Celulite em crianças e adolescentes

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1 . DEFINIÇÃO A celulite é uma infecção da pele e tecido celular subcutâneo que se desenvolve pela penetração bacteriana através da barreira cutânea. A incidência é de cerca de 200 casos a cada pacientes. Os agentes etiológicos mais frequentemente encontrados são: Streptococcus pyogenes e S. aures. Nos Estados Unidos, entre 998 e 2006, a celulite foi responsável por 0% das internações relacionadas a doenças infecciosas 2. Nos últimos anos houve aumento significativo de colonização por bactérias multirresistentes 3, aumentando consequentemente os casos de infecções cutâneas superficiais causadas por S. aureus meticilino resistentes adquiridos na comunidade (CA-MRSA Community aquired Methicillin-resistant S. aureus). Na população pediátrica, as taxas de colonização podem chegar a 2,5%, sendo que nestes pacientes, o quadro clínico apresentado pode ser mais grave, exigindo maior atenção do médico. OBJETIVOS Sugerir tratamento padronizado para celulite no HIAE, melhorando o manejo da celulite em seus diferentes aspectos e diminuindo o uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro. POPULAÇÃO ALVO: Crianças entre seis meses e 6 anos incompletos com sinais e sintomas de celulite. POPULAÇÃO EXCLUÍDA: DI.ASS /07/206 por 4/0/206

2 Pacientes imunossuprimidos, portadores de doenças sistêmicas (por exemplo: Sd. Nefrótica e Diabetes) ou hospitalizados. 2. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é eminentemente clínico. A celulite manifesta-se como uma lesão cutânea caracterizada por edema, calor, rubor, eritema e endurecimento, sem margens bem definidas com a pele adjacente, uma vez que o processo infeccioso acomete camadas mais profundas da derme e o tecido celular subcutâneo. Em alguns casos podem ocorrer complicações locais como vesículas, bolhas ou necrose. Como fatores predisponentes podemos citar a ruptura da barreira cutânea decorrente de: trauma (picadas de inseto, abrasões ou injeções), inflamação (eczema) e doenças cutâneas préexistentes (tinea, impetigo, dermatite atópica ou varicela) 4,5 Os membros inferiores são os mais acometidos, mas a celulite pode envolver: membros superiores, tronco, região perineal, cabeça e pescoço. A febre é encontrada em cerca de 25 a 75% dos casos 6 e leucocitose com aumento de provas inflamatórias em 50% dos casos 6. A coleta de material para cultura de secreção ou hemocultura permitem a identificação do agente etiológico em cerca de 25% e 5% dos casos, respectivamente 7, devendo ficar reservadas aos casos mais graves e com necessidade de internação. A ultrassonografia pode ser útil na detecção de abscessos mais profundos, principalmente nas celulites mais extensas 8. Os diagnósticos diferenciais estão na Tabela. Vermelhidão, edema e endurecimento no local da aplicação de vacinas podem ocorrer em até 48hs da aplicação da mesma, e pode durar até 3 dias. Tabela : Diagnósticos diferenciais da celulite Reação vacinal Fasceíte Necrotizante Síndrome do choque tóxico DI.ASS.54. Angioedema alérgico Dermatite de contato Herpes Zoster 26/07/206 por 4/0/206

3 Osteomielite Erisipela Eritema multiforme Abscesso cutâneo Tipo Documental Farmacodermias Trombose venosa profunda Síndrome da pele escaldada 3. TRATAMENTO 3. Celulite não complicada Nos pacientes afebris, sem adenopatia ou sinais de sepse, o tratamento pode ser iniciado por via oral com acompanhamento ambulatorial. As drogas recomendadas estão na Tabela 2, e o tratamento tem a duração de 7 a 0 dias. Atenção especial deve ser dada aos pacientes que apresentam infecções próximas às articulações, pelo risco de acometimento do líquido sinovial. Em caso de dúvida diagnóstica, sugere-se avaliação do ortopedista e realização de USG para detecção de alterações intraarticulares. Tabela 2 Tratamento da celulite não complicada Droga Apresentação Dose Via Intervalo Cefadroxila (EVIDÊNCIA 2A) 250mg/5ml 30-50mg/kg/dia VO 2/2hs Cefalexina (EVIDÊNCIA 2A) 250mg/5ml 50-00mg/kg/dia VO Cada 6-8hs Eritromicina Alternativa para 200mg/5ml 40mg/kg/dia VO 6/6/hs pacientes alérgicos à cefalosporinas Claritromicina - Alternativa para 50mg/ml 5mg/kg/dia VO 2/2hs pacientes alérgicos à cefalosporinas Clindamicina Alternativa para Cp 300mg 30mg/kg/dia VO 8/8hs pacientes alérgicos à cefalosporinas. (EVIDÊNCIA 2A) Em caso de piora clínica nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia oral, está indicada a internação hospitalar e inicio de terapia intravenosa. DI.ASS /07/206 por 4/0/206

4 A celulite pós varicela deve ser tratada com antibiótico endovenoso em ambiente hospitalar, com cobertura adequada para o S. aureus. 3.2 Celulite com abscesso Nos pacientes com celulite associada à presença de abscessos, há risco aumentado de contaminação por S. aureus Meticilino resistente adquirido na comunidade (CA-MRSA), sendo indicada internação hospitalar, drenagem cirúrgica (quando necessária) e início de antibiótico intravenoso até resultado de culturas e antibiograma 9 (Tabela 3). Tabela 3 Tratamento da celulite com abscesso Droga Dose Via Intervalo Dose máxima Oxacilina ( a opção) 200mg/kg/dia IV 6/6hs 2g/dia Cefazolina 00mg/kg/dia IV Cada 8hs 2g/dia 3.3 Celulite Pré-septal Definida como infecção de partes moles, anterior ao septo orbital, sem envolvimento de órbita ou outras estruturas oculares (gordura e musculatura ocular). É a infecção periorbital mais frequente, responsável por cerca de 87 a 94% dos casos 0, e frequentemente causada por ruptura da barreira cutânea, sendo o S. aureus e o Streptococcus, os maiores responsáveis por esta infecção. Na presença de alterações sugestivas de acometimento posterior, a diferenciação com a celulite pós-septal deve ser feita através da TC de órbita e seios da face com contraste. Pacientes acima de um ano, com infecção local leve e sem sinais de infecção sistêmica, podem ser tratadas ambulatorialmente, com antibióticos via oral por 0 dias (Tabela 4), porém devem ter reavaliação em 24 horas assegurada. DI.ASS /07/206 por 4/0/206

5 Tabela 4 Tratamento da celulite pré-septal Droga Apresentação Dose Via Intervalo Cefadroxila (se porta entrada+) 250mg/5ml 30-50mg/kg/dia VO 2/2hs Cefalexina (se porta entrada+) 250mg/5ml 50-00mg/kg/dia VO Cada 6-8hs Cefuroxime 250mg/5ml 20-30mg/kg/dia VO 2/2hs 3.4 Celulite Pós-septal ou orbital A celulite pós-septal é definida como infecção que acomete a gordura e/ou a musculatura orbital, causada por bactérias (S. aureus, Streptococcus e H. influenzae) e raramente por fungos (Mucorales e Aspergilus) ou micobactérias. A celulite pós-septal pode ser diferenciada da celulite pré-septal através dos seus sintomas clínicos: oftalmoplegia, dor à movimentação ocular e proptose; além das alterações radiológicas presentes na Tomografia. As complicações podem ser graves e incluem: perda de visão em 3 a % dos casos, morte em a 2% dos casos e raramente trombose do seio cavernoso. A celulite pós-septal é mais frequente em crianças jovens, sendo que a rinossinusite está associada ao diagnóstico em 86 a 98% dos casos. Outros fatores de risco incluem: cirurgias oftalmológicas, anestesia peribulbar, trauma com fratura orbital, infecções dentárias ou de ouvido. O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia intravenosa (Tabela 5) e internação hospitalar. A hemocultura pode estar positiva em até 33% dos casos, auxiliando a escolha do antibiótico durante o período de internação. Tabela 5 Tratamento da celulite pós-septal Droga Dose Via Intervalo Dose máxima Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IV 2/2hs 4g/dia + Oxacilina (sem risco MRSA) 200mg/kg/dia IV 6/6hs 2g/dia Vancomicina (com risco MRSA) 40 mg/kg/dia IV 6/6hs 2g/dia DI.ASS /07/206 por 4/0/206

6 3.5 Celulites extensas A preferência do tratamento de pacientes com celulites extensas é pelo regime intrahospitalar (Tabela 3). Como alternativa ao tratamento intra-hospitalar, podem receber CEFTRIAXONE (50mg/kg, IV ou IM, máximo 2g) com retornos e reavaliações ambulatoriais diárias para aplicação, até melhora de 75% da lesão cutânea, com prescrição de Cefalexina até o final do tratamento 2. Para os pacientes alérgicos à Ceftriaxone, a droga de opção é a CLINDAMICINA (20 mg/kg, IV, máximo 900mg), com manutenção de Clindamicina, VO, 30mg/kg/dia, de 8/8hs, por 0 dias. São excluídos deste grupo aqueles que apresentarem: idade inferior a ano, febre, sinais de sepse, imunossupressão, celulite pós-septal, abscesso retrofaríngeo ou peritonsilar, varicela, suspeita de fasceíte ou miosite, mordidas de animais e qualquer celulite de rápida progressão, definida como aumento de 2x no diâmetro da lesão em 4 horas Celulite decorrente de mordidas de cães, gatos ou humanos Em pacientes com celulite decorrente de mordedura de cães ou gatos, as bactérias da espécie Pasteurella (encontrado em cerca de 50 e 75% dos casos, respectivamente), podem estar envolvidas. Nos pacientes vítimas de mordedura humana, além do Streptococcus (84%), Staphylococcus (30%) podem ocorrer infecção por Haemophilus e Eikenella corrodens (30%). Pacientes com celulite não complicada podem iniciar tratamento ambulatorial, e em caso de piora clínica após 24 horas, está indicada internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa. Tabela 6 Tratamento da celulite por mordedura de cão, gato, humana Droga Apresentação Dose Via Intervalo Amoxicilina com clavulanato 400mg+57mg/5ml 50 mg/kg/dia VO 2/2hs DI.ASS /07/206 por 4/0/206

7 Alternativa: associação 2 antibióticos Uma droga contra P. multocida Sulfametoxazol + 200mg+40mg/5ml 40-60mg VO 2/2hs trimetoprima SMX/kg/dia Cefuroxime 250mg/5ml 20-30mg/kg/dia VO 2/2hs + Uma droga contra anaeróbios Metronidazol 30mg/kg/dia 30mk/kg/dia VO 8/8hs Clindamicina Cp 300mg 30 mg/kg/dia VO 8/8hs 3.7 Celulite com risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa Pacientes com infecções de orelha (associadas a uso de brincos/ piercing) ou com lesões em região plantar decorrentes de ferimentos perfurocortantes apresentam maior risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa. Normalmente, quanto maior o período entre a lesão e o início dos sintomas, maior o risco de presença de corpo estranho e/ou osteomielite associada. Outra apresentação da infecção por Pseudomonas aeruginosa é o ectima gangrenoso que começa como uma mácula avermelhada e indolor, que evolui para uma área de enduração e posteriormente uma pústula e/ou bolha. Esta se torna uma úlcera gangrenosa. As lesões progridem rapidamente (2-8 horas), e podem envolver pele e mucosas; podem ser únicas ou múltiplas. O tratamento deve ter a duração de 0-4 dias (Tabela 7). Tabela 7 Tratamento da celulite com risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa Droga Apresentação Dose Via Intervalo Ciprofloxacina 500mg cp 0mg/kg/dia VO 2/2hs Ceftazidima g frasco injetável 50mg/kg/dia IV 8/8hs 3.8 Celulite com risco de infecção por S. aureus meticilino resistentes adquiridos na comunidade (CA-MRSA Community aquired Methicillin-resistant S. aureus) DI.ASS /07/206 por 4/0/206

8 Deve-se pensar em infecção por S. aureus meticilino resistentes adquiridos na comunidade (CA-MRSA Community aquired Methicillin-resistant S. aureus) quando há lesões violáceas, extensas e profundas, com crostas necróticas. O tratamento deve ter a duração de 0-4 dias (Tabela 8). Tabela 8 Tratamento da celulite com risco de infecção por S. aureus meticilino resistentes Droga Apresentação Dose Via Intervalo Sulfametoxazol + trimetoprima 200mg+40mg/5ml 40-60mgSMX/kg/dia VO 2/2hs Clindamicina Cp 300mg 30 mg/kg/dia VO 8/8hs Vancomicina g frasco injetável 40mg/kg/dia IV 6/6hs 4.FLUXOGRAMA DI.ASS /07/206 por 4/0/206

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10 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. McNamara, D.R., I.M. Tleyjeh, E.F. Berbari, B.D. Lahr, J. Martinez, S.A. Mirzoyev, et al., A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med, (7): p Bailey, E. and D. Kroshinsky, Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther, (2): p Fritz, S.A., E.K. Epplin, J. Garbutt and G.A. Storch, Skin infection in children colonized with community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect, (6): p Dupuy, A., H. Benchikhi, J.C. Roujeau, P. Bernard, L. Vaillant, O. Chosidow, et al., Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ, (798): p McNamara, D.R., I.M. Tleyjeh, E.F. Berbari, B.D. Lahr, J.W. Martinez, S.A. Mirzoyev, et al., Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc, (7): p Gunderson, C.G., Cellulitis: definition, etiology, and clinical features. Am J Med, (2): p Stevens, D.L., A.L. Bisno, H.F. Chambers, E.D. Everett, P. Dellinger, E.J. Goldstein, et al., Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis, (0): p Abrahamian, F.M., D.A. Talan and G.J. Moran, Management of skin and soft-tissue infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am, (): p. 89-6, vi. 9. Weiss, C., P. Kaminsky, J. Boggs and C. Ley, Skin and soft-tissue infections in suburban primary care: epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and observations on abscess management. BMC Res Notes, 20. 4(): p Ambati, B.K., J. Ambati, N. Azar, L. Stratton and E.V. Schmidt, Periorbital and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophthalmology, (8): p DI.ASS /07/206 por 4/0/206

11 . Botting, A.M., D. McIntosh and M. Mahadevan, Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, (3): p Gouin, S., I. Chevalier, M. Gauthier and V. Lamarre, Prospective evaluation of the management of moderate to severe cellulitis with parenteral antibiotics at a paediatric day treatment centre. J Paediatr Child Health, (4): p ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autor: Fausto Yoshio Matsumoto. : Alfredo Elias Gilio. Núcleo de Protocolos da Pediatria UPA (à época da discussão): Adriana Vada Souza Ferreira, Cristina Quagio Grassiotto, Fábio Pereira Muchão; Edwin Adolfo Silva Tito, Fernanda Viveiros Moreira de Sa, Fausto Yoshio Matsumoto, Anna Julia Sapienza, Gonçalves Pires. DI.ASS /07/206 por 4/0/206

12 CELULITE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A celulite é uma infecção da pele e do tecido celular subcutâneo que se desenvolve pela penetração bacteriana através da barreira cutânea. A celulite manifesta-se como uma lesão caracterizada por edema, calor, vermelhidão e endurecimento da pele acometida. Sobre o tratamento O tratamento com antibiótico tem como objetivo melhora dos sintomas assim como redução de complicações que pode acontecer em alguns casos podem ocorrer complicações locais como vesículas, bolhas ou necrose. Por este motivo é importante terminar o tratamento completamente pelo tempo determinado, mesmo que ocorra melhora significativa dos sintomas. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: - Piora da lesão nas primeiras 24hs após o início do antibiótico (aparecimento de bolhas, escurecimento da lesão); - Persistência da febre por 72 horas completas de tratamento; - Queda do estado geral, prostração, mal estar; - Dificuldade para ingestão do antibiótico DI.ASS /07/206 por 4/0/206

13 00 Tipo Documental RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (3/0/206 02:22:22 PM) - Diretriz de atendimento nas UPAs. DI.ASS /07/206 por 4/0/206