Intervenção de Enfermagem: Monitorizar Consciência

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1 Intervenção de Enfermagem: Monitorizar Consciência Definição: Intervenção de enfermagem que visa estimar o nível de integridade do sistema nervoso central, com base nas respostas apresentadas aos estímulos ambientais, através de uma escala. A Escala de Comas de Glasgow é um instrumento com alta confiabilidade e validade para apreciar o estado de consciência. Este instrumento incorpora 3 subescalas Abertura dos olhos; Resposta Verbal; Resposta Motora às quais é atribuído uma pontuação. O somatório daquelas 3 subescalas representa o valor final. Existe suficiente consenso na literatura que nos permite afirmar que uma pontuação final inferior ou igual a 7 pontos representa coma, facto tradutor de lesão neurológica grave. A consciência é um processo dinâmico, influenciado por múltiplos fatores, o que justifica uma vigilância sistemática e regular, naturalmente dependente do juízo clínico do enfermeiro. Escala de Comas de Glasgow Abertura dos olhos Pontuação Espontânea 4 À ordem verbal 3 À dor 2 Nenhuma 1 Resposta Verbal Pontuação Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensível 2 Nenhuma 1 Resposta Motora Pontuação Obedece a ordens 6 Localiza a dor 5 Movimento de retirada, face à dor 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Revisto em 05/2012 1

2 Escala de Comas de Glasgow adaptada às crianças Faixa etária Até 12 meses 1 a 2 anos 2 a 5 anos > 5 anos Pontuação Abertura olhos Abertura olhos Abertura olhos Abertura olhos 4 Espontânea Espontânea Espontânea Espontânea 3 Ao grito À solicitação verbal À solicitação verbal À solicitação verbal 2 À dor À dor À dor À dor 1 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Pontuação Resposta Verbal Resposta Verbal Resposta Verbal Resposta Verbal 5 Sorri e chora espontaneamente Sorri, balbucia e chora espontaneamente Palavras apropriadas Orientada 4 Chora Chora Palavras inapropriadas e incompreensíveis Confusa 3 Chora e/ou tem gritos inapropriados Chora e/ou tem gritos inapropriados Chora e/ou tem gritos Inapropriada 2 Grunhidos Grunhidos Grunhidos Sons Incompreensíveis 1 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Pontuação Resposta Motora Resposta Motora Resposta Motora Resposta Motora 6 _ Obedece a ordens simples Obedece a ordens simples Obedece a ordens simples 5 Localiza a dor Localiza a dor Localiza a dor Localiza a dor 4 Diminuição da flexão Diminuição da flexão Diminuição da flexão Diminuição da flexão 3 Flexão anormal Flexão anormal Flexão anormal Flexão anormal 2 Extensão anormal Extensão anormal Extensão anormal Extensão anormal 1 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Revisto em 05/2012 2

3 Vigiar resposta dos nervos cranianos Os nervos cranianos, também designados por pares cranianos, pelo facto de existirem à direita e à esquerda, controlando cada um o hemi-corpo correspondente, maioritariamente, têm origem no tronco cerebral. Tendo presentes estes aspetos anátomo-fisiológicos, a avaliação da sua integridade reveste-se de enorme significado clínico, no contexto da avaliação das respostas corporais associadas a distúrbios do SNC. Existem nervos cranianos com funções motoras, com funções sensoriais e com funções mistas. O equipamento necessário para avaliar a respostas dos nervos cranianos é bastante rudimentar e largamente disponível nos serviços de saúde. Atividades Comentário Nervo Olfativo I (sensorial) Pedir ao cliente para fechar o olhos e, depois de encerrar uma narina; pedir ao cliente para identificar diferentes odores. Repetese o teste nas duas narinas. Este par craniano é responsável pela sensação de olfato. A extremidade do bulbo olfativo está localizada sobre a placa crivosa do etmoide, osso que separa a cavidade cerebral da nasal. Nervo ótico II Pedir ao cliente para indicar quantos dedos lhe são apresentados. Com o cliente sentado à frente do examinador, olhando em frente; o examinador move lentamente um dedo, desde a periferia do campo visual do cliente, pedindo ao cliente para indicar o momento em que consegue visualizar o dedo. O nervo ótico - segundo par craniano - é um nervo sensorial, responsável pela Visão. A visão cromática é pesquisada com recurso diferentes objetos, com várias cores, não suscetíveis de gerar dúvidas, os quais são apresentados ao cliente. Revisto em 05/2012 3

4 Nervo Oculomotor (III); Troclear (IV); e Abducente (VI) Estes 3 nervos motores são responsáveis pelo movimento do globo ocular, razão que justificação a avaliação da sua resposta em conjunto. O Óculo motor (III) é responsável pela constrição pupilar e elevação da pálpebra; o Troclear (IV) pelos movimentos para baixo e para dentro ; enquanto o Abducente (VI) assegura a condução da informação necessária aos movimentos laterais do globo ocular. Incidir um feixe luminoso ao lado da cabeça do cliente e, mantendo a pálpebra aberta, fazer passar a luz diretamente sobre cada uma das pupilas. Depois, mantendo os olhos do cliente abertos, incidir o feixe luminoso sobre uma pupila, enquanto se observa a resposta da outra. O examinador deve avaliar o diâmetro pupilar (de cada uma das pupilas); a simetria entre ambas e a sua reatividade à luz Pedir ao cliente para, com os olhos abertos e a cabeça imóvel, seguir o movimento do dedo do examinador (para cima, para baixo, para a direita, para a esquerda, aproximar e afastar). As pupilas normalmente são redondas e simétricas, contraindo-se simultaneamente, da mesma forma, quando expostas à luz. A resposta constritiva da pupila que não foi submetida ao feixe luminoso é normal e designada como Resposta consensual. Em condições normais, as pupilas são isocóricas; isométricas e fotorreativas. O diâmetro pupilar, por convenção, é registado em mm (milímetros). A Miose corresponde a diâmetros pupilares anormalmente baixos (<= 3mm), enquanto a Midríase corresponde a diâmetros anormalmente altos (> 8/9 mm), estando associada a fenómenos compressivos. A Anisocoria - pupilas de diâmetro diferente traduz a existência de alguma compressão no oculomotor do lado afetado. Este procedimento avalia os movimentos oculares. Em condições normais existe convergência dos movimentos oculares. Nervo Trigémeo (V) Avaliação do quinto par craniano Este par craniano tem funções sensoriais e motoras (Misto). É responsável pela sensibilidade da córnea, da mucosa nasal, oral e da pele facial. Tem uma importância vital no controlo dos movimentos musculares associados à mastigação. Revisto em 05/2012 4

5 Pedir ao cliente para cerrar vigorosamente os maxilares; após o que o examinador os tenta abrir. Tocar a córnea suavemente com um fiapo de algodão medicinal Este procedimento permite avaliar a componente motora deste par craniano. Desta forma, é possível estimar a força de contração maxilar, essencial à mastigação. Desta forma, é possível avaliar o reflexo corneano. Pedir ao cliente para fechar os olhos e, após, tocar suavemente em distintos locais da face, solicitando-lhe que localize e descreva o que sente. É importante considerar os dois lados da face para avaliar os dois ramos sensitivos do nervo. Em condições normais o cliente é capaz de localizar e descriminar o toque. Nervo Facial (VII) Para avaliar o sétimo par craniano: Pedir ao cliente para, sem ver, identificar o sabor de algumas substâncias, com a parte anterior da língua (açúcar; sal; sumo de limão...). Pedir ao cliente para produzir alguns movimentos faciais, como: mostrar os dentes ; fechar os olhos de forma vigorosa; sorrir... O nervo facial é misto. A sensação do Paladar nos 2/3 anteriores da língua é assegurada por este nervo. A atividade motora dos músculos da face depende da integridade deste par craniano. Neste procedimento, é importante pesquisar assimetrias. Nervo Acústico (VIII) Para avaliar o oitavo par craniano: Este nervo sensorial é responsável pela informação aferente necessária ao equilíbrio corporal feixe vestibular -, e pela Audição feixe coclear. Pedir ao cliente para, sem ver, identificar em qual dos lados esta a ser emitido um som suave, como um sussurro, o tilintar de um relógio ou a fricção das polpas dos dedos do examinador numa folha de papel. Avaliar o equilíbrio corporal do cliente, durante a marcha Revisto em 05/2012 5

6 Nervo Glossofaríngeo (IX) e Nervo Vago (X) Para avaliar o nono e décimo pares cranianos: O nervo Glossofaríngeo é um nervo misto, sendo responsável pelo Paladar do 1/3 posterior da língua, a sensibilidade da faringe e do palato mole. Em termos motores, é responsável por movimentos musculares necessários à Deglutição e Fonação/Vocalização. O nervo Vago ou Pneumogástrico também é um nervo misto. Possui núcleos aferentes das vísceras torácicas e abdominais. A sua componente motora também interfere com a atividade dos músculos envolvidos na Deglutição e na Fonação/Vocalização, bem como na atividade das vísceras abdominotorácicas A avaliação da resposta destes nervos faz-se em conjunto, devido ao facto de, no particular da componente motora, interferirem nos mesmos processos. Inserir um abaixador de língua na boca do cliente e tocar a faringe posterior, como forma de estimular o reflexo de vómito. Pedir ao cliente para, com a boca bem aberta dizer Ahah. Observar a simetria da elevação do palato mole. Este procedimento avalia a componente sensorial do nono par craniano. Desta forma é possível pesquisar a atividade motora de músculos envolvidos na deglutição. Nervo Espinal (XI) Para avaliar o décimo primeiro par craniano: Este é um nervo motor, responsável pelos movimentos musculares da úvula. Também enerva o esternocleidomastóideo e parte dos trapézios. Contém fibras de origem bulbar e dos seis primeiros segmentos da medula espinal. Palpar e inspecionar tónus do esternocleidomastóideo, enquanto o cliente pressiona o seu queixo contra uma das mãos do examinador. Nervo Hipoglosso (XII) Para avaliar o último dos doze pares cranianos: O 12.º par craniano é um nervo motor com importante papel no controlo do movimento dos músculos da língua, durante a deglutição, e na fala. Revisto em 05/2012 6

7 Observar a língua. Após, pedir ao cliente para contrariar o movimento provocado pelo examinador com um abaixador de línguas. Solicitar ao cliente para produzir movimentos rápidos com a língua. Verificar se existem assimetrias, atrofias, desvios ou fasciculações; factos que traduzem anormalidade. A grande maioria das estratégias sugeridas para a pesquisa da resposta dos nervos cranianos implica colaboração do cliente. Assim, em quadros clínicos em que os clientes experimentem compromisso da consciência (ex.: Coma), importa considerar procedimentos alternativos capazes de nos informarem acerca da integridade do Tronco Cerebral. Contudo, os compromissos da consciência, em si mesmo, já são indicadores de disfunção do Tronco cerebral. Importa recordar que nas situações em que existe compromisso da Consciência a utilização da EC Glasgow é um indicador clínico de extrema relevância. Todavia, pode ser útil pesquisar o Reflexo Óculo-cefálico e o Reflexo Óculo-vestibular. Pesquisar o Reflexo Óculo-cefálico Atividades Mantendo os olhos do cliente abertos (segurando nas pálpebras), rodar rapidamente a cabeça de um lado para o outro. Este procedimento só deve ser realizado após verificação de ausência de lesão cervical. Comentário Se os olhos se desviam para a direção oposta ao movimento da cabeça- olhos de boneca o arco reflexo óculo-cefálico está intacto. Se o reflexo óculo-cefálico não estiver intacto, não se observa este fenómeno. Esta ausência de resposta, indica lesão do tronco cerebral. Pesquisar o Reflexo Óculo-vestibular A pesquisa deste reflexo dá-nos informação valiosa acerca da integridade do Tronco Cerebral. Atividades Irrigar o canal auditivo externo com água fria, através de uma seringa de 50 ml. Comentário Em condições normais, os olhos do cliente movem-se lentamente em direção ao ouvido irrigado e, após, de forma rápida voltam à posição média. Respostas anormais incluem: ausência de qualquer resposta, o que traduz grave compromisso do tronco cerebral; desvio prolongado dos olhos para o lado do ouvido irrigado. Nota: Estes procedimentos estão fundamentados, entre outras, nas referências bibliográficas que se apresentam: CAMBIER, J ; MASSON, M., Dehen, H., - Manual de Neurologia. 2ª ed. [S.l.] : Editora Masson. ISBN THELAN, Lynne Ann, - Enfermagem em cuidados intensivos : diagnóstico e intervenção. 2ª ed. Lisboa : Lusodidacta, ISBN URDEN, Linda D ; STACY, Kathleen M.; LOIGH, Mary E., - Thelan s Enfermagem de Cuidados Intensivos : diagnóstico e intervenção. 5ª ed. Loures : Lusodidacta, ISBN Revisto em 05/2012 7