Afecções Dermatológicas em Pediatria

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1 Afecções Dermatológicas em Pediatria As queixas dermatológicas são bastante frequentes no ambulatório de pediatria. A seguir, abordaremos as mais comuns. Escabiose Doença contagiosa, extremamente pruriginosa, causada pelo ácaro Sarcoptes scabei. O contágio ocorre por contato direto, principalmente no convívio familiar e escolar. Geralmente há mais de um caso no mesmo domicílio. O período de incubação varia de 3 a 4 semanas. Clinicamente, cursa com prurido intenso, mais acentuado à noite, devido à progressão do ácaro através da pele. Os locais de eleição são: espaços interdigitais das mãos, punhos, cotovelos, linha axilar anterior, mamas, pênis, bolsa escrotal, nádegas, região sacral e periumbilical. A lesão típica é o túnel escabiótico, saliência linear com pápulas e crostas na extremidade. Podem haver placas urticariformes. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser feito com medidas gerais (lavar as roupas e passar a ferro até o terceiro dia de tratamento, manter unhas curtas, tratar todos os contactantes, antihistamínico oral). Os escabicidas tópicos indicados são: benzoato de benzila e permetrina, por 2 a 3 noites (retirados na manhã seguinte). Este último não deve ser usado em menores de 2 meses, gestantes e lactantes. O agente sistêmico é a Ivermectina, que deve ser evitada em menores de 15kg ou 5 anos. Pediculose Doença contagiosa pruriginosa, muito comum, causada pelo parasita Pediculus humanus (piolho), que invade a pele para se alimentar. Os sintomas mais comuns são reações a picadas, como prurido (principalmente em regiões retroauricular e occipital), escoriações e linfadenopatia regional. A transmissão ocorre por contato direto (pessoa-pessoa ou por objetos contaminados) e o diagnóstico é clínico (presença de piolhos e lêndeas estruturas ovóides, alongadas e esbranquiçadas na

2 haste pilosa). O tratamento deve incluir medidas gerais (tratar contactantes, aspirar a casa, trocar roupas de cama, não compartilhar utensílios pessoais), além da aplicação de shampoo de permetrina ou deltametrina, remoção diária das lêndeas com pente fino, preferencialmente de metal. Em casos de resistência por falha no tratamento tópico ou infecção secundária importante, pode ser prescrita Ivermectina (maiores de 15kg ou 5 anos). Furúnculo É um abscesso estafilocócico perifolicular, que acomete predominantemente a região occipital, axilas e nádegas. A maior parte das lesões sofre necrose central e fistulização espontânea. Alguns fatores são considerados predisponentes, como obesidade, desnutrição, ferro sérico baixo, imunodeficiências, diabetes mellitus e dermatite atópica. Podem apresentar complicações como: endocardite, osteomielite e sepse, especialmente se houver manipulação da lesão. O tratamento deve ser feito com calor local e sintomáticos, podendo estar indicado antibiótico sistêmico, em casos de febre ou localização crítica da lesão (sobre articulação, próximo ao canal auditivo externo). A principal droga de escolha é a Cefalexina. A drenagem está indicada se houver flutuação, sendo importante enviar o material para cultura, a fim de descartar a possibilidade de MRSA. Em casos de furunculose de repetição, além de medidas gerais de higiene, deve ser indicada a descolonização do paciente (Mupirocina tópica ou Clindamicina oral). Impetigo É uma infecção superficial da pele, na epiderme subcórnea. Existem 2 formas variantes: Não-bolhoso (mais que 70% dos casos): Causado pelo Staphylococcus aureus na maioria dos casos, seguido pelo Streptococcus pyogenes. Quando causada pelo S. aureus, costuma evoluir da seguinte forma: mácula eritematosa vesícula ou bolha pústula crosta melicérica. As crostas são facilmente removidas, aparentando exsudato que pode

3 contaminar outras regiões. Quando causada pelo S. pyogenes, pode ser seguida por glomerulonefrite aguda. O tratamento inclui medidas gerais e antibioticoterapia (Cefalexina), dependendo da extensão das lesões. Bolhoso: Causado pelo Staphylococcus aureus na maioria dos casos. O período neonatal costuma ser a faixa etária mais acometida. O tratamento baseia-se em medidas gerais de higiene e medicamentos. O tratamento tópico abrange o uso de antissépticos e antibióticos (Mupirocina, Neomicina + Bacitracina, Ácido Fusídico), se pequena extensão de lesões. Os antibióticos sistêmicos estão indicados para os casos mais extensos e graves (impetigo bolhoso em neonatos; Oxacilina). Celulite Infecção que afeta particularmente o tecido subcutâneo, normalmente por quebra da barreira epidérmica. Em geral, é causada pelo S. aureus e S. pyogenes, geralmente associada a uma porta de entrada (picada de inseto, trauma local). Caracteriza-se pela presença de sinais flogísticos e adenopatia regional, podendo causar sintomas gerais. O tratamento abrange medidas gerais (repouso, elevação do membro afetado, analgesia e calor local) e antibioticoterapia. Os betalactâcmicos são as drogas de escolha, tais como as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina) ou amoxicilina com clavulanato. Os alérgicos devem usar macrolídeos. Nos casos de evolução rápida, lesões em face e em áreas de articulação, acometimento amplo da área afetada, sinais sistêmicos de toxemia ou pacientes que não toleram o uso da medicação por via oral, a via endovenosa deve ser indiciada (Oxacilina, Ceftriaxone). A antibioticoterapia isolada costuma ser efetiva no tratamento da celulite. Miliária Dermatite inflamatória causada pela obstrução das glândulas sudoríparas, impedindo a saída do suor. Ambientes quentes ou úmidos e o excesso de roupas e agasalhos favorecem o aparecimento das lesões, que podem ser pruriginosas. Em

4 geral, as localizações mais frequentes são: tronco, pescoço, axilas e dobras da pele. A aparência das lesões varia de acordo com a profundidade em que ocorreu o bloqueio no duto excretor. Se o bloqueio incidiu num ponto mais superficial da epiderme, temos a miliária cristalina (pápulas ou bolhas pequenas, transparentes e sem sinal de infecção). Se em região intermediária (forma mais comum), observamos a miliária rubra ou brotoeja, com pápulas eritematosas. Quando a obstrução ocorre em região mais profunda da epiderme, chamamos de miliária profunda e temos ambos os tipos de lesões. A saída de secreção purulenta pode indicar infecção bacteriana secundária. O tratamento deve levar em conta as características das lesões, o local onde se instalaram e a idade do paciente. São recomendadas medidas gerais para evitar a transpiração excessiva e, nos casos de infecção secundária, antibioticoterapia. Candidíase Infecção cutânea ou cutâneo-sistêmica, causada principalmente pela Candida albicans. É um fungo de ocorrência universal, que habita as mucosas oral, intestinal, vaginal e, menos comumente, a pele. Muito frequente em recém-nascidos e lactentes, alguns fatores podem estar relacionados: uso prévio de antibióticos, sudorese excessiva, umidade, imunodeficiências ou deficiências de ferro e zinco. Tipos: Candidíase ou monilíase oral: É a forma mais comum da doença muco-cutânea, sendo frequente no período neonatal (adquirida da mãe através da passagem pelo canal de parto). Clinicamente caracteriza-se por placas esbranquiçadas e cremosas, na língua e na mucosa oral, podendo estender-se até o esôfago e causar disfagia. As placas são facilmente removíveis por uma espátula. Pode ser uma causa de recusa alimentar e choro constante no recém-nascido. O tratamento deve ser feito com solução oral de Nistatina, durante 7-10 dias, além de medidas gerais como lavagem adequada das chupetas e mamadeiras. É importante examinar o seio materno para descartar infecção concomitante. Candidíase na área da fralda:

5 Muito comum no lactente, cursa com eritema confluente e brilhante. Pode haver edema e descamação, atingindo tipicamente as regiões de maior contato com a fralda ( dermatite em W ). Como tratamento, estão indicados a troca frequente das fraldas, o uso de Nistatina tópica a cada troca de fraldas, por 7-10 dias. Em caso de intenso eritema, pode ser indicado o uso de corticoide tópico (Hidrocortisona 1% 2x/dia por 5-7 dias). Herpes zoster Infecção viral causada pelo vírus varicela-zoster (o mesmo da varicela). Inicialmente, pode cursar com febre e mal-estar, evoluindo com dor (intensa nos adultos), prurido e formigamento no local acometido, seguidos pelo surgimento de lesões vesiculares com base eritematosa, distribuídas sobre um dermátomo. Nas crianças e nos jovens costuma involuir sem deixar sequelas, em torno de 1 a 3 semanas. Algumas complicações são: infecção bacteriana secundária, cicatriz local, acometimento oftálmico, meningoencefalite, pneumonia e neuralgia pós-herpética. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve incluir medidas gerais (analgesia e conforto para o paciente, higiene local), antiviral oral (aciclovir, valaciclovir e fanciclovir) idealmente nas primeiras 72 horas após o aparecimento do rash. A via venosa é reservada para os imunodeficientes, para quadros disseminados ou com comprometimento do sistema nervoso central. Os antivirais tópicos não são recomendados pela falta de comprovação de eficácia. Dermatite de contato por irritante primário É causada por substâncias alcalinas ou ácidas que causam injúrias aos queratinócitos e inflamação na derme, sendo incapazes de causar queimaduras ou necrose. Pode se desenvolver logo no primeiro contato. A mais frequente na pediatria é a dermatite das fraldas, sendo sua etiologia multifatorial:

6 Água: o escesso de umidade torna a superfície cutânea mais frágil e sensível ao dano friccional, além de interferir na proteção de barreira da pele (imunidade inata); Oclusão: eleva a temperatura local, aumentando a penetração de substâncias tópicas e a proliferação de microorganismos; Fricção: erupção nos locais de maior atrito, seja pele-fralda ou pele-pele; Urina: aumenta a permeabilidade epidérmica, especialmente se ph mais alcalino; Fezes: contém enzimas que são importantes irritantes primários, especialmente se ph mais alcalino; Diarreia: maior quantidade de enzimas, devido ao menor tempo de trânsito intestinal; Sabão e talco: irritação química. Clinicamente caracteriza-se por eritema confluente e brilhante, com pápulas eritematosas, edema e descamação superficial, especialmente em superfícies convexas. No sexo feminino, pode ter o aspecto em W. Pode haver prurido. O manejo adequado deve englobar orientações como: uso de fraldas de alta absorção, estimulando trocas frequentes e o uso de fraldas de pano temporariamente (menos abafadas), limpeza delicada da área com água, uso de creme de barreira (com óxido de zinco) a cada troca, descartar infecção secundária e evitar substituições frequentes de marcas comerciais. Dermatite seborreica Caracteriza-se por hiperproliferação epidérmica, com eventual participação da M. furfur. Geralmente, seu agravamento está relacionado com situações de estresse emocional e físico. O aspecto da lesão é máculo-papuloso, podendo ser eritematoso ou amarelado e coberto por escamas gordurosas, em áreas com grande atividade sebácea (couro cabeludo, face, axilas, região inguinal e pavilhões auriculares). Em geral o paciente é assintomático, exceto quando em couro cabeludo, que pode haver

7 perda de cabelos e prurido. O manejo inclui cuidados gerais, o uso de loção de Piritionato de zinco ou Cetoconazol e afastar infecções secundárias. Dermatite atópica É uma doença de causa multifatorial, bastante comum, com herança familiar importante e que sofre influência de fatores ambientais e emocionais. Caracteriza-se por momentos de exacerbação e remissão recorrentes, frequentemente associada à rinite e asma (pacientes atópicos). A topografia das lesões costuma variar de acordo com as faixas etárias acometidas. Em lactentes, há predomínio na face, couro cabeludo e superfícies extensoras. Entre 2-12 anos, as áreas mais frequentes são as flexoras. As lesões caracterizam-se como eczemas máculo-papulares pruriginosos, com aspecto exsudativo na fase aguda da doença, intercalados por áreas de xerose cutânea. Pode haver piora do quadro clínico em casos de infecção secundária da pele (especialmente pelo S. aureus e S. Pyogenes), consumo de alérgenos alimentares e fatores de estresse. O tratamento deve incluir medidas gerais como o uso regular de hidratantes, orientações quanto a natureza recidivante da doença e seus fatores de agravamento e preferência por banhos pouco demorados, com a água mais fria. Os medicamentos devem promover alívio do prurido (antihistamínicos) e melhora das lesões cutâneas (corticoides tópicos).