utilizadas, são as do grupo AO ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen Association for Study of Internal Fixation) -(Associação Suíça para

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1 1 A eficácia da fisioterapia na reabilitação imediata de paciente pós-operatório de fratura diafisária do fêmur utilizando haste intramedular: revisão bibliográfica Adrião Severiano Nunes 1 adriaonunesft@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo Introdução: A fratura de fêmur é significativa quanto à morbidade e mortalidade, na maioria das vezes é causada por traumas violentos e podem levar a complicações. Nelas o tratamento cirúrgico é o mais aconselhável, dentre os métodos de tratamento das fraturas diafisárias do fêmur estão às hastes intramedulares. A osteossíntese com haste intramedular permite o realinhamento do osso, a rápida regeneração e união da fratura e o uso funcional precoce do membro. O tratamento fisioterapêutico sendo iniciado logo após a cirurgia, leva a uma grande recuperação da mobilidade e evita sequelas. Objetivo: demonstrar a eficácia do tratamento fisioterapêutico na reabilitação imediata de pacientes no pósoperatório de fratura diafisária de fêmur utilizando haste intramedular. Metodologia: Esta pesquisa foi elaborada a partir da análise de material cientifico disponíveis nas bases de dados indexadas: Scielo, Google Acadêmico e livros nacionais referentes ao tema escolhido. Resultados e Discussões: A haste intramedular é a técnica de fixação cirúrgica mais indicada, por apresentar melhora na estabilidade rotacional, ainda permite compressão axial e sustentação de peso. O tratamento mostrou-se eficaz, permitindo o uso de diversas técnicas, como: cinesioterapia, proporcionando mobilização imediata do paciente, resultando em recuperação eficaz e garantindo ao mesmo retorno imediato nas suas atividades de vida diária. Conclusão: Foi evidenciada a eficácia do método que usa haste intramedular na reabilitação imediata do paciente, pois apresenta vantagens sobre outros métodos, dentre os quais destacam-se o tempo de consolidação e mobilização precoce do paciente. Palavras Chave: Fratura diafisária, Fêmur, Haste intramedular, Fisioterapia. 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 INTRODUÇÃO O fêmur é o mais longo e pesado osso do corpo humano, composto por uma diáfise e duas epífises, articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia, está envolto por grandes massas musculares e desempenha um importante papel na sustentação do esqueleto. Suas extremidades fazem conexão proximal com a articulação do quadril que chama - se coxo-femoral e existem 3 eixos: transversal, vertical e ântero-posterior, os músculos que compõem esta articulação representam um papel importante e essencial na estabilidade e movimentação do quadril e sua conexão distal liga -se com a articulação do joelho (tíbia, patela e fíbula) que também tem o papel de estabilizadores estáticos que são os ligamentos, ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), e o tendão patelar, outra função é a movimentação através dos músculos que envolvem o fêmur, que podem ser chamados de estabilizadores dinâmicos (NETTER, 2000); Settineri (1988), os vasos sanguíneos que passam pelo fêmur são: artéria femoral, femoral profunda, circunflexa femoral medial e lateral, obturatória, veias safena magna, parva e perfurante (superficiais e profundas). (THOMPSON & FLOYD, 2002). Dentre as possíveis fraturas que ocorrem neste osso, observa-se que uma das principais fraturas é a fratura diafisária, que ocorrem geralmente, por trauma de alta energia, acidente automobilístico, atropelamento, esmagamento, queda de uma altura significativa, acometendo predominantemente, adultos jovens, homens (55%), havendo discreta predominância do lado direito (52%), (PIRES, 2006). Schwaertsmann (2003), afirma que ocorre em todas as faixas etárias e mais comumente em adultos jovens. O mecanismo de trauma varia de acordo com a faixa etária, nas crianças são por maus tratos e queda o que representam 80% das crianças abaixo de dois anos. Em crianças menores de 6 anos ainda prevalecem os maus tratos como a principal causa, chegando a até 30% dos casos (PEREIRA, 2004). Cunha (2007), afirma também que o principal mecanismo de trauma para os adultos jovens é acidente automobilístico, mecanismo de alta energia. Existem estudos, com dados epidemiológicos dessas fraturas, que apontam para uma característica bimodal, em relação aos dois grupos mais acometidos: os jovens (entre 15 e 40 anos) envolvidos em acidentes de alta energia (trânsito, ferimentos por armas de fogo, quedas de grandes alturas), e os idosos (acima de 60 anos), sexo feminino (65%), com traços de fratura menos instáveis, sem traumas associados, em acidentes de baixa energia (quedas de própria altura ou torções). (MORAES, et al, 2009). O custo social e econômico da fratura de fêmur eleva-se ainda mais pelo fato de que após um período de tempo variável de internação o paciente principalmente o idoso, enfrenta altas taxas de mortalidade, necessitando de cuidados médicos intensivos e programas de reabilitação por longos períodos (SAKAKI, 2004). Dependendo de sua localização as fraturas da diáfise do fêmur podem se dividir em diafisárias altas ou subtrocanterianas, centrodiafisárias e diafisárias baixas. Morfologicamente dividindo-se em transversas, oblíquas, com terceiro fragmento, bifocais e cominutivas.(carril, 2001). Em um Estudo realizado por Pires (2006), ele explica que as classificações mais

3 utilizadas, são as do grupo AO ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen Association for Study of Internal Fixation) -(Associação Suíça para o estudo da Osteossíntese) que indica localização do traço de fratura e grau de cominuição com um total de 27 tipos. O diagnóstico clínico é realizado por uma inspeção onde observa-se deformidade visível ou mobilidade anormal, e corretamente o estado das partes moles, com vistas à presença de contusões, escoriações, avulsões da pele, sensibilidade e sua motricidade. O diagnóstico por imagem deve ser em ântero-posterior e perfil e na suspeita de lesão arterial, a arteriografia é indicada (SCHWAERTSMANN, 2003). Entre as pesquisas realizadas, por Pereira et al. (2004); Pires et al. (2006); Rotbande et al. (2000), o mais aconselhável é o tratamento cirúrgico nas fraturas da diáfise do fêmur, a osteossíntese produz uma adequada redução e estabilização dos fragmentos ósseos, permitindo ao paciente recuperação funcional mais acelerada, seus métodos mais utilizados são: Redução aberta e fixação interna com placas e parafusos; Haste intramedular bloqueada ou não, juntamente com a fixação externa. Tendo algumas complicações básicas de qualquer fratura: Infecção, perda da redução, pseudo-artrose, em todo o tratamento deve ser precoce, buscando eliminar a causa e a alteração óssea. O tratamento de escolha para a fixação das fraturas da diáfise de fêmur no adulto é redução anatômica mais fixação cirúrgica, permitindo o alinhamento da fratura, fixação rígida e mobilização articular precoce. As fraturas da diáfise do fêmur tratadas pelo método conservador não permitem alinhamento correto e trazem dificuldade para deambulação (FERNANDES, 1997). Sabe-se que o método conservador é através da tala gessada, gesso fechado, ou suporte com ligaduras elásticas. Pois o tratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico. Conforme um estudo realizado por Muniz (2007), o tratamento instituído em 79 (88,76%) dos pacientes foi a intervenção cirúrgica enquanto que em 10 (11,24%) não foram realizados cirurgias. Em uma osteossíntese, se as forças de tração e compressão não são adequadamente aplicadas ao osso, este se atrofia, levando a retardo da consolidação ou favorecendo novamente uma fratura, no futuro, (RAMOS, 1995). Segundo Santos (2007), para o tratamento de fraturas femorais existem algumas técnicas cirúrgicas, em algumas delas o paciente precisa de repouso prolongado, pois a haste pode se movimentar e prejudicar a consolidação óssea, porém na técnica da haste intramedular bloqueada a haste fica fixa e permite a mobilização precoce do paciente, o que é de grande importância para todos os sistemas corporais e permite um resultado rápido e eficiente na reabilitação em fase hospitalar. Com o aumento na incidência das fraturas complexas devido aos acidentes de alto impacto, passou-se a utilizar sistema de hastes bloqueadas, idealizado por Kempf & col. e Taylor & Russel, com indicação em praticamente todas as fraturas diafisárias, sendo o método de eleição nos países onde o material é disponível, (ALMEIDA, 1994). Para Schatzker (1994), como modo de fixação de extremidades que suportam carga, a fixação intramedular tem vantagens consideráveis. Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o tratamento de muitas fraturas, que até alguns anos seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada é 3

4 4 introduzida na extremidade do osso através do canal medular e pode ser travada com parafusos distal e proximalmente (TAVARES, 2009). Segundo Reis (1998), na presença de cominuição ou quando a fratura localiza -se abaixo do istmo, encontramos melhor recurso nas hastes intramedulares bloqueadas. Este método pode ser empregado a foco fechado, evitando a desvitalização dos tecidos, havendo vantagem biológica. O bloqueio da haste é obtido por meio de parafusos passando pelo fragmento proximal e distal. No fêmur, a utilização conjunta de hastes intramedulares bloqueadas permite a retirada do fixador externo, linear ou circular, logo após o término do processo de alongamento, não sendo necessário aguardar a demorada maturação do regenerado ósseo. Esta conduta possibilita melhor e precoce reabilitação funcional, reduzindo o tempo de imobilização, utilizando recursos fisioterapêuticos (ROTBANDE et. al. 2000). Para Volpon (1997), a fixação interna também é usada no tratamento da fratura diafisária do fêmur, mas em menor escala, pois apresenta algumas desvantagens como tempo cirúrgico maior, desvitalização de tecidos moles e ósseos, maior incidência de infecção, maior perda sanguínea e outros riscos inerentes ao método cirúrgico. O período de recuperação pós-cirurgia ortopédica demanda um período de imobilização para recuperação e consolidação do tecido ósseo, sendo que esse imobilismo, se não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar sequelas e limitações físicas e até psicológicas ao paciente (SANTOS, 2007). O presente trabalho se faz necessário para comprovar a eficácia do tratament o fisioterápico na reabilitação de pacientes com fratura diafisária de fêmur tratada cirurgicamente utilizando como método de fixação a haste intramedular. Buscando possibilitar ao paciente, a redução das complicações no período pós-operatório, estimulando a movimentação do membro lesado, visando sempre à estimulação da consolidação da fratura para que ele possa deambular o mais breve possível e com o mínimo de comprometimento. METODOLOGIA Este trabalho foi elaborado a partir da análise de materiais como artigos científicos publicados em revistas, livros nacionais e monografias, sendo realizada uma pesquisa na base de dados indexada: Scielo, Google Acadêmico e livros que fazem referência ao tema escolhido, onde foram analisados os materiais que estavam disponíveis na língua portuguesa. Período da pesquisa: 6 meses (agosto de 2011 à fevereiro de 2012). As palavras chave utilizadas foram: fratura diafisária, fêmur, fisioterapia, haste intramedular. Critérios de inclusão: Materiais científicos na língua portuguesa; Artigos encontrados na base de dados pesquisadas; Livros nacionais. Critérios de exclusão: Materiais científicos não correlatos ao tema. RESULTADOS E DISCUSSÃO A fratura de fêmur é significativa quanto à morbidade, mortalidade e impacto

5 socioeconômico nos países em desenvolvimento. Em geral causam grandes limitações, como dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função, impossibilitando as atividades de vida diária. Atualmente, as fraturas femorais são mais complexas, porque as lesões são provenientes de traumas de alto grau de energia cinética. Em conseqüência, as fraturas tornaram-se mais cominutivas, mais instáveis e, geralmente, não são isoladas, havendo também comprometimento de outros segmentos corpóreos. A possibilidade de ocorrer fratura deste osso é alta devido ao seu comprimento, tendo o paciente dificuldades na consolidação e na reabilitação do membro acometido. A osteossíntese com haste intramedular permite o realinhamento do osso, a rápida regeneração e união da fratura e o uso funcional precoce do membro. A maior limitação para seu uso é sua inadequada fixação nas fraturas cominutivas ou localizadas mais próximas às metáfises (MORELLI, 1993). De acordo com Engel (2009), a principal vantagem da haste intramedular bloqueada é otimizar o resultado funcional, evitando a consolidação viciosa. As fraturas diafisárias do fêmur devem ser fixadas precocemente (no máximo em 48h) em pacientes politraumatizados, pois estudos demonstram que a demora no procedimento aumenta o risco de complicações clínicas graves. A rigidez do joelho é a complicação mais comum nas fraturas da diáfise femoral. Se os músculos forem exercitados, é provável que a mobilização do joelho retorne mesmo após um longo período de imobilização (APLEY, 1998). É importante que o fisioterapeuta tenha a compreensão básica dos procedimentos cirúrgicos mais comuns de tratamento de doenças e deformidades articulares e um conhecimento minucioso de intervenções apropriadas com exercícios fisioterapêuticos e sua progressão para um programa de reabilitação pós -operatório efetivo e seguro (KISNER, 2005). Todo programa de reabilitação tem como objetivo final, fazer com que o indivíduo volte a ter um estilo de vida que seja o mais próximo possível de seu nível prémórbito de função, ou, alternativamente, maximizar e manter seu atual potencial funcional (O SULLIVAN, 2004). A realização de alguns procedimentos essenciais na avaliação, como a anamnese, inspeção, palpação do membro, exame físico, análise de exames complementares, técnica cirúrgica utilizada e ainda os resultados da cirurgia, tornam-se de suma importância para o fisioterapeuta, pois vai garantir ao mesmo traçar os objetivos e condutas com segurança utilizando as técnicas adequadas, possibilitando um resultado eficaz no tratamento. O objetivo principal do tratamento pós-operatório é primeiro posicionar o paciente em pé e em movimento o mais rápido possível e então retorná-lo ao nível de sua função anterior a lesão. O protocolo fisioterapêutico acelerado na reabilitação da fratura diafisária do fêmur visa principalmente o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulações, força e resistência muscular, flexibilidade e mobilidade, propriocepção, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e retornar o paciente à função o mais precocemente possível. É importante ressaltar a avaliação do membro não fraturado, como nos procedimentos de mensuração da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva, principalmente no nível da articulação do joelho e verificar a graduação da força muscular de todo o membro para que se tenha uma comparação da evolução do 5

6 paciente após o tratamento. Paschoal (2000) avaliou clinicamente os resultados de tratamento de 103 fraturas femorais instáveis com o uso do método de haste intramedular bloqueada FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) desenvolvida em Ribeirão Preto, onde dessas 100 fraturas (97,09%) consolidaram, em média 16,72 semanas, o trabalho da fisioterapia iniciou-se no 4º dia após a cirurgia, começando com contrações isométricas dos grupos musculares do membro inferior, encorajando o paciente a deambular com andador permitindo carga parcial de até 20 quilos, medidos em balança, durante o tratamento foi permitido nos primeiros dias de pós-operatório e após 8 semanas a deambulação com auxílio de muletas e carga parcial no membro operado. Matias (2006), realizou uma pesquisa com 3 pacientes que foram submetidos à cirurgia ortopédica para colocação de haste intramedular após fratura de fêmur, onde os mesmos foram encaminhados para a Clínica Escola de Fisioterapia no 7º dia pós operatório pelo cirurgião ortopedista e realizaram 10 sessões de fisioterapia, nessa pesquisa analisou-se os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas diafisárias do fêmur com haste-intramedular, mostrando êxito no tratamento como diminuição do quadro álgico, edema, aumento de força muscular, amplitude de movimento, possibilitando aos pacientes o retorno precoce às suas atividades de vida diária. Stadinick (2002) realizou uma pesquisa onde os pacientes foram divididos em dois grupos, um grupo realizou exercício isométrico no membro acometido, e o outro grupo, não realizou devido a dor. Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel, garantindo aumento da força muscular, contribuindo para evitar atrofia e ajudando na diminuição do edema. Para Reis (1998), no pós-operatório o paciente é mantido de maneira que o quadril e o joelho permaneçam fletidos em torno de 90º e após o 3º dia de pós-operatório, é orientado a realizar exercícios isométricos para o quadríceps. Após melhora da sintomatologia dolorosa, o paciente é orientado a iniciar a marcha apoiado a 2 muletas com carga parcial de 30 % de seu peso. Tavares (2009) realizou uma pesquisa bibliográfica na qual concluiu que, a haste intramedular é o tratamento cirúrgico mais utilizado por promover bons resultados e diminuir a permanência do paciente no hospital, o que diminui o risco de imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento fisioterapêutico imediatamente. No Quadro 1 observa-se uma comparação entre os autores no que diz respeito ao tempo médio de consolidação da fratura, início do tratamento fisioterapêutico e condutas realizadas no pós-operatório imediato. Ressalta-se que na tabela acima Stadinick (2002) e Reis (1998), não definiram o tempo de consolidação da fratura. Stadinick (2002) e Tavares (2009), não citaram o início do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório. Com isso verificou-se nesta pesquisa, através da análise do tratamento realizado pelos autores, uma consolidação da fratura que durou em média de semanas, tendo algumas complicações básicas de qualquer fratura, porém uma mobilização precoce do paciente, no qual o tratamento de escolha foi a cinesioterapia com exercícios isométricos de quadríceps e deambulação precoce com auxilio de muletas e carga parcial do membro operado, garantindo ao paciente uma reabilitação eficaz e retorno imediato às atividades de vida diária. 6

7 7 Autores Tempo de consolidação (semanas) Início do tratamento (pós operatório) Tratamento fisioterapêutico Resultados PASCHOAL 16 4º dia Cinesioterapia Deambulação com auxílio e carga parcial. MATIAS - 7º dia Cinesioterapia Retorno precoce às atividades de vida diária. STADNICK - - Cinesioterapia ativa Ganho de força muscular e diminuição do edema. REIS - 3º dia Cinesioterapia Inicio da marcha com auxílio. TAVARES 12 - Crioterapia Cinesioterapia Marcha com auxílio. Tabela 1: Comparação dos estudos entre os autores. CONCLUSÃO No presente trabalho verificou-se através de análise em base de material científico que o tratamento fisioterapêutico na reabilitação de pacientes que foram submetidos à cirurgia ortopédica de fratura diafisária de fêmur utilizando a técnica de haste intramedular se faz necessário e imprescindível, pois garante consolidação em um período considerado curto comparado a outros métodos utilizados. A haste intramedular é a técnica de fixação cirúrgica mais indicada, por apresentar melhora na estabilidade rotacional, ainda permite compressão axial e sustentação de peso. O tratamento fisioterapêutico mostrou-se eficaz, permitindo o uso de diversas técnicas, como: cinesioterapia através de exercícios isométricos de quadríceps e deambulação precoce com auxilio de muletas e carga parcial do membro operado proporcionando mobilização imediata do paciente, resultando em uma recuperação eficaz e garantindo ao mesmo retorno imediato ás suas atividades de vida diária. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. G. Falha na fixação com placa nas fraturas difisárias do fêmur: Avaliação das causas. rev. Bras. Ortop. Vol. 29, N 0 5, Maio, APLEY, A. G. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6. ed. SP, RJ, BH: Editora ATHENEU, CARRIL, M. L.S. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Editora Revinter, CUNHA, F. M. Fraturas diafisárias de fêmur em crianças e adolescentes. Acta ortop. Bras, 15 (2): 80-83, 2007.

8 ENGEL, C. L. Ortopedia Residência Médica. editora Medyn, FERNANDES, H. J. A. Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop - Vol. 32, Nº 6 Junho, KISNER, C & COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 4. ed. Barueri, SP: Editora Manole, MATIAS, D. A. & BIAZUS, J. F. Associação de haste intramedular e cinesioterapia na reabilitação precoce de fratura da diáfise de fêmur. Disponível em: < Acesso em 18 janeiro 12. MORAES, F. B. Avaliação epidemiológica e radiológica das fraturas diafisárias do fêmur : estudo de 200 casos. rev Bras Ortop, Góias, MORELLI, R. S. S. Considerações sobre o tratamento das fraturas de fêmur com haste intramedular de Küntscher. Rev Bras Ortop.Vol. 28, N 0, 7 Julho, MUNIZ, C. F. Caracterização dos idosos com fratura de fêmur proximal atendidos em hospital escola público. rev. Espaço para a saúde, Londrina, v. 8, n. 2, p-33-38, junho, NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Editora Artmed, O SULLIVAN, S. B. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4. Ed. São Paulo: Editora Manole, PASCHOAL, F. M. Haste Bloqueada Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto experiência clínica no tratamento das fraturas femorais. Acta. Ortop. Bras. 8(4), out/dez, PEREIRA, M. M. Fraturas Diafisárias do Fêmur em crianças: ainda há espaço para o tratamento conservador?. R. Into, Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1-60, set/dez PIRES, R. E. S. Como são tratadas as fraturas diafisárias fechadas do fêmur no Brasil? Estudo transversal. Acta ortop. bras. vol.14 n. 3 São Paulo, RAMOS, M. R. F. Tratamento das fraturas cominutivas da diáfise do fêmur pela técnica de placa em ponte. Rev Bras Ortop. Vol. 30, Nº 7. Julho, REIS, F. B. Traumatologia Membro Inferior, São Paulo ROTBANDE, I. S. Atualização em fixação externa: conceitos e revisão. rev Bras Ortop. Vol. 35, Nº 4. Abril, SAKAKI, M. H. Estudo da Mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortop Bras 12 (4). Out/dez, SANTOS, A. C. Atuação da Fisioterapia no pós operatório de fratura diafisária de fêmur c om o uso da técnica da haste intramedular bloqueada em fase hospitalar. Revista Digital Lecturas: EF y Deportes. Buenos Aires, ano 11 N 10, 4 Janeiro, SCHATZKER, J. & TILE, M. Tratamento cirúrgico das fraturas. São Paulo: editora Manole, SCHWARTSMANN, C. L. O. Fraturas Princípios e Prática. Porto Alegre: Editora Artmed, SETTINERI, L. I. C. Biomecânica Noções Básicas e Tratamento. Editora Atheneu, Rio de Janeiro, STADNICK, E. Efeito do exercício isométrico no período de redução fechada por tração esquelética balanceada em fraturas diafisárias de fêmur e tíbia. Tubarão-SC. UNISUL, TAVARES, P. Intervenção fisioterapêutica no pós-cirúrgico da Fratura diafisária de fêmur com a utilização de haste Intramedular. Rio de janeiro-rj, THOMPSON, C. W, F. R.T. Manual de Cinesiologia Estrutural. 14. ed. São Paulo: Editora Manole, VOLPON, J.B. Tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur criança. rev. Bras. Ortop Vol. 32, N 0 1- Janeiro,