram que em 14,3% dos jovens do sexo feminino e em 8,3% do masculino, este fenômeno precedeu ao início da curva ascendente. Com o intuito de determinar o relacionamento entre a mineralização do sesamóide ulnar ou adutor do primeiro dedo e o pico máximo de crescimento mandibular, PILESKI et al 43 analisaram jovens de ambos os sexos. Observaram que em 25,3% dos jovens do sexo masculino e em 19,5% do feminino, o pico de crescimento mandibular ocorreu antes da mineralização do sesamóide. Mediante estas considerações, elegendo-se o sesamóide como referência para a avaliação da maturidade esquelética, o bom senso deve prevalecer. Preferivelmente, elege-se mais de um evento de ossificação no estudo da maturidade óssea. Associada à mineralização do sesamóide, a avaliação das alterações epifisárias dos osso longos, observadas nas falanges necessitam ser consideradas 7, 19, 20,21,50. Nos ossos longos em crescimento, observa-se a epífise separada de sua diáfise, aparecendo inicialmente como um pequeno centro de ossificação centralizado, em relação à sua diáfise. Esta epífise expandese gradualmente, alcança o mesmo tamanho da diáfise, começa a envolvê-la (fase do capeamento) e inicia o processo de fusão, até visualizar-se radiograficamente a união completa entre estes centros de ossificação. Neste momento, a maturação esquelética alcança o seu pico. (IG. 22). Associando estes eventos com a curva de crescimento somático, nota-se que o processo de capeamento da epífise com a diáfise da falange proximal do primeiro dedo, ocorre próximo ao pico de crescimento estatural, localizando-se no lado descendente da curva 7, 19. (IG. 23). O emprego de filmes periapicais radiografando o primeiro dedo, também é possível, pois avalia tanto a mineralização do sesamóide como todo o processo de desenvolvimento de sua epífise. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

9 Metodologia simplificada 5,7,50,51 Em 1972, CHAPMAM 7 propôs uma metodologia simplificada para a avaliação da maturidade esquelética, empregando radiografias periapicais. Utilizou como centro de ossificação o sesamóide adutor do primeiro Infelizmente, não descreveu a técnica detalhadamente, para a obtenção das radiografias que permitissem o seu uso rotineiramente no consultório odontológico. SILVA ILHO 50,51, em 1989, fundamentado no trabalho de CHAPMAN, utilizando películas radiográficas periapicais, expôs a região do osso sesamóide adutor da junção metacarpofalangeana do primeiro dedo da mão esquerda. Propôs aprimorar a técnica da obtenção deste tipo de radiografia. Utilizou filmes periapicais número 2, Ektaspeed, da Kodak e Agfa, da AgfaGevaert. O aparelho empregado foi o Spectro II, da Dabi Atlante S.A. regulado em 50 KVp e 10 ma. Os pacientes foram protegidos com um avental de chumbo, permaneceram com a mão esquerda aberta, os dedos separados e apoiados em um plano de madeira posicionado horizontalmente. O filme periapical localizou-se na altura da articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo, com o seu longo eixo acompanhando o dedo e o picote do filme por distal e lateral do (IG. 24). Observou que, empregando a técnica do cone longo, usando o filme Agfa, com o tempo de 0,9 segundos de exposição, a distância foco-objeto em torno de 40 cm.e perpendicular ao filme, obteve-se uma melhor imagem radiográfica. Assim, a técnica descrita constitui-se em um método alternativo útil para auxiliar na determinação do estágio da maturidade óssea do paciente. Devido à sua simplicidade, pode ser empregada rotineiramente pelo ortodontista. Conclusões O emprego do filme periapical auxilia, o profissional que atua em regiões que não possuem centros de documentação ortodôntica, pois com o aparelho de radiografias periapicais convencionais pode-se avaliar um centro de ossificação específico, calculando-se assim a maturidade esquelética do paciente. A radiografia da mão e do punho realizada com uma película de 18X24cm, fornece informações de 30 centros de ossificação, tornando mais completa a avaliação. O profissional então, elegerá entre as metodologias sugeridas por GREULICH e PYLE 20, TANNER e WHITEHOUSE 52 e EKLÖ e RINGERTZ 14, a mais adequada. Este trabalho descreve os métodos de avaliação referidos, visando demonstrar a facilidade de seu uso e a importância para o estabelecimento do momento mais preciso para o tratamento ortodôntico. Portanto, quando o diagnóstico infor- IGURA 24 - Desenho esquemático demonstrando a localização do filme periapical, para a tomada radiográfica do osso sesamóide adutor do primeiro dedo, segundo SILVA ILHO 50,51. ma a necessidade de intervir nas más oclusões caracterizadas por discrepâncias esqueléticas, a ortopedia funcional dos maxilares ou a ortopedia mecânica reúnem condições mais apropriadas para uma fase inicial de tratamento. Depreende-se, portanto, que conhecer o estágio de maturidade óssea apresentado pelo paciente no momento do tratamento, é de vital importância. Abstract Using a detailed and extensive retrospective analysis the authors show the importance of the intense study of craniofacial growth and its relation with the skeletal maturational stages, focussing on the orthodontic diagnosis. Uniterms: Skeletal maturation; Orthodontic diagnosis; Orthopedic treatment; Orthodontic treatment. Referências Bibliográficas 01- BAER, M.J.; DURKATZ, J. Bilateral asymmetry in skeletal maturation of the hand and wrist. A roentgenographic. Am J Orthod, v.44, n.8, p , BAMBLA, J.K.; VAN NATTA, P. Longitudinal study of facial growth in relation to skeletal maturation during adolescence. Am J Orthod, v.49, n.7, p , BERGERSEN, E.O. The male adolescent facial growth spurt. Its prediction and relation to skeletal maturation. Angle Orthod, v.42, n.4, p , BJÖRK, A. Timing of interceptive orthodontic measures based on stages of maturation. Trans Eur Ortod Soc, v.48, n.2, p.61-74, BJÖRK, A.; HELM, S. Prediction of the age of maximum pubertal growth in body height. Angle Orthod, v.37, n.2, p , BOSCO, V.L.; SILVA, R.H.H. Relação entre crescimento e erupção dentária. Rev Gaúcha Odontol, v.40, n.3, p.214-8, CHAPMAN, S.M. Ossification of the addutor sesamoid and the adolescent growth spurt. Angle Orthod, v.42, n.3, p , COUTINHO, S. et al. Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.104, n.3, p.262-8, DAMANTE, J.H. et al. Estirão de crescimento circumpuberal em meninas brancas brasileiras, da região de Bauru. Ortodontia, v.15, n.3, p , Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia acial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN

10 10 - DAMANTE, J.H. et al. Estimativa da ocorrência da menarca através do desenvolvimento do dente canino inferior. Comparação com os métodos retrospectivo e de risancho et al. Ortodontia, v.15, n.3, p , DERMIJIAN, P. et al. Interrelationships among measures of somatic, skeletal, dental, and sexual maturity. Am J Orthod, v.88, n.5, p.433-8, DOWNS, W.B. The role of cephalometrics in orthodontic case analisys and diagnosis. Am J Orthod, v.38, n.3, p , DOWNS, W.B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod, v. 26, n.4, p , EKLÖ, O.; RINGERTZ, H. A method for assessment of skeletal maturity Ann Radiol, v.10, n.3-4, p.330-6, ISHMAN, L.S. Cronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod, v.49, n.3, p.181-8, ISHMAN, L.S. Maturation patterns and prediction during adolescence. Angle Orthod, v.57, n.3, p , ISHMAN, L.S. Radiographic evaluation of skeletal maturation. 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