NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

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1 EXAME NEUROLÓGICO

2 OBJETIVO ESTABELECER O EXAME NEUROLÓGICO INICIAL NA ADMISSÃO DO PACIENTE; IDENTIFICAR DISFUNÇÕES PRESENTES NO SISTEMA NERVOSO; DETERMINAR OS EFEITOS DESSAS DISFUNÇÕES NA VIDA DIÁRIA DESTE PACIENTE.

3 ASPECTOS ABORDADOS Avaliação da consciência; Avaliação das pupilas; Avaliação dos pares cranianos; Avaliação do sistema motor; Avaliação do sistema sensorial; Avaliação de reflexos profundos.

4 CONSCIÊNCIA Estado em que o indivíduo está cônscio de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos). características básicas: - nível da consciência - conteúdo da consciência

5 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA É basicamente a capacidade de despertar do paciente, ou da vigília, determinada pelo nível de atividade que se obtém do paciente como resposta a estímulos crescentes por parte do examinador.

6 CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA Alerta/vigília: é o indivíduo que está acordado, alerta, que responde adequadamente ao estímulo verbal, que está orientado no tempo e no espaço. Letargia/ hipersônia: estado de sono anormalmente prolongado. Obnubilação: sonolento, despertável com estímulos sonoros, perda do sentido de orientação no tempo e no espaço, estando normais as resposta às perguntas e ordens banais. Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilação, não responde as ordens banais. Coma: indivíduo em sono profundo, inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não interage consigo ou com o ambiente.

7 AVALIAÇÃO E DURAÇÃO DO COMA Escala de Coma de Glasgow (ECGL) Padronização da avaliação do nível de consciência; é a mais conhecida. Pode ser usada no trauma e na clínica. Vantagens: Linguagem universal; Reduz erros de avaliação; Objetiva; Simples; Rápida; Permite reavaliações subsequentes.

8 PONTOS IMPORTANTES Registra-se sempre a melhor resposta a um estímulo. Registra-se obstáculos na realização do exame. Valor 15 tronco cerebral e córtex preservados. Valor menor ou igual a 8 coma. Coma induzido. Valor 3 compatível com M.E. ou M.C. Redução de pontos retrata piora do quadro. Aumento de pontos - retrata melhora do quadro.

9 1- abertura dos olhos: espontânea... 4 ao som... 3 à dor... 2 não abre resposta verbal: orientado... 5 confuso... 4 fala inapropriada... 3 fala incompreensível... 2 sem manifestação verbal resposta motora: obedece a comandos... 6 localiza estímulo doloroso... 5 faz flexão com retirada...4 faz flexão anormal... 3 faz extensão... 2 sem resposta... 1

10 CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA É a somatória das funções mentais cerebrais, isto é, das funções cognitivas e afetivas do indivíduo, estar ciente e perceber as coisas em relação ao meio externo.

11 FUNÇÕES COGNITIVAS (CORTICAIS) memória global capacidade de cálculo pensamento lógico capacidade de julgamento compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura) capacidade de abstração orientação temporal e espacial capacidade de interação adequada com o meio manifestação coerente de emoções

12 ALTERAÇÕES - Delirium: estado confusional; desorientação temporal e espacial; desorganização do pensamento; flutuante - Demência: perda progressiva das funções cognitivas - Mutismo acinético: imobilidade silenciosa, olhar vivo, funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília presente. - estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem qualquer manifestação cortical perceptível - Síndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se comunicar.

13 AVALIAÇÃO DAS PUPILAS

14 AVALIAÇÃO PUPILAR Diâmetro; Forma; Simetria; Fotorreação (reação a luz); Velocidade de reação. - Possui intrínseca relação com a PIC.

15 DIÂMETRO PUPILAR O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo considerada um variação normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro médio em torno de 3,5 mm.

16 PUPILAS PUNTIFORME

17 PUPILAS MIDRIÁTICAS

18 FORMA PUPILAR A forma das pupilas geralmente é arredondada, como um círculo, e a sua avaliação deve ser feita pela observação do contorno das mesmas. Formas anormais de pupilas: ovóide, buraco de fechadura ou irregular. 1. Forma ovóide = sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão intracraniana. 2. Forma buraco de fechadura = comum em pacientes submetidos à cirurgia de catarata. 3. Forma irregular = encontrada em pacientes com trauma de órbita.

19 SIMETRIA PUPILAR ISOCÓRICAS: pupilas com o mesmo diâmetro; ANISOCÓRICAS: uma pupila é maior que a outra; OBS: Quando anisocóricas, sempre anotar a pupila maior em relação à menor - pupilas anisocóricas, esquerda maior que direita (E> D).

20 PUPILAS ISOCÓRICAS

21 PUPILAS ANISOCÓRICAS D> E

22 FOTORREAÇÃO PUPILAR O reflexo fotomotor da pupila depende do nervo óptico e do nervo oculomotor. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de urna lanterna. 1. Fechar o olho; 2. Aguardar alguns segundos; 3. Levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área da pupila; 4. Repetir do outro lado. Incidência da luz: constrição. Retirada da luz: retorno a dilatação

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24 VELOCIDADE DE REAÇÃO Normal: constrição rápida; Alterações: constrição lenta, arreativa ou fixa.

25 AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS

26 12 PARES CRANIANOS

27 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII OLFATÓRIO ÓPTICO OCULOMOTOR TROCLEAR TRIGÊMIO ABDUCENTE FACIAL VESTÍBULO-COCLEAR GLOSSOFARÍNGEO VAGO ACESSÓRIO HIPOGLOSSO

28 I NERVO OLFATÓRIO SENSITIVO FUNÇÃO: Olfato TESTE: Identificar itens com odores muito específicos (p.ex., sabão, café e cravo), colocados junto ao nariz do paciente. Cada narina deve ser testada separadamente. ALTERAÇÕES: Hiposmia = redução da olfação; Anosmia = ausência da olfação.

29 II NERVO ÓPTICO SENSITIVO FUNÇÃO: Visão TESTE: Acuidade e campo visual. ALTERAÇÕES: 1. Hemianopsia: ausência da visão em metade do campo visual de cada olho; 2. Amaurose: perda total da visão do lado lesado

30 III OCULOMOTOR IV TROCLEAR VI ABDUCENTE MOTOR e VEGETATIVO FUNÇÃO: Movimentos dos olhos Oculomotor: constrição pupilar, abertura dos olhos, movimento do olho para cima e para fora, para cima e para dentro, para dentro, para baixo. Troclear: para baixo e para fora. Abducente: para fora. ALTERAÇÕES: Estrabismos convergentes e divergentes: os olhos não se fixam no mesmo objeto; Nistagmo: tremor do globo ocular. Ptose palpebral: queda da pálpebra

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32 V TRIGÊMIO MISTO: MOTOR E SENSITIVO FUNÇÃO: Reflexos da córnea, sensibilidade facial e movimentos mandibulares. RAMOS: Oftálmico, maxilar e mandibular. TESTE: Ramo Motor solicite que o paciente cerre os dentes, enquanto faz a palpação do músculo temporal e masseter. Ramo sensitivo estimule as áreas com objeto rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar com os olhos fechados. REFLEXO CÓRNEOPALPEBRAL: Piscar e lacrimejar os olhos ao toque na superfície da córnea.

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34 REFLEXO CÓRNEOPÁLPEBRAL

35 VII NERVO FACIAL MISTO: Motor, sensitivo, sensorial e vegetativo FUNÇÃO: 1. P. Motora - Movimentos faciais. 2. P. sensitiva sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano. 3. P. sensorial - Gustação dos 2/3 anteriores da língua. 4. P. vegetativa - natureza secretória ( lacrimais e salivares) TESTE: Motor = Solicitar ao paciente que: 1. Levante os supercílios; 2. Franza o cenho; 3. Feche os olhos firmemente; 4. Sorria; 5. Encha as bochechas de ar; 6. Assobie; ALTERAÇÕES: Fraqueza e assimetria. Ausência de diferenciação entre doce e salgado.

36 VIII NERVO VESTIBULO- COCLEAR PORÇÃO VESTIBULAR E PORÇÃO COCLEAR FUNÇÃO: 1. P. Vestibular: Percepção consciente da cabeça, do movimento e do equilíbrio. 2. P. Coclear: Sensibilidade auditiva. ALTERAÇÕES: Nistagmo.

37 IX NERVO GLOSSOFARINGEO MISTO: Motor, sensorial, vegetativo e sensitivo P. sensorial sensibilidade gustativa do terço posterior da língua; P. sensitiva membrana mucosa da faringe P. vegetativa - glândula parótida; P. Motora Elevação e contração do palato mole e úvula e deglutição. TESTE: Peça ao paciente para dizer Ah ou boceje.

38 X NERVO VAGO MISTO: Motor, sensitivo, vegetativo e sensorial. FUNÇÃO: 1. P. motora Inervam músculo do palato mole, faringe e laringe (fonação); 2. P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de área cutânea retroauricular e do conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior da faringe. 3. P. vegetativa inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais. TESTE: reflexo do vômito, reflexo oculocardíaco e sinocarotidiano. ALTERAÇÕES: Vômito em jato (HIC), ritmo de cheyne-stokes, soluços e bocejos patológicos. Desvio do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e para o lado oposto à inspeção dinâmica.

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40 XI NERVO ACESSÓRIO MOTOR FUNÇÃO: Movimentação do ombro e rotação da cabeça contra uma resistência exercida. TESTE: Observe a presença de atrofia ou fasciculações no músculo trapézio.

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43 XII NERVO HIPOGLOSSO MOTOR FUNÇÃO: Simetria e posição da língua. TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize a língua, observe simetria, presença de fasciculações ou desvio em relação a linha média. Solicite que empurre a língua contra as bochechas de modo alternado, e palpe externamente para sentir a força do movimento.

44 AVALIAÇÃO SENSITIVA E DE REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

45 SENSIBILIDADE Inervação Aferente; Dermátomos: é a faixa de pele inervada pela raiz sensitiva de um único nervo espinhal

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48 CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA (superficial): dor superficial, térmica (frio e calor) e táctil. PROPRIOCEPTIVA (profunda): cinéticopostural, vibratória, barestésica, dor profunda e estereognóstica.

49 PONTOS IMPORTANTES O exame da sensibilidade deve ser realizado por etapas, evitando cansar o paciente; Explicar ao paciente previamente cada um dos tipos de pesquisa que serão empregados, a fim de que as respostas sejam precisas. Ambiente tranqüilo; Os olhos vendados a fim de se evitar o controle visual;

50 Entrevista: evitar empregar qualquer palavra capaz de sugestioná-lo: não se deve, por exemplo, perguntar sentiu a agulhada durante a pesquisa da sensibilidade dolorosa. Instruir o paciente a acusar as excitações provocadas independentemente de qualquer interrogatório.

51 SENSIBILIDADE SUPERFICIAL A sensibilidade táctil deve ser pesquisada utilizando-se uma mecha de algodão ou um pincel; a sensibilidade dolorosa é pesquisada por meio de agulha e a sensibilidade térmica (frio e calor) deve ser explorada utilizando-se dois tubos de ensaio, um contendo água gelada e outro água quente (temperatura entre 40 e 45 ºC).

52 SENSIBILIDADES PROFUNDAS

53 CINÉTICO-POSTURAL Ordenar ao paciente que apreenda com a mão oposta o seu polegar, cuja posição deve ser modificada em manobras sucessivas. Com a prova dos braços estendidos poderemos apreciar desvios ou queda de um ou ambos os membros sem que o paciente se aperceba do fato, estando com os olhos vendados. Index-nariz; calcanhar-joelho.

54 A noção dos movimentos passivos deve ser pesquisada deslocando-se, lenta e suavemente, uma articulação (dedos dos pés e das mãos, tornozelo, joelhos, punhos) em diferentes direções, terminando por se deter numa dada posição que o paciente deve determinar. Costumamos iniciar esta pesquisa pelo hálux, tomando cuidado de separálos dos outros artelhos e de imprimir-lhes movimentos suaves para cima e para baixo, devendo o paciente indicar a posição em que o artelho é fixado.

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56 VIBRATÓRIA É pesquisada com o auxílio de um diapasão de vibrações lentas (128 ciclos/segundo), que se faz vibrar mediante golpe sobre o ramo U. O diapasão é aplicado, sucessivamente nas diversas saliências ósseas (artelhos, maléolos, tuberosidade anterior da tíbia e dedos), devendo o paciente acusar ou não as vibrações.

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58 BARESTÉSICA Sensibilidade à pressão exercendo pressão progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele

59 DOLOROSA PROFUNDA Pesquisada aplicando compressão das massas musculares, dos nervos e dos tendões.

60 ESTEREOGNÓSTICA É a capacidade que o indivíduo apresenta de reconhecer objetos pela palpação, estando com olhos fechados. Objetos: pente, chave, moeda, lápis, objetos de madeira entre outros. Evitar objetos cujo reconhecimento possa ser feito por intermédio da sensibilidade sensorial, como molho de chaves pela audição ou isqueiro, pelo odor do fluído.

61 ALTERAÇÕES DA S. ESTEREOGNÓSTICA Agnosia ou astereognosia = ausência da sensibilidade estereognóstica. Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir a forma do objeto; Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer a estrutura material do objeto ( vidro, metal, madeira). Assimbolia Táctil: qualidades do objeto ( forma, tamanho, material, consistência), são reconhecidas, porém o paciente é incapaz de reconhecer o objeto dentro de sua significação.

62 LOCALIZAÇÃO E DISCRIMINAÇÃO TÁCTEIS Capacidade de localizar um estímulo cutâneo (toognosia) e a de reconhecer se o estímulo aplicado é único ou duplo. Grafestesia reconhecimento de números ou letras na pele por meio de um objeto rombo. Grafoanestesia incapacidade de reconhecimento.

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64 REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

65 DEFINIÇÃO Resposta motora ou secretora a um estímulo adequado, externo ou interno. Base anatômica da motricidade reflexa é o arco reflexo, sendo; 1. Via aferente ( receptor e nervo sensitivo); 2. Centro ( substância cinzenta do SNC); 3. Via eferente ( nervo motor e órgão efetor).

66 POSICIONAMENTO Mantenha o paciente relaxado, posicione os membros correta e simetricamente, e percuta o tendão de forma brusca, usando um movimento rápido do punho. A pancada deve ser rápida e direta, sem resvalar. Pode-se usar a extremidade pontuda ou achatada do martelo de Déjérine. A extremidade pontuda serve para atingir áreas pequenas, como o dedo colocado sobre o tendão bicipital. A extremidade achatada causa menos desconforto ao paciente na área braquiorradial.

67 TÉCNICA Segure o martelo de Déjérine entre o polegar e o indicador, de modo que oscile livremente dentro dos limites definidos pela palma da sua mão e os dedos. Observe a velocidade, força e amplitude da resposta reflexa. Compare sempre um lado com o outro.

68 OS REFLEXOS COSTUMAM SER GRADUADOS SEGUNDO UMA ESCALA DE O A 4+: 4+ Muito vigorosos, hiperativos, com clono (oscilações rítmicas entre flexão e extensão) 3+ Mais vigorosos que a média, possível, porém não necessariamente indicativos de patologia. 2 + Médios;normais 1 + Um pouco diminuídos: limite inferior da normalidade O Ausência de resposta

69 REFLEXO BICIPITAL (C5, C6) O braço do paciente deve ser parcialmente fletido no cotovelo, com a palma da mão para baixo. Coloque seu polegar ou outro dedo firmemente sobre o tendão bicipital. Golpeie com o martelo de reflexo, de modo que o golpe vise diretamente o seu dedo na direção do tendão bicipital.

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71 REFLEXO TRICIPITAL (C6, C7) Flexione o braço do paciente no cotovelo, com a palma da mão virada para o corpo, e puxe o braço um pouco por sobre o tórax. Percuta o tendão do tríceps acima do cotovelo. Dê um golpe direto por detrás do tendão. Observe a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo.

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75 REFLEXO SUPINADOR OU BRAQUIORRADIAL (C5, C6) O paciente deve manter a mão sobre o abdome ou colo, com o antebraço parcialmente pronado. Percuta o rádio cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho. Observe a flexão e a supinação do antebraço.

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77 REFLEXO PATELAR (L2, L3, L4) O paciente pode ficar sentado ou deitado, contanto que o joelho esteja fletido. Percuta bruscamente o tendão patelar logo abaixo da patela. Observe a contração do quadríceps com a extensão do joelho. A colocação da mão sobre a região anterior da coxa do paciente ajudará a sentir este reflexo.

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80 REFLEXO AQUILEU (S1) Se o paciente estiver sentado, faça a dorsiflexão do pé ao nível do tornozelo. Consiga que o paciente relaxe, e percuta o tendão de Aquiles. Observe e palpe a presença de flexão plantar no tornozelo. Verifique, também, a velocidade de relaxamento após a contração muscular.

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82 RESPOSTA PLANTAR (L5, S1) Com um objeto como uma chave ou um abaixador de língua feito de madeira, percorra a face lateral da região plantar, desde o calcâneo até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial através da concavidade. Movimento dos artelhos, que normalmente corresponde a uma flexão.

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84 A dorsiflexão do grande artelho, muitas vezes acompanhada do afastamento dos demais artelhos, constitui o sinal de Babinski positivo. Sua presença costuma indicar lesão do sistema nervoso central no trato corticospinhal. O sinal de Babinski positivo também ocorre nos estados de inconsciência associados à intoxicação por álcool ou drogas, ou então no período pós-convulsivo.