Prof. Douglas Monteiro. Disciplina: Fisiopatologia Clínica em Neurologia

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1 Prof. Douglas Monteiro. Disciplina: Fisiopatologia Clínica em Neurologia

2 Uma das condições mais graves entre as síndromes incapacitantes. Incidência: o novos casos/ano o Faixa etária 20 a 24 anos o Proporção entre homens e mulheres 5:1 o Níveis de lesão Cervicais (58%) / Torácicas (35%) / Lombares (7%) Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação (2008)

3 o Diminuição ou perda da função motora e/ou sensória, podendo ser uma lesão completa ou incompleta, devido ao comprometimento dos elementos neuronais dentro do canal vertebral. American Spinal Injury Association (ASIA)

4 80% DOS CASOS Fraturas-luxações: Acidentes automobilísticos Quedas de alturas Esportes Acidentes de trabalho Ferimentos Armas de fogo Armas brancas 20% DOS CASOS Infecciosas Neoplasias Vasculares Degenerativas Malformações TRAUMÁTICAS NÃO TRAUMÁTICAS

5 o Lesões Diretas arma branca e de fogo o Lesões Indiretas fratura e/ou luxação com flexão, extensão, flexão-rotação ou compressão (por movimentos da cabeça e tronco) Áreas mais comuns: C5-C7 / T12-L2

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8 Tetraplegia: o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinhal. o Altera as funções dos membros superiores, membros inferiores e tronco.

9 Paraplegia: o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais da medula espinhal. o Pode alterar as funções do tronco e/ou dos membros inferiores.

10 Tetraplegia Paraplegia Tetraparesia e Paraparesia designam as lesões incompletas

11 LESÕES COMPLETAS Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão Causas: Transecção completa Compressão grave Comprometimento vascular extenso à medula Prognóstico é mais reservado LESÕES INCOMPLETAS Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão Causas: Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado) O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico

12 Síndrome da Medula Anterior: Região ventral da medula espinhal Perda motora completa inferiormente à lesão e perda do tato protopático. Causa: Lesões em flexão da região cervical Trato corticoespinhal anterior Trato espinotalâmico anterior

13 Síndrome Centromedular: Comprometimento motor (MMSS mais afetados que MMII) e sensorial (mais leves, ex: função intestinal, vesical, sexual) Causas: Lesões em hiperextensão da região cervical Sangramento na substância cinzenta

14 Síndrome da Medula Posterior: Preservação da função motora Sensação de dor e toque leve, perda de propriocepção e sensação epicríticas (Ex: discriminação entre dois pontos) Pode apresentar ataxia profunda pela perda da propriocepção Grácil e Cuneiforme

15 Síndrome de Brown-Séquard: Hemissecção medular Lado ipsolateral alteração da função motora Lado contralateral: Perda de sensibilidade térmica e dolorosa Causas: Ferimentos por arma branca Trato corticoespinhal lateral Trato espinotalâmico lateral

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17 Síndrome do Cone Medular e da Cauda Equina: Cone Medular: perda motora e sensorial das extremidades inferiores e arreflexia da bexiga e dos intestinos Cauda Equina: perda da função motora sem atividade reflexa abaixo do cone medular, na terminação da medula Causas: lesões diretas, estenose e tumores

18 Nível Neurológico: Identificar o segmento mais distal da medula com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo. Identificação do nível motor: o Identificar o miótomo mais distal com função normal, ou seja com força suficiente para uso funcional. o Grau 3 de força muscular = Funcionalidade

19 Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa Identificação do nível sensitivo: o Identificar o dermátomo mais distal com função normal, ou seja com sensibilidade preservada. o 0 = ausência de sensação o 1 = sensação diminuída o 2 = sensação preservada

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23 A) Lesão completa, nenhuma função motora ou sensorial nos segmentos sacrais baixos (S4 S5); B) Lesão incompleta, nenhuma função motora, mas alguma função sensorial preservada abaixo do nível neurológico incluindo os segmentos sacrais S4 S5; C) Lesão incompleta, função motora preservada abaixo do nível neurológico, porém mais da metade dos músculos abaixo deste nível apresentam grau de força muscular, abaixo de 3; D) Lesão incompleta, função motora preservada abaixo do nível neurológico com pelo menos metade dos músculos abaixo deste nível com grau de Força Muscular > 3; E) Normal, funções motora e sensitiva intactas.

24 Comprometimento de toda a musculatura, com exceção de alguns músculos da face e do pescoço Fazem uso de ventilação mecânica

25 Músculos preservados: (Diafragma, ECOM, trapézio) Dependente nas AVD s CR motorizada com controle mentoniano

26 Movimentos preservados: adução/abdução escapular; RE/RI; flexo-extensão ombro (discreta); Flexão do cotovelo. Semi-dependentes nas AVD s com adaptações (apoio móvel para braço ou offset)

27 Importante aquisição: extensão do punho (que juntamente com a retração dos flexores dos dedos pode substituir a preensão).

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29 Movimentos preservados: Cabeça, ombro, flexo-extensão do cotovelo, prono-supinação, e flexo-extensão do punho Independente na alimentação; ajuda nas transferências (tábua) Consegue rolar e sentar na cama e mover-se sentado (push-up)

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32 Preservada toda a musculatura de MMSS; Independentes nas AVDs; CR a longas distâncias

33 T2 todos os músculos de cabeça e MMSS; Deambulação como exercício (muleta + TL + CP + coluna superior).

34 T6-T10 intercostais; paravertebrais; abdominais Deambulação domiciliar (muletas + TL + CP)

35 Músculos preservados: Iliopsoas, sartório e quadriceps (com força diminuída) Deambular com uso de tutor longo + muletas = DEAMBULADOR COMUNITÁRIO

36 Bom controle da extensão do joelho (quadríceps com mais força) Deambular com órtese joelho - tornozelo - pé e com muletas canadenses

37 Músculos preservados: Tibial anterior, fibular longo/curto, flexor longo/curto do hálux, flexor curto dos dedos, glúteo médio (força diminuída). Movimento de dorsiflexão presente. Deambulação com órtese tornozelopé e muletas canadenses.

38 Músculos preservados: apresenta apenas fraqueza de glúteos e isquiostibiais Deambulação sem auxílio ou apenas com bengala

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40 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Rompimento dos axônios; - Lesão das células nervosas; - Ruptura dos vasos sanguíneos. Hemorragia, edema e necrose na substância cinzenta (08 horas) Formação de tecido cicatricial e cisto após 1 a 4 semanas

41 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Período de arreflexia, atonia e atrofia - Perda sensitiva abaixo do nível da lesão - Perda completa do controle da bexiga e dos intestinos Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas e até meses. Reflexo bulbocavernoso positivo

42 2ª Fase: ESPÁSTICA OU REFLEXA - Paralisia Espástica - Hiperatividade dos reflexos de estiramento (automatismos) - Clônus Reorganização sináptica alterada diminuição da inibição pré-sináptica Em geral atinge um platô após 01 ano de lesão.

43 Osteo-musculares Ossificação Heterotópica (10-20%): - Osteogênese nos tecidos moles abaixo do nível da lesão - Grandes articulações: quadril e joelho - Sintomas: tumefação, diminuição da ADM, aumento da temperatura - Etidronato dissódico; - Ressecção cirúrgica; - Movimentação e posicionamento.

44 Osteo-musculares Osteoporose: - Dismineralização óssea - Déficit de sustentação de peso e contração muscular - Suplemento de cálcio para prevenção

45 Osteo-musculares Contraturas e Deformidades (10%): - Desequilíbrio muscular em torno de uma articulação - Posicionamento prolongado na CR - Liberação do tendão; - Injeção de botox.

46 Osteo-musculares Dor (50%): - Dor radicular; Dor mecânica; Dor irradiada - Imobilização e repouso; - Medicamentos para dor; - Medidas antiinflamatórias.

47 Tegumentar Úlcera de Pressão (56%): - Pressão prolongada da pele excedendo a pressão arterial - Intervenção cirúrgica; - Antibióticos; - Suporte nutricional.

48 Úlcera de Pressão

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50 Circulatórias Hipotensão Ortostática: - Queda da pressão quando o paciente é deslocado da posição horizontal para a vertical. Perda do controle simpático e vasoconstricção Comum em lesões cervicais/torácicas altas. Tontura e sensação de vômito - Medicação para aumentar a PA.

51 Circulatórias Trombose Venosa Profunda (60%): - Estase venosa em extremidade inferior e perda do tônus dos vasos endoteliais. - Heparina subcutânea; - Filtro de veia cava; - Orientação de posicionamento e movimentação precoce para prevenção.

52 Pulmonares Infecções Pulmonares (40%): - Redução da amplitude da caixa torácica, déficit dos mm intercostais e diafragma. - Antibioticoterapia; - Terapia broncodilatadora; - Aspiração.

53 Neuromusculares Espasticidade (35%): - Lesão do neurônio motor superior. - Agentes farmacológicos antispásticos; - Intervenção cirúrgica; - Injeção de botox.

54 Neuromusculares Flacidez: - Lesão do neurônio motor inferior (a partir de L1). - Posicionamento para suporte postural; - Orientações para uso de órtese.

55 Neuromusculares Disrreflexia Autônoma: - Descarga do SN simpático mediante estímulo nocivo abaixo do nível da lesão. - Sintomas: aumento da pressão, bradicardia, dor de cabeça, sudorese, aumento da espasticidade, inquietação, piloereção, visão embaçada. - Cateterização da bexiga; - Fármacos para hipertensão.

56 Extensão da lesão / grau da lesão - Plasticidade da medula espinhal Secção periférica regeneração axonal retorno significativo da função Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração espontânea do SNC Retorno da função em 6 meses = RETORNO TOTAL DA FUNÇÃO = ANTES De 6 meses 1 ano = RETORNO PARCIAL DA FUNÇÃO Após 1 ano = DIFÍCIL RETORNO

57 História da lesão: - Investigar a história do trauma e estado geral do paciente previamente ao trauma; - TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas aumentam a probabilidade de fratura da coluna vertebral. Exame físico geral: - Avaliação das vias aéreas (controle da coluna cervical), respiração e ventilação, circulação, alterações neurológicas e exposição do paciente (ABCDE); - Queda da PA e bradicardia (choque neurogênico); - Dor local e/ou irradiada, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, reflexos patológicos.

58 Exames Complementares Radiografia: - AP e Perfil assimetrias, alinhamento das vértebras. - Permite o diagnóstico de fratura da coluna cervical em 84% dos casos TC: - Avaliação morfológica da fratura, estabilidade do segmento lesado e compressão do canal vertebral

59 Exames Complementares RNM: -Tem auxiliado no diagnóstico da LRM; - Visualização de contusões medulares, hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas.

60 Agudo: Deve ter início no momento do atendimento inicial, durante o resgate e transporte do paciente; Imobilização da coluna deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados; Restabelecimento das funções vitais do paciente.

61 Medicamentoso: Metilpredinisolona preserva a integridade das estruturas neurais isquemia e produção de radicais livres. Deve ser administrada nas primeiras 08 horas após o trauma (dose = 154,2mg/kg) Tratamento Conservador: Redução da fratura e realinhamento do canal vertebral através de tração; Imobilização contínua e medidas de posicionamento.

62 Cirúrgico: Utilizado para descompressão medular e estabilização do segmento vertebral lesado - Cervical uso de colar por 2 meses - Tóraco-Lombar órtese toracolombossacra por 3 meses

63 Intestino reflexo e flácido: Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina); Administração de laxantes; Ritmo de evacuação - Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20 ); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15 ); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.

64 Neuromusculares Bexiga Neurogênica Espástica /Reflexa (Automática): - Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Arco reflexo intacto - Bexiga contrai/esvazia reflexamente - Medicamentos anticolinérgicos -Esvaziamento reflexo através de estimulação manual

65 Neuromusculares Bexiga Neurogênica Flácida /Não Reflexa (Autônoma): - Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Bexiga Flácida - Não há ação reflexa do detrusor - Medicamentos alfa-miméticos -Esvaziamento da bexiga pelo aumento da pressão intra-abdominal (Manobra de Valsalva)

66 Neuromusculares Intestino Reflexo: - Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Presença do tônus do esfíncter anal Intestino Flácido: - Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Não há presença do tônus do esfíncter anal Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina); Administração de laxantes.

67 Programa de Reeducação Intestinal: - Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20 ); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15 ); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.

68 Sexuais Ereção: Lesão de NMS ereção reflexogênica (ocorre em resposta à estimulação externa da genitália/períneo) Lesão de NMI ereção psicogênica (ocorre através da atividade cognitiva (fantasia erótica)). Utilização de injeções de substâncias vasoativas; Uso de anéis reguláveis; Posições diferentes; Prótese peniana.

69 Sexuais Ejaculação: Lesão de NMS ejaculação presente e ocasional Lesão de NMI ejaculação normalmente ausente Utilização de aparelho vibratório e estimuladores elétricos.

70 Sexuais Respostas Femininas: Lesão de NMS lubrificação vaginal presente; ereção clitoriana; fertilidade preservada Lesão de NMI ausência de lubrificação; ereção prejudicada; geralmente férteis Utilização de Cremes vaginais; acompanhamento médico.

71 "Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente, mas o que melhor se adapta às mudanças". Charles Darwin