ANEXO ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

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1 ANEXO ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude. Vigência: 20/08/2016 CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS Consultas ( ) Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) R$ 80,00 R$ 80, Em pronto socorro R$ 57,60 R$ 57,60 Visitas ( ) Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas) R$ 67,47 R$ 67, Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita) R$ 49,38 2A R$ 49,38 Recem-Nascido ( ) Atendimento ao recem-nascido em bercario R$ 168,77 R$ 168, Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de baixo risco) Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de alto risco) UTI ( ) R$ 225,83 R$ 225,83 R$ 262,57 R$ 262,57 Porte Porte Porte Porte

2 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 71,16 R$ 71, Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente) R$ 168,77 R$ 168,77 Outros ( ) Aconselhamento genetico R$ 182, Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre) (vide regramento especifico) R$ 125,61 R$ 125,61 Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento diagnostico ou decisao de conduta em caso de dificil solucao - por R$ 134,51 3B R$ 134,51 profissional Atendimento ambulatorial em puericultura (vide regramento especifico) R$ 134,51 3B R$ 134,51 CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS Avaliacoes / Acompanhamentos ( ) Avaliacao, prevencao e promocao da saude R$ 8,47 R$ 8, Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - por avaliacao R$ 65,09 2B R$ 65, Avaliacao nutrologica (inclui consulta) R$ 65,09 2B R$ 65, Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na consulta) R$ 65,09 2B R$ 65, Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria R$ 77,04 2C R$ 77, Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador R$ 66,10 2B R$ 65,09 R$ 1, Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de cornea - por avaliacao do 11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes R$ 65,09 2B R$ 65, Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de medula ossea autologa R$ 65,09 2B R$ 65, Tratamento clinico especializado das patologias da coluna vertebral R$ 74,12 R$ 74, Tratamento clinico especializado das patologias do Quadril R$ 74,12 R$ 74, Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde R$ 16,94 R$ 16,94 Porte Porte

3 Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio (vide R$ 105,26 3A R$ 105,26 regramento especifico) Monitorizacoes ( ) Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 127,19 2A R$ 49,38 R$ 77, Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 150,41 2A R$ 49,38 R$ 101, Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) R$ 150,41 2A R$ 49,38 R$ 101, Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 150,41 2A R$ 49,38 R$ 101,03 Reabilitacoes - Sessoes ( ) Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico neurologista R$ 21,86 R$ 21, Atendimento preventivo ambulatorial das doencas infecciosas e parasitarias R$ 37,69 R$ 37, Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios endocrinos R$ 18,85 R$ 18, Atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas R$ 37,69 R$ 37, Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) R$ 20,00 R$ 20, Atendimento preventivo ambulatorial das patologias reumatologicas R$ 18,85 R$ 18, Avaliacao pre-anestesica R$ 80,00 R$ 80, Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir de 60 anos) R$ 20,00 R$ 20, Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por sessao) - binocular R$ 24,68 1B R$ 24, Amputacao bilateral (preparacao do coto) R$ 37,04 1C R$ 37, Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) R$ 37,04 1C R$ 37, Amputacao unilateral (preparacao do coto) R$ 24,68 1B R$ 24, Amputacao unilateral (treinamento protetico) R$ 24,68 1B R$ 24, Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas R$ 24,68 1B R$ 24, Ataxias R$ 37,04 1C R$ 37, Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de sequelas R$ 24,68 1B R$ 24, Biofeedback com EMG R$ 77,04 2C R$ 77,04 Porte Porte

4 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 183,37 4A R$ 183, Desvios posturais da coluna vertebral R$ 24,68 1B R$ 24, Disfuncao vesico-uretral R$ 24,68 1B R$ 24, Distrofia simpatico-reflexa R$ 37,04 1C R$ 37, Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos R$ 24,68 1B R$ 24, Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio R$ 24,68 1B R$ 24, Exercicios de ortoptica (por sessao) R$ 12,35 1A R$ 12, Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva R$ 12,35 1A R$ 12, Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual R$ 24,68 1B R$ 24, Hemiparesia R$ 49,38 2A R$ 49, Hemiplegia R$ 49,38 2A R$ 49, Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 49,38 2A R$ 49, Hipo ou agenesia de membros R$ 24,68 1B R$ 24, Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular) R$ 105,26 3A R$ 105, Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras R$ 37,04 1C R$ 37, Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras R$ 37,04 1C R$ 37, Miopatias R$ 37,04 1C R$ 37, Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria R$ 37,04 1C R$ 37, Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por semana R$ 24,68 1B R$ 24, Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas R$ 24,68 1B R$ 24, Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar R$ 29,83 1B R$ 24,68 R$ 5, Paralisia cerebral R$ 49,38 2A R$ 49, Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao R$ 49,38 2A R$ 49, Paraparesia/tetraparesia R$ 37,04 1C R$ 37, Paraplegia e tetraplegia R$ 37,04 1C R$ 37, Parkinson R$ 49,38 2A R$ 49, Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria R$ 37,04 1C R$ 37, Patologia osteomioarticular em um membro R$ 37,04 1C R$ 37,04

5 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros R$ 49,38 2A R$ 49, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 37,04 1C R$ 37, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 49,38 2A R$ 49, Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria R$ 37,04 1C R$ 37, Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral R$ 37,04 1C R$ 37, Processos inflamatorios pelvicos R$ 24,68 1B R$ 24, Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento) R$ 37,04 1C R$ 37, Reabilitacao labirintica (por sessao) R$ 37,04 1C R$ 37, Reabilitacao perineal com biofeedback R$ 188,80 3C R$ 154,07 R$ 34, Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais R$ 24,68 1B R$ 24, Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-vasculares afetando um membro R$ 24,68 1B R$ 24, Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro R$ 24,68 1B R$ 24, Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 24,68 1B R$ 24, Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais R$ 24,68 1B R$ 24, Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 29,83 1B R$ 24,68 R$ 5, Sinusites R$ 24,68 1B R$ 24, Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a tres sessoes por semana (por sessao) R$ 37,04 1C R$ 37,04 Terapeutica ( ) Actinoterapia (por sessao) R$ 12,35 1A R$ 12, Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno - "Planejamento tecnico para" R$ 12,35 1A R$ 12, Cateterismo vesical em retencao urinaria R$ 37,04 1C R$ 37, Cauterizacao quimica vesical R$ 65,09 2B R$ 65, Cerumen - remocao (bilateral) R$ 24,68 1B R$ 24, Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 49,38 2A R$ 49, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 12,35 1A R$ 12,35 Porte

6 Curativo de extremidades de origem vascular R$ 49,38 2A R$ 49, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 12,35 1A R$ 12, Dilatacao uretral (sessao) R$ 77,04 2C R$ 77, Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) R$ 24,68 1B R$ 24, Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 77,04 2C R$ 77, Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 77,04 2C R$ 77, Instilacao vesical ou uretral R$ 65,09 2B R$ 65, Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 345,51 5B R$ 263,65 R$ 81, Sessao com psiquiatra adulto (vide regramento especifico) R$ 30,00 R$ 30, Sessao com psiquiatra infantil (vide regramento especifico) R$ 40,00 R$ 40, Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento R$ 396,03 7A R$ 396, Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo) R$ 77,04 2C R$ 77, Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via intracavitaria ou intratecal - por procedimento R$ 226,77 4C R$ 226, Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas - planejamento e 1º R$ 200,73 4B R$ 200,73 dia de tratamento Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas - por dia R$ 49,38 2A R$ 49,38 subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo) Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 183,37 4A R$ 183, Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo) R$ 37,04 1C R$ 37, Curativo de ouvido (cada) R$ 24,68 1B R$ 24, Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial R$ 226,77 4C R$ 226, Terapia imunobiológica (por sessão) - (com diretriz de utilização) R$ 226,77 4C R$ 226,77 PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES Avaliacoes / Acompanhamentos ( ) Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de internacao do receptor e do doador (pos-operatorio ate 15 dias) R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 Porte

7 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao) R$ 77,04 2C R$ 77, Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao clinica diaria - por visita R$ 77,04 2C R$ 77, Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao intracraniana e hemorragia (por dia) R$ 154,07 3C R$ 154, Avaliacao clinica diaria enteral R$ 65,09 2B R$ 65, Avaliacao clinica diaria parenteral R$ 105,26 3A R$ 105, Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral R$ 134,51 3B R$ 134,51 Monitorizacoes ( ) Cardiotocografia anteparto R$ 39,33 1B R$ 24,68 R$ 14, Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa R$ 52,43 1A R$ 12,35 R$ 40, Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) R$ 52,94 2A R$ 49,38 R$ 3, Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria R$ 778,38 7C R$ 518,61 R$ 259, Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) R$ 151,31 2B R$ 65,09 R$ 86, Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) R$ 65,09 2B R$ 65,09 Reabilitacoes - Sessoes ( ) Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica R$ 24,68 1B R$ 24, Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado R$ 24,68 1B R$ 24,68 Terapeutica ( ) Cardioversao eletrica de emergencia R$ 77,04 2C R$ 77, Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia R$ 77,04 2C R$ 77, Priapismo - tratamento nao cirurgico R$ 105,26 3A R$ 105, Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicacao peroperatoria, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra R$ 586,98 8B R$ 586,98 corporea Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar R$ 226,77 4C R$ 226,77 Porte Porte Porte

8 CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS Procedimentos ( ) Porte Apendice pre auricular - resseccao R$ 183,37 4A R$ 183, Autonomizacao de retalho - por estagio R$ 263,65 5B R$ 263, Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc R$ 65,09 2B R$ 65, Biopsia de unha R$ 65,09 2B R$ 65, Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) R$ 24,68 1B R$ 24, Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 49,38 2A R$ 49, Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) R$ 263,65 5B R$ 263, Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) R$ 797,45 9C R$ 797, Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por regiao) R$ 304,88 6A R$ 304, Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutaneos (por estagio) R$ 723,70 9B R$ 723, Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutaneos (por estagio) R$ 723,70 9B R$ 723, Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas R$ 134,51 3B R$ 134, Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial R$ 37,04 1C R$ 37, Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar R$ 77,04 2C R$ 77, Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT) R$ 77,04 2C R$ 77, Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 105,26 3A R$ 105, Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 49,38 2A R$ 49, Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 226,77 4C R$ 226, Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 797,45 9C R$ 797, Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 154,07 3C R$ 154, Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 77,04 2C R$ 77, Enxerto cartilaginoso R$ 263,65 5B R$ 263,65

9 Enxerto composto R$ 263,65 5B R$ 263, Enxerto de mucosa R$ 263,65 5B R$ 263, Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 263,65 5B R$ 263, Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) R$ 263,65 5B R$ 263, Escalpo parcial - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Escalpo total - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topografica (UT) R$ 167,29 3B R$ 134,51 R$ 32, Exerese de higroma cistico R$ 661,85 9A R$ 661, Exerese de higroma cistico no RN e lactente R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Exerese de Lesao com auto-enxertia R$ 279,92 5C R$ 279, Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao de retalhos cutaneos R$ 244,12 5A R$ 244, Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas R$ 154,07 3C R$ 154, Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo R$ 263,65 5B R$ 263, Exerese de unha R$ 65,09 2B R$ 65, Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes R$ 134,51 3B R$ 134, Expansao tissular (por sessao) R$ 37,04 1C R$ 37, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao R$ 586,98 8B R$ 586, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos ou musculares cruzados (por estagio) R$ 723,70 9B R$ 723, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retalhos cutaneos a distancia R$ 723,70 9B R$ 723, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial R$ 723,70 9B R$ 723, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos R$ 661,85 9A R$ 661, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares R$ 661,85 9A R$ 661, Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo R$ 559,86 8A R$ 559, Face - Biopsia R$ 134,51 3B R$ 134, Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 65,09 2B R$ 65, Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 134,51 3B R$ 134, Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio R$ 65,09 2B R$ 65,09

10 Incisao e drenagem de flegmao R$ 105,26 3A R$ 105, Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao R$ 37,04 1C R$ 37, Matricectomia por dobra ungueal R$ 105,26 3A R$ 105, Plastica em Z ou W R$ 183,37 4A R$ 183, Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica R$ 622,78 8C R$ 622, Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) R$ 622,78 8C R$ 622, Retirada de corpo estranho subcutaneo R$ 77,04 2C R$ 77, Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores R$ 263,65 5B R$ 263, Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) R$ 263,65 5B R$ 263, Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 263,65 5B R$ 263, Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 65,09 2B R$ 65, Transeccao de retalho R$ 263,65 5B R$ 263, Transferencia intermediaria de retalho R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento cirurgico de bridas constrictivas R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas R$ 797,45 9C R$ 797, Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) R$ 77,04 2C R$ 77, Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento de fistula cutanea R$ 134,51 3B R$ 134, TU parte moles - exerese R$ 183,37 4A R$ 183, Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 134,51 3B R$ 134, Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B R$ 65, Cantoplastia ungueal R$ 105,26 3A R$ 105, Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B R$ 65,09 CABECA E PESCOCO Labio ( ) Porte

11 Biopsia de labio R$ 65,09 2B R$ 65, Excisao com plastica de vermelhao R$ 263,65 5B R$ 263, Excisao com reconstrucao a custa de retalhos R$ 518,61 7C R$ 518, Excisao com reconstrucao total R$ 927,67 10B R$ 927, Excisao em cunha R$ 65,09 2B R$ 65, Frenotomia labial R$ 77,04 2C R$ 77, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Reconstrucao de sulco gengivo-labial R$ 304,88 6A R$ 304, Reconstrucao total do labio R$ 927,67 10B R$ 927, Tratamento cirurgico da macrostomia R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento cirurgico da microstomia R$ 263,65 5B R$ 263,65 Boca ( ) Porte Alongamento cirurgico do palato mole R$ 661,85 9A R$ 661, Biopsia de boca R$ 65,09 2B R$ 65, Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais R$ 586,98 8B R$ 586, Excisao de tumor de boca com mandibulectomia R$ 856,06 10A R$ 856, Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso R$ 263,65 5B R$ 263, Fistula orofacial - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 856,06 10A R$ 856, Palato-queiloplastia unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Palatoplastia com enxerto osseo R$ 856,06 10A R$ 856, Palatoplastia com retalho faringeo R$ 856,06 10A R$ 856, Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 797,45 9C R$ 797, Palatoplastia parcial R$ 661,85 9A R$ 661, Palatoplastia total R$ 797,45 9C R$ 797, Plastica do ducto parotideo R$ 396,03 7A R$ 396,03 Lingua ( ) Porte Frenotomia lingual R$ 77,04 2C R$ 77, Tumor de lingua - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Biopsia de lingua R$ 65,09 2B R$ 65,09

12 Glandulas Salivares ( ) Porte Biopsia de glandula sublingual R$ 134,51 3B R$ 134, Excisao de glandula submandibular R$ 518,61 7C R$ 518, Exerese de ranula ou mucocele R$ 183,37 4A R$ 183, Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial R$ 661,85 9A R$ 661, Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais R$ 856,06 10A R$ 856, Parotidectomia total com conservacao do nervo facial R$ 797,45 9C R$ 797, Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao R$ 518,61 7C R$ 518, Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar R$ 183,37 4A R$ 183, Resseccao de tumor de glandula sublingual R$ 226,77 4C R$ 226,77 Faringe ( ) Porte Abscesso faringeo - qualquer area R$ 134,51 3B R$ 134, Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263, Adeno-amigdalectomia R$ 396,03 7A R$ 396, Adenoidectomia R$ 263,65 5B R$ 263, Amigdalectomia das palatinas R$ 263,65 5B R$ 263, Amigdalectomia lingual R$ 263,65 5B R$ 263, Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 134,51 3B R$ 134, Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao R$ 37,04 1C R$ 37, Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 134,51 3B R$ 134, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 183,37 4A R$ 183, Criptolise amigdaliana R$ 200,73 4B R$ 200, Faringolaringectomia R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Faringolaringoesofagectomia total R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Resseccao de nasoangiofibroma R$ 797,45 9C R$ 797, Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 518,61 7C R$ 518, Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal R$ 622,78 8C R$ 622,78

13 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 797,45 9C R$ 797, Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica R$ 263,65 5B R$ 263, Tumor de boca ou faringe - resseccao R$ 518,61 7C R$ 518, Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A R$ 661, Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 497,51 6B R$ 335,27 R$ 162, Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184,80 Laringe ( ) Porte Alargamento de traqueotomia R$ 226,77 4C R$ 226, Aritenoidectomia microcirurgica R$ 304,88 6A R$ 304, Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 559,86 8A R$ 559, Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea R$ 559,86 8A R$ 559, Exerese de tumor por via endoscopica R$ 304,88 6A R$ 304, Exerese de tumor por via endoscopica, com laser R$ 304,88 6A R$ 304, Injecao intralaringea de toxina botulinica R$ 200,73 4B R$ 200, Laringectomia parcial R$ 797,45 9C R$ 797, Laringectomia total R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 396,03 7A R$ 396, Laringotraqueoplastia R$ 661,85 9A R$ 661, Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas R$ 304,88 6A R$ 304, Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas R$ 263,65 5B R$ 263, Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke R$ 304,88 6A R$ 304, Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal R$ 304,88 6A R$ 304, Microcirurgia para resseccao de papiloma R$ 304,88 6A R$ 304, Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma R$ 263,65 5B R$ 263, Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais) R$ 304,88 6A R$ 304, Reconstrucao para fonacao apos laringectomia R$ 263,65 5B R$ 263, Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide R$ 586,98 8B R$ 586, Tiroplastia tipo 1 simples R$ 304,88 6A R$ 304, Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 304,88 6A R$ 304,88

14 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal R$ 661,85 9A R$ 661,85 R$ 1.178, Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) R$ 518,61 7C R$ 518, Tratamento endoscopico da estenose laringea R$ 304,88 6A R$ 304,88 Trauma Cranio-Maxilo-Facial ( ) Porte Reducao de fratura do malar (sem fixacao) R$ 304,88 6A R$ 304, Reducao de fratura do malar (com fixacao) R$ 661,85 9A R$ 661, Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 622,78 8C R$ 622, Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 622,78 8C R$ 622, Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao R$ 263,65 5B R$ 263, Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual R$ 622,78 8C R$ 622, Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura naso etmoido orbito-etmoidal R$ 723,70 9B R$ 723, Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 797,45 9C R$ 797, Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar R$ 927,67 10B R$ 927, Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao R$ 263,65 5B R$ 263, Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento craniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 723,70 9B R$ 723, Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento craniomaxilar e bloqueio intermaxilar eventual R$ 856,06 10A R$ 856, Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual R$ 1.029,65 10C R$ 1.029,65

15 Retirada dos meios de fixacao (na face) R$ 134,51 3B R$ 134, Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 226,77 4C R$ 226, Reducao de luxacao do ATM R$ 183,37 4A R$ 183,37 Cirurgia Reparadora e Funcional da Face ( ) Porte Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular R$ 723,70 9B R$ 723, Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo R$ 723,70 9B R$ 723, Osteotomias alveolo palatinas R$ 723,70 9B R$ 723, Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 723,70 9B R$ 723, Osteotomia tipo Lefort I R$ 723,70 9B R$ 723, Osteotomia tipo Lefort II R$ 856,06 10A R$ 856, Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 927,67 10B R$ 927, Osteotomia cranio-maxilares complexas R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar R$ 304,88 6A R$ 304, Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo R$ 927,67 10B R$ 927, Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular R$ 1.029,65 10C R$ 1.029,65 Sequelas de Trauma da Face ( ) Porte Osteoplastias etmoido orbitais R$ 856,06 10A R$ 856, Osteoplastias de mandibula R$ 797,45 9C R$ 797, Osteoplastias do arco zigomatico R$ 661,85 9A R$ 661, Osteoplastias da orbita R$ 927,67 10B R$ 927, Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da regiao frontal R$ 927,67 10B R$ 927,67 Face ( ) Porte Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante R$ 723,70 9B R$ 723, Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723,70

16 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao R$ 723,70 9B R$ 723, Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital), sem neutorizacao R$ 723,70 9B R$ 723, Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com neurotizacao R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e oral), com neutorizacao R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares R$ 661,85 9A R$ 661, Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial R$ 661,85 9A R$ 661, Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial R$ 661,85 9A R$ 661, Reconstrucao com rotacao do musculo temporal R$ 797,45 9C R$ 797, Exerese de tumor maligno de pele R$ 183,37 4A R$ 183, Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula R$ 154,07 3C R$ 154,07 Mandibula ( ) Porte Biopsia de mandibula R$ 183,37 4A R$ 183, Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM R$ 723,70 9B R$ 723, Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula R$ 723,70 9B R$ 723, Mandibulectomia total R$ 856,06 10A R$ 856, Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral R$ 622,78 8C R$ 622,78 Pescoco ( ) Porte Cervicotomia exploradora R$ 518,61 7C R$ 518, Drenagem de abcesso cervical profundo R$ 304,88 6A R$ 304, Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 661,85 9A R$ 661, Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 797,45 9C R$ 797, Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 518,61 7C R$ 518, Exerese de cisto branquial R$ 518,61 7C R$ 518, Exerese de cisto tireoglosso R$ 518,61 7C R$ 518, Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical R$ 438,34 7B R$ 438, Linfadenectomia profunda R$ 304,88 6A R$ 304, Linfadenectomia superficial R$ 134,51 3B R$ 134,51

17 Neuroblastoma cervical - exerese R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Puncao-biopsia de pescoco R$ 65,09 2B R$ 65, Reconstrucao de esofago cervical R$ 797,45 9C R$ 797, Resseccao de tumor de corpo carotideo R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Retracao cicatricial cervical - por estagio R$ 661,85 9A R$ 661, Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Torcicolo congenito - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico da lipomatose cervical R$ 518,61 7C R$ 518, Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo R$ 263,65 5B R$ 263,65 Tireoide ( ) Porte Biopsia de tireoide R$ 105,26 3A R$ 105, Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico R$ 927,67 10B R$ 927, Istmectomia ou nodulectomia R$ 263,65 5B R$ 263, Tireoidectomia parcial R$ 518,61 7C R$ 518, Tireoidectomia total R$ 661,85 9A R$ 661,85 Paratireoide ( ) Porte Biopsia de paratireoide R$ 396,03 7A R$ 396, Paratireoidectomia com toracotomia R$ 927,67 10B R$ 927, Reimplante de paratireoide previamente preservada R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario R$ 856,06 10A R$ 856,06 Cranio ( ) Porte Cranioplastia R$ 661,85 9A R$ 661, Craniotomia descompressiva R$ 797,45 9C R$ 797, Craniotomia para tumores osseos R$ 661,85 9A R$ 661, Reconstrucao craniana ou craniofacial R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178, Retirada de cranioplastia R$ 518,61 7C R$ 518,61

18 Tratamento cirurgico da craniossinostose R$ 622,78 8C R$ 622, Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio R$ 586,98 8B R$ 586,98 OLHOS Palpebra ( ) Porte Abscesso de palpebra - drenagem R$ 65,09 2B R$ 65, Biopsia de palpebra R$ 65,09 2B R$ 65, Blefarorrafia R$ 134,51 3B R$ 134, Calazio R$ 65,09 2B R$ 65, Cantoplastia lateral R$ 200,73 4B R$ 200, Cantoplastia medial R$ 200,73 4B R$ 200, Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 366,73 6C R$ 366, Correcao cirurgica de ectropio ou entropio R$ 396,03 7A R$ 396, Epicanto - correcao cirurgica unilateral R$ 335,27 6B R$ 335, Epilacao R$ 37,04 1C R$ 37, Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) R$ 154,07 3C R$ 154, Fissura palpebral - correcao cirurgica R$ 396,03 7A R$ 396, Lagoftalmo - correcao cirurgica R$ 335,27 6B R$ 335, Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor) R$ 335,27 6B R$ 335, Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio R$ 396,03 7A R$ 396, Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral R$ 396,03 7A R$ 396, Resseccao de tumores palpebrais R$ 200,73 4B R$ 200, Retracao palpebral R$ 396,03 7A R$ 396, Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica R$ 335,27 6B R$ 335, Supercilio - reconstrucao total R$ 396,03 7A R$ 396, Sutura de palpebra R$ 134,51 3B R$ 134, Tarsorrafia R$ 200,73 4B R$ 200, Telecanto - correcao cirurgica unilateral R$ 335,27 6B R$ 335, Triquiase com ou sem enxerto R$ 263,65 5B 263,65 R$ Cavidade Orbitaria ( )

19 Porte Correcao da enoftalmia R$ 559,86 8A R$ 559, Descompressao de orbita ou nervo otico R$ 723,70 9B R$ 723, Exenteracao com osteotomia R$ 661,85 9A R$ 661, Exenteracao de orbita R$ 797,45 9C R$ 797, Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade orbitaria e olhos R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Fratura de orbita - reducao cirurgica R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo R$ 797,45 9C R$ 797, Implante secundario de orbita R$ 279,92 5C R$ 279, Microcirurgia para tumores orbitarios R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Reconstituicao de paredes orbitarias R$ 723,70 9B R$ 723, Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio R$ 622,78 8C R$ 622, Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Tumor de orbita - exerese R$ 797,45 9C R$ 797,45 Conjuntiva ( ) Porte Autotransplante conjuntival R$ 200,73 4B R$ 200, Biopsia de conjuntiva R$ 49,38 2A R$ 49, Infiltracao subconjuntival R$ 24,68 1B R$ 24, Pterigio - exerese R$ 154,07 3C R$ 154, Reconstituicao de fundo de saco R$ 335,27 6B R$ 335, Sutura de conjuntiva R$ 105,26 3A R$ 105, Tumor de conjuntiva - exerese R$ 154,07 3C R$ 154,07 Cornea ( ) Porte Cauterizacao de cornea R$ 49,38 2A R$ 49, Ceratectomia superficial - monocular R$ 154,07 3C R$ 154, Corpo estranho da cornea - retirada R$ 49,38 2A R$ 49, PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular R$ 668,99 7C R$ 518,61 R$ 150, Recobrimento conjuntival R$ 154,07 3C R$ 154,07

20 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) R$ 279,92 5C R$ 279, Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 518,61 7C R$ 518, Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Fotoablacao de superficie convencional - PRK R$ 668,99 7C R$ 518,61 R$ 150, Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 962,91 9C R$ 797,45 R$ 165,46 Camara Anterior ( ) Porte Paracentese da camara anterior R$ 105,26 3A R$ 105, Reconstrucao da camara anterior R$ 723,70 9B R$ 723, Remocao de hifema R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada de corpo estranho da camara anterior R$ 518,61 7C R$ 518,61 Cristalino ( ) Porte Capsulotomia YAG ou cirurgica R$ 261,21 5A R$ 244,12 R$ 17, Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao R$ 972,70 10A R$ 856,06 R$ 116, Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao R$ 723,70 9B R$ 723, Facectomia sem implante R$ 518,61 7C R$ 518, Fixacao iriana de lente intra-ocular R$ 518,61 7C R$ 518, Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana R$ 518,61 7C R$ 518, Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 261,21 5A R$ 244,12 R$ 17,09 Corpo Vitreo ( ) Porte Biopsia de tumor via pars plana R$ 244,12 5A R$ 244, Biopsia de vitreo via pars plana R$ 154,07 3C R$ 154, Endolaser/Endodiatermia R$ 244,12 5A R$ 244, Implante de silicone intravitreo R$ 244,12 5A R$ 244, infusao de perfluocarbono R$ 244,12 5A R$ 244, Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada de corpo estranho R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada de oleo de silicone via pars plana R$ 622,78 8C R$ 622,78

21 Troca fluido gasosa R$ 244,12 5A R$ 244, Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese R$ 856,06 10A R$ 856, Vitrectomia anterior R$ 518,61 7C R$ 518, Vitrectomia vias pars plana R$ 895,03 9C R$ 797,45 R$ 97, Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de 24 meses. Uma sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao definido pelo SC Saude) R$ 518,61 7C R$ 518,61 Esclera( ) Porte Biopsia de esclera R$ 105,26 3A R$ 105, Enxerto de esclera (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B R$ 723, Sutura de esclera R$ 518,61 7C R$ 518,61 Bulbo Ocular ( ) Porte Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante R$ 518,61 7C R$ 518, Injecao retrobulbar R$ 49,38 2A R$ 49, Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares R$ 723,70 9B R$ 723,70 Iris e Corpo Ciliar ( ) Porte Biopsia de iris e corpo ciliar R$ 200,73 4B R$ 200, Cicloterapia - qualquer tecnica R$ 244,12 5A R$ 244, Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 559,86 8A R$ 559, Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares R$ 622,78 8C R$ 622, Drenagem de descolamento de coroide R$ 244,12 5A R$ 244, Fototrabeculoplastia (laser) R$ 244,12 5A R$ 244, Goniotomia ou trabeculotomia R$ 723,70 9B R$ 723, Iridectomia (laser ou cirurgica) R$ 244,12 5A R$ 244, Iridociclectomia R$ 797,45 9C R$ 797, Sinequiotomia (cirurgica) R$ 244,12 5A R$ 244, Sinequiotomia (laser) R$ 244,12 5A 244,12 R$ Musculos ( )

22 Porte Biopsia de musculos R$ 105,26 3A R$ 105, Cirurgia com sutura ajustavel R$ 518,61 7C R$ 518, Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular R$ 559,86 8A R$ 559, Estrabismo horizontal - monocular R$ 518,61 7C R$ 518, Injecao de toxina botulinica - monocular R$ 154,07 3C R$ 154,07 Retina ( ) Porte Aplicacao de placa radiativa episcleral R$ 518,61 7C R$ 518, Biopsia de retina R$ 200,73 4B R$ 200, Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar R$ 797,45 9C R$ 797, Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular R$ 268,02 5A R$ 244,12 R$ 23, Infusao de gas expansor R$ 200,73 4B R$ 200, Pancrioterapia periferica R$ 400,78 7A R$ 396,03 R$ 4, Remocao de implante episcleral R$ 200,73 4B R$ 200, Retinopexia com introflexao escleral R$ 723,70 9B R$ 723, Retinopexia pneumatica R$ 396,03 7A R$ 396, Retinopexia profilatica (criopexia) R$ 200,73 4B R$ 200,73 Vias Lacrimais ( ) Porte Cirurgia da glandula lacrimal R$ 396,03 7A R$ 396, Dacriocistectomia - unilateral R$ 396,03 7A R$ 396, Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral R$ 622,78 8C R$ 622, Fechamento dos pontos lacrimais R$ 49,38 2A R$ 49, Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material R$ 396,03 7A R$ 396, Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 65,09 2B R$ 65,09 ORELHA Pavilhao Auricular ( ) Porte Biopsia de pavilhao auricular R$ 65,09 2B R$ 65,09

23 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular (tempo facial) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Exerese de tumor com fechamento primario R$ 154,07 3C R$ 154, Reconstrucao de orelha - retoques R$ 263,65 5B R$ 263, Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Reconstrucao total de orelha (unico estagio) R$ 622,78 8C R$ 622, Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal R$ 856,06 10A R$ 856,06 R$ 1.178, Resseccao subtotal ou total de orelha R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular R$ 263,65 5B R$ 263,65 Orelha Externa ( ) Porte Aspiracao auricular ou curativo R$ 37,04 1C R$ 37, Biopsia (orelha externa) R$ 134,51 3B R$ 134, Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral R$ 335,27 6B R$ 335, Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio R$ 134,51 3B R$ 134, Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral R$ 183,37 4A R$ 183, Estenose de conduto auditivo externo - correcao R$ 559,86 8A R$ 559, Furunculo - drenagem (ouvido) R$ 65,09 2B R$ 65, Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento R$ 263,65 5B R$ 263, Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese R$ 183,37 4A R$ 183,37 Orelha Media ( ) Porte Cauterizacao de membrana timpanica R$ 24,68 1B R$ 24, Estapedectomia ou estapedotomia R$ 723,70 9B R$ 723, Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal R$ 856,06 10A R$ 856, Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Glomus jugular - resseccao R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Glomus timpanicus - resseccao R$ 661,85 9A R$ 661, Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 723,70 9B R$ 723, Ouvido congenito - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio) R$ 49,38 2A R$ 49,38

24 Timpano-mastoidectomia R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular R$ 723,70 9B R$ 723, Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 622,78 8C R$ 622, Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 183,37 4A R$ 183, Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral R$ 366,73 6C R$ 366, Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral R$ 183,37 4A R$ 183,37 Orelha Interna ( ) Porte Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco endolinfatico ou shunt R$ 927,67 10B R$ 927, Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico interno R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa media) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Resseccao do osso temporal R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 NARIZ E SEIOS PARANASAIS Porte Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 134,51 3B R$ 134, Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral R$ 183,37 4A R$ 183, Alongamento de columela R$ 518,61 7C R$ 518, Biopsia de nariz R$ 65,09 2B R$ 65, Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral R$ 134,51 3B R$ 134, Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) R$ 65,09 2B R$ 65, Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz) R$ 77,04 2C R$ 77,04

25 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital R$ 154,07 3C R$ 154, Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) R$ 65,09 2B R$ 65, Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral R$ 661,85 9A R$ 661, Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral R$ 661,85 9A R$ 661, Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral R$ 661,85 9A R$ 661, Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 226,77 4C R$ 226, Epistaxe - tamponamento anterior R$ 134,51 3B R$ 134, Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral R$ 263,65 5B R$ 263, Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) piramide nasal R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Exerese de tumor nasal por via endoscopica R$ 263,65 5B R$ 263, Fechamento de fistula liqorica-transnasal R$ 586,98 8B R$ 586, Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal R$ 586,98 8B R$ 586, Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso R$ 263,65 5B R$ 263, Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso R$ 244,12 5A R$ 244, Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal R$ 661,85 9A R$ 661, Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina R$ 661,85 9A R$ 661, Ozena - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica R$ 661,85 9A R$ 661, Polipectomia - unilateral R$ 154,07 3C R$ 154, Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Reconstrucao total de nariz - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Resseccao de tumores malignos transnasais R$ 586,98 8B R$ 586, Rinectomia parcial R$ 263,65 5B R$ 263, Rinectomia total R$ 518,61 7C R$ 518, Rinoplastia reparadora R$ 586,98 8B R$ 586, Rinosseptoplastia funcional R$ 856,06 10A R$ 856, Septoplastia (qualquer tecnica sem video) R$ 586,98 8B R$ 586, Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer tecnica R$ 65,09 2B R$ 65, Tratamento cirurgico da atresia narinaria R$ 304,88 6A R$ 304, Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita R$ 723,70 9B R$ 723,70

26 Tratamento cirurgico do rinofima R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento de deformidade traumatica nasal R$ 661,85 9A R$ 661, Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral R$ 396,03 7A R$ 396, Tumor intranasal - exerese por via transnasal R$ 304,88 6A R$ 304, Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 134,51 3B R$ 134, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia R$ 345,61 4A R$ 183,37 R$ 162, Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184, Septoplastia por videoendoscopia R$ 824,09 9A R$ 661,85 R$ 162,24 Seios Paranasais ( ) Porte Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina R$ 797,45 9C R$ 797, Antrostomia maxilar intranasal R$ 304,88 6A R$ 304, Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 661,85 9A R$ 661, Cisto naso-alveolar e globular - exerese R$ 263,65 5B R$ 263, Descompressao transetmoidal do canal optico R$ 856,06 10A R$ 856, Etmoidectomia externa R$ 559,86 8A R$ 559, Etmoidectomia intranasal R$ 559,86 8A R$ 559, Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios...(tempo facial) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica R$ 263,65 5B R$ 263, Fistula oro-antral - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Fistula oronasal - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita R$ 856,06 10A R$ 856, Maxilectomia parcial R$ 586,98 8B R$ 586, Maxilectomia total R$ 797,45 9C R$ 797, Polipo antro-coanal de Killiam - exerese R$ 304,88 6A R$ 304,88

27 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina R$ 134,51 3B R$ 134, Resseccao de tumor benigno R$ 518,61 7C R$ 518, Seios paranasais - biopsia, qualquer via R$ 226,77 4C R$ 226, Sinusectomia maxilar - via endonasal R$ 559,86 8A R$ 559, Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal R$ 586,98 8B R$ 586, Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 586,98 8B R$ 586, Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) R$ 518,61 7C R$ 518, Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima R$ 559,86 8A R$ 559, Sinusotomia esfenoidal R$ 559,86 8A R$ 559, Sinusotomia frontal intranasal R$ 559,86 8A R$ 559, Sinusotomia frontal via externa R$ 586,98 8B R$ 586, Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia R$ 558,27 7A R$ 396,03 R$ 162, Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162, Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162, Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162, Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162,24 PAREDE TORACICA Parede Toracica ( ) Porte Correcao de deformidades da parede toracica R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional) R$ 586,98 8B R$ 586, Esternectomia subtotal R$ 797,45 9C R$ 797, Esternectomia total R$ 927,67 10B R$ 927, Fechamento de pleurostomia R$ 263,65 5B R$ 263, Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento R$ 927,67 10B R$ 927, Plumbagem extrafascial R$ 856,06 10A R$ 856, Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese) R$ 927,67 10B R$ 927, Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos R$ 856,06 10A R$ 856, Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneos R$ 856,06 10A R$ 856, Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais R$ 856,06 10A R$ 856,06

28 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Retirada de corpo estranho da parede toracica R$ 518,61 7C R$ 518, Toracectomia R$ 856,06 10A R$ 856, Toracoplastia (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Toracotomia com biopsia R$ 661,85 9A R$ 661, Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos) R$ 586,98 8B R$ 586, Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral R$ 797,45 9C R$ 797, Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) R$ 797,45 9C R$ 797, Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal R$ 797,45 9C R$ 797, Biopsia cirurgica de costela ou esterno R$ 154,07 3C R$ 154, Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta R$ 65,09 2B R$ 65, Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Puncao biopsia de costela ou esterno R$ 134,51 3B R$ 134, Correcao de deformidades da parede toracica por video R$ 1.564,32 12A R$ 1.358,40 R$ 205,92 Mamas ( ) Porte Biopsia incisional de mama R$ 134,51 3B R$ 134, Coleta de fluxo papilar de mama R$ 12,35 1A R$ 12, Correcao de inversao papilar - unilateral R$ 134,51 3B R$ 134, Drenagem de abscesso de mama R$ 105,26 3A R$ 105, Drenagem e/ou aspiracao de seroma R$ 24,68 1B R$ 24, Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll R$ 559,86 8A R$ 559, Exerese de mama supra-numeraria - unilateral R$ 244,12 5A R$ 244, Exerese de nodulo R$ 244,12 5A R$ 244, Fistulectomia de mama R$ 244,12 5A R$ 244, Ginecomastia - unilateral R$ 518,61 7C R$ 518, Linfadenectomia axilar R$ 586,98 8B R$ 586, Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica R$ 927,67 10B R$ 927, Mastectomia simples R$ 661,85 9A R$ 661, Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral R$ 559,86 8A R$ 559, Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos por mama) R$ 105,26 3A R$ 105,26

29 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar R$ 723,70 9B R$ 723, Quadrantectomia - resseccao segmentar R$ 518,61 7C R$ 518, Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral R$ 244,12 5A R$ 244, Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais R$ 797,45 9C R$ 797, Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia R$ 559,86 8A R$ 559, Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor R$ 797,45 9C R$ 797, Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral R$ 559,86 8A R$ 559, Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial R$ 622,78 8C R$ 622, Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral R$ 263,65 5B R$ 263, Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente R$ 226,77 4C R$ 226, Substituicao de protese R$ 226,77 4C R$ 226,77 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) ( ) Porte Abdominal ou hipogastrico R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Antebraco R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Axilar R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Couro cabeludo R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Deltopeitoral R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Digital do hallux R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Dorsal do pe R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Escapular R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Femoral R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Fossa poplitea R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Inguino-cural R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Intercostal R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Outros transplantes cutaneos R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Paraescapular R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40

30 Retroauricular R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Temporal R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Transplante cutaneo com microanastomose R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular R$ 586,98 8B R$ 586, Transplante miocutaneo com microanastomose R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) ( ) Porte Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Grande gluteo (gluteus maximus) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Outros transplantes musculo-cutaneos R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Reto abdominal (rectus abdominis) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Reto interno (gracilis) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Serrato maior (serratus) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Trapezio (trapezius) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) ( ) Porte Biceps femoral (biceps femoris) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) R$ 856,06 10A R$ 856, Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) R$ 797,45 9C R$ 797, Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Grande peitoral (pectoralis major) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Musculo pedio (extensor digitorum brevis) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Reto anterior (rectus femoris) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Reto interno (gracilis) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Sartorio (sartorius) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Semimembranoso (semimebranosus) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Semitendinoso (semitendinosus) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Serrato maior (serratus) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Supinador longo (brachioradialis) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40

31 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789,14 Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) ( ) Porte Costela R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Iliaco R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Peronio ou fibula R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante osseo vascularizado (microanastomose) R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Va Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular Porte R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178,47 R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178,47 R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178,47 R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178, Autotransplante de epiplon R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178, Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178, Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo vascular R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178,47 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentar Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros ( ) R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178,47 Porte Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25

32 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 Transplantes de Dedos do Pe para a Mao ( ) Porte Transplante articular de metatarsofalangica para a mao R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante de 2º pododactilo para mao R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante de dedos do pe para a mao R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante do 2º Pododactilo para o polegar R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante do hallux para polegar R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Transplante de dois pododactilos para a mao R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 Tracao ( ) Porte Instalacao de halo craniano R$ 105,26 3A R$ 105, Tracao cutanea R$ 24,68 1B R$ 24, Tracao transesqueletica (por membro) R$ 49,38 2A R$ 49,38 Retirada de Material de Sintese ( ) Porte Fios ou Pinos metalicos transosseos R$ 134,51 3B R$ 134, Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas R$ 134,51 3B R$ 134, Placas R$ 154,07 3C R$ 154, Proteses de substituicao de pequenas articulacoes R$ 304,88 6A R$ 304, Retirada de fixadores externos R$ 134,51 3B R$ 134,51 Imobilizacoes Provisorias ( ) Porte Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) R$ 12,35 1A R$ 12, Membro Inferior R$ 24,68 1B R$ 24, Membro Superior R$ 12,35 1A R$ 12,35 Aparelhos Gessados ( ) Porte Axilo-palmar ou pendente R$ 24,68 1B R$ 24,68

33 Bota com ou sem salto R$ 24,68 1B R$ 24, Colar R$ 24,68 1B R$ 24, Colete R$ 37,04 1C R$ 37, Cruro-podalico R$ 37,04 1C R$ 37, Dupla abducao ou Ducroquet R$ 37,04 1C R$ 37, Halo-gesso R$ 183,37 4A R$ 183, Inguino-maleolar R$ 37,04 1C R$ 37, Luva R$ 24,68 1B R$ 24, Minerva ou Risser para escoliose R$ 77,04 2C R$ 77, Pelvi-podalico R$ 77,04 2C R$ 77, Spica-gessada R$ 65,09 2B R$ 65, Tipo Velpeau R$ 37,04 1C R$ 37, Toraco-braquial R$ 77,04 2C R$ 77,04 Outros Procedimentos / Puncoes ( ) Porte Biopsia ossea R$ 65,09 2B R$ 65, Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles R$ 65,09 2B R$ 65, Enxertos em outras pseudartroses R$ 518,61 7C R$ 518, Manipulacao articular sob anestesia geral R$ 134,51 3B R$ 134, Retirada de enxerto osseo R$ 134,51 3B R$ 134,51 Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando orientada R$ 49,38 2A R$ 49,38 por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente R$ 49,38 2A R$ 49, Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia sinovial R$ 279,92 5C R$ 279,92 Retirada de Corpo Estranho ( ) Porte Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07 R$ Coluna Vertebral ( )

34 Porte Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento R$ 927,67 10B R$ 927, Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento cirurgico R$ 927,67 10B R$ 927, Biopsia da coluna R$ 263,65 5B R$ 263, Biopsia de corpo vertebral com agulha R$ 134,51 3B R$ 134, Cordotomia - mielotomia R$ 927,67 10B R$ 927, Costela cervical - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Derivacao lombar externa R$ 304,88 6A R$ 304, Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese R$ 797,45 9C R$ 797, Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Espondilolistese - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Fratura do coccix - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Fratura do coccix - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta R$ 263,65 5B R$ 263, Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) R$ 797,45 9C R$ 797, Microcirurgia para tumores extra-intradurais R$ 1.358,40 12A R$ 1.358,40 R$ 1.178, Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento R$ 134,51 3B R$ 134, Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Puncao liquorica R$ 65,09 2B R$ 65, Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Substituicao de corpo vertebral R$ 927,67 10B R$ 927, Tracao cervical transesqueletica R$ 586,98 8B R$ 586, Tratamento cirurgico da cifose infantil R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais R$ 927,67 10B R$ 927,67

35 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal R$ 927,67 10B R$ 927, Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) R$ 154,07 3C R$ 154, Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor, malformacoes arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) R$ 2.160,21 13B R$ 2.160,21 R$ 1.178, Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento R$ 797,45 9C R$ 797, Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem instrumentacao - tratamento cirurgico R$ 927,67 10B R$ 927, Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C R$ 1.029,65 Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular ( ) Porte Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Biopsia cirurgica da cintura escapular R$ 154,07 3C R$ 154, Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Escapula em ressalto - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C R$ 366, Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Revisao cirurgica de protese de ombro R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518,61 Braco ( ) Porte Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Biopsia cirurgica do umero R$ 263,65 5B R$ 263, Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta) R$ 134,51 3B R$ 134,51

36 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Osteomielite de umero - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Fratura de úmero - tratamento conservador R$ 65,09 2B R$ 65,09 Cotovelo ( ) Porte Artrodese - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Artroplastia com implante - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Biopsia cirurgica de cotovelo R$ 134,51 3B R$ 134, Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Fratura de cotovelo - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta R$ 183,37 4A R$ 183, Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Lesoes ligamentares - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico R$ 200,73 4B R$ 200, Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador externo R$ 518,61 7C R$ 518,61 Antebraco ( ) Porte Abaixamento miotendinoso no antebraco R$ 304,88 6A R$ 304, Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Biopsia cirurgica do antebraco R$ 134,51 3B R$ 134, Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Correcao de deformidade adquirida de antebraco com fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304, Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304,88

37 Fratura do antebraco - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49,38 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-punho) R$ 366,73 6C R$ 366,73 tratamento cirurgico Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta R$ 183,37 4A R$ 183, Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304,88 Punho ( ) Porte Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) R$ 661,85 9A R$ 661, Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Artrodese entre os ossos do carpo R$ 226,77 4C R$ 226, Artrodese - fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304, Artrodese radio-carpica ou do punho R$ 518,61 7C R$ 518, Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Artrotomia - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Biopsia cirurgica de punho R$ 134,51 3B R$ 134, Coto de amputacao punho e antebraco - revisao R$ 154,07 3C R$ 154, Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C R$ 366, Encurtamento radio/ulnar R$ 586,98 8B R$ 586, Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura do carpo - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Fraturas - fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304, Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 77,04 2C R$ 77, Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta R$ 183,37 4A R$ 183,37

38 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C R$ 366, Luxacao do carpo - reducao incruenta R$ 65,09 2B R$ 65, Pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438, Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Reparacao ligamentar do carpo R$ 263,65 5B R$ 263, Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Transposicao do radio para ulna R$ 661,85 9A R$ 661,85 Mao ( ) Porte Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A R$ 105, Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B R$ 65, Alongamento/transporte osseo com fixador externo R$ 244,12 5A R$ 244, Alongamentos tendinosos de mao R$ 226,77 4C R$ 226, Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B R$ 134, Amputacao transmetacarpiana R$ 263,65 5B R$ 263, Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo R$ 304,88 6A R$ 304, Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla R$ 723,70 9B R$ 723, Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) R$ 723,70 9B R$ 723, Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A R$ 105, Biopsia cirurgica dos ossos da mao R$ 134,51 3B R$ 134, Bridas congenitas - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Capsulectomias multiplas MF ou IF R$ 263,65 5B R$ 263, Capsulectomias unica MF e IF R$ 154,07 3C R$ 154, Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) R$ 586,98 8B R$ 586, Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Coto de Amputacao digital - revisao R$ 134,51 3B R$ 134,51

39 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Dedo em botoeira - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Dedo em martelo - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 134,51 3B R$ 134, Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Exploracao cirurgica de tendao de mao R$ 65,09 2B R$ 65, Falangizacao R$ 661,85 9A R$ 661, Fixador externo em cirurgia de mao R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura de falange - tratamento conservador R$ 77,04 2C R$ 77, Fratura de Bennett - reducao incruenta R$ 24,68 1B R$ 24, Fratura de Bennett - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura de osso da mao - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fratura do metacarpiano - tratamento conservador R$ 65,09 2B R$ 65, Fratura/ artrodese com fixador externo R$ 154,07 3C R$ 154, Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta R$ 37,04 1C R$ 37, Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao R$ 226,77 4C R$ 226, Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - reducao incruenta R$ 65,09 2B R$ 65, Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta R$ 65,09 2B R$ 65, Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263, Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263, Ligamentoplastia com ancora R$ 304,88 6A R$ 304, Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B R$ 134, Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao externa R$ 263,65 5B R$ 263, Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso R$ 263,65 5B R$ 263, Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154,07

40 Policizacao ou transferencia digital R$ 661,85 9A R$ 661, Polidactilia articulada - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A R$ 105, Protese (implante) para ossos do carpo R$ 304,88 6A R$ 304, Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges R$ 304,88 6A R$ 304, Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Reconstrucao da falange com retalho homodigital R$ 723,70 9B R$ 723, Reconstrucao de leito ungueal R$ 263,65 5B R$ 263, Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo antebraquial R$ 856,06 10A R$ 856, Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado sera adicionado o porte 3B) R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Reimplante do polegar R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido R$ 723,70 9B R$ 723, Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo R$ 304,88 6A R$ 304, Resseccao de cisto sinovial R$ 134,51 3B R$ 134, Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico R$ 244,12 5A R$ 244, Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado sera adicionado o porte 3B) R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta R$ 37,04 1C R$ 37, Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Sequestrectomias R$ 65,09 2B R$ 65, Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Sindactilia multipla - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Sinovectomia da mao (1 articulacao) R$ 105,26 3A R$ 105, Sinovectomia da mao (multiplas) R$ 263,65 5B R$ 263, Transposicao de dedo - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661,85

41 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagio R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante vascularizado R$ 263,65 5B R$ 263, Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo vascularizado e fixacao com micro parafuso R$ 856,06 10A R$ 856,06 Cintura Pelvica ( ) Porte Biopsia cirurgica de cintura pelvica R$ 134,51 3B R$ 134, Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661,85 Articulacao Coxo-Femoral ( ) Porte Artrite septica - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com fixador externo R$ 586,98 8B R$ 586, Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Artrodiastase de quadril R$ 518,61 7C R$ 518, Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - tratamento cirurgico R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438,34

42 Biopsia cirurgica coxo-femoral R$ 396,03 7A R$ 396, Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Fratura de acetabulo - reducao incruenta R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta R$ 134,51 3B R$ 134, Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem tenotomia de adutores) R$ 518,61 7C R$ 518, Osteotomia - fixador externo R$ 518,61 7C R$ 518, Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese R$ 154,07 3C R$ 154, Reconstrucao de quadril com fixador externo R$ 518,61 7C R$ 518, Revisao de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de protese R$ 1.358,40 12A R$ 1.358,40 R$ 1.178, Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a necrose microcirurgica da cabeca femoral - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586,98 Coxa /Femur ( ) Porte Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo R$ 586,98 8B R$ 586, Alongamento de femur - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Biopsia cirurgica de femur R$ 154,07 3C R$ 154, Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo R$ 586,98 8B R$ 586, Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105,26

43 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Encurtamento de femur - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura de fêmur - tratamento conservador R$ 105,26 3A R$ 105, Fraturas de femur - reducao incruenta R$ 226,77 4C R$ 226, Fraturas de femur - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Osteomielite de femur - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo R$ 559,86 8A R$ 559,86 Joelho ( ) Porte Artrite septica - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Artrodese de joelho - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico R$ 927,67 10B R$ 927, Artrotomia - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Biopsia cirurgica de joelho R$ 154,07 3C R$ 154, Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Fratura de joelho - tratamento conservador R$ 77,04 2C R$ 77, Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438, Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559,86

44 Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite dissecante, plica patologica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Meniscorrafia - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438, Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438, Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com fixador externo R$ 559,86 8A R$ 559,86 Perna ( ) Porte Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo R$ 518,61 7C R$ 518, Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Amputacao de perna - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Biopsia cirurgica de tibia ou fibula R$ 154,07 3C R$ 154, Correcao de deformidade adquirida de tibia com fixador externo R$ 559,86 8A R$ 559, Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo R$ 622,78 8C R$ 622, Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Fratura de osso da perna - tratamento conservador R$ 65,09 2B R$ 65, Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105,26

45 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento epifisario) - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304,88 Tornozelo ( ) Porte Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com fixador externo R$ 622,78 8C R$ 622, Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C R$ 366, Biopsia cirurgica do tornozelo R$ 154,07 3C R$ 154, Fratura de tornozelo - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta R$ 105,26 3A R$ 105, Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518, Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B R$ 438, Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586,98 Pe ( ) Porte Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C R$ 518,61

46 Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Biopsia cirurgica dos ossos do pe R$ 134,51 3B R$ 134, Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Correcao de pe torto congenito com fixador externo R$ 304,88 6A R$ 304, Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Exerese ungueal R$ 65,09 2B R$ 65, Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Fratura de osso do pe - tratamento conservador R$ 49,38 2A R$ 49, Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta R$ 65,09 2B R$ 65, Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico R$ 244,12 5A R$ 244, Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A R$ 396, Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C R$ 366, Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirurgico R$ 335,27 6B R$ 335, Osteotomias / fraturas com fixador externo R$ 279,92 5C R$ 279, Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico R$ 279,92 5C R$ 279, Retracao cicatricial dos dedos R$ 263,65 5B R$ 263, Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta R$ 77,04 2C R$ 77, Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico da sindactilia simples R$ 304,88 6A R$ 304, Tratamento cirurgico de gigantismo R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa R$ 723,70 9B R$ 723,70

47 Tratamento cirurgico de polidactilia simples R$ 154,07 3C R$ 154, Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar R$ 723,70 9B R$ 723,70 Musculos e Fascias ( ) Porte Alongamento R$ 77,04 2C R$ 77, Biopsia de musculo R$ 65,09 2B R$ 65, Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades R$ 134,51 3B R$ 134, Desinsercao ou miotomia R$ 154,07 3C R$ 154, Disseccao muscular R$ 154,07 3C R$ 154, Drenagem cirurgica do psoas R$ 263,65 5B R$ 263, Fasciotomia R$ 226,77 4C R$ 226, Fasciotomia - por compartimento R$ 134,51 3B R$ 134, Fasciotomias (descompressivas) R$ 226,77 4C R$ 226, Fasciotomias acima do punho R$ 226,77 4C R$ 226, Miorrafias R$ 154,07 3C R$ 154, Transposicao muscular R$ 226,77 4C R$ 226, Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento R$ 37,04 1C R$ 37,04 Tendoes, Bursas e Sinovias ( ) Porte Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias R$ 134,51 3B R$ 134, Bursectomia - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Cisto sinovial - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B R$ 134, Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154, Sinovectomia - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Tenoartroplastia para ossos do carpo R$ 304,88 6A R$ 304, Tenodese R$ 263,65 5B R$ 263, Tenolise no tunel osteo fibroso R$ 304,88 6A R$ 304, Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Tenoplastia de tendao em outras regioes R$ 226,77 4C R$ 226, Tenorrafia multipla em outras regioes R$ 226,77 4C R$ 226,77

48 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos R$ 304,88 6A R$ 304, Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos R$ 226,77 4C R$ 226, Tenorrafia unica em outras regioes R$ 154,07 3C R$ 154, Tenossinovectomia de mao ou punho R$ 226,77 4C R$ 226, Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico R$ 77,04 2C R$ 77, Tenossinovites infecciosas - drenagem R$ 134,51 3B R$ 134, Tenotomia R$ 263,65 5B R$ 263, Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Transposicao unica de tendao R$ 226,77 4C R$ 226, Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C R$ 154,07 Ossos ( ) Porte Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e enxerto vascularizado R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Enxerto osseo R$ 586,98 8B R$ 586, Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese R$ 661,85 9A R$ 661, Tumor osseo (resseccao com substituicao) R$ 661,85 9A R$ 661, Tumor osseo (resseccao e artrodese) R$ 622,78 8C R$ 622, Tumor osseo (resseccao e cimento) R$ 622,78 8C R$ 622, Tumor osseo (resseccao e enxerto) R$ 797,45 9C R$ 797, Tumor osseo (resseccao segmentar) R$ 559,86 8A R$ 559, Tumor osseo (resseccao simples) R$ 559,86 8A R$ 559,86 Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho ( ) Porte Sinovectomia total R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Condroplastia (com remocao de corpos livres) R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Meniscectomia - um menisco R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Reparo ou sutura de um menisco R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento cruzado anterior ou posterior R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184,80

49 Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Tratamento cirurgico da artrofibrose R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforco ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184,80 Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo ( ) Porte Sinovectomia total R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Condroplastia (com remocao de corpos livres) R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162,24 Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro ( ) Porte Sinovectomia total R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Acromioplastia R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Lesao labral R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Luxacao gleno-umeral R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Ruptura do manguito rotador R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Instabilidade multidirecional R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Resseccao lateral da clavicula R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Tenotomia da porcao longa do biceps R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162,24 Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo ( ) Porte Sinovectomia total R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Condroplastia (com remocao de corpos livres) R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162,24

50 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162,24 Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo ( ) Porte Sinovectomia total R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Condroplastia (com remocao de corpos livres) R$ 785,02 8C R$ 622,78 R$ 162, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Tunel do carpo - descompressao R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162,24 Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral ( ) Porte Sinovectomia total R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Tratamento do impacto femoro-acetabular R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205,92 R$ 1.178, Condroplastia com sutura labral R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184,80 SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO Traqueia ( ) Porte Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via endoscopica (tubo de silicone ou metalico) R$ 559,86 8A R$ 559, Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Fechamento de fistula traqueo-cutanea R$ 661,85 9A R$ 661, Puncao traqueal R$ 134,51 3B R$ 134, Resseccao carinal (traqueobronquica) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Resseccao de tumor traqueal R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Traqueoplastia (qualquer via) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Traqueorrafia (qualquer via) R$ 263,65 5B R$ 263, Traqueostomia R$ 200,73 4B R$ 200,73

51 Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou traqueobronquica por via cervical R$ 622,78 8C R$ 622, Traqueostomia mediastinal R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Plastia de traqueostoma R$ 226,77 4C R$ 226, Traqueotomia ou fechamento cirurgico R$ 183,37 4A R$ 183, Troca de protese traqueo-esofagica R$ 154,07 3C R$ 154, Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C R$ 1.789,14 R$ 205, Traqueorrafia por videotoracoscopia R$ 497,51 6B R$ 335,27 R$ 162,24 Bronquios ( ) Porte Broncoplastia e/ou arterioplastia R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Broncotomia e/ou broncorrafia R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Colocacao de molde bronquico por toracotomia R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C R$ 1.789,14 R$ 205, Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205,92 Pulmao ( ) Porte Bulectomia unilateral R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178, Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar R$ 586,98 8B R$ 586, Embolectomia pulmonar R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Lobectomia por malformacao pulmonar R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Lobectomia pulmonar R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Pneumonectomia R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Pneumonectomia de totalizacao R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Pneumorrafia R$ 622,78 8C R$ 622, Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-cavitario R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Segmentectomia (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B R$ 723,70

52 Tromboendarterectomia pulmonar R$ 2.662,56 14A R$ 2.662, Bulectomia unilateral por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205, Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C R$ 1.789,14 R$ 205,92 R$ 1.178, Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205, Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia R$ 885,94 9B R$ 723,70 R$ 162, Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C R$ 1.789,14 R$ 205, Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184, Segmentectomia por videotoracoscopia R$ 1.274,13 11A R$ 1.089,33 R$ 184,80 Pleura ( ) Porte Biopsia percutanea por agulha R$ 154,07 3C R$ 154, Descorticacao pulmonar R$ 927,67 10B R$ 927, Pleurectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Pleurodese (qualquer tecnica) R$ 438,34 7B R$ 438, Pleuroscopia R$ 622,78 8C R$ 622, Pleurostomia (aberta) R$ 366,73 6C R$ 366, Puncao pleural R$ 134,51 3B R$ 134, Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para tratamento de empiema R$ 304,88 6A R$ 304, Resseccao de tumor da pleura localizado R$ 927,67 10B R$ 927, Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico) R$ 65,09 2B R$ 65, Tenda pleural R$ 518,61 7C R$ 518, Toracostomia com drenagem pleural fechada R$ 335,27 6B R$ 335, Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural R$ 927,67 10B R$ 927, Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184, Pleurectomia por videotoracoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184, Pleurodese por video R$ 722,10 8A R$ 559,86 R$ 162, Pleuroscopia por video R$ 959,69 9C R$ 797,45 R$ 162, Resseccao de tumor da pleura localizado por video R$ 1.495,47 11C R$ 1.310,67 R$ 184, Tenda pleural por video R$ 824,09 9A R$ 661,85 R$ 162, Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video R$ 1.495,47 11C 1.310,67 R$ 184,80 R$ Mediastino ( )

53 Porte Resseccao de bocio intratoracico R$ 586,98 8B R$ 586, Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso R$ 263,65 5B R$ 263, Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) R$ 304,88 6A R$ 304, Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise R$ 927,67 10B R$ 927, Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) R$ 927,67 10B R$ 927, Linfadenectomia Mediastinal R$ 856,06 10A R$ 856, Mediastinoscopia, via cervical R$ 622,78 8C R$ 622, Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) R$ 723,70 9B R$ 723, Mediastinotomia extrapleural por via posterior R$ 723,70 9B R$ 723, Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Resseccao de tumor de mediastino R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Timectomia (qualquer via) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Tratamento da mediastinite (qualquer via) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia R$ 927,67 10B R$ 927, Biopsia de tumor do mediastino por video R$ 558,27 7A R$ 396,03 R$ 162, Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205, Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184, Ligadura de ducto-toracico por video R$ 1.564,32 12A R$ 1.358,40 R$ 205, Linfadenectomia Mediastinal por video R$ 1.379,37 11B R$ 1.194,57 R$ 184, Mediastinoscopia, via cervical por video R$ 1.040,86 10A R$ 856,06 R$ 184, Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video R$ 1.214,45 10C R$ 1.029,65 R$ 184, Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video R$ 1.495,47 11C R$ 1.310,67 R$ 184, Resseccao de tumor de mediastino por video R$ 1.995,06 12C R$ 1.789,14 R$ 205,92 R$ 1.178, Timectomia por video R$ 1.666,32 12B R$ 1.460,40 R$ 205, Tratamento da mediastinite por video R$ 2.175,17 13A R$ 1.969,25 R$ 205, Retirada de corpo estranho do mediastino R$ 723,70 9B R$ 723,70 Diafragma ( ) Porte

54 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video R$ 2.175,17 13A R$ 1.969,25 R$ 205,92 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO Defeitos Cardiacos Congenitos ( ) Porte Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Canal arterial persistente - correcao cirurgica R$ 927,67 10B R$ 927, Coarctacao da aorta - correcao cirurgica R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Confeccao de bandagem da arteria pulmonar R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Correcao cirurgica da comunicacao interatrial R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Correcao cirurgica da comunicacao interventricular R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178, Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar R$ 2.160,21 13B R$ 2.160,21 R$ 1.554, Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio R$ 2.389,14 13C R$ 2.389,14 R$ 1.554, Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta, retalho, tubo) R$ 2.662,56 14A R$ 2.662, Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Transposicoes (vasos, camaras) R$ 2.896,93 14B R$ 2.896,93 Valvoplastias ( ) Porte Ampliacao do anel valvar R$ 2.389,14 13C R$ 2.389, Cirurgia Multivalvar R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.554, Comissurotomia valvar R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Plastia valvar R$ 2.389,14 13C R$ 2.389, Troca valvar R$ 2.160,21 13B R$ 2.160,21 R$ 1.178, TVAP R$ 2.918,71 R$ 2.918,71 Coronariopatias ( ) Porte Aneurismectomia de VE R$ 2.389,14 13C R$ 2.389, Revascularizacao do miocardio R$ 2.389,14 13C R$ 2.389,14 R$ 1.178,47

55 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.554, Ventriculectomia parcial R$ 2.389,14 13C R$ 2.389,14 R$ 1.178, Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol) R$ 154,07 3C R$ 154, Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol) R$ 244,12 5A R$ 244, RMP R$ 2.111,31 R$ 2.111, RMCVP R$ 1.595,57 R$ 1.595,57 Marca-Passo ( ) Porte Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica R$ 77,04 2C R$ 77, Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario R$ 304,88 6A R$ 304, Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito R$ 279,92 5C R$ 279, Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades R$ 622,78 8C R$ 622, Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador) R$ 559,86 8A R$ 559, Troca de gerador R$ 304,88 6A R$ 304, Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) R$ 622,78 8C R$ 622, Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e ventricular R$ 927,67 10B R$ 927,67 Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cardiio-desfibrilador R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 implantavel com auxilio de diltador mecanico, laser ou radiofrequencia Outros Procedimentos ( ) Porte Colocacao de balao intra-aortico R$ 244,12 5A R$ 244, Colocacao de stent na aorta sem CEC R$ 856,06 10A R$ 856, Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional R$ 559,86 8A R$ 559, Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso (10 kg) R$ 559,86 8A R$ 559,86 R$ 1.178, Derivacao cavo-atrial R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33

56 Perfusionista R$ 559,86 8A R$ 559,86 Cirurgia Arterial ( ) Porte Aneurisma de aorta abdominal infra-renal R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Aneurisma de aorta abdominal supra-renal R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178, Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica R$ 2.389,14 13C R$ 2.389,14 R$ 1.178, Aneurisma de arterias viscerais R$ 797,45 9C R$ 797, Aneurisma de axilar, femoral, poplitea R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Aneurismas - outros R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria R$ 518,61 7C R$ 518, Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica R$ 927,67 10B R$ 927, Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica R$ 797,45 9C R$ 797, Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Arteria renal bilateral revascularizacao R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Cateterismo da arteria radial - para PAM R$ 77,04 2C R$ 77, Correcao das disseccoes da aorta R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Endarterectomia aorto-iliaca R$ 661,85 9A R$ 661, Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Endarterectomia iliaco-femoral R$ 586,98 8B R$ 586, Ligadura de carotida ou ramos R$ 586,98 8B R$ 586, Ponte aorto bifemoral R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Ponte aorto biiliaca R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Ponte aorto-femoral - unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Ponte aorto-iliaca - unilateral R$ 797,45 9C R$ 797, Ponte axilo-bifemoral R$ 797,45 9C R$ 797, Ponte axilo-femoral R$ 797,45 9C R$ 797, Ponte distal R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Ponte femoro poplitea proximal R$ 797,45 9C R$ 797, Ponte femoro-femoral cruzada R$ 797,45 9C R$ 797, Ponte femoro-femoral ipsilateral R$ 797,45 9C R$ 797,45

57 Ponte subclavio bifemoral R$ 856,06 10A R$ 856,06 R$ 1.178, Ponte subclavio femoral R$ 856,06 10A R$ 856, Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Pontes transcervicais - qualquer tipo R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Preparo de veia autologa para remendos vasculares R$ 154,07 3C R$ 154, Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) R$ 559,86 8A R$ 559, Reoperacao de aorta abdominal R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178, Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Revascularizacao aorto-femoral-unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Revascularizacao arterial de membro superior R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tratamento cirurgico da isquemia cerebral R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Tratamento cirurgico de tumor carotideo R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tronco celiaco - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 Cirurgia Venosa ( ) Porte Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa R$ 856,06 10A R$ 856, Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Fulguracao de telangiectasias (por grupo) R$ 24,68 1B R$ 24, Implante de filtro de veia cava R$ 586,98 8B R$ 586, Interrupcao cirurgica veia cava inferior R$ 518,61 7C R$ 518, Trombectomia venosa R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Varizes - tratamento cirurgico de dois membros R$ 856,06 10A R$ 856, Varizes - tratamento cirurgico de um membro R$ 518,61 7C R$ 518,61 Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio / R$ 183,37 4A R$ 183,37 ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos) Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas ( ) Porte Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178,47

58 Fistula arteriovenosa - com enxerto R$ 622,78 8C R$ 622, Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao R$ 559,86 8A R$ 559, Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178, Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo R$ 797,45 9C R$ 797, Fistula arteriovenosa direta R$ 226,77 4C R$ 226, Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178, Fistula arteriovenosa dos membros R$ 797,45 9C R$ 797, Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa R$ 244,12 5A R$ 244,12 Hemodialise de Curta e Longa Permanencia ( ) Porte Hemodialise continua (12h) R$ 200,73 4B R$ 200, Hemodialise cronica (por sessao) R$ 154,07 3C R$ 154, Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 horas ou fracao R$ 200,73 4B R$ 200, Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12 horas Cirurgia Vascular de Urgencia ( ) R$ 263,65 5B R$ 263,65 Porte Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da arteria renal R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178, Aneurismas rotos ou trombosados - outros R$ 927,67 10B R$ 927, Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da arteria renal R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais R$ 927,67 10B R$ 927,67 R$ 1.178, Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea R$ 927,67 10B R$ 927, Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca R$ 927,67 10B R$ 927,67 R$ 1.178, Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominais R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial R$ 797,45 9C R$ 797, Exploracao vascular em traumas de outros segmentos R$ 797,45 9C R$ 797, Exploracao vascular em traumas toracicos e abdominais R$ 1.194,57 11B R$ 1.194,57 R$ 1.178,47

59 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral R$ 797,45 9C R$ 797, Lesoes vasculares intra-abdominais R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas R$ 1.310,67 11C R$ 1.310,67 R$ 1.178,47 Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) ( ) Porte Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia) R$ 244,12 5A R$ 244, Biopsia endomiocardica R$ 263,65 5B R$ 263, Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinanica R$ 518,61 7C R$ 518, Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio R$ 622,78 8C R$ 622, Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico da arteria pulmonar R$ 244,12 5A R$ 244, Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia R$ 518,61 7C R$ 518, Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais e/ou R$ 559,86 8A R$ 559,86 membros Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos R$ 244,12 5A R$ 244, Cateterizacao cardiaca E por via transeptal R$ 244,12 5A R$ 244, Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmonar R$ 518,61 7C R$ 518,61 isoladas) Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria R$ 438,34 7B R$ 438, Estudo ultra-sonografico intravascular R$ 518,61 7C R$ 518,61 Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) ( ) Porte Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e ramos (por vaso) R$ 622,78 8C R$ 622, Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de bifurcacao com implante de stent R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso) R$ 622,78 8C R$ 622,78

60 Atriosseptostomia por balao R$ 244,12 5A R$ 244, Atriosseptostomia por lamina R$ 927,67 10B R$ 927, Emboloterapia R$ 927,67 10B R$ 927, Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica R$ 244,12 5A R$ 244, Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao concomitante (1 vaso) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas R$ 622,78 8C R$ 622, Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares R$ 927,67 10B R$ 927, Oclusao percutanea do canal arterial R$ 927,67 10B R$ 927, Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com implante de stent com ou sem suporte circulatorio (balao intra-ortico) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria com balao) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares R$ 518,61 7C R$ 518, Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa R$ 622,78 8C R$ 622, Valvoplastia percutanea por via transeptal R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com implante de stent R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 Acessos Vasculares ( ) Porte Implante de cateter venoso central por puncao, para NPP, QT, Hemodepuracao ou para infusao de soros/drogas R$ 200,73 4B R$ 200, Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz) R$ 77,04 2C R$ 77, Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada (toracotomia) R$ 856,06 10A R$ 856, Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter R$ 77,04 2C R$ 77, Disseccao de veia em RN ou lactente R$ 154,07 3C R$ 154, Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso R$ 105,26 3A R$ 105, Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para Hemodepuracao R$ 200,73 4B R$ 200,73

61 Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para R$ 200,73 4B R$ 200,73 Hemodepuracao Confeccao de fistula AV para hemodialise R$ 244,12 5A R$ 244, Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise R$ 244,12 5A R$ 244,12 Cirurgia Linfatica ( ) Porte Anastomose linfovenosa R$ 797,45 9C R$ 797, Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Linfadenectomia inguinal ou iliaca R$ 723,70 9B R$ 723, Linfadenectomia cervical R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Linfadenectomia pelvica R$ 856,06 10A R$ 856, Linfadenectomia retroperitoneal R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Linfangioplastia R$ 797,45 9C R$ 797, Linfedema - resseccao total R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Linfedema genital - resseccao R$ 559,86 8A R$ 559, Marsupializacao de linfocele R$ 622,78 8C R$ 622, Puncao biopsia ganglionar R$ 24,68 1B R$ 24, Linfedema - resseccao parcial R$ 797,45 9C R$ 797, Linfadenectomia pelvica laparoscopica R$ 1.408,70 11B R$ 1.194,57 R$ 214, Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica R$ 1.781,57 12B R$ 1.460,40 R$ 321,17 R$ 1.178, Marsupializacao laparoscopica de linfocele R$ 1.141,80 10B R$ 927,67 R$ 214,13 Pericardio ( ) Porte Correcao cirurgica das arritmias R$ 927,67 10B R$ 927, Drenagem do pericardio R$ 304,88 6A R$ 304, Pericardiocentese R$ 244,12 5A R$ 244, Pericardiotomia / Pericardiectomia R$ 622,78 8C R$ 622, Drenagem do pericardio por video R$ 600,58 7B R$ 438,34 R$ 162, Pericardiotomia / Pericardiectomia por video R$ 1.040,86 10A R$ 856,06 R$ 184,80 Hipotermia ( ) Porte

62 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total R$ 856,06 10A R$ 856,06 Miocardio ( ) Porte Biopsia do miocardio R$ 559,86 8A R$ 559, Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) R$ 927,67 10B R$ 927, Retirada de tumores intracardiacos R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica ( ) Porte Estudo eletrofisiologico - mapeamento R$ 518,61 7C R$ 518, Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por tecnica eletrofisiologica com ou sem provas farmacologicas R$ 797,45 9C R$ 797, Mapeamento eletroanatomico tridimensional R$ 856,06 10A R$ 856, Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular R$ 263,65 5B R$ 263, Puncao do saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico R$ 244,12 5A R$ 244, Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas cameras esquerdas e/ou verias pulmonares R$ 263,65 5B R$ 263, Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas por energia de radiofrequencia R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia Ventricular com modificacao de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com modificacao de cicatriz por energia de radiofrequencia R$ 2.160,21 13B R$ 2.160,21 R$ 1.178,47 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofago ( ) Porte Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico R$ 927,67 10B R$ 927, Autotransplante com microcirurgia R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Esofagectomia distal com toracotomia R$ 927,67 10B R$ 927,67 R$ 1.178, Esofagectomia distal sem toracotomia R$ 927,67 10B R$ 927,67 R$ 1.178, Esofagoplastia (coloplastia) R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Esofagoplastia (gastroplastia) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40

63 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica R$ 927,67 10B R$ 927, Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical R$ 856,06 10A R$ 856, Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica R$ 927,67 10B R$ 927, Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica R$ 856,06 10A R$ 856, Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Tratamento cirurgico das varizes esofagicas R$ 661,85 9A R$ 661, Tratamento cirurgico conservador do megaesofago R$ 723,70 9B R$ 723, Tunelizacao esofagica R$ 586,98 8B R$ 586, Esofagorrafia cervical R$ 856,06 10A R$ 856, Esofagorrafia toracica R$ 856,06 10A R$ 856, Esofagostomia R$ 723,70 9B R$ 723, Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico R$ 856,06 10A R$ 856, Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico R$ 856,06 10A R$ 856, Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia R$ 1.358,40 12A R$ 1.358,40 R$ 1.178, Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato) R$ 723,70 9B R$ 723, Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de intestino R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) R$ 856,06 10A R$ 856, Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia R$ 1.747,68 12A R$ 1.358,40 R$ 389,28 R$ 1.554, Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por videolaparoscopia R$ 1.505,99 11B R$ 1.194,57 R$ 311,42 R$ 1.178, Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por videolaparoscopia R$ 1.171,37 10B R$ 927,67 R$ 243, Tratamento cirurgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia R$ 1.361,83 11A R$ 1.089,33 R$ 272, Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia R$ 1.467,07 11B R$ 1.194,57 R$ 272, Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por videotoracoscopia R$ 1.467,07 11B R$ 1.194,57 R$ 272, Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de hiato) por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233,57 Estomago ( )

64 Porte Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 723,70 9B R$ 723, Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B R$ 723, Degastrogastrectomia com vagotomia R$ 927,67 10B R$ 927, Degastrogastrectomia sem vagotomia R$ 661,85 9A R$ 661, Gastrostomia confeccao / fechamento R$ 304,88 6A R$ 304, Gastrectomia parcial com linfadenectomia R$ 927,67 10B R$ 927, Gastrectomia parcial com vagotomia R$ 661,85 9A R$ 661, Gastrectomia parcial sem vagotomia R$ 661,85 9A R$ 661, Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomia R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia R$ 927,67 10B R$ 927, Gastrectomia total com linfadenectomia R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Gastrectomia total via abdominal R$ 927,67 10B R$ 927, Gastroenteroanastomose R$ 518,61 7C R$ 518, Gastrorrafia R$ 304,88 6A R$ 304, Gastrostomia com sutura de varizes R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada R$ 559,86 8A R$ 559, Gastrotomia para qualquer finalidade R$ 304,88 6A R$ 304, Membrana Antral - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Piloroplastia R$ 518,61 7C R$ 518, Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029,65 R$ 1.178, Tratamento cirurgico de varizes gastricas R$ 797,45 9C R$ 797, Vagotomia com operacao de drenagem R$ 586,98 8B R$ 586, Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) R$ 586,98 8B R$ 586, Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal R$ 586,98 8B R$ 586, Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233, Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233, Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311, Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia R$ 1.161,24 10B R$ 927,67 R$ 233, Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia R$ 1.161,24 10B R$ 927,67 R$ 233,57

65 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia R$ 1.669,82 12A R$ 1.358,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia R$ 875,98 9A R$ 661,85 R$ 214, Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Piloroplastia por videolaparoscopia R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) por videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A R$ 856,06 R$ 214, Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A R$ 856,06 R$ 214,13 Intestinos ( ) Porte Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Amputacao do reto por procidencia R$ 396,03 7A R$ 396, Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior R$ 927,67 10B R$ 927, Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal R$ 797,45 9C R$ 797, Anorretomiomectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Apendicectomia R$ 559,86 8A R$ 559, Apple peel - tratamento cirurgico R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Cirurgia de acesso posterior R$ 723,70 9B R$ 723, Cisto mesenterico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Colectomia parcial com colostomia R$ 856,06 10A R$ 856, Colectomia parcial sem colostomia R$ 797,45 9C R$ 797, Colectomia total com ileo-reto-anastomose R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Colectomia total com ileostomia R$ 927,67 10B R$ 927, Colocacao de sonda enteral R$ 65,09 2B R$ 65, Colostomia ou enterostomia R$ 559,86 8A R$ 559, Colotomia e colorrafia R$ 559,86 8A R$ 559, Distorcao de volvo por laparotomia R$ 559,86 8A R$ 559, Distorcao de volvo por via endoscopica R$ 388,40 6A R$ 304,88 R$ 83,52

66 Diverticulo de Meckel - exerese R$ 586,98 8B R$ 586, Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Enterectomia segmentar R$ 586,98 8B R$ 586, Enteroanastomose (qualquer segmento) R$ 559,86 8A R$ 559, Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Enteropexia (qualquer segmento) R$ 559,86 8A R$ 559, Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou resseccao) R$ 559,86 8A R$ 559, Esporao retal - resseccao R$ 263,65 5B R$ 263, Esvaziamento pelvico anterior ou posterior R$ 856,06 10A R$ 856, Esvaziamento pelvico total R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Fecaloma - remocao manual R$ 65,09 2B R$ 65, Fechamento de colostomia ou enterostomia R$ 622,78 8C R$ 622, Fixacao do reto por via abdominal R$ 559,86 8A R$ 559, Ileo meconial - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Invaginacao intestinal - resseccao R$ 586,98 8B R$ 586, Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Megacolon congenito - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Membrana Duodenal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Pancreas anular - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Piloromiotomia R$ 518,61 7C R$ 518, Procidencia do reto - reducao manual R$ 65,09 2B R$ 65, Proctocolectomia total R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Proctocolectomia total com reservatorio ileal R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Resseccao de intestino delgado R$ 661,85 9A R$ 661, Retossigmoidectomia abdominal R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tumor anorretal - resseccao endo-anal R$ 304,88 6A R$ 304, Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 972,65 9C R$ 797,45 R$ 175, Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por videolaparoscopia R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175,20

67 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia R$ 1.669,82 12A R$ 1.358,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia R$ 1.428,14 11B R$ 1.194,57 R$ 233, Colectomia total com ileo-reto-anastomose por videolaparoscopia R$ 1.781,57 12B R$ 1.460,40 R$ 321,17 R$ 1.178, Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Destorcao de volvo por videolaparoscopia R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C R$ 797,45 R$ 214, Enterectomia segmentar por videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A R$ 856,06 R$ 214, Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C R$ 797,45 R$ 214, Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 898,90 9B R$ 723,70 R$ 175, Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia R$ 1.747,68 12A R$ 1.358,40 R$ 389, Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia R$ 1.985,95 12B R$ 1.460,40 R$ 525,55 R$ 1.178, Fixacao do reto por via abdominal por videolaparoscopia R$ 898,90 9B R$ 723,70 R$ 175, Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311, Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311, Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A R$ 856,06 R$ 214, Piloromiotomia por videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C R$ 797,45 R$ 214, Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia R$ 2.494,80 13A R$ 1.969,25 R$ 525,55 R$ 1.178, Proctocolectomia total por videolaparoscopia R$ 2.178,42 12C R$ 1.789,14 R$ 389,28 R$ 1.178, Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 Anus ( ) Porte Abscesso anorretal - drenagem R$ 134,51 3B R$ 134, Abscesso isqueo-retal-drenagem R$ 200,73 4B R$ 200, Cerclagem anal R$ 154,07 3C R$ 154, Corpo estranho do reto - retirada R$ 134,51 3B R$ 134, Criptectomia (unica ou multipla) R$ 65,09 2B R$ 65, Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto R$ 65,09 2B R$ 65, Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) R$ 396,03 7A R$ 396, Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) R$ 304,88 6A R$ 304, Excisao de plicoma R$ 65,09 2B R$ 65, Fissurectomia com ou sem esfincterotomia R$ 154,07 3C R$ 154,07

68 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal R$ 723,70 9B R$ 723, Fistulectomia anal em dois tempos R$ 304,88 6A R$ 304, Fistulectomia anal em ferradura R$ 518,61 7C R$ 518, Fistulectomia anal em um tempo R$ 304,88 6A R$ 304, Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso R$ 518,61 7C R$ 518, Fistulectomia perineal R$ 226,77 4C R$ 226, Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) R$ 65,09 2B R$ 65, Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) R$ 65,09 2B R$ 65, Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia R$ 304,88 6A R$ 304, Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal R$ 304,88 6A R$ 304, Lesao anal - eletrocauterizacao R$ 65,09 2B R$ 65, Papilectomia (unica ou multipla) R$ 65,09 2B R$ 65, Polipo retal - resseccao endoanal R$ 154,07 3C R$ 154, Prolapso retal - esclerose (por sessao) R$ 65,09 2B R$ 65, Prolapso retal - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Reconstrucao total anoperineal R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) R$ 396,03 7A R$ 396, Trombose hemorroidaria - exerese R$ 65,09 2B R$ 65, Prurido anal - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Esfincterotomia R$ 65,09 2B R$ 65,09 Figado e Vias Biliares ( ) Porte Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3 fragmentos) R$ 438,34 7B R$ 438, Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico R$ 438,34 7B R$ 438, Anastomose biliodigestiva intra-hepatica R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) R$ 438,34 7B R$ 438, Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos) R$ 226,77 4C R$ 226, Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral para quimioterapia R$ 661,85 9A R$ 661,85

69 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico R$ 744,78 8C R$ 622,78 R$ 122, Colecistectomia com colangiografia R$ 661,85 9A R$ 661, Colecistectomia com fistula biliodigestiva R$ 797,45 9C R$ 797, Colecistectomia sem colangiografia R$ 622,78 8C R$ 622, Colecistojejunostomia R$ 661,85 9A R$ 661, Colecistostomia R$ 518,61 7C R$ 518, Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A R$ 661, Coledoco ou hepaticoplastia R$ 856,06 10A R$ 856, Coledoco-duodenostomia R$ 661,85 9A R$ 661, Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia R$ 586,98 8B R$ 586, Coledoscopia intra-operatoria R$ 154,07 3C R$ 154, Derivacao porto sistemica R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Desconexao azigos - portal com esplenectomia R$ 927,67 10B R$ 927, Desconexao azigos - portal sem esplenectomia R$ 797,45 9C R$ 797, Desvascularizacao hepatica R$ 622,78 8C R$ 622, Drenagem biliar trans-hepatica R$ 586,98 8B R$ 586, Enucleacao de metastases hepaticas R$ 586,98 8B R$ 586, Enucleacao de metastases, por metastases R$ 226,77 4C R$ 226, Hepatorrafia R$ 438,34 7B R$ 438, Hepatorrafia complexa c/lesao de estruturas vasculares biliares R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Lobectomia Hepatica direta R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Lobectomia hepatica esquerda R$ 661,85 9A R$ 661, Papilotomia transduodenal R$ 723,70 9B R$ 723, Puncao hepatica para drenagem de abcessos R$ 304,88 6A R$ 304, Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia R$ 661,85 9A R$ 661, Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia R$ 586,98 8B R$ 586, Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia R$ 661,85 9A R$ 661, Segmentectomia hepatica R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Sequestrectomia hepatica R$ 927,67 10B R$ 927, Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares R$ 856,06 10A R$ 856, Trissegmentectomias R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia R$ 661,85 9A R$ 661,85

70 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia R$ 696,13 8A R$ 559,86 R$ 136, Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175, Colecistectomia com fistula biliodigestiva por videolaparoscopia R$ 1.428,14 11B R$ 1.194,57 R$ 233, Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia R$ 962,91 9C R$ 797,45 R$ 165, Colecistojejunostomia por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B R$ 927,67 R$ 175, Colecistostomia por videolaparoscopia R$ 798,12 9A R$ 661,85 R$ 136, Coledoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia R$ 1.204,85 10C R$ 1.029,65 R$ 175, Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia R$ 1.204,85 10C R$ 1.029,65 R$ 175, Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia R$ 1.021,52 10A R$ 856,06 R$ 165, Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia R$ 962,91 9C R$ 797,45 R$ 165, Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B R$ 1.460,40 R$ 311,42 R$ 1.178, Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia R$ 1.428,14 11B R$ 1.194,57 R$ 233, Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B R$ 927,67 R$ 175, Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia R$ 2.178,42 12C R$ 1.789,14 R$ 389,28 R$ 1.178, Hepatorrafia por videolaparoscopia R$ 696,13 8A R$ 559,86 R$ 136, Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia R$ 1.849,68 12B R$ 1.460,40 R$ 389,28 R$ 1.178, Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233,57 R$ 1.178, Puncao hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia R$ 452,05 6B R$ 335,27 R$ 116, Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233,57 R$ 1.178, Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia R$ 1.021,52 10A R$ 856,06 R$ 165, Biopsia hepatica por videolaparoscopia R$ 574,61 7B R$ 438,34 R$ 136, Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) R$ 518,61 7C R$ 518, Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) R$ 244,12 5A R$ 244,12 Pancreas ( ) Porte Biopsia de pancreas por laparotomia R$ 559,86 8A R$ 559, Biopsia de pancreas por puncao dirigida R$ 226,77 4C R$ 226, Enucleacao de tumores pancreaticos R$ 661,85 9A R$ 661, Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia R$ 927,67 10B R$ 927,67

71 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia R$ 1.358,40 12A R$ 1.358,40 R$ 1.178, Pancreato-enterostomia R$ 661,85 9A R$ 661, Pancreatorrafia R$ 559,86 8A R$ 559, Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer tecnica) R$ 586,98 8B R$ 586, Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A R$ 661, Biopsia de pancreas por videolaparoscopia R$ 889,16 9B R$ 723,70 R$ 165, Enucleacao de tumores pancreaticos por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B R$ 927,67 R$ 175, Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175, Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233,57 Baco ( ) Porte Biopsia esplenica R$ 226,77 4C R$ 226, Esplenectomia parcial R$ 927,67 10B R$ 927, Esplenectomia total R$ 586,98 8B R$ 586, Esplenorrafia R$ 438,34 7B R$ 438, Esplenectomia parcial por videolaparoscopia R$ 1.679,57 12A R$ 1.358,40 R$ 321, Esplenectomia total por videolaparoscopia R$ 1.089,63 10A R$ 856,06 R$ 233, Esplenorrafia por videolaparoscopia R$ 759,05 8C R$ 622,78 R$ 136,27 Peritonio ( ) Porte Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao) R$ 200,73 4B R$ 200, Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento R$ 304,88 6A R$ 304, Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente R$ 856,06 10A R$ 856, Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico) R$ 416,87 6B R$ 335,27 R$ 81, Epipoplastia R$ 263,65 5B R$ 263, Implanter de Cateter peritoneal R$ 154,07 3C R$ 154, Instalacao de cateter Tenckhoff R$ 200,73 4B R$ 200, Retirada de cateter Tenckhoff R$ 200,73 4B R$ 200, Epiploplastia por videolaparoscopia R$ 483,51 6C R$ 366,73 R$ 116, Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou cronico) R$ 1.096,06 10A 856,06 R$ 240,00 R$ Abdome, Parede e Cavidade ( )

72 Porte Abcesso perineal - drenagem cirurgica R$ 65,09 2B R$ 65, Biopsia de parede abdominal R$ 134,51 3B R$ 134, Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C R$ 226, Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente R$ 586,98 8B R$ 586, Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada R$ 559,86 8A R$ 559, Herniorrafia crural - unilateral R$ 559,86 8A R$ 559, Herniorrafia epigastrica R$ 263,65 5B R$ 263, Herniorrafia incisional R$ 396,03 7A R$ 396, Herniorrafia inguinal - unilateral R$ 366,73 6C R$ 366, Herniorrafia inguinal no RN ou lactente R$ 518,61 7C R$ 518, Herniorrafia lombar R$ 396,03 7A R$ 396, Herniorrafia recidivante R$ 518,61 7C R$ 518, Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada R$ 518,61 7C R$ 518, Herniorrafia umbilical R$ 244,12 5A R$ 244, Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberacao de bridas em vigencia de oclusao R$ 396,03 7A R$ 396, Neuroblastoma abdominal - exerese R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese - tratamento cirurgico R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A R$ 856, Paracentese abdominal R$ 134,51 3B R$ 134, Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo R$ 856,06 10A R$ 856, Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) R$ 263,65 5B R$ 263, Resseccao de cisto ou fistula de uraco R$ 304,88 6A R$ 304, Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico R$ 559,86 8A R$ 559, Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao) R$ 304,88 6A R$ 304, Teratoma sacro-coccigeo - exerese R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por videolaparoscopia R$ 875,98 9A R$ 661,85 R$ 214, Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia R$ 555,12 7B R$ 438,34 R$ 116, Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia R$ 768,75 8C R$ 622,78 R$ 145,97

73 Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberacao de bridas em vigencia de oclusao por videolaparoscopia R$ 732,95 8B R$ 586,98 R$ 145, Herniorrafia inguinal em crianca R$ 438,34 7B R$ 438,34 SISTEMA URINARIO Rim, Bacinete e Supra-Renal ( ) Porte Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica R$ 304,88 6A R$ 304, Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea R$ 304,88 6A R$ 304, Adrenalectomia unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Angioplastia renal unilateral a ceu aberto R$ 661,85 9A R$ 661, Angioplastia renal unilateral transluminal R$ 518,61 7C R$ 518, Autotransplante renal unilateral R$ 2.896,93 14B R$ 2.896,93 R$ 1.554, Biopsia renal cirurgica unilateral R$ 586,98 8B R$ 586, Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto R$ 200,73 4B R$ 200, Endopielotomia percutanea unilateral R$ 1.082,43 10A R$ 856,06 R$ 226, Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B R$ 263, Lombotomia exploradora R$ 396,03 7A R$ 396, Marsupializacao de cistos renais unilateral R$ 586,98 8B R$ 586, Nefrectomia parcial com ureterectomia R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Nefrectomia parcial unilateral R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Nefrectomia parcial unilateral extracorporea R$ 2.662,56 14A R$ 2.662, Nefrectomia radical unilateral R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Nefrectomia total unilateral R$ 927,67 10B R$ 927, Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Nefrolitotomia percutanea unilateral R$ 1.097,55 10A R$ 856,06 R$ 241, Nefrolitotomia simples unilateral R$ 723,70 9B R$ 723, Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao R$ 823,57 8A R$ 559,86 R$ 263, Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 490,48 4C R$ 226,77 R$ 263, Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) R$ 1.420,08 10C R$ 1.029,65 R$ 390, Nefropexia unilateral R$ 586,98 8B R$ 586,98

74 Nefrorrafia (trauma) unilateral R$ 622,78 8C R$ 622, Nefrostomia a ceu aberto unilateral R$ 622,78 8C R$ 622, Nefrostomia percutanea unilateral R$ 768,08 8B R$ 586,98 R$ 181, Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 661,85 9A R$ 661, Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral R$ 661,85 9A R$ 661, Pielolitotomia unilateral R$ 559,86 8A R$ 559, Pieloplastia R$ 797,45 9C R$ 797, Pielostomia unilateral R$ 263,65 5B R$ 263, Pielotomia exploradora unilateral R$ 586,98 8B R$ 586, Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico) R$ 134,51 3B R$ 134, Puncao biopsia renal percutanea R$ 183,37 4A R$ 183, Revascularizacao renal - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Sinfisiotomia (rim em ferradura) R$ 586,98 8B R$ 586, Transuretero anastomose R$ 559,86 8A R$ 559, Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal R$ 723,70 9B R$ 723, Tumor renal - enucleacao unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Tumor Wilms - tratamento cirurgico R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Adrenalectomia laparoscopica unilateral R$ 1.544,24 11C R$ 1.310,67 R$ 233,57 R$ 1.178, Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral R$ 1.002,03 10A R$ 856,06 R$ 145, Biopsia renal laparoscopica unilateral R$ 982,59 10A R$ 856,06 R$ 126, Nefropexia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175, Pieloplastia laparoscopica unilateral R$ 1.544,24 11C R$ 1.310,67 R$ 233, Pielolitotomia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175, Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral R$ 2.081,12 12C R$ 1.789,14 R$ 291, Nefrectomia radical laparoscopica unilateral R$ 2.042,20 12C R$ 1.789,14 R$ 253, Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral R$ 2.061,64 12C R$ 1.789,14 R$ 272, Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser R$ 1.921,47 10A R$ 856,06 R$ 1.065, Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia R$ 1.358,40 12A R$ 1.358,40 Ureter ( ) Porte

75 Biopsia cirurgica de ureter unilateral R$ 304,88 6A R$ 304, Biopsia endoscopica de ureter unilateral R$ 343,71 5B R$ 263,65 R$ 80, Cateterismo ureteral unilateral R$ 169,62 3C R$ 154,07 R$ 15, Colocacao cirurgica de duplo J unilateral R$ 304,88 6A R$ 304, Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral R$ 283,62 5B R$ 263,65 R$ 19, Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral R$ 531,45 6B R$ 335,27 R$ 196, Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral R$ 391,62 6A R$ 304,88 R$ 86, Dilatacao endoscopica unilateral R$ 293,49 4C R$ 226,77 R$ 66, Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico) R$ 586,98 8B R$ 586, Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 723,70 9B R$ 723, Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 797,45 9C R$ 797, Meatotomia endoscopica unilateral R$ 235,27 4C R$ 226,77 R$ 8, Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral R$ 797,45 9C R$ 797, Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral R$ 797,45 9C R$ 797, Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada R$ 797,45 9C R$ 797, Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral R$ 361,91 6B R$ 335,27 R$ 26, Transureterostomia R$ 856,06 10A R$ 856, Ureterectomia unilateral R$ 559,86 8A R$ 559, Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto R$ 559,86 8A R$ 559, Ureteroceles - tratamento endoscopico R$ 538,96 7C R$ 518,61 R$ 20, Ureteroileocistostomia unilateral R$ 856,06 10A R$ 856,06 R$ 1.178, Ureteroileostomia cutanea unilateral R$ 927,67 10B R$ 927, Ureterolise unilateral R$ 335,27 6B R$ 335, Ureterolitotomia unilateral R$ 396,03 7A R$ 396, Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao R$ 867,54 8A R$ 559,86 R$ 307, Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 534,45 4C R$ 226,77 R$ 307, Ureteroplastia unilateral R$ 797,45 9C R$ 797, Ureterorrenolitotomia unilateral R$ 735,24 9A R$ 661,85 R$ 73, Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral R$ 2.089,76 11A R$ 1.089,33 R$ 1.000, Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral R$ 1.328,15 10B R$ 927,67 R$ 400, Ureterossigmoidoplastia unilateral R$ 856,06 10A R$ 856, Ureterossigmoidostomia unilateral R$ 856,06 10A R$ 856,06

76 Ureterostomia cutanea unilateral R$ 559,86 8A R$ 559, Ureterotomia interna percutanea unilateral R$ 888,22 9A R$ 661,85 R$ 226, Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral R$ 1.367,03 6C R$ 366,73 R$ 1.000, Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral R$ 705,62 6A R$ 304,88 R$ 400, Ureteroureterocistoneostomia R$ 856,06 10A R$ 856, Ureteroureterostomia unilateral R$ 723,70 9B R$ 723, Ureterolitotomia laparoscopica unilateral R$ 684,07 7C R$ 518,61 R$ 165, Ureterolise laparoscopica unilateral R$ 693,81 7C R$ 518,61 R$ 175, Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral R$ 1.322,90 11A R$ 1.089,33 R$ 233, Ureteroplastia laparoscopica unilateral R$ 1.263,22 10C R$ 1.029,65 R$ 233, Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral R$ 1.602,65 11C R$ 1.310,67 R$ 291, Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral R$ 1.602,65 11C R$ 1.310,67 R$ 291, Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral R$ 1.622,09 11C R$ 1.310,67 R$ 311, Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser R$ 1.993,15 10B R$ 927,67 R$ 1.065,48 Bexiga ( ) Porte Ampliacao vesical R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Bexiga psoica R$ 622,78 8C R$ 622, Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia) R$ 169,62 3C R$ 154,07 R$ 15, Biopsia vesical a ceu aberto R$ 263,65 5B R$ 263, Calculo vesical - extracao endoscopica R$ 311,12 5C R$ 279,92 R$ 31, Cistectomia parcial R$ 797,45 9C R$ 797, Cistectomia radical (inclui prostata ou utero) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Cistectomia total R$ 927,67 10B R$ 927, Cistolitotomia R$ 304,88 6A R$ 304, Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao R$ 823,57 8A R$ 559,86 R$ 263, Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 490,48 4C R$ 226,77 R$ 263, Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) R$ 627,03 6C R$ 366,73 R$ 260, Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) R$ 346,50 6A R$ 304,88 R$ 41, Cistoplastia redutora R$ 723,70 9B R$ 723, Cistorrafia (trauma) R$ 559,86 8A R$ 559, Cistostomia cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263,65

77 Cistostomia com procedimento endoscopico R$ 279,20 5B R$ 263,65 R$ 15, Cistostomia por puncao com trocater R$ 263,65 5B R$ 263, Colo de diverticulo - resseccao endoscopica R$ 576,16 7C R$ 518,61 R$ 57, Colo vesical - resseccao endoscopica R$ 362,43 6A R$ 304,88 R$ 57, Corpo estranho - extracao cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263, Corpo estranho - extracao endoscopica R$ 311,12 5C R$ 279,92 R$ 31, Diverticulectomia vesical R$ 586,98 8B R$ 586, Enterocistoplastia (ampliacao vesical) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico R$ 2.389,14 13C R$ 2.389, Extrofia vesical - tratamento cirurgico R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C R$ 622, Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C R$ 797, Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal R$ 518,61 7C R$ 518, Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo R$ 409,37 7A R$ 396,03 R$ 13, Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-pubico R$ 586,98 8B R$ 586, Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) R$ 165,11 3C R$ 154,07 R$ 11, Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior - tratamento cirurgico (com ou sem uso de protese) R$ 661,85 9A R$ 661, Polipos vesicais - resseccao cirurgica R$ 559,86 8A R$ 559, Polipos vesicais - resseccao endoscopica R$ 327,59 5B R$ 263,65 R$ 63, Puncao e aspiracao vesical R$ 77,04 2C R$ 77, Reimplante uretero-vesical a Boari R$ 797,45 9C R$ 797, Retencao por coagulo - aspiracao vesical R$ 65,09 2B R$ 65, Tumor vesical - fotocoagulacao a laser R$ 263,65 5B R$ 263, Tumor vesical - resseccao endoscopica R$ 381,63 6A R$ 304,88 R$ 76, Vesicostomia cutanea R$ 263,65 5B R$ 263, Retirada endoscopica de duplo J R$ 163,38 3C R$ 154,07 R$ 9, Neobexiga cutanea continente R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178, Neobexiga retal continente R$ 1.460,40 12B R$ 1.460,40 R$ 1.178, Neobexiga uretral continente R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178,47

78 Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria R$ 1.011,58 9C R$ 797,45 R$ 214, Cistectomia parcial laparoscopica R$ 1.428,14 11B R$ 1.194,57 R$ 233, Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) R$ 2.685,76 13B R$ 2.160,21 R$ 525,55 R$ 1.178, Neobexiga laparoscopica R$ 2.003,27 12C R$ 1.789,14 R$ 214,13 R$ 1.554, Diverticulectomia vesical laparoscopica R$ 1.128,56 10A R$ 856,06 R$ 272, Cistolitotripsia a laser R$ 950,27 7C R$ 518,61 R$ 431,66 Uretra ( ) Porte Abscesso periuretral - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A R$ 105, Biopsia endoscopica de uretra R$ 150,06 3B R$ 134,51 R$ 15, Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica R$ 263,65 5B R$ 263, Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica R$ 254,51 4C R$ 226,77 R$ 27, Diverticulo uretral - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Eletrocoagulacao endoscopica R$ 271,55 4C R$ 226,77 R$ 44, Esfincterotomia R$ 192,68 4A R$ 183,37 R$ 9, Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica R$ 559,86 8A R$ 559, Fistula uretro-retal - correcao cirurgica R$ 797,45 9C R$ 797, Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica R$ 797,45 9C R$ 797, Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico (exclui implante de esfincter artificial) R$ 797,45 9C R$ 797, Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento R$ 176,29 3C R$ 154,07 R$ 22, Meatoplastia (retalho cutaneo) R$ 304,88 6A R$ 304, Meatotomia uretral R$ 134,51 3B R$ 134, Neouretra proximal (cistouretroplastia) R$ 797,45 9C R$ 797, Resseccao de caruncula R$ 134,51 3B R$ 134, Resseccao de valvula uretral posterior R$ 781,25 9B R$ 723,70 R$ 57, Tumor uretral - excisao R$ 263,65 5B R$ 263, Uretroplastia anterior R$ 559,86 8A R$ 559, Uretroplastia posterior R$ 797,45 9C R$ 797, Uretrostomia R$ 263,65 5B R$ 263, Uretrotomia interna R$ 210,91 4B R$ 200,73 R$ 10, Uretrotomia interna com protese endouretral R$ 573,44 8A R$ 559,86 R$ 13, Uretrectomia total R$ 559,86 8A R$ 559,86

79 SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO Prostata e Vesiculas Seminais ( ) Porte Abscesso de prostata - drenagem R$ 304,88 6A R$ 304, Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos R$ 134,51 3B R$ 134, Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos R$ 154,07 3C R$ 154, Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao R$ 154,07 3C R$ 154, Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica R$ 392,82 6B R$ 335,27 R$ 57, Hipertrofia prostatica - implante de protese R$ 263,65 5B R$ 263, Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao R$ 154,07 3C R$ 154, Prostatavesiculectomia radical R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Prostatectomia a ceu aberto R$ 856,06 10A R$ 856, Resseccao endoscopica da prostata R$ 1.124,65 9B R$ 723,70 R$ 400, Prostatavesiculectomia radical laparoscopica R$ 2.178,42 12C R$ 1.789,14 R$ 389,28 R$ 1.178, Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272,50 Escroto ( ) Porte Biopsia escrotal R$ 134,51 3B R$ 134, Drenagem de abscesso R$ 65,09 2B R$ 65, Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A R$ 661, Exerese de cisto escrotal R$ 134,51 3B R$ 134, Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Resseccao parcial da bolsa escrotal R$ 304,88 6A R$ 304,88 Testiculo ( ) Porte Autotransplante de um testiculo R$ 1.969,25 13A R$ 1.969, Biopsia unilateral de testiculo R$ 134,51 3B R$ 134, Escroto agudo - exploracao cirurgica R$ 559,86 8A R$ 559, Hidrocele unilateral - correcao cirurgica R$ 154,07 3C R$ 154, Implante de protese testicular unilateral R$ 263,65 5B R$ 263,65

80 Orquidopexia unilateral R$ 559,86 8A R$ 559, Orquiectomia unilateral R$ 304,88 6A R$ 304, Puncao da vaginal R$ 65,09 2B R$ 65, Reparacao plastica (trauma) R$ 518,61 7C R$ 518, Torcao de testiculo - cura cirurgica R$ 559,86 8A R$ 559, Tumor de testiculo - resseccao R$ 304,88 6A R$ 304, Varicocele unilateral - correcao cirurgica R$ 304,88 6A R$ 304, Orquidopexia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A R$ 856,06 R$ 175, Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral R$ 532,30 7A R$ 396,03 R$ 136,27 Epididimo ( ) Porte Biopsia de epididimo R$ 134,51 3B R$ 134, Drenagem de abscesso R$ 134,51 3B R$ 134, Epididimectomia unilateral R$ 154,07 3C R$ 154, Epididimovasoplastia unilateral R$ 438,34 7B R$ 438, Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica R$ 559,86 8A R$ 559, Exerese de cisto unilateral R$ 154,07 3C R$ 154,07 Cordao Espermatico ( ) Porte Espermatocelectomia unilateral R$ 154,07 3C R$ 154, Exploracao cirurgica do deferente unilateral R$ 154,07 3C R$ 154, Vasectomia Unilateral R$ 154,07 3C R$ 154,07 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida pelo SC R$ 559,86 8A R$ 559,86 Saude) Penis ( ) Porte Amputacao parcial R$ 586,98 8B R$ 586, Amputacao total R$ 559,86 8A R$ 559, Biopsia peniana R$ 134,51 3B R$ 134, Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B R$ 586, Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas R$ 65,09 2B R$ 65,09

81 Epispadia - reconstrucao por etapa R$ 927,67 10B R$ 927, Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Fratura de penis - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A R$ 304, Hipospadia - por estagio R$ 661,85 9A R$ 661, Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo R$ 723,70 9B R$ 723, Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo R$ 927,67 10B R$ 927, Implante de protese semi-rigida (exclui proteses inflaveis) R$ 304,88 6A R$ 304, Neofaloplastia - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretral - por estagio R$ 723,70 9B R$ 723, Parafimose - reducao manual ou cirurgica R$ 134,51 3B R$ 134, Penis curvo congenito R$ 723,70 9B R$ 723, Plastica - retalho cutaneo a distancia R$ 586,98 8B R$ 586, Plastica de corpo cavernoso R$ 559,86 8A R$ 559, Plastica do freio balano-prepucial R$ 134,51 3B R$ 134, Postectomia R$ 226,77 4C R$ 226, Priapismo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total R$ 586,98 8B R$ 586, Reimplante do penis R$ 2.662,56 14A R$ 2.662, Revascularizacao peniana R$ 927,67 10B R$ 927,67 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO Vulva ( ) Porte Bartolinectomia unilateral R$ 200,73 4B R$ 200, Biopsia de vulva R$ 65,09 2B R$ 65,09 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de lesoes da R$ 65,09 2B R$ 65,09 vulva (por grupo de ate 5 lesoes) Clitoridectomia (parcial ou total) R$ 304,88 6A R$ 304, Clitoridoplastia R$ 335,27 6B R$ 335, Excisao radical local da vulva (nao inclui a linfadenectomia) R$ 661,85 9A R$ 661, Exerese de glandula de Skene R$ 134,51 3B R$ 134, Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 77,04 2C R$ 77, Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica R$ 226,77 4C R$ 226,77

82 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene R$ 65,09 2B R$ 65, Marsupializacao da glandula de Bartholin R$ 154,07 3C R$ 154, Vulvectomia ampliada R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Vulvectomia simples R$ 927,67 10B R$ 927,67 Vagina( ) Porte Biopsia de vagina R$ 65,09 2B R$ 65, Colpectomia R$ 797,45 9C R$ 797, Colpocleise (Lefort) R$ 586,98 8B R$ 586, Colpoplastia anterior R$ 518,61 7C R$ 518, Colpoplastia posterior com perineorrafia R$ 438,34 7B R$ 438, Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal R$ 559,86 8A R$ 559, Colpotomia ou culdocentese R$ 134,51 3B R$ 134, Exerese de cisto vaginal R$ 335,27 6B R$ 335, Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio R$ 154,07 3C R$ 154, Fistula ginecologica - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Himenotomia R$ 134,51 3B R$ 134, Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) R$ 927,67 10B R$ 927,67 Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes R$ 65,09 2B R$ 65,09 da vagina (por grupo de ate 5 lesoes) Utero ( ) Porte Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) R$ 183,37 4A R$ 183, Biopsia do colo uterino R$ 65,09 2B R$ 65, Biopsia do endometrio R$ 65,09 2B R$ 65, Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de colo uterino R$ 183,37 4A R$ 183, Dilatacao do colo uterino R$ 49,38 2A R$ 49, Excisao de polipo cervical R$ 105,26 3A R$ 105, Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) R$ 797,45 9C R$ 797, Histerectomia total (qualquer via) R$ 856,06 10A R$ 856,06

83 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao inclui a linfadenectomia pelvica) R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) R$ 927,67 10B R$ 927, Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica) R$ 661,85 9A R$ 661, Miomectomia uterina R$ 661,85 9A R$ 661, Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem cirurgia de alta frequencia / CAF) R$ 335,27 6B R$ 335, Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia) R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina, lise de sinequias, retirada de corpo estranho R$ 676,64 8A R$ 559,86 R$ 116, Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e resseccao de sinequias R$ 703,76 8B R$ 586,98 R$ 116, Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por sessao) R$ 65,09 2B R$ 65, Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272, Histerectomia total laparoscopica R$ 1.486,55 11B R$ 1.194,57 R$ 291, Histerectomia total laparoscopica ampliada R$ 2.178,42 12C R$ 1.789,14 R$ 389,28 R$ 1.178, Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral R$ 1.650,38 12A R$ 1.358,40 R$ 291, Metroplastia laparoscopica R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272, Miomectomia uterina laparoscopica R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272, Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal R$ 183,37 4A R$ 183, Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 183,37 4A R$ 183,37 Tubas ( ) Porte Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 559,86 8A R$ 559, Neossalpingostomia distal R$ 661,85 9A R$ 661, Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com microscopio ou lupa) R$ 661,85 9A R$ 661, Salpingectomia uni ou bilateral R$ 518,61 7C R$ 518, Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 676,64 8A R$ 559,86 R$ 116, Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica R$ 875,98 9A R$ 661,85 R$ 214,13 Ovarios ( )

84 Porte Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 518,61 7C R$ 518, Translocacao de ovarios R$ 622,78 8C R$ 622, Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 875,98 9A R$ 661,85 R$ 214,13 Perineo ( ) Porte Correcao de defeito lateral R$ 797,45 9C R$ 797, Correcao de enterocele R$ 797,45 9C R$ 797, Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e reconstituicao por plastica - qualquer tecnica R$ 927,67 10B R$ 927, Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia R$ 263,65 5B R$ 263, Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos R$ 723,70 9B R$ 723, Resseccao de tumor do septo reto-vaginal R$ 797,45 9C R$ 797, Seio urogenital - plastica R$ 622,78 8C R$ 622,78 Cavidade e Paredes Pelvicas ( ) Porte Cancer de ovario (Debulking) R$ 1.358,40 12A R$ 1.358, Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer tecnica R$ 797,45 9C R$ 797, Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 797,45 9C R$ 797, Endometriose peritonial - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A R$ 559, Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromotubagem) R$ 559,86 8A R$ 559, Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise R$ 304,88 6A R$ 304, Ligadura de veia ovariana R$ 263,65 5B R$ 263, Ligamentopexia pelvica R$ 559,86 8A R$ 559, Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral R$ 263,65 5B R$ 263, Omentectomia R$ 518,61 7C R$ 518, Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica R$ 586,98 8B R$ 586, Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas R$ 559,86 8A R$ 559, Seccao de ligamentos utero-sacros R$ 263,65 5B R$ 263,65

85 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272, Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 1.302,15 10C R$ 1.029,65 R$ 272, Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise R$ 571,23 7A R$ 396,03 R$ 175, Ligadura de veia ovariana laparoscopica R$ 481,24 6B R$ 335,27 R$ 145, Ligamentopexia pelvica laparoscopica R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Omentectomia laparoscopica R$ 1.011,58 9C R$ 797,45 R$ 214, Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal R$ 1.070,19 10A R$ 856,06 R$ 214,13 Partose Outros Procedimentos Obstetricos ( ) Porte Amniorreducao ou amnioinfusao R$ 134,51 3B R$ 134, Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento R$ 183,37 4A R$ 183, Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas). Nao sera paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da assistencia. Apos a primeira hora, alem da assistencia, remunera-se o parto (via baixa ou R$ 154,07 3C R$ 154,07 cesariana) Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) R$ 226,77 4C R$ 226, Cesariana (feto unico ou multiplo) R$ 586,98 8B R$ 586, Curetagem pos-abortamento R$ 183,37 4A R$ 183, Gravidez ectopica - cirurgia R$ 559,86 8A R$ 559, Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de trabalho de parto R$ 226,77 4C R$ 226, Inversao uterina aguda - reducao manual R$ 134,51 3B R$ 134, Inversao uterina - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B R$ 723, Parto (via vaginal) R$ 622,78 8C R$ 622, Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) R$ 226,77 4C R$ 226, Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitacao e sutura de laceracoes ate de 2 grau) R$ 263,65 5B R$ 263, Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica R$ 937,83 9B R$ 723,70 R$ 214, Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico R$ 1.141,80 10B R$ 927,67 R$ 214,13 SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO Encefalo ( )

86 Porte Biopsia estereotaxica de encefalo R$ 856,06 10A R$ 856, Cingulotomia ou capsulotomia unilateral R$ 927,67 10B R$ 927, Cirurgia intracraniana por via endoscopica R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178, Craniotomia para remocao de corpo estranho R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Derivacao ventricular externa R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos R$ 856,06 10A R$ 856, Hipofisectomia por qualquer metodo R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Implante de cateter intracraniano R$ 559,86 8A R$ 559, Implante de eletrodo cerebral profundo R$ 559,86 8A R$ 559, Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 856,06 10A R$ 856, Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 622,78 8C R$ 622, Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao R$ 856,06 10A R$ 856, Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao R$ 856,06 10A R$ 856, Microcirurgia para tumores intracranianos R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Microcirurgia por via transesfenoidal R$ 1.089,33 11A R$ 1.089,33 R$ 1.178, Microcirurgia vascular intracraniana R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Puncao subdural ou ventricular transfontanela R$ 65,09 2B R$ 65, Resseccao de mucocele frontal R$ 586,98 8B R$ 586, Revisão de sistema de neuroestimulação R$ 154,07 3C R$ 154, Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas ou revisoes R$ 927,67 10B R$ 927, Terceiro ventriculostomia R$ 797,45 9C R$ 797, Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Tratamento cirurgico da fistula liquorica R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Tratamento cirurgico da meningoencefalocele R$ 927,67 10B R$ 927, Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia R$ 927,67 10B R$ 927,67 R$ 1.178, Tratamento cirurgico do abscesso encefalico R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano R$ 1.310,67 11C R$ 1.310, Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais R$ 661,85 9A R$ 661,85

87 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao selar R$ 559,86 8A R$ 559, Implantacao do halo para radiocirurgia R$ 856,06 10A R$ 856, Microscopia neurocirurgica R$ 676,57 R$ 676, Estereotaxia neurocirurgica R$ 3.946,68 R$ 3.946, Neuroestimulacao cirurgica R$ 1.014,86 R$ 1.014, Aspiracao ultrassonica neurocirurgica R$ 2.819,06 R$ 2.819, Trepanacao neurocirurgica R$ 676,57 R$ 676,57 Medula ( ) Porte Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 856,06 10A R$ 856, Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 927,67 10B R$ 927, Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia apos puncao (nao indicada na profilaxia da cefaleia) R$ 154,07 3C R$ 154,07 Nervos Perifericos ( ) Porte Biopsia de nervo R$ 154,07 3C R$ 154, Bloqueio de nervo periferico R$ 134,51 3B R$ 134, Denervacao percutanea de facetas articulares - por segmento R$ 797,45 9C R$ 797, Enxerto de nervo R$ 586,98 8B R$ 586, Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Enxerto interfascicular de nervo vascularizado R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Enxerto interfascicular R$ 661,85 9A R$ 661, Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos R$ 723,70 9B R$ 723, Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular R$ 723,70 9B R$ 723, Excisao de tumores dos nervos perifericos R$ 518,61 7C R$ 518, Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) R$ 263,65 5B R$ 263, Extirpacao de neuroma R$ 183,37 4A R$ 183, Implante de gerador para neuroestimulacao R$ 559,86 8A R$ 559, Lesao de nervos associada a Lesao ossea R$ 622,78 8C R$ 622,78

88 Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal R$ 927,67 10B R$ 927, Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares para reparo das lesoes R$ 1.969,25 13A R$ 1.969,25 R$ 1.178, Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise R$ 1.789,14 12C R$ 1.789, Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo R$ 518,61 7C R$ 518, Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais R$ 586,98 8B R$ 586, Microneurolise multiplas R$ 586,98 8B R$ 586, Microneurolise unica R$ 304,88 6A R$ 304, Microneurorrafia de dedos da mao R$ 586,98 8B R$ 586, Microneurorrafia multipla (plexo nervoso) R$ 1.460,40 12B R$ 1.460, Microneurorrafia unica R$ 559,86 8A R$ 559, Neurolise das sindromes compressivas R$ 366,73 6C R$ 366, Neurotripsia (cada extremidade) R$ 134,51 3B R$ 134, Reposicao de farmacos em bombas implantadas R$ 24,68 1B R$ 24, Resseccao de neuroma R$ 183,37 4A R$ 183, Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos R$ 304,88 6A R$ 304, Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Simpatectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Transposicao de nervo R$ 856,06 10A R$ 856, Tratamento microcirurgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatorio, etc) R$ 586,98 8B R$ 586, Simpatectomia por videotoracoscopia R$ 1.112,47 10B R$ 927,67 R$ 184,80 Nervos Cranianos ( ) Porte Descompressao vascular de nervos cranianos R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Neurotomia seletiva do trigemio R$ 856,06 10A R$ 856,06 Sistema Nervoso Autonomo ( ) Porte Bloqueio do sistema nervoso autonomo R$ 304,88 6A R$ 304, Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo R$ 154,07 3C R$ 154, Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico R$ 723,70 9B R$ 723,70

89 TRANSPLANTES DE ORGAOS Cornea ( ) Porte Transplante de cornea R$ 927,67 10B R$ 927, Retirada para transplante R$ 438,34 7B R$ 438,34 Renal ( ) Porte Transplante renal (receptor) R$ 2.662,56 14A R$ 2.662,56 R$ 1.178, Nefrectomia em doador vivo R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Nefrectomia laparoscopica em doador vivo R$ 2.042,20 12C R$ 1.789,14 R$ 253,06 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS Acupuntura ( ) Porte Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 77,04 2C R$ 77,04 Bloqueios s de Nervos e Estimulos Neurovasculares ( ) Porte Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural R$ - R$ Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico R$ - R$ Bloqueio anestesico de nervos cranianos R$ - R$ Bloqueio anestesico de plexo celiaco R$ - R$ Bloqueio anestesico de simpatico lombar R$ - R$ Bloqueio anestesico simpatico R$ - R$ Bloqueio de articulacao temporo-mandibular R$ - R$ Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local R$ - R$ Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico R$ - R$ Bloqueio de nervo periferico R$ - R$ Bloqueio facetario para-espinhoso R$ - R$ Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico R$ - R$ -

90 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico R$ - R$ Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo R$ - R$ Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide R$ - R$ Bloqueio simpatico por via venosa R$ - R$ Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ - R$ Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor aguda ou cronica, por qualquer via R$ - R$ Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova R$ - R$ Anestesia para endoscopia diagnostica R$ - R$ Anestesia para endoscopia intervencionista R$ - R$ Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia R$ - R$ Anestesia para exames de ultrassonografia R$ - R$ Anestesia para exames de tomografia computadorizada R$ - R$ Anestesia para exames de ressonancia magnetica R$ - R$ Anestesia para procedimentos de medicina nuclear R$ - R$ Anestesia para procedimentos de radioterapia R$ - R$ Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e outros procedimentos diagnosticos R$ - R$ Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e hospitalares R$ - R$ - CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ECG - TE ( ) ECG Convencional de 12 derivacoes R$ 27,13 1B R$ 24,68 R$ 2, Eletrocardiograma de alta resolucao R$ 40,15 1B R$ 24,68 R$ 15, Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) R$ 122,82 2A R$ 49,38 R$ 73, Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas (inclui ECG basal convencional) R$ 98,25 2A R$ 49,38 R$ 48, Variabilidade da frequencia cardiaca R$ 23,72 1A R$ 12,35 R$ 11, Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo (espirometria forcada, consumo de O2, producao de CO2 e derivados, ECG, oximetria) R$ 193,29 3B R$ 134,51 R$ 58,78 Porte

91 Tubo Digestivo ( ) Manometria computadorizada anorretal R$ 263,65 5B R$ 263, Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo R$ 293,12 5B R$ 263,65 R$ 29, Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo R$ 287,32 5B R$ 263,65 R$ 23, Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-ph-metria R$ 263,65 5B R$ 263, ph-metria esofagica computadorizada com um canal R$ 287,29 5B R$ 263,65 R$ 23, ph-metria esofagica computadorizada com dois canais R$ 288,20 5B R$ 263,65 R$ 24, ph-metria esofagica computadorizada com tres canais R$ 293,03 5B R$ 263,65 R$ 29,38 Sistema Nervoso ( ) Potencial evocado estacionario (Steady State) R$ 154,07 3C R$ 154, Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 200,73 4B R$ 200, Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao R$ 49,38 2A R$ 49, Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show R$ 77,04 2C R$ 77, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao R$ 24,68 1B R$ 24, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 24,68 1B R$ 24, Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) R$ 49,38 2A R$ 49, Campimetria computadorizada - monocular R$ 66,88 2A R$ 49,38 R$ 17, Decay do reflexo estapedico R$ 37,04 1C R$ 37, EEG de rotina R$ 51,29 2A R$ 49,38 R$ 1, EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao neurologica (EEG/10) - por hora de monitorizacao R$ 134,51 3B R$ 134, EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 139,30 2B R$ 65,09 R$ 74, Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefalica, EEG prolongado (ate 2 horas) R$ 134,51 3B R$ 134, Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido R$ 92,90 2B R$ 65,09 R$ 27, Eletro-oculografia - monocular R$ 73,10 2B R$ 65,09 R$ 8, Eletro-retinografia - monocular R$ 73,10 2B R$ 65,09 R$ 8, Eletrococleografia (Ecochg) R$ 131,72 2C R$ 77,04 R$ 54, Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de Monitorizacao R$ 159,78 3A R$ 105,26 R$ 54, Eletroglotografia R$ 69,44 2A R$ 49,38 R$ 20,06 Porte Porte

92 Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de estimulos para paralisia facial R$ 200,73 4B R$ 200, Eletroneuromiografia de MMII R$ 254,09 4B R$ 200,73 R$ 53, Eletroneuromiografia de MMSS R$ 254,09 4B R$ 200,73 R$ 53, Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 447,39 5A R$ 244,12 R$ 203, Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 263,65 5B R$ 263, EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico de escrita; estudo funcional de tremores) R$ 94,19 2A R$ 49,38 R$ 44, EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por sessao) R$ 106,73 3A R$ 105,26 R$ 1, EMG quantitativa ou EMG de fibra unica R$ 263,65 5B R$ 263, Espectrografia vocal R$ 80,33 2A R$ 49,38 R$ 30, Gustometria R$ 24,68 1B R$ 24, Imitanciometria de alta frequencia R$ 51,64 2A R$ 49,38 R$ 2, Impedanciometria R$ 65,09 2B R$ 65, Metodo de Proetz (por sessao) R$ 24,68 1B R$ 24, Otoemissoes acusticas produto de distorcao R$ 65,09 2B R$ 65, Otoemissoes evocadas transientes R$ 65,09 2B R$ 65, Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 49,38 2A R$ 49, Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 172,24 3C R$ 154,07 R$ 18, Pesquisa do fenomeno de Tullio R$ 24,68 1B R$ 24, Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 199,93 3A R$ 105,26 R$ 94, Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) R$ 362,84 3C R$ 154,07 R$ 208, Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 404,69 4A R$ 183,37 R$ 221, Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 447,41 4A R$ 183,37 R$ 264, Potencial evocado P300 R$ 197,44 3C R$ 154,07 R$ 43, Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral R$ 134,51 3B R$ 134, Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional da area central (monitorizacao por hora) ate 3 horas R$ 183,28 3B R$ 134,51 R$ 48, Potencial evocado genito-cortical (PEGC) R$ 134,51 3B R$ 134, Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 208,01 3C R$ 154,07 R$ 53, Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PESS) R$ 193,29 3B R$ 134,51 R$ 58, Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) R$ 193,29 3B R$ 134,51 R$ 58, Potencial visual evocado (PEV) R$ 154,07 3C R$ 154, Prova de funcao tubaria R$ 24,68 1B R$ 24,68

93 Rinomanometria computadorizada R$ 77,04 2C R$ 77, Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG R$ 132,06 3A R$ 105,26 R$ 26, Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 132,04 3A R$ 105,26 R$ 26, Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NT) R$ 307,33 3C R$ 154,07 R$ 153,26 Examesosteo - Musculo - Articulares ( ) Cronaximetria R$ 18,19 1A R$ 12,35 R$ 5, Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico R$ 19,31 1A R$ 12,35 R$ 6, Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia R$ 233,78 2B R$ 65,09 R$ 168,69 Funcao Respiratoria ( ) Determinacao das pressoes respiratorias maximas R$ 22,73 1A R$ 12,35 R$ 10, Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases R$ 87,78 2A R$ 49,38 R$ 38, Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 87,78 2A R$ 49,38 R$ 38, Medida da difusao do monoxido de carbono R$ 83,69 2A R$ 49,38 R$ 34, Medida de pico de fluxo expiratorio R$ 12,35 1A R$ 12, Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio R$ 22,73 1A R$ 12,35 R$ 10, Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) R$ 106,10 2B R$ 65,09 R$ 41, Resistencia das vias aereas por oscilometria R$ 97,30 2B R$ 65,09 R$ 32, Resistencia das vias aereas por pletismografia R$ 97,30 2B R$ 65,09 R$ 32,21 ENDOSCOPICOS Endoscopia Diagnostica ( ) Amnioscopia R$ 24,68 1B R$ 24, Anuscopia (interna e externa) R$ 37,04 1C R$ 37, Broncoscopia com biopsia transbronquica R$ 279,92 5C R$ 279, Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral R$ 226,77 4C R$ 226, Citoscopia e/ou uretroscopia R$ 134,51 3B R$ 134, Colangiopancreatografia retrograda endoscopica R$ 518,61 7C R$ 518,61 Porte Porte Porte

94 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 304,88 6A R$ 304, Ecoendoscopia alta R$ 518,61 7C R$ 518, Ecoendoscopia baixa R$ 518,61 7C R$ 518, Endoscopia digestiva alta R$ 183,37 4A R$ 183, Enteroscopia R$ 875,40 7A R$ 396,03 R$ 479, Histeroscopia diagnostica com biopsia R$ 183,37 4A R$ 183, Laparoscopia R$ 263,65 5B R$ 263, Retossigmoidoscopia flexivel R$ 134,51 3B R$ 134, Retossigmoidoscopia rigida R$ 65,09 2B R$ 65, Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel R$ 134,51 3B R$ 134, Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida R$ 134,51 3B R$ 134, Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel R$ 183,37 4A R$ 183, Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida R$ 134,51 3B R$ 134, Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel R$ 165,90 3B R$ 134,51 R$ 31, Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido R$ 165,90 3B R$ 134,51 R$ 31, Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel R$ 183,37 4A R$ 183, Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido R$ 183,37 4A R$ 183, Ureteroscopia flexivel unilateral R$ 326,28 5A R$ 244,12 R$ 82, Ureteroscopia rigida unilateral R$ 226,77 4C R$ 226, Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) R$ 226,77 4C R$ 226,77 Endoscopia Intervencionista ( ) Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica R$ 586,98 8B R$ 586, Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia R$ 200,73 4B R$ 200, Biopsias por laparoscopia R$ 304,88 6A R$ 304, Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento radioscopico R$ 304,88 6A R$ 304, Cecostomia R$ 518,61 7C R$ 518, Colocacao de canula sob orientacao endoscopica R$ 244,12 5A R$ 244, Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica R$ 927,67 10B R$ 927, Colocacao de proteses traqueal e bronquica R$ 559,86 8A R$ 559, Descompressao colonica por colonoscopia R$ 723,70 9B R$ 723, Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio R$ 438,34 7B R$ 438,34 Porte

95 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao R$ 226,77 4C R$ 226, Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica R$ 304,88 6A R$ 304, Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno R$ 263,65 5B R$ 263, Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 304,88 6A R$ 304, Diverticulectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 304,88 6A R$ 304, Ecoendoscopia com cistoenterostomia R$ 797,45 9C R$ 797, Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco R$ 797,45 9C R$ 797, Ecoendoscopia com puncao por agulha R$ 797,45 9C R$ 797, Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno R$ 366,73 6C R$ 366, Estenostomia endoscopica R$ 723,70 9B R$ 723, Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia R$ 226,77 4C R$ 226, Gastrostomia endoscopica R$ 304,88 6A R$ 304, Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno R$ 366,73 6C R$ 366, Hemostasia termica por endoscopia R$ 366,73 6C R$ 366, Hemostasias de colon R$ 723,70 9B R$ 723, Hemostasias por laparoscopia R$ 226,77 4C R$ 226, Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 279,92 5C R$ 279, Introducao de protese no esofago R$ 723,70 9B R$ 723, Jejunostomia endoscopica R$ 559,86 8A R$ 559, Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 263,65 5B R$ 263, Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel) R$ 134,51 3B R$ 134, Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 279,92 5C R$ 279, Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido) R$ 226,77 4C R$ 226, Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel R$ 134,51 3B R$ 134, Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou nasotraqueal R$ 226,77 4C R$ 226, Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno R$ 518,61 7C R$ 518, Lise de bridas por laparoscopia R$ 226,77 4C R$ 226, Mucosectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia R$ 65,09 2B R$ 65,09

96 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 723,70 9B R$ 723, Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 723,70 9B R$ 723, Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar) R$ 797,45 9C R$ 797, Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico R$ 927,67 10B R$ 927, Passagem de sonda naso-enteral R$ 279,92 5C R$ 279, Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 723,70 9B R$ 723, Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos) R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada de corpo estranho do colon R$ 396,03 7A R$ 396, Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno R$ 304,88 6A R$ 304, Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico R$ 304,88 6A R$ 304, Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 438,34 7B R$ 438, Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 304,88 6A R$ 304, Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) R$ 226,77 4C R$ 226, Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 559,86 8A R$ 559, Uretrotomia endoscopica R$ 200,73 4B R$ 200, Colonoscopia com biopsia e/ou citologia R$ 335,27 6B R$ 335, Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 396,03 7A R$ 396, Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 183,37 4A R$ 183, Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia R$ 154,07 3C R$ 154, Colonoscopia com estenostomia R$ 927,67 10B R$ 927, Colonoscopia com mucosectomia R$ 723,70 9B R$ 723, Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia R$ 82,22 2C R$ 77,04 R$ 5, Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia R$ 154,07 3C R$ 154, Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor R$ 518,61 7C R$ 518,61 MEDICINA LABORATORIAL Bioquimica ( ) metil histidina, dosagem no soro R$ 31,29 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, nucleotidase, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4,80 Porte

97 Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, acido ascorbico (vitamina C), dosagem R$ 4,59 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 21,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 20, acido lactico (lactato), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, acido orotico, dosagem R$ 29,18 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 19, acido oxalico, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, acido piruvico, dosagem R$ 10,29 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 7, acido sialico, dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, acido urico, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, acido valproico, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, acidos graxos livres, dosagem R$ 4,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 331,26 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 322, Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 284,98 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 275, Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 422,84 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 413, Albumina, dosagem R$ 3,68 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Aldolase, dosagem R$ 6,60 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6, Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Alfa-2-macroglobulina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Aluminio, dosagem no soro R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Amilase, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Aminoacidos, fracionamento e quantificacao R$ 193,26 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 184, Amonia, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Antibioticos, dosagem no soro, cada R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Apolipoproteina A (Apo A), dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 19, Apolipoproteina B (Apo B), dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 19, Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada), dosagem R$ 31,29 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Beta-glicuronidase, dosagem R$ 7,17 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 4, Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Calcio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Calcio ionico, dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Capacidade de fixacao de ferro, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3,36

98 Carbamazepina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Caroteno, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Ceruloplasmina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem R$ 75,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 72, Clearance de acido urico R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Clearance de creatinina R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Clearance de fosfato R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Clearance de ureia R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Cloro, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Cobre, dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Colesterol (HDL), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Colesterol (LDL), dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Colesterol total, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Creatina, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Creatinina, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem R$ 31,29 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 16,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 15, Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Desidrogenase glutamica, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Desidrogenase lactica, dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Digitoxina ou digoxina, dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Eletroferese de proteinas R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Eletroforese de glicoproteinas R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Eletroforese de lipoproteinas R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Enolase, dosagem R$ 50,72 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 47, Etossuximida, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 12, Fenitoina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36,00

99 Fenobarbital, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Ferro serico, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Formaldeido, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Fosfatase acida, dosagem R$ 5,40 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 5, Fosfatase acida total, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Fosfatase alcalina, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem R$ 14,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13, Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 33, Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Fosfolipidios, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Fosforo, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem R$ 10,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 10, Frutose, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Galactose, dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 174,69 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 165, Gama-glutamil transferase, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base), dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose, dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Glicose R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Haptoglobina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Hemoglobina plasmatica livre, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Hexosaminidase A, dosagem R$ 263,95 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 254, Hidroxiprolina, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Homocisteina, dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem R$ 33,82 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Lactose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Lipase, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Litio, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Magnesio, dosagem R$ 3,96 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Mioglobina, dosagem R$ 15,15 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13,92

100 Osmolalidade, dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Oxcarbazepina, dosagem R$ 39,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 38, Piruvato quinase, dosagem R$ 82,84 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 82, Porfirinas quantitativas (cada), dosagem R$ 5,55 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Potassio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Pre-albumina, dosagem R$ 20,53 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Primidona, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Proteinas totais R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Proteinas totais albumina e globulina, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Sacarose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Sodio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 271,24 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 261, Tacrolimus, dosagem R$ 149,58 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 143, Teofilina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens) R$ 33,95 1A R$ 12,35 R$ 21, Tirosina, dosagem R$ 15,15 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13, Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato), dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Transaminase piruvica (amino transferase de alanina), dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Transferrina, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 14, Triglicerideos, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,29 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 14, Troponina, dosagem R$ 33,82 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Ureia, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Urobilinogenio, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Vitamina A, dosagem R$ 90,39 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 90, Xilose, teste de absorcao a R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Lipidios totais, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Maltose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Mucopolissacaridose, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Ocitocinase, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Colesterol (VLDL), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7,20

101 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens R$ 15,09 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13, Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 31,29 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 31,29 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem R$ 12,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 10, Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese lipoproteinas), dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa R$ 105,43 1C R$ 37,04 R$ 68, Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem R$ 82,26 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 81, Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem R$ 18,14 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 18,02 Coprologia ( ) Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem R$ 13,44 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 13, Anal Swab, pesquisa de oxiurus R$ 4,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Coprologico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao) R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Eosinofilos, pesquisa nas fezes R$ 2,30 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 1, Gordura fecal, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas fezes R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Larvas (fezes), pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Parasitologico nas fezes R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante nas fezes R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Substancias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Tripsina, prova de (digestao da gelatina) R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Esteatocrito, triagem para gordura fecal R$ 25,58 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 25, Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49 R$ 3,36 R$ Hematologia Laboratorial ( ) Porte

102 Anticoagulante lupico, pesquisa R$ 19,02 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo R$ 31,58 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 22, Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem R$ 33,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Antitrombina III, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem R$ 30,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 24, CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao), pesquisa e/ou dosagem R$ 75,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 74, Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Coombs direto R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, R$ 7,71 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6,48 glutation peroxidase, glutation), pesquisa e/ou dosagem Falcizacao, teste de R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Fator 4 plaquetario, dosagens R$ 13,95 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Fator II, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Fator IX, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Fator V, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Fator VIII, dosagem R$ 39,48 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 38, Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) R$ 105,98 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 104, Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 13,95 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Fator X, dosagem R$ 13,95 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Fator XI, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Fator XII, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Fator XIII, pesquisa R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Fibrinogenio, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Filaria, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao R$ 7,58 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7,45 Porte

103 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinacao R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Ham, teste de (hemolise acida) R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Heinz, corpusculos, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Hemacias fetais, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Hematocrito, determinacao do R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Hemoglobina, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes (eritrograma, leucograma, plaquetas) R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Hemossedimentacao, (VHS), velocidade R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina, pesquisa R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Leucocitos, contagem R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Meta-hemoglobina, determinacao da R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada R$ 17,07 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 15, Plasminogenio, dosagem R$ 7,71 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, Plasmodio, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico R$ 93,24 1A R$ 12,35 R$ 80, Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Proteina C, dosagem R$ 56,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 55, Proteina S, teste funcional R$ 82,26 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 81, Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Prova do laco R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Resistencia globular, curva de R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Reticulocitos, contagem R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Retracao do coagulo R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 95,10 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 92, Tempo de coagulacao, determinacao R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Tempo de protrombina, determinacao R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Tempo de sangramento de IVY, determinacao R$ 22,74 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 13, Tempo de trombina, determinacao R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinacao R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Tripanossoma, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem R$ 23,55 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 22,32

104 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem R$ 155,58 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 149, Fator VII, dosagem R$ 13,95 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Imunofenotipagem para doenca residual minima R$ 230,67 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 221, Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna R$ 146,09 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 139, Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica R$ 269,18 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 259, Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome linfoproliferativa cronica R$ 146,09 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 139, Fator IX, dosagem do inibidor R$ 110,91 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 104, Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 109,67 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 103, Proteina S livre, dosagem R$ 36,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 30, Celulas LE, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia R$ 6,60 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6, Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade) R$ 29,14 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 27, Sulfo-hemoglobina, determinacao da R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Coombs indireto R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Mielograma R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 75,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 74, Tempo de sangramento (Duke), determinacao R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) R$ 14,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 14, Baco, exame de esfregaco de aspirado R$ 88,43 1A R$ 12,35 R$ 76, Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado R$ 88,43 1A R$ 12,35 R$ 76,08 Endocrinologia Laboratorial ( ) ,25-dihidroxi vitamina D, dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 53, cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 13,21 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, cetosteroides relacao alfa/beta R$ 8,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 8, cetosteroides totais (17-CTS), dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, hidroxipregnenolona, dosagem R$ 34,35 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 33,12 Porte

105 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, acido homo vanilico, dosagem R$ 22,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 22, AMP ciclico, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Cortisol livre, dosagem R$ 36,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 36, Curva glicemica (6 dosagens), dosagem R$ 98,75 1A R$ 12,35 R$ 86, Curva insulinica (6 dosagens), dosagem R$ 69,95 1A R$ 12,35 R$ 57, Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio R$ 150,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 144, Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Eritropoietina, dosagem R$ 76,35 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 75, Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 66, Glucagon, dosagem R$ 34,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 33, Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"), dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 53, N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 66, Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 48, Pregnandiol, dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) R$ 80,69 2B R$ 65,09 R$ 15, Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) R$ 80,69 2B R$ 65,09 R$ 15, Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) R$ 85,49 2B R$ 65,09 R$ 20, Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) R$ 85,49 2B R$ 65,09 R$ 20, Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina) R$ 19,17 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 16, Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) R$ 51,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 51, desoxicorticosterona, dosagem R$ 58,23 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 55, Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG), pesquisa R$ 15,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 15, Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem R$ 18,90 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 18, Macroprolactina, dosagem R$ 64,99 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 63, hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem R$ 58,23 0,25 de 1A 3,09 R$ 55,14 R$ Imunologia ( )

106 Adenovirus, IgG, dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Adenovirus, IgM - dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Anti-actina, dosagem R$ 52,17 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 50, Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Anti-JO1, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Anti-LA/SSB, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Anti-LKM-1, pesquisa R$ 29,58 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Anti-RNP, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Anti-Ro/SSA, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Anti-Sm, pesquisa R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Anticardiolipina - IgA, dosagem R$ 23,35 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 22, Anticardiolipina - IgG, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Anticardiolipina - IgM, dosagem R$ 25,35 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Anticentromero, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 10, Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 10, Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 10, Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 10, Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem R$ 51,87 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 50, Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Antimembrana basal, pesquisa R$ 21,61 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 21, Antimicrossomal, pesquisa R$ 25,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 25, Antimitocondria, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9,60 Porte

107 Antimitocondria, M2, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 18, Antimusculo cardiaco, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Antimusculo estriado, pesquisa R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Antimusculo liso, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Antineutrofilos (anca) C, pesquisa R$ 25,35 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Antineutrofilos (anca) P, pesquisa R$ 23,35 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 22, Antiparietal, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Antiperoxidase tireoideana, pesquisa R$ 20,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Aslo, pesquisa (latex) R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Aspergilus, reacao sorologica R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e outros, cada, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 34,09 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Beta-2-microglobulina, dosagem R$ 73,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 72, Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Blastomicose, reacao sorologica R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Brucela - IgG, dosagem R$ 8,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Brucela - IgM, dosagem R$ 20,61 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 20, C1q, dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, C3 proativador, dosagem R$ 31,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, C3A (fator B), dosagem R$ 11,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 10, Caxumba, IgG, dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Caxumba, IgM, dosagem R$ 52,17 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 50, Chagas IgG, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Chagas IgM, dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Chlamydia - IgG, dosagem R$ 22,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 21, Chlamydia - IgM, dosagem R$ 22,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 21, Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Citomegalovirus IgG, dosagem R$ 16,20 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 16, Citomegalovirus IgM, dosagem R$ 24,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 24, Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 28,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Complemento C2, dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Complemento C3, dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 12, Complemento C4, dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 12,00

108 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 13, Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 9, Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) R$ 42,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 36, Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA ou pokweed R$ 36,69 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 33, Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 29,24 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Echovirus (painel) sorologia para R$ 84,69 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 81, Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Fator antinucleo, (FAN), pesquisa R$ 12,16 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 11, Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria) R$ 14,04 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 13, Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Genotipagem do sistema HLA R$ 78,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 72, Giardia, reacao sorologica R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem R$ 118,92 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 115, Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,58 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie), pesquisa e/ou dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa e/ou dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Hepatite C - anti-hcv, pesquisa e/ou dosagem R$ 48,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 48, Hepatite C - anti-hcv - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 31,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 37,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Herpes simples - IgG, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24,00

109 Herpes simples - IgM, dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada R$ 6,97 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Histona, dosagem R$ 22,29 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 19, Histoplasmose, reacao sorologica R$ 6,97 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, HIV - antigeno P24, dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 48, HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, HLA-DR, pesquisa R$ 131,01 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 127, HLA-DR+DQ, pesquisa R$ 163,17 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 160, HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 44,91 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 43, IgA, dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 12, IgD, dosagem R$ 22,44 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 21, IgE, grupo especifico, cada, dosagem R$ 22,37 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 21, IgE, por alergeno (cada), dosagem R$ 22,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 22, IgE, total, dosagem R$ 16,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 16, IgG, dosagem R$ 22,40 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 22, IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem R$ 50,72 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 47, IgM, dosagem R$ 11,21 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 11, Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem R$ 34,97 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 28, Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Isospora, pesquisa de antigeno R$ 6,87 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 57,15 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 55, Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Leptospirose - IgG, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Leptospirose - IgM, pesquisa R$ 20,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Leptospirose, aglutinacao, pesquisa R$ 8,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48,00

110 Listeriose, reacao sorologica R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 43, Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 43, Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa R$ 41,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 40, Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa R$ 50,72 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 47, Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 36, Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 36, Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 36, Outros testes bioquimicos para determinacao do risco fetal (cada) R$ 67,14 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 57, Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa R$ 54,42 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 51, PPD (tuberculina), IDeR R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG R$ 17,97 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 14, Rubeola - IgG, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 14, Rubeola - IgM, dosagem R$ 28,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 28, Schistosomose - IgG, dosagem R$ 6,60 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6, Schistosomose - IgM, dosagem R$ 13,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 13, Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa R$ 10,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 10, Sifilis - TPHA, pesquisa R$ 6,60 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6, Sifilis - VDRL R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Toxoplasmose IgG, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 14, Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 19, Urease, teste rapido para helicobacter pylori R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Western Blot (anticorpos anti-hiv) R$ 174,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 168, Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) R$ 174,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 168, Alergenos - perfil antigenico (painel com 36 antigenos), pesquisa R$ 169,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 168, Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16,80

111 Chagas, hemoaglutinacao R$ 14,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 13, Chagas (Machado Guerreiro) R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A, dosagem R$ 14,04 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 13, Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo), pesquisa R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, NBT estimulado R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Sarampo - anticorpos IgG, dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 49, Sarampo - anticorpos IgM, dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 49, Toxoplasmose - IgA, dosagem R$ 20,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Varicela, IgG, dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Varicela, IgM, dosagem R$ 21,15 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Sifilis IgM, dosagem R$ 24,27 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 24, Amebiase, IgG, dosagem R$ 17,05 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Proteina C reativa, qualitativa R$ 10,88 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 10, Proteina C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria) R$ 16,20 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 16, Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem R$ 52,24 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 51, Anticorpos antipneumococos R$ 142,96 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 136, Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 53,45 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 47, Acetilcolina, anticorpos anti-receptor R$ 369,56 1A R$ 12,35 R$ 357,22 Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) ( ) Cefalorraqueano (Liquor) Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos organicos R$ 21,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 18, Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) R$ 11,77 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 11, Celulas, contagem total e especifica R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia oncotica), pesquisa em liquidos organicos R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada), pesquisa em liquidos organicos R$ 8,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 8, Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em liquidos organicos R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19,20 Porte

112 Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) R$ 58,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 58, LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neuroles (2) R$ 24,69 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 21, LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias) R$ 24,69 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 21,60 R$ 24,69 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 21, Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao R$ 152,31 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 146, Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa R$ 63,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 60,00 Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido R$ 103,65 2C R$ 77,04 R$ 26,61 cefalorraqueano Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano R$ 93,49 2B R$ 65,09 R$ 28,40 Seminal Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Espermograma (caracteres fisicos, ph, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) R$ 10,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 9, Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao R$ 16,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 15,60 Amniotico Clements, teste R$ 3,48 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Espectrofotometria de liquido amniotico R$ 4,92 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou dosagem em liquidos organicos R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Maturidade pulmonar fetal R$ 33,82 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14,40 Sinovial e Outros Porte Porte

113 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Ragocitos, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT. R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16,08 Microbiologia ( ) A fresco, exame R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas R$ 26,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 25, Antigenos fungicos, pesquisa R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos homogeneizacao), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina R$ 4,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Chlamydia, cultura R$ 22,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 21, Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 4,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Criptosporidium, pesquisa R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Cultura para bacterias anaerobicas R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Cultura para fungos R$ 18,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 12, Cultura para mycobacterium R$ 22,97 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 16, Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.C.A. R$ 32,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 31, Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas, enteroinvasora (sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorragica R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida) R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14, Cultura, herpesvirus ou outro R$ 46,29 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 43, Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 17,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Cultura, urina com contagem de colonias R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Estreptococos - A, teste rapido R$ 18,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 17,99 Porte Porte

114 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Hemocultura (por amostra) R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 32,92 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 31, Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa R$ 13,95 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Hansen, pesquisa de (por material) R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada R$ 59,76 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 56, Paracoccidioides, pesquisa de R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Rotavirus, pesquisa, Elisa R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Treponema (campo escuro), pesquisa R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Citomegalovirus - shell vial, pesquisa R$ 342,84 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 336, Microsporidia, pesquisa nas fezes R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4,38 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA R$ 43,33 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 40, Culturas automatizadas R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14, Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por bacteria - nao automatizado R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Antibiograma automatizado R$ 22,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 21, Leishmania, pesquisa R$ 48,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 47, Antifungigrama R$ 57,69 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 51,52 Urinalise ( ) acido citrico, dosagem na urina R$ 4,59 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Calculos urinarios, analise R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada), pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 53,31 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 52, Cistinuria, pesquisa R$ 3,41 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Corpos cetonicos, pesquisa na urina R$ 2,04 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 1,92 Porte

115 Cromatografia de acucares na urina R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) na urina R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem em urina (minimo de 6 testes) R$ 17,18 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 7, Frutosuria, pesquisa R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Galactosuria, pesquisa R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Lipoides, pesquisa na urina R$ 4,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Melanina, pesquisa na urina R$ 3,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 3, Metanefrinas urinarias, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Microalbuminuriam, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 2,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 2, Porfobilinogenio, pesquisa na urina R$ 3,85 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 3, Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia) R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Uroporfirinas, dosagem na urina R$ 4,62 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 4, ,5 hexanodiona, dosagem de urina R$ 20,53 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Porfobilinogenio, urina R$ 20,53 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Contagem sedimentar de Addis R$ 2,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 2, Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao R$ 12,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 12, Fenilcetonuria, pesquisa R$ 4,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Histidina, pesquisa na urina R$ 4,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na urina R$ 6,86 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, Mioglobina, pesquisa na urina R$ 33,82 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 32, Osmolalidade, determinacao na urina R$ 7,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 7, Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina R$ 4,59 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na urina R$ 35,23 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 29,05 Diversos ( ) Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7,20 Porte

116 Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico R$ 73,34 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 64, Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive tubagem) R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose) R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de proteinas, mucoproteinas e proteina C reativa) R$ 31,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) R$ 34,59 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 33, Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) R$ 46,95 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 46, Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) R$ 87,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 87,40 Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica ( ) acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14, acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14, acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14, acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono diclorometano), pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Chumbo, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem R$ 6,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 6, Etanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 14,40 Porte

117 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 14, Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 7, Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao atomica (cada), pesquisa e/ou dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Metanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 12, P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 9, Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) R$ 4,57 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 4, Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem R$ 283,34 0,75 de 1A R$ 9,26 R$ 274, Zinco, pesquisa e/ou dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem R$ 26,32 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 25,09 Biologia Molecular ( ) Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 183,12 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 180, Cromossomo philadelfia, pesquisa R$ 63,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 60, Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 258,40 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 255, Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao R$ 168,52 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 165, Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 271,17 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 268, Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa R$ 137,01 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 133, Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 303,49 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 300, Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 561,90 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 555, HIV - carga viral PCR, pesquisa R$ 303,49 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 300, HIV - qualitativo por PCR, pesquisa R$ 131,01 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 127, HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 606,99 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 600, HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando necessario PCR, pesquisa R$ 76,25 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 70, HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa R$ 183,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 180,00 Porte

118 Mycobacteria PCR, pesquisa R$ 113,01 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 109, X fragil por PCR, pesquisa R$ 318,70 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 312, Chlamydia por biologia molecular, pesquisa R$ 43,41 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 40, Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 139,17 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 136, alfa-hidroxiprogesterona, dosagem R$ 36,95 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 36, alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL), dosagem R$ 41,19 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 39, acido vanilmandelico (VMA) R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem R$ 50,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 50, Aldosterona, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 30, Alfa-fetoproteina, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 30, Androstenediona, dosagem R$ 38,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 38, Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 66, Anticorpos antiinsulina, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 19, Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem R$ 25,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 25, Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem R$ 46,83 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 45, Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre), dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 49, Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 36, Anti-TPO, dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 28, Calcitonina, dosagem R$ 55,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 54, Catecolaminas, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, Composto S (11-desoxicortisol), dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Cortisol, dosagem R$ 18,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 18, Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem R$ 21,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 21, Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem R$ 25,69 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 25, Dehidrotestosterona (DHT), dosagem R$ 38,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 38, Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Estradiol, dosagem R$ 24,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 24, Estriol, dosagem R$ 26,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 26, Estrona, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Ferritina, dosagem R$ 30,12 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 30, Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 15,60

119 Gastrina, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 24, Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG), dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 53, Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 43, Hormonio luteinizante (LH), dosagem R$ 15,24 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 15, Imunoglobulina (IGE), dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 16, indice de tiroxina livre (ITL), dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, Insulina, dosagem R$ 13,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 13, Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem R$ 61,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 60, Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 53, Peptideo C, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 30, Progesterona, pesquisa e/ou dosagem R$ 25,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 25, Prolactina, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, PTH, dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 48, Renina, dosagem R$ 27,63 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 26, Somatomedina C (IGF1), dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 48, Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem R$ 26,89 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 26, T3 livre, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, T3 retencao, dosagem R$ 13,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 13, T3 reverso, dosagem R$ 48,03 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 46, T4 livre, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, Testosterona livre, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Testosterona total, dosagem R$ 25,32 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 25, Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, Tireoglobulina, dosagem R$ 34,09 0,04 de 1A R$ 0,49 R$ 33, Tiroxina (T4), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 15, Triiodotironina (T3), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 15, Vitamina B12, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 20, Tempo de lise de euglobulina R$ 98,17 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 92, Analise de multimeros para pacientes com doenca de Von Willebrand R$ 400,07 2C R$ 77,04 R$ 323, Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 177,14 1A R$ 12,35 R$ 164, Hepatite E - IgM / IgG R$ 844,19 2B R$ 65,09 R$ 779, Anticorpos Antidifteria R$ 533,52 2C R$ 77,04 R$ 456,48

120 Anticorpos Antitetano R$ 71,07 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 64, Teste rapido para deteccao de HIV em gestante R$ 48,32 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 47,09 MEDICINA TRANSFUSIONAL Transfusao ( ) Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar) R$ 12,35 1A R$ 12, Tranfusao (ato medico de acompanhamento) R$ 244,12 5A R$ 244,12 Processamento ( ) Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de sangue / auto transfusao intra-operatoria R$ 376,70 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 375, Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de sangue/aferese R$ 376,70 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 375, Sangria terapeutica R$ 40,72 1A R$ 12,35 R$ 28, Unidade de concentrado de hemacias R$ 17,73 1A R$ 12,35 R$ 5, Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 21,50 1A R$ 12,35 R$ 9, Unidade de concentrado de plaquetas por aferese R$ 17,73 1A R$ 12,35 R$ 5, Unidade de concentrado de plaquetas randomicas R$ 49,97 1A R$ 12,35 R$ 37, Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico R$ 17,73 1A R$ 12,35 R$ 5, Unidade de plasma R$ 12,71 1A R$ 12,35 R$ 0, Unidade de sangue total R$ 29,03 1A R$ 12,35 R$ 16, Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6 unidades R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36,56 Porte Porte Irradiacao de componentes hemoterapicos R$ 17,71 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 16, Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Unidade de concentrado de granulocitos R$ 866,66 2A R$ 49,38 R$ 817, Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) R$ 49,97 1A R$ 12,35 R$ 37,62 Procedimentos ( ) Porte Coleta de biopsia de medula ossea por agulha R$ 281,48 2C R$ 77,04 R$ 204,44

121 Exsanguineo transfusao R$ 244,12 5A R$ 244, Operacao de processadora automatica de sangue em aferese R$ 244,12 5A R$ 244, Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intraoperatoria R$ 304,88 6A R$ 304, Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo R$ 138,88 1B R$ 24,68 R$ 114, Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo R$ 86,42 1B R$ 24,68 R$ 61, Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico R$ 3,66 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 6,92 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo R$ 6,42 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 20,98 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 19, Grupo sanguineo ABO e RH R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de eluicao R$ 20,22 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 18, Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias R$ 28,01 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 26, Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas R$ 29,51 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 28, Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de Fluxo R$ 174,84 1B R$ 24,68 R$ 150, Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo R$ 274,70 1B R$ 24,68 R$ 250, Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-a e/ou anti-b - gel teste R$ 12,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 11, Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-a e/ou anti-b R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios R$ 10,18 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 8, Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste R$ 12,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 11, Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de eluicao R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio R$ 8,43 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 7, Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste R$ 3,40 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste R$ 6,42 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, Prova de compatibilidade pre-transfusional completa R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste R$ 9,68 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 8, S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapic R$ 25,25 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total R$ 50,35 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 49,11

122 S. Chagas EIE por componente hemoterapico R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 15,20 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13, S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterapico R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total R$ 15,20 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 13, S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterapico R$ 25,25 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 24, S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total R$ 50,35 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 49, S. HIV - EIE por componente hemoterapico R$ 18,97 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 17, S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 37,80 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 36, S. Malaria - IFI por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico R$ 6,42 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total R$ 12,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 11, S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, S. Sifilis HA por componente hemoterapico R$ 3,66 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, S. Sifilis HA por unidade de sangue total R$ 6,92 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico R$ 1,40 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 0, S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total R$ 2,65 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 1, S.Chagas HA por componente hemoterapico R$ 2,90 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 1, S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 5,66 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, S.Chagas IFI por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 2, S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 6, S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico R$ 6,42 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 12,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 11, Teste de Coombs direto R$ 5,16 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 3, Teste de coombs direto - gel teste R$ 6,42 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 5, Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste R$ 31,52 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 30, Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste R$ 47,34 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 46, Transfusao fetal intra-uterina R$ 244,12 5A R$ 244, Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas R$ 4.440,38 2C R$ 77,04 R$ 4.363,35 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do R$ 6,18 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4,94 receptor

123 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria R$ 1.203,06 6A R$ 304,88 R$ 898, Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica R$ 66,19 1C R$ 37,04 R$ 29, Doacao autologa pre-operatoria R$ 287,40 1B R$ 24,68 R$ 262, Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta R$ 18,26 0,20 de 1A R$ 2,47 R$ 15, Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e R$ 62,48 0,30 de 1A R$ 3,70 R$ 58,78 identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios Investigacao da presenca de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com metodos que incluam uma fase antiglobulinica R$ 21,69 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 20, Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa ate 4 meses de idade) R$ 6,18 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 4, TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ossea (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 65,29 0,50 de 1A R$ 6,17 R$ 59, Aferese para paciente ABO incompativel R$ 244,12 5A R$ 244, Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante R$ 627,62 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 626, Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante R$ 627,62 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 626, Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante R$ 627,62 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 626,38 Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese para tratamento de recidivas pos-transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico R$ 1.220,37 5A R$ 244,12 R$ 976, Controle microbiologico da medula ossea no Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico R$ 32,92 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 31, Controle microbiologico das celulas tronco perifericas no Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico R$ 32,92 0,10 de 1A R$ 1,23 R$ 31, Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-Tronco Homopoeticas alogenicos com incompatibilidade ABO menor R$ 244,12 5A R$ 244, PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada) R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252, PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial R$ 256,05 0,25 de 1A R$ 3,09 R$ 252,96 Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco perifericas para R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico

124 Quantificacao de CD19 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Quantificacao de CD3 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para tratamento de recidivas pos-transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Quantificacao de CD4 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Quantificacao de CD8 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 6,43 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6, Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no Transplante de Celulas- Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pos-transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico Viabilidade celular da medula ossea por citometria de fluxo apos o descongelamento Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por citometria de fluxo apos o descongelamento GENETICA Citogenetica ( ) Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 364,18 2B R$ 65,09 R$ 299,09 R$ 6,43 0,01 de 1A R$ 0,12 R$ 6,30 R$ 244,12 5A R$ 244,12 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146,33 R$ 171,02 1B R$ 24,68 R$ 146, Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas R$ 325,34 3A R$ 105,26 R$ 220, Cariotipo com tecnicas de alta resolucao R$ 355,34 3A R$ 105,26 R$ 250, Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 290,07 3A R$ 105,26 R$ 184, Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) R$ 231,86 3A R$ 105,26 R$ 126, Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal R$ 334,43 3B R$ 134,51 R$ 199, Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais R$ 325,34 3A R$ 105,26 R$ 220, Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X R$ 325,34 3A R$ 105,26 R$ 220,08 Porte

125 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) R$ 414,59 3B R$ 134,51 R$ 280, Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica R$ 305,18 3A R$ 105,26 R$ 199, Cromatina X ou Y R$ 32,27 1A R$ 12,35 R$ 19, Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo R$ 339,26 1C R$ 37,04 R$ 302, Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA R$ 397,04 1C R$ 37,04 R$ 360, Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda R$ 241,18 2B R$ 65,09 R$ 176, Liquido amniotico, cariotipo com bandas R$ 414,59 3B R$ 134,51 R$ 280, Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura para dosagens bioquimicas e/ou moleculares (adicional) R$ 97,04 1C R$ 37,04 R$ 60, Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 242,64 2B R$ 65,09 R$ 177, Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a R$ 217,72 1C R$ 37,04 R$ 180,68 Genetica Bioquimica ( ) Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao do risco fetal, por marcador, por amostra R$ 95,15 1A R$ 12,35 R$ 82, Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (minimo de seis testes) R$ 53,26 1A R$ 12,35 R$ 40, Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo R$ 38,27 1A R$ 12,35 R$ 25, Dosagem quantitativa de acidos organicos para o diagnostico de erros inatos do metabolismo (perfil de acidos organicos numa amostra) R$ 387,09 2B R$ 65,09 R$ 322,00 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificacao de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteccao de erros inatos do R$ 32,27 1A R$ 12,35 R$ 19,92 metabolismo (cada) Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada) Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para diagnostico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada) Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de EIM, incluindo enzima de referencia (cada) R$ 225,17 2B R$ 65,09 R$ 160,08 R$ 147,37 2B R$ 65,09 R$ 82,28 R$ 1.061,73 2B R$ 65,09 R$ 996,64 Porte

126 Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias R$ 52,43 1A R$ 12,35 R$ 40,08 fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para R$ 77,87 1A R$ 12,35 R$ 65,52 anomalias fetais Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para R$ 76,43 1A R$ 12,35 R$ 64,08 anomalias fetais Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia muito longa para o diagnostico de EIM R$ 1.928,98 1A R$ 12,35 R$ 1.916,64 Genetica Molecular ( ) Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra R$ 187,04 1C R$ 37,04 R$ 150, Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por enzima utilizada, por amostra R$ 198,45 3C R$ 154,07 R$ 44, Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra R$ 310,02 3A R$ 105,26 R$ 204, Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra R$ 80,52 1C R$ 37,04 R$ 43, Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra R$ 236,96 1C R$ 37,04 R$ 199, Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 236,96 1C R$ 37,04 R$ 199, Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra R$ 36,35 1A R$ 12,35 R$ 24, Identificacao de mutacao por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra R$ 197,01 2A R$ 49,38 R$ 147,63 ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA Procedimentos ( ) Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista R$ 157,55 3C R$ 154,07 R$ 3, Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica R$ 144,93 3A R$ 105,26 R$ 39, Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista R$ 161,03 3C R$ 154,07 R$ 6, Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista R$ 55,38 2A R$ 49,38 R$ 6, Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista R$ 140,51 3B R$ 134,51 R$ 6,00 Porte Porte

127 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista R$ 180,78 2A R$ 49,38 R$ 131, Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista R$ 220,68 3B R$ 134,51 R$ 86, Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block R$ 63,47 2A R$ 49,38 R$ 14, Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e raspados cutaneos R$ 51,85 2A R$ 49,38 R$ 2, Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica R$ 31,73 1B R$ 24,68 R$ 7, Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado R$ 58,04 1C R$ 37,04 R$ 21, Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou cortes histologicos seriados R$ 202,53 4B R$ 200,73 R$ 1, Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada R$ 25,40 1A R$ 12,35 R$ 13, Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica (duas ou cinco reacoes) R$ 412,63 4C R$ 226,77 R$ 185, Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada R$ 232,39 4A R$ 183,37 R$ 49, Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos de biopsias de mesmo orgao ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco R$ 107,96 3A R$ 105,26 R$ 2, Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples R$ 107,30 3A R$ 105,26 R$ 2, Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa R$ 136,04 3A R$ 105,26 R$ 30, Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de pecas anatomicas simples ou complexas (por margem) - maximo de tres margens R$ 63,47 2A R$ 49,38 R$ 14, Procedimento diagnostico em amputacao de membros sem causa oncologica R$ 108,38 2A R$ 49,38 R$ 59, Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5 R$ 63,47 2A R$ 49,38 R$ 14, Coloracao especial por coloracao R$ 31,73 1B R$ 24,68 R$ 7, Procedimento diagnostico em imunofluorescencia R$ 435,57 4C R$ 226,77 R$ 208, Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ R$ 481,27 4C R$ 226,77 R$ 254, Procedimento diagnostico por captura hibrida R$ 203,18 1C R$ 37,04 R$ 166, Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) R$ 113,84 1A R$ 12,35 R$ 101, Procedimento diagnostico em citometria de imagens R$ 479,49 4C R$ 226,77 R$ 252, Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido R$ 48,08 1B R$ 24,68 R$ 23,40 MEDICINA NUCLEAR Cardiovascular - In Vivo ( )

128 Porte Angiografia radioisotopica R$ 107,09 2A R$ 49,38 R$ 57,71 R$ 8, Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida R$ 232,04 3C R$ 154,07 R$ 77,97 R$ 8, Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) R$ 162,23 2C R$ 77,04 R$ 85,19 R$ 8, Cintilografia do miocardio perfusao - repouso R$ 302,98 3B R$ 134,51 R$ 168,47 R$ 13, Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco R$ 243,87 3A R$ 105,26 R$ 138,61 R$ 17, Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso R$ 164,50 2B R$ 65,09 R$ 99,41 R$ 8, Fluxo sanguineo das extremidades R$ 73,50 2A R$ 49,38 R$ 24,12 R$ 11, Quantificacao de shunt da direita para a esquerda R$ 124,82 2C R$ 77,04 R$ 47,78 R$ 13, Quantificacao de shunt periferico R$ 151,22 2C R$ 77,04 R$ 74,18 R$ 13, Venografia radioisotopica R$ 149,02 2C R$ 77,04 R$ 71,98 R$ 13, Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico R$ 302,98 3B R$ 134,51 R$ 168,47 R$ 13, Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico R$ 269,29 3B R$ 134,51 R$ 134,78 R$ 13,32 Digestivo - In Vivo ( ) Porte Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo R$ 116,10 2B R$ 65,09 R$ 51,01 R$ 11, Cintilografia do figado e do baco R$ 121,49 2A R$ 49,38 R$ 72,11 R$ 13, Cintilografia do figado e vias biliares R$ 197,43 2C R$ 77,04 R$ 120,39 R$ 22, Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa R$ 90,80 2B R$ 65,09 R$ 25,71 R$ 13, Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa R$ 221,18 3A R$ 105,26 R$ 115,92 R$ 22, Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico R$ 162,30 2B R$ 65,09 R$ 97,21 R$ 17, Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) R$ 162,30 2B R$ 65,09 R$ 97,21 R$ 17, Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) R$ 162,30 2B R$ 65,09 R$ 97,21 R$ 17, Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel R$ 168,82 2C R$ 77,04 R$ 91,78 R$ 13, Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico R$ 162,30 2B R$ 65,09 R$ 97,21 R$ 17, Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) R$ 181,58 1C R$ 37,04 R$ 144,54 R$ 11,22 Endocrino - In Vivo ( ) Porte Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) R$ 165,30 2B R$ 65,09 R$ 100,21 R$ 4, Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) R$ 113,90 2B R$ 65,09 R$ 48,81 R$ 4, Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) R$ 113,90 2B R$ 65,09 R$ 48,81 R$ 4,44

129 Cintilografia das paratireoides R$ 124,90 2B R$ 65,09 R$ 59,81 R$ 13, Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) R$ 232,18 3A R$ 105,26 R$ 126,92 R$ 22, Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 107,30 2B R$ 65,09 R$ 42,21 R$ 4, Teste de supressao da tireoide com T3 R$ 97,40 2B R$ 65,09 R$ 32,31 R$ 4, Teste do perclorato R$ 97,40 2B R$ 65,09 R$ 32,31 Geniturinario - In Vivo ( ) Porte Cintilografia renal dinamica R$ 149,02 2C R$ 77,04 R$ 71,98 R$ 13, Cintilografia renal dinamica com diuretico R$ 175,42 2C R$ 77,04 R$ 98,38 R$ 17, Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) R$ 153,42 2C R$ 77,04 R$ 76, Cintilografia testicular (escrotal) R$ 135,82 2C R$ 77,04 R$ 58,78 R$ 17, Cistocintilografia direta R$ 146,82 2C R$ 77,04 R$ 69,78 R$ 17, Cistocintilografia indireta R$ 140,00 2B R$ 65,09 R$ 74,91 R$ 17, Determinacao da filtracao glomerular R$ 62,58 1C R$ 37,04 R$ 25, Determinacao do fluxo plasmatico renal R$ 53,78 1C R$ 37,04 R$ 16,74 Hematologico - In Vivo ( ) Porte Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) R$ 133,62 2C R$ 77,04 R$ 56,58 R$ 13, Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco R$ 76,09 2A R$ 49,38 R$ 26,71 R$ 13, Determinacao da sobrevida de hemacias R$ 64,78 1C R$ 37,04 R$ 27, Determinacao do volume eritrocitario R$ 64,78 1C R$ 37,04 R$ 27, Determinacao do volume plasmatico R$ 64,78 1C R$ 37,04 R$ 27, Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) R$ 277,28 1C R$ 37,04 R$ 240,24 Musculo- Esqueletico - In Vivo ( ) Porte Cintilografia ossea (corpo total) R$ 146,83 2C R$ 77,04 R$ 69,79 R$ 22, Fluxo sangüineo osseo R$ 95,78 1C R$ 37,04 R$ 58,74 R$ 8,88 Nervoso- In Vivo ( ) Porte Cintilografia cerebral R$ 92,69 2A R$ 49,38 R$ 43,31 R$ 13,32

130 Cintilografia de perfusao cerebral R$ 326,79 3B R$ 134,51 R$ 192,28 R$ 13, Cisternocintilografia R$ 278,50 3B R$ 134,51 R$ 143,99 R$ 22, Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica R$ 160,90 3B R$ 134,51 R$ 26,39 R$ 22, Fluxo sangüineo cerebral R$ 70,58 1C R$ 37,04 R$ 33,54 R$ 8, Mielocintilografia R$ 160,90 3B R$ 134,51 R$ 26,39 R$ 22, Ventriculo-cintilografia R$ 160,90 3B R$ 134,51 R$ 26,39 R$ 22,20 Oncologia - Infectologia - In Vivo ( ) Porte Cintilografia com analogo de somatostatina R$ 251,62 3A R$ 105,26 R$ 146,36 R$ 22, Cintilografia com galio-67 R$ 262,98 3A R$ 105,26 R$ 157,72 R$ 22, Cintilografia com leucocitos marcados R$ 224,03 3A R$ 105,26 R$ 118, Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 232,18 3A R$ 105,26 R$ 126,92 R$ 22, Cintilografia de mama (bilateral) R$ 175,20 2C R$ 77,04 R$ 98, Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais R$ 190,82 2C R$ 77,04 R$ 113, Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais R$ 398,38 6A R$ 304,88 R$ 93, Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela R$ 398,38 6A R$ 304,88 R$ 93, Linfocintilografia R$ 166,62 2C R$ 77,04 R$ 89,58 R$ 13, Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 R$ 168,90 2B R$ 65,09 R$ 103,81 R$ 13, PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.396,26 6A R$ 304,88 R$ 1.091,38 R$ 58,43 Respiratorio - In Vivo ( ) Porte Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar R$ 150,29 2A R$ 49,38 R$ 100,91 R$ 13, Cintilografia pulmonar (inalacao) R$ 122,62 2C R$ 77,04 R$ 45,58 R$ 13, Cintilografia pulmonar (perfusao) R$ 135,82 2C R$ 77,04 R$ 58,78 R$ 13,32 Terapia- In Vivo ( ) Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 336,08 5A R$ 244,12 R$ 91, Tratamento da policitemia vera R$ 171,91 3B R$ 134,51 R$ 37, Tratamento de cancer da tireoide R$ 354,12 5A R$ 244,12 R$ 110, Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) R$ 145,51 3B R$ 134,51 R$ 11,00 Porte

131 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer) R$ 145,51 3B R$ 134,51 R$ 11, Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) R$ 244,51 3B R$ 134,51 R$ 110, Tratamento de metastases osseas (samario-153) R$ 214,07 3B R$ 134,51 R$ 79,56 Outros- In Vivo ( ) Porte Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 298,86 3A R$ 105,26 R$ 193,60 R$ 22,20 METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS Cranio e Face ( ) Porte Cranio - 2 incidencias R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Cranio - 3 incidencias R$ 30,33 1B R$ 24,68 R$ 5,65 R$ 5, Cranio - 4 incidencias R$ 42,12 1C R$ 37,04 R$ 5,08 R$ 6, Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral R$ 43,88 1C R$ 37,04 R$ 6,84 R$ 6, Orbitas - bilateral R$ 30,77 1B R$ 24,68 R$ 6,09 R$ 4, Seios da face R$ 29,28 1B R$ 24,68 R$ 4,60 R$ 3, Sela turcica R$ 30,33 1B R$ 24,68 R$ 5,65 R$ 3, Maxilar inferior R$ 30,33 1B R$ 24,68 R$ 5,65 R$ 3, Ossos da face R$ 30,77 1B R$ 24,68 R$ 6,09 R$ 4, Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 30,33 1B R$ 24,68 R$ 5,65 R$ 3, Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 30,77 1B R$ 24,68 R$ 6,09 R$ 4, Adenoides ou cavum R$ 29,67 1B R$ 24,68 R$ 4,99 R$ 2, Panoramica de mandibula (ortopantomografia) R$ 30,33 1B R$ 24,68 R$ 5,65 R$ 6, Radiografia peri-apical R$ 13,09 1A R$ 12,35 R$ 0,74 R$ 0, Radiografia oclusal R$ 13,97 1A R$ 12,35 R$ 1,62 R$ 3, Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide R$ 58,40 1C R$ 37,04 R$ 21,36 R$ 16, Incidencia adicional de cranio ou face R$ 13,92 1A R$ 12,35 R$ 1,57 R$ 1,68 Coluna Vertebral ( ) Porte Coluna cervical - 3 incidencias R$ 29,09 1B R$ 24,68 R$ 4,41 R$ 3, Coluna cervical - 5 incidencias R$ 42,12 1C R$ 37,04 R$ 5,08 R$ 5,05

132 Coluna dorsal - 2 incidencias R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 5, Coluna Dorsal - 4 incidencias R$ 41,68 1C R$ 37,04 R$ 4,64 R$ 10, Coluna lombo-sacra - 3 incidencias R$ 29,66 1B R$ 24,68 R$ 4,98 R$ 7, Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 43,00 1C R$ 37,04 R$ 5,96 R$ 10, Sacro-coccix R$ 30,77 1B R$ 24,68 R$ 6,09 R$ 4, Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 42,12 1C R$ 37,04 R$ 5,08 R$ 7, Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 50,26 1C R$ 37,04 R$ 13,22 R$ 14, Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 80,40 1C R$ 37,04 R$ 43,36 R$ 12, Incidencia adicional de coluna R$ 14,40 1A R$ 12,35 R$ 2,05 R$ 2,80 Esqueleto Toracico e Membros Superiores ( ) Porte Esterno R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 5, Articulacao esternoclavicular R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Costelas - por hemitorax R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 5, Clavicula R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Omoplata ou escapula R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 5, Articulacao acromioclavicular R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 2, Articulacao escapuloumeral (ombro) R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 2, Braco R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Cotovelo R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 2, Antebraco R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 3, Punho R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 4, Mao ou quirodactilo R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 2, Maos e punhos para idade ossea R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 1, Incidencia adicional de membro superior R$ 13,63 1A R$ 12,35 R$ 1,28 R$ 1,68 Bacia e Membros Inferiores ( ) Porte Bacia R$ 28,33 1B R$ 24,68 R$ 3,65 R$ 3, Articulacoes sacroiliacas R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 4, Coxa R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 5, Joelho R$ 28,33 1B R$ 24,68 R$ 3,65 R$ 3,37

133 Patela R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 4, Perna R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 5, Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 28,33 1B R$ 24,68 R$ 3,65 R$ 2, Pe ou pododactilo R$ 28,33 1B R$ 24,68 R$ 3,65 R$ 3, Calcaneo R$ 29,23 1B R$ 24,68 R$ 4,55 R$ 2, Escanometria R$ 30,11 1B R$ 24,68 R$ 5,43 R$ 3, Panoramica dos membros inferiores R$ 35,83 1B R$ 24,68 R$ 11,15 R$ 7, Incidencia adicional de membro inferior R$ 13,63 1A R$ 12,35 R$ 1,28 R$ 1,68 Torax ( ) Porte Torax - 1 incidencia R$ 26,81 1B R$ 24,68 R$ 2,13 R$ 3, Torax - 2 incidencias R$ 27,38 1B R$ 24,68 R$ 2,70 R$ 7, Torax - 3 incidencias R$ 27,58 1B R$ 24,68 R$ 2,90 R$ 10, Torax - 4 incidencias R$ 39,30 1C R$ 37,04 R$ 2,26 R$ 14, Coracao e vasos da base R$ 39,48 1C R$ 37,04 R$ 2,44 R$ 14, Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 63,33 2A R$ 49,38 R$ 13,95 R$ 13, Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) R$ 40,67 1B R$ 24,68 R$ 15,99 R$ 4, Abreugrafia 100 mm R$ 4,97 R$ 4,09 R$ 0,88 R$ 2, Abreugrafia 35 ou 70 mm R$ 4,97 R$ 4,09 R$ 0,88 R$ 0,47 Sistema Digestivo ( ) Porte Deglutograma R$ 90,06 2C R$ 77,04 R$ 13,02 R$ 5, Videodeglutograma R$ 156,30 3B R$ 134,51 R$ 21,79 R$ 5, Esofago R$ 55,85 2A R$ 49,38 R$ 6,47 R$ 5, Estomago e duodeno R$ 86,11 2C R$ 77,04 R$ 9,07 R$ 9, Esofago - hiato - estomago e duodeno R$ 113,81 3A R$ 105,26 R$ 8,55 R$ 13, Transito e morfologia do delgado R$ 86,98 2C R$ 77,04 R$ 9,94 R$ 13, Estudo do delgado com duplo contraste R$ 86,33 2C R$ 77,04 R$ 9,29 R$ 17, Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 114,25 3A R$ 105,26 R$ 8,99 R$ 17, Defecograma R$ 129,42 3A R$ 105,26 R$ 24,16 R$ 10, Colangiografia intra-operatoria R$ 58,05 2A R$ 49,38 R$ 8,67 R$ 6, Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 58,05 2A R$ 49,38 R$ 8,67 R$ 6,73

134 Sistema Urinario ( ) Porte Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 90,29 2C R$ 77,04 R$ 13,25 R$ 14, Pielografia ascendente R$ 60,04 2A R$ 49,38 R$ 10,66 R$ 11, Urografia venosa minutada R$ 90,72 2C R$ 77,04 R$ 13,68 R$ 20, Urografia venosa com nefrotomografia R$ 98,42 2C R$ 77,04 R$ 21,38 R$ 23, Uretrocistografia de adulto R$ 86,10 2C R$ 77,04 R$ 9,06 R$ 10, Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) R$ 112,05 3A R$ 105,26 R$ 6,79 R$ 10, Tomografia renal sem contraste R$ 48,72 1C R$ 37,04 R$ 11,68 R$ 10,10 Outros Exames ( ) Porte Abdome simples R$ 29,67 1B R$ 24,68 R$ 4,99 R$ 3, Abdome agudo R$ 43,00 1C R$ 37,04 R$ 5,96 R$ 10, Mamografia convencional bilateral R$ 83,88 2C R$ 77,04 R$ 6,84 R$ 28, Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 124,47 2C R$ 77,04 R$ 47,43 R$ 28, Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 34,54 1B R$ 24,68 R$ 9,86 R$ 14, Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (ja inclui exame de base) R$ 158,63 3B R$ 134,51 R$ 24,12 R$ 28, Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (ja inclui o exame de base) R$ 134,51 3B R$ 134,51 R$ 14, Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa R$ 183,37 4A R$ 183,37 R$ 28, Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 424,37 5B R$ 263,65 R$ 160, Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros) R$ 192,57 3A R$ 105,26 R$ 87,31 R$ 70, Densitometria ossea - 1 segmento R$ 92,79 2A R$ 49,38 R$ 43, Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos) R$ 135,47 2C R$ 77,04 R$ 58, Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao corporal) R$ 168,90 2B R$ 65,09 R$ 103, Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA R$ 113,90 2B R$ 65,09 R$ 48, Planigrafia de osso R$ 48,72 1C 37,04 R$ 11,68 R$ 8,41 R$ Procedimentos Especiais ( )

135 Porte Ductografia (por mama) R$ 84,56 2C R$ 77,04 R$ 7,52 R$ 14, Sialografia (por glandula) R$ 86,10 2C R$ 77,04 R$ 9,06 R$ 6, Histerossalpingografia R$ 87,86 2C R$ 77,04 R$ 10,82 R$ 6, Artrografia ou pneumoartrografia R$ 91,82 2C R$ 77,04 R$ 14,78 R$ 6, Fistulografia R$ 58,27 2A R$ 49,38 R$ 8,89 R$ 6, Colangiografia transcutanea R$ 152,03 3B R$ 134,51 R$ 17,52 R$ 10, Colangiopancreatografia retrograda R$ 80,90 2B R$ 65,09 R$ 15,81 R$ 10, Dacriocistografia R$ 86,11 2C R$ 77,04 R$ 9,07 R$ 5, Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame de base) R$ 257,79 3A R$ 105,26 R$ 152, Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base) R$ 244,12 5A R$ 244,12 Neurorradiologia ( ) Porte Mielografia segmentar (por segmento) R$ 157,15 3A R$ 105,26 R$ 51,89 R$ 10, Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 486,29 7B R$ 438,34 R$ 47,95 R$ 26, Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso) R$ 328,12 4C R$ 226,77 R$ 101,35 Radioscopia ( ) Porte Radioscopia diagnostica R$ 88,46 2C R$ 77,04 R$ 11, Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico R$ 78,70 2B R$ 65,09 R$ 13,61 Angiorradiologia ( ) Porte Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 244,75 4A R$ 183,37 R$ 61,38 R$ 14, Angiografia por puncao R$ 154,07 3C R$ 154,07 R$ 14, Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso R$ 389,88 5B R$ 263,65 R$ 126,23 R$ 35, Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso R$ 379,00 4C R$ 226,77 R$ 152,23 R$ 35, Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso R$ 427,40 5C R$ 279,92 R$ 147,48 R$ 35, Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 445,27 2C R$ 77,04 R$ 368,23 R$ 11,69

136 Angiografia pos operatoria de Controle R$ 155,86 2C R$ 77,04 R$ 78,82 R$ 11, Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 195,89 3B R$ 134,51 R$ 61,38 R$ 29, Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 402,46 5C R$ 279,92 R$ 122,54 R$ 29, Portografia trans-hepatica R$ 417,11 6B R$ 335,27 R$ 81,84 R$ 29, Esplenoportografia percutanea R$ 325,03 5B R$ 263,65 R$ 61,38 R$ 29, Linfoangioadenografia unilateral R$ 292,11 4C R$ 226,77 R$ 65,34 R$ 28, Cavernosografia R$ 170,86 3A R$ 105,26 R$ 65,60 R$ 14, Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 209,07 3C R$ 154,07 R$ 55,00 R$ 14,84 METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM Metodos Intervencionistas por Imagem ( ) Porte Angioplastia de ramo intracraniano R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Angioplastia de tronco supra-aortico R$ 856,06 10A R$ 856, Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao R$ 723,70 9B R$ 723, Angioplastia de arteria visceral - por vaso R$ 856,06 10A R$ 856, Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra condicao R$ 856,06 10A R$ 856, Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado R$ 856,06 10A R$ 856, Angioplastia de tronco venoso R$ 622,78 8C R$ 622, Angioplastia transluminal percutanea R$ 559,86 8A R$ 559, Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial R$ 723,70 9B R$ 723, Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso R$ 1.089,33 11A R$ 1.089, Colocacao de stent em tronco supra-aortico R$ 856,06 10A R$ 856, Colocacao de stent aortico R$ 856,06 10A R$ 856, Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI R$ 797,45 9C R$ 797, Colocacao de cateter venoso central ou portocath R$ 183,37 4A R$ 183, Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP R$ 586,98 8B R$ 586, Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso R$ 856,06 10A R$ 856,06

137 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico R$ 856,06 10A R$ 856, Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fistula arteriovenosa R$ 856,06 10A R$ 856, Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Colocacao de stent em traqueia ou bronquio R$ 559,86 8A R$ 559, Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico R$ 559,86 8A R$ 559, Colocacao de stent biliar R$ 661,85 9A R$ 661, Colocacao de stent renal R$ 927,67 10B R$ 927, Colocacao percutanea de cateter pielovesical R$ 586,98 8B R$ 586, Colocacao percutanea de stent vascular R$ 622,78 8C R$ 622, Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial R$ 559,86 8A R$ 559, Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario R$ 396,03 7A R$ 396, Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico R$ 366,73 6C R$ 366, Aterectomia percutanea orientada por RX R$ 622,78 8C R$ 622, Drenagem percutanea de colecao pleural R$ 226,77 4C R$ 226, Drenagem percutanea de pneumotorax R$ 244,12 5A R$ 244, Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC R$ 244,12 5A R$ 244, Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal R$ 263,65 5B R$ 263, Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem percutanea de via biliar R$ 304,88 6A R$ 304, Drenagem percutanea de cisto renal R$ 200,73 4B R$ 200, Drenagem percutanea de abscesso renal R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem percutanea de colecao infectada profunda R$ 335,27 6B R$ 335, Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico R$ 279,92 5C R$ 279, Drenagem percutanea nao especificada R$ 335,27 6B R$ 335, Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso R$ 1.194,57 11B R$ 1.194, Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso R$ 927,67 10B R$ 927, Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso R$ 927,67 10B R$ 927, Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao para tratamento de epistaxe R$ 622,78 8C R$ 622, Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral R$ 856,06 10A R$ 856,06

138 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas R$ 661,85 9A R$ 661, Embolizacao de hemorragia digestiva R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao de ramo portal R$ 927,67 10B R$ 927, Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situacao R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao arterial para tratamento de priapismo R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao para tratamento de impotencia R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico R$ 622,78 8C R$ 622, Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao de arteria renal para nefrectomia R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso R$ 661,85 9A R$ 661, Embolizacao de malformacao vascular - por vaso R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras situacoes (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 622,78 8C R$ 622, Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele R$ 559,86 8A R$ 559, Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco R$ 622,78 8C R$ 622, Embolizacao de tumor do aparelho digestivo R$ 856,06 10A R$ 856, Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles R$ 622,78 8C R$ 622, Embolizacao de tumor nao especificado R$ 559,86 8A R$ 559, Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 226,77 4C R$ 226, Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 366,73 6C R$ 366, Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC R$ 366,73 6C R$ 366, Esclerose percutanea de cisto pancreatico R$ 366,73 6C R$ 366, Celostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 396,03 7A R$ 396, Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 366,73 6C R$ 366, Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 183,37 4A R$ 183, Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM R$ 622,78 8C R$ 622, Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco R$ 396,03 7A R$ 396, Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico R$ 559,86 8A R$ 559,86

139 Quimioterapia por cateter intra-arterial R$ 518,61 7C R$ 518, TIPS - anastomose porto-cava percutanea para tratamento de hipertensao portal R$ 856,06 10A R$ 856,06 R$ 1.178, Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft) R$ 856,06 10A R$ 856, Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft) R$ 856,06 10A R$ 856, Tratamento do vasoespasmo pos trauma R$ 661,85 9A R$ 661, Trombectomia mecanica para tratamento de TEP R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Trombectomia mecanica venosa R$ 1.029,65 10C R$ 1.029, Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP R$ 927,67 10B R$ 927, Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso R$ 797,45 9C R$ 797, Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesenterica R$ 797,45 9C R$ 797, Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos R$ 856,06 10A R$ 856, Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade R$ 856,06 10A R$ 856, Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC R$ 518,61 7C R$ 518, Retirada percutanea de corpo estranho intravascular R$ 661,85 9A R$ 661, Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras) R$ 622,78 8C R$ 622, Discografia R$ 183,37 4A R$ 183, Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US R$ 586,98 8B R$ 586, Sinusografia (abscessografia) R$ 154,07 3C R$ 154, Paracentese orientada por RX ou US R$ 154,07 3C R$ 154, Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) R$ 134,51 3B R$ 134, Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM R$ 366,73 6C R$ 366,73 ULTRA-SONOGRAFIA Ultra-sonografia Diagnostica ( ) Porte Globo ocular - bilateral R$ 78,70 2B R$ 65,09 R$ 13,61 R$ 7, Globo ocular com doppler colorido - bilateral R$ 165,43 3A R$ 105,26 R$ 60,17 R$ 7, Glandulas salivares (todas) R$ 78,70 2B R$ 65,09 R$ 13,61 R$ 7, Toracico extracardiaco R$ 57,39 2A R$ 49,38 R$ 8,01 R$ 3,97

140 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario R$ 198,84 2A R$ 49,38 R$ 149,46 R$ 7, Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso R$ 478,64 4A R$ 183,37 R$ 295,27 R$ 7, Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 391,30 3B R$ 134,51 R$ 256,79 R$ 7, Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) R$ 123,27 3A R$ 105,26 R$ 18,01 R$ 7, Dermatologico - pele e subcutaneo R$ 64,27 2A R$ 49,38 R$ 14,89 R$ 7, Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) R$ 161,77 3A R$ 105,26 R$ 56,51 R$ 11, Doppler colorido transcraniano ou transfontanela R$ 161,50 3B R$ 134,51 R$ 26,99 R$ 7, Doppler colorido de hemangioma R$ 179,24 3C R$ 154,07 R$ 25,17 R$ 7, Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 179,24 3C R$ 154,07 R$ 25,17 R$ 7, Doppler colorido peniano com farmaco-inducao R$ 253,65 4C R$ 226,77 R$ 26,88 R$ 7, Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao R$ 171,52 3C R$ 154,07 R$ 17,45 R$ 7, Doppler transcraniano R$ 325,89 4A R$ 183,37 R$ 142,52 R$ 7,95 Ultra-sonografia Diagnostica ( ) Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ). O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame. Porte HM Pacote Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 328,29 3B R$ 134,51 R$ 193, Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto R$ 275,69 2A R$ 49,38 R$ 226, Ecodopplerocardiograma transtoracico R$ 171,69 2A R$ 49,38 R$ 122, Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais) R$ 233,61 4A R$ 183,37 R$ 50, Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares) R$ 233,61 4A R$ 183,37 R$ 50, Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui exame de base) R$ 138,79 3B R$ 134,51 R$ 4, Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 227,44 3C R$ 154,07 R$ 73, Doppler colorido de aorta e iliacas R$ 227,44 3C R$ 154,07 R$ 73, Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco) R$ 227,44 3C R$ 154,07 R$ 73, Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 246,39 5A R$ 244,12 R$ 2, Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 246,39 5A R$ 244,12 R$ 2, Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 246,39 5A R$ 244,12 R$ 2, Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 246,39 5A R$ 244,12 R$ 2,27 Porte

141 Obstetrica R$ 60,69 2A R$ 49,38 R$ 11, Obstetrica com Doppler colorido R$ 129,17 3A R$ 105,26 R$ 23, Obstetrica com translucencia nucal R$ 139,17 3A R$ 105,26 R$ 33, Obstetrica morfologica R$ 154,44 3C R$ 154,07 R$ 0, Obstetrica gestacao multipla: cada feto R$ 48,78 1C R$ 37,04 R$ 11, Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto R$ 85,70 2B R$ 65,09 R$ 20, Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 171,44 3C R$ 154,07 R$ 17, Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 154,44 3C R$ 154,07 R$ 0, Mamas R$ 76,90 2B R$ 65,09 R$ 11, Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) R$ 127,77 3A R$ 105,26 R$ 22, Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) R$ 91,82 2C R$ 77,04 R$ 14, Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) R$ 80,90 2B R$ 65,09 R$ 15, Aparelho urinario masculino (rins, ureteres, bexiga e prostata) R$ 117,77 3A R$ 105,26 R$ 12, Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais) R$ 73,90 2B R$ 65,09 R$ 8, Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) R$ 68,90 2B R$ 65,09 R$ 3, Articular (por articulacao) R$ 76,90 2B R$ 65,09 R$ 11, Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 78,90 2B R$ 65,09 R$ 13, Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino) R$ 125,77 3A R$ 105,26 R$ 20, Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) R$ 63,29 2A R$ 49,38 R$ 13, Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) R$ 63,29 2A R$ 49,38 R$ 13, Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino R$ 188,29 3B R$ 134,51 R$ 53, Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 122,76 3A R$ 105,26 R$ 17, Ultra-sonografia diagnostica monocular R$ 122,76 3A R$ 105,26 R$ 17,50 Ultra-sonografia Intervencionista ( ) Porte Obstetrica: com amniocentese R$ 140,16 3B R$ 134,51 R$ 5,65 R$ 7, Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa R$ 255,95 5A R$ 244,12 R$ 11,83 R$ 11, Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos R$ 237,65 4C R$ 226,77 R$ 10,88 R$ 7, Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos R$ 311,36 5B R$ 263,65 R$ 47,71 R$ 7, Doppler colorido intra-operatorio R$ 309,17 5B R$ 263,65 R$ 45,52 R$ 7, Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora) R$ 368,61 4A R$ 183,37 R$ 185,24 R$ 7,95

142 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base) R$ 244,12 5A R$ 244,12 Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar R$ 105,26 3A R$ 105,26 o exame de base) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Computadorizada Diagnostica ( ) Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ). O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame. Porte HM Pacote Cranio ou sela tursica ou orbitas R$ 268,29 3B R$ 134,51 R$ 133, Mastoides ou orelhas R$ 262,17 3A R$ 105,26 R$ 156, Face ou seios da face R$ 268,29 3B R$ 134,51 R$ 133, Articulacoes temporomandibulares R$ 268,29 3B R$ 134,51 R$ 133, Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas salivares) R$ 268,29 3B R$ 134,51 R$ 133, Torax R$ 383,29 3B R$ 134,51 R$ 248, Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) R$ 425,98 3C R$ 154,07 R$ 271, Abdome superior R$ 383,29 3B R$ 134,51 R$ 248, Pelve ou bacia R$ 338,63 3A R$ 105,26 R$ 233, Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos) R$ 377,17 3A R$ 105,26 R$ 271, Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral R$ 284,17 3A R$ 105,26 R$ 178, Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe) - unilateral R$ 284,17 3A R$ 105,26 R$ 178, Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 432,44 3C R$ 154,07 R$ 278, Angiotomografia de aorta toracica R$ 432,44 3C R$ 154,07 R$ 278,37 Porte Angiotomografia de aorta abdominal R$ 432,44 3C R$ 154,07 R$ 278,37 Tomografia Computadorizada Diagnostica ( ) Porte Coluna - segmento adicional R$ 60,38 1C R$ 37,04 R$ 23,34 R$ 11, TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 593,51 5A R$ 244,12 R$ 349,39 R$ 35,06

143 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) Tomografia Computadorizada Intervencionista ( ) Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao R$ 49,38 2A R$ 49, Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 257,79 3A R$ 105,26 R$ 152, Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 244,12 5A R$ 244,12 R$ 405,56 3C R$ 154,07 R$ 251,49 R$ 58,43 Porte RESSONANCIA MAGNETICA Ressonancia Magnetica Diagnostica ( ) Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ). O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame. Porte Porte HM Pacote Cranio (encefalo) R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Sela turcica (hipofise) R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Base do cranio R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Orbita bilateral R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Ossos temporais bilateral R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Face (inclui seios da face) R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 582,29 3B R$ 134,51 R$ 447, Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) R$ 586,44 3C R$ 154,07 R$ 432, Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Coracao - morfologico e funcional R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Mama (bilateral) R$ 985,51 6A R$ 304,88 R$ 680, Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Fetal R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Penis R$ 550,29 3B R$ 134,51 R$ 415, Bolsa escrotal R$ 550,29 3B R$ 134,51 R$ 415,78

144 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Mao (nao inclui punho) R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Bacia (articulacoes sacroiliacas) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400, Coxa (unilateral) R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Perna (unilateral) R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Pe (antepe) - nao inclui tornozelo R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Articular (por articulacao) R$ 548,44 3C R$ 154,07 R$ 394, Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 532,44 3C R$ 154,07 R$ 378, Angio-RM de aorta toracica R$ 532,44 3C R$ 154,07 R$ 378, Angio-RM de aorta abdominal R$ 532,44 3C R$ 154,07 R$ 378, Hidro-RM (colangio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) R$ 554,44 3C R$ 154,07 R$ 400,37 Ressonancia Magnetica Diagnostica ( ) Porte Fluxo liquorico (como complementar) R$ 208,82 2C R$ 77,04 R$ 131,78 R$ 11,69 Ressonancia Magnetica Intervencionista ( ) Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ). O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame. Porte HM Pacote Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao R$ 652,44 3C R$ 154,07 R$ 498,37 RADIOTERAPIA Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa Betaterapia (placa de estronico) - por campo R$ 28,55 1A R$ 12,35 R$ 16, Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por tratamento R$ 9.328,25 14A R$ 2.662,56 R$ 6.665,69 Porte Porte

145 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento R$ ,53 14B R$ 2.896,93 R$ 8.207, Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro isocentros - por tratamento R$ ,87 14C R$ 3.195,29 R$ 9.703, Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeca e pescoco, pulmao e pelve, sistema nervoso central R$ ,41 14C R$ 3.195,29 R$ 8.664,12 (SNC) e mama" Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fotons e Eletrons - por campo R$ 69,53 1C R$ 37,04 R$ 32, Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear so com Fotons - por campo R$ 67,01 1C R$ 37,04 R$ 29, Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo R$ 33,05 1A R$ 12,35 R$ 20, Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento R$ 3.922,61 13A R$ 1.969,25 R$ 1.953, Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 363,67 3C R$ 154,07 R$ 209, Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento R$ ,68 14C R$ 3.195,29 R$ 9.266, Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento R$ 7.617,61 14B R$ 2.896,93 R$ 4.720, Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) R$ 410,43 4B R$ 200,73 R$ 209, Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo R$ 28,55 1A R$ 12,35 R$ 16,20 Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa Colimacao individual - 1 por incidencia planejada R$ 241,64 3C R$ 154,07 R$ 87, de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia planejada/semana - filme a parte R$ 28,55 1A R$ 12,35 R$ 16, Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato R$ 338,75 3C R$ 154,07 R$ 184, Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado R$ 1.273,12 8C R$ 622,78 R$ 650, Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por volume tratado R$ 217,94 3A R$ 105,26 R$ 112, Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado R$ 301,49 3C R$ 154,07 R$ 147, Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por volume tratado R$ 230,90 3A R$ 105,26 R$ 125, Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado R$ 172,17 2C R$ 77,04 R$ 95,13 Porte

146 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por tratamento R$ 164,61 2C R$ 77,04 R$ 87, Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento R$ 494,50 5A R$ 244,12 R$ 250,38 Procedimentos Secundarios de Braquiterapia Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1 retirada por tratamento EXAMES ESPECIFICOS Procedimentos ( ) R$ 494,50 5A R$ 244,12 R$ 250, Angiofluoresceinografia - monocular R$ 115,26 3A R$ 105,26 R$ 10, Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 240,64 3A R$ 105,26 R$ 135, Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular R$ 26,62 1B R$ 24,68 R$ 1, Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 29,05 1B R$ 24,68 R$ 4, Biopsia do vilo corial R$ 134,51 3B R$ 134, Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 40,48 1B R$ 24,68 R$ 15, Campimetria manual - monocular R$ 37,04 1C R$ 37, Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 77,04 2C R$ 77, Coleta de material cervico-vaginal R$ 12,35 1A R$ 12, Colposcopia (cervice uterina e vagina) R$ 42,32 1C R$ 37,04 R$ 5, Cordocentese R$ 134,51 3B R$ 134, Curva tensional diaria - binocular R$ 65,68 2B R$ 65,09 R$ 0, Erecao farmaco-induzida R$ 43,43 1C R$ 37,04 R$ 6, Estereo-foto de papila - monocular R$ 35,32 1B R$ 24,68 R$ 10, Estesiometria (por membro) R$ 12,35 1A R$ 12, Avaliacao de vias lacrimais - monocular R$ 65,09 2B R$ 65, Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical R$ 24,68 1B R$ 24, Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular R$ 24,68 1B R$ 24, Exame micologico - cultura e identificacao de colonia R$ 13,33 1A R$ 12,35 R$ 0, Exame micologico direto (por local) R$ 13,33 1A R$ 12,35 R$ 0, Gonioscopia - binocular R$ 33,55 1B R$ 24,68 R$ 8, Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 49,38 2A R$ 49,38 Porte Porte

147 Microscopia especular de cornea - monocular R$ 137,50 2C R$ 77,04 R$ 60, Oftalmodinamometria - monocular R$ 24,68 1B R$ 24, Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 37,04 1C R$ 37, Potencial de acuidade visual - monocular R$ 24,68 1B R$ 24, Retinografia (so honorario) monocular R$ 37,83 1B R$ 24,68 R$ 13, Tonometria - binocular R$ 24,68 1B R$ 24, Tricograma R$ 37,04 1C R$ 37, Urodinamica completa R$ 200,73 4B R$ 200, Urofluxometria R$ 43,92 1C R$ 37,04 R$ 6, Visao subnormal - monocular R$ 105,26 3A R$ 105, Vulvoscopia (vulva e perineo) R$ 42,32 1C R$ 37,04 R$ 5, Capilaroscopia periungueal R$ 105,26 3A R$ 105,26 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia R$ 6,17 0,50 de 1A R$ 6,17 (por sitio) Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho) R$ 37,04 1C R$ 37,04 TESTES PARA DIAGNOSTICO Procedimentos Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) R$ 37,04 1C R$ 37, Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) R$ 37,04 1C R$ 37, Teste da histamina (duas areas testadas) R$ 12,35 1A R$ 12, Teste de broncoprovocacao R$ 134,51 3B R$ 134, Teste de equilibrio peritoneal (PET) R$ 49,38 2A R$ 49, Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial R$ 63,67 2A R$ 49,38 R$ 14, Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletrocardiograma R$ 50,82 2A R$ 49,38 R$ 1, Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercicio) com qualquer ergometro R$ 237,29 2C R$ 77,04 R$ 160, Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e eletrocardiograma R$ 49,38 2A R$ 49, Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) R$ 77,04 2C R$ 77, Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) R$ 270,84 3B R$ 134,51 R$ 136, Teste de Hilger para paralisia facial R$ 33,55 1B R$ 24,68 R$ 8,87 Porte

148 Teste de Huhner R$ 24,68 1B R$ 24, Teste de Mitsuda R$ 12,35 1A R$ 12, Teste de protese auditiva R$ 77,04 2C R$ 77, Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 29,05 1B R$ 24,68 R$ 4, Teste para broncoespasmo de exercicio R$ 140,71 3B R$ 134,51 R$ 6, Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 33,55 1B R$ 24,68 R$ 8, Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira R$ 37,04 1C R$ 37, Testes cutaneo-alergicos para alimentos R$ 37,04 1C R$ 37, Testes cutaneo-alergicos para fungos R$ 37,04 1C R$ 37, Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos R$ 37,04 1C R$ 37, Testes cutaneo-alergicos para polens R$ 37,04 1C R$ 37, Testes de contato - ate 30 substancias R$ 77,04 2C R$ 77, Teste de contato - por substancia, acima de 30 R$ 3,09 0,25 de 1A R$ 3, Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias R$ 134,51 3B R$ 134, Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30 R$ 3,70 0,30 de 1A R$ 3, Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia R$ 109,81 3A R$ 105,26 R$ 4, Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia R$ 53,32 2A R$ 49,38 R$ 3, Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 126,12 3A R$ 105,26 R$ 20, Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta medica) R$ 13,33 1A R$ 12,35 R$ 0, Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 37,04 1C R$ 37, Teste sensibilidade de sal R$ 49,38 2A R$ 49, Teste de fluxo salivar R$ 65,09 2B R$ 65,09 OUTROS Procedimentos Diagnosticos ( ) Biometria ultra-sonica - monocular R$ 85,04 2C R$ 77,04 R$ 8, Cavernosometria R$ 74,78 1C R$ 37,04 R$ 37, Dopplermetria dos cordoes espermaticos R$ 49,38 2A R$ 49, Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area) R$ 65,09 2B R$ 65, Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico R$ 55,33 1B R$ 24,68 R$ 30, Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico R$ 38,83 1B R$ 24,68 R$ 14,15 Porte

149 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico R$ 79,66 2A R$ 49,38 R$ 30, Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area) R$ 37,04 1C R$ 37, Paquimetria ultra-sonica - monocular R$ 63,38 2A R$ 49,38 R$ 14, Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal, por territorio peniano) R$ 19,43 1A R$ 12,35 R$ 7, Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 157,34 3A R$ 105,26 R$ 52, Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio R$ 64,49 2A R$ 49,38 R$ 15, Medida de pressao hepatica R$ 274,75 4C R$ 226,77 R$ 47, Pressao arterial peniana R$ 37,04 1C R$ 37,04 DIRETRIZES PARA UTILIZACAO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO SC SAUDE ANEXO 11.2 EDITAL 0056/ ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Criancas de qualquer idade que apresentem um episodio ou episodios recorrentes de hipoglicemia hipocetotica ou deterioracao neurologica rapida (letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vomitos, ou por aumento das necessidades energeticas (exercicio prolongado, febre, infeccões); b) Criancas de qualquer idade com sindrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda nao inflamatoria com c) Pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrofica sem diagnostico etiologico; d) Pacientes de qualquer idade com miopatia esqueletica (fraqueza e dor muscular, episodios de rabdomiolise) ou doencas 2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE Cobertura obrigatoria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos

150 a) Quando o resultado do IgM for maior que 2; b) Quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada apos 3. BIOPSIA PERCUTANEA A VACUO GUIADA POR RAIOS-X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios: a) Estudo histopatologico de lesões nao palpaveis; b) Nodulos mamarios menores que 2 cm; c) Nodulos mamarios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. 4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK Cobertura obrigatoria para pacientes com mais de 18 anos e grau estavel ha pelo menos um ano, quando preenchido pelo a) Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate 4,0 DC, b) Hipermetropia ate grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate 4,0 DC, com a refracao medida 5. CITOMEGALOVIRUS QUALITATIVO POR PCR Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Pacientes imunocomprometidos (condicao clinica que interfira na resposta imunologica detectavel por metodo b) Pacientes com infeccões congenitas. 6. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUENCIA Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Dor de origem neoplasica; b) Espasticidade em pacientes paraplegicos nao deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo

151 7. DIMERO-D Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Avaliacao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores; b) Avaliacao hospitalar, ou em unidades de emergencia, de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar. 8. ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas 9. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Recem-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentracao sanguinea de galactose b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia classica. 10. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Para a caracterizacao da fase replicativa da infeccao pelo virus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos b) Na avaliacao inicial pre-tratamento da hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar c) Na monitorizacao apos o tratamento medicamentoso de pacientes com provaveis cepas mutantes pre-core, a cada seis 11. HEPATITE C - GENOTIPAGEM Cobertura obrigatoria na avaliacao para inicio de tratamento da hepatite C, na presenca de atividade necroinflamatoria e Grupo I

152 a) Paciente com hepatite viral aguda C; b) Pacientes com hepatite viral cronica C, com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de /mm3 e Grupo II a) Tratamento previo com Interferon peguilado associado ou nao a Ribavirina; b) Consumo abusivo de alcool nos ultimos 6 meses; c) Hepatopatia descompensada; d) Cardiopatia grave; e) Doenca da tireoide descompensada; f) Neoplasias; g) Diabetes Mellitus Tipo 1 de dificil controle ou descompensada h) Convulsões nao controladas; i) Imunodeficiencias primarias; j) Controle contraceptivo inadequado; k) Gravidez (beta-hcg positivo). *Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnostico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose 12. HIV, GENOTIPAGEM Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Pacientes em uso regular de TARV (terapia antirretroviral) ha pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectavel b) Gestantes em uso regular de TARV ha pelo menos 3 meses e com CV acima de copias/ml; c) Pacientes candidatos ao uso de Enfuvurtida (T20), conforme Nota Tecnica n 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS. Contraindicacões: a) Genotipagem anterior indicando multirresistencia (presenca de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede b) Pacientes com carga viral inferior a copias/ml, e/ou;

153 c) Nao adesao ao tratamento. 13. IMUNOFIXACAO PARA PROTEINAS Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas 14. IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL Em maiores de 18 anos, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes criterios: a) surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com codigo lingüistico estabelecido (casos de surdez pos-lingual ou b) ausencia de beneficio com protese auditiva (menos de 30% de discriminacao vocal em teste com sentencas); c) avaliacao psicologica para motivacao do uso e da reabilitacao fonoaudiologica; d) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear. Em menores de 18 anos, com surdez pos lingual, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes a) experiencia com protese auditiva, durante pelo menos tres meses; b) incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado; c) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da d) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear. Em criancas a partir de 06 meses ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial profunda, a a) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca; b) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.

154 Em criancas a partir de 1 (um) ano ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial severa, a a) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclea e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca; b) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear. 15. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO CEREBRAL PROFUNDA Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido: a) Pacientes com doenca de Parkinson, refratarios ao tratamento medicamentoso, sem outra doenca neurologica ou b) Pacientes maiores de 8 anos, com distonia primaria refrataria ao tratamento medicamentoso. 16. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO MEDULAR Cobertura obrigatoria quando todos os seguintes criterios forem preenchidos: a) Pacientes adultos com dor cronica de origem neuropatica com duracao minima de seis meses; b) Falha dos metodos conservadores de controle da dor; c) Reducao da dor com estimulacao eletrica medular nao invasiva, atestada pelo medico assistente. Contraindicacões: abuso de drogas ou outros transtornos psiquiatricos associados. 17. IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios: a) Dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacologico (com analgesicos comuns e anti-inflamatorios nao esteroidais b) Melhora com uso prolongado de opioides administrados por via sistemica em tratamento previo, acompanhada de c) Melhora comprovada com a infusao de opioides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas

155 18. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA Cobertura obrigatoria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aptt) ou Tempo de protrombina 19. MICROCIRURGIA A CEU ABERTO POR RADIOFREQUENCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Espasticidade em pacientes paraplegicos; b) Espasticidade em pacientes hemiplegicos; c) Espasticidade assimetrica em criancas; d) Dor neuropatica - lesao periferica (deaferentacao, membro fantasma, causalgia ou sindrome complexa da dor regional). 20. MAMOGRAFIA DIGITAL Cobertura obrigatoria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pre ou perimenopausica. 21. OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA a) Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido: b) Pacientes com doenca descompressiva; c) Pacientes com embolia traumatica pelo ar; d) Pacientes com embolia gasosa; e) Pacientes com envenenamento por CO ou inalacao de fumaca; f) Pacientes com envenenamento por gas cianidrico/sulfidrico; g) Pacientes com gangrena gasosa; h) Pacientes com sindrome de Fournier, com classificacao de gravidade III ou IV; i) Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeccao de sitio cirurgico), com classificacao de j) Pacientes com isquemias agudas traumaticas, lesao por esmagamento, sindrome compartimental ou reimplantacao de

156 k) Pacientes em sepse, choque septico ou insuficiencias organicas devido a vasculites agudas de etiologia alergica, l) Pacientes diabeticos com ulceracões infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) (*) The UNIVERSITY OF SAO PAULO (USP) SEVERITY SCORE for hyperbaric oxygen patients. M. D Agostino Dias, S.V.

157 22. PET-SCAN ONCOLOGICO Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de cancer pulmonar de celulas nao pequenas como dignóstico primário, quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido, sendo que não se enquadra metástase em pulmão: a) para caracterizacao das lesões; b) no estadiamento do comprometimento mediastinal e a distancia; c) na deteccao de recorrencias Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido: a) no estadiamento primario; b) na avaliacao da resposta terapeutica; c) no monitoramento da recidiva da doenca nos linfomas Hodgkin e nao- Hodgkin Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário ( nódulo único sem diagnóstico definido) quando preenchido todos os seguintes critérios: a) ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b) nódulo maior que um centímetro; c) não espiculados, d) sem calcificações.

158 23. SUCCINIL ACETONA Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Recém - nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentracao sanguinea de tirosina b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditaria tipo I. 24. TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST) Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Ausencia de doenca cardiaca conhecida, para avaliacao do componente neurovascular como causa de episodios b) Existencia de doenca cardiaca, depois que tenham sido excluidas as causas cardiogenicas. 25. TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela b) Pacientes portadores de epilepsias catastroficas da infancia, quando comprovada a deterioracao do desenvolvimento 26. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO FEMININA (LAQUEADURA TUBARIA/LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA) BASEADA NA LEI DE 12 DE JANEIRO DE Cobertura obrigatoria em casos de risco a vida ou a saude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatorio escrito e assinado por dois medicos, ou quando preenchidos todos os seguintes criterios: a) Mulheres com capacidade civil plena; b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;

159 f) Toda esterilizacao cirurgica sera objeto de notificacao compulsoria a direcao do Sistema Unico de Saude, cabendo ao 26.2 E vedada a realizacao de laqueadura tubaria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes criterios: a) Durante os periodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas b) Atraves de cesarea indicada para fim exclusivo de esterilizacao; c) Quando a manifestacao de vontade expressa para fins de esterilizacao cirurgica (laqueadura) ocorrer durante alteracões d) Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da Lei. 27. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI DE 12 DE JANEIRO DE A esterilizacao masculina representada pelo metodo cirurgico e um conjunto de acões complexas das quais o ato 27.2 A esterilizacao cirurgica voluntaria como metodo contraceptivo atraves da vasectomia (cirurgia para esterilizacao a) Homens com capacidade civil plena; b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado; f) O procedimento cirurgico deve ser devidamente registrado em prontuario e sera objeto de notificacao compulsoria a g) Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversao; h) Avaliacao psicologica previa da condicao emocional e psicologica do paciente E vedada a realizacao da cirurgia para esterilizacao masculina nos seguintes casos: a) Durante a ocorrencia de alteracões na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estados

160 b) Em pessoas incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei. 28. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTAVEL CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 28.1 Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Recuperados de parada cardiaca documentada devido a taquicardia ou fibrilacao ventricular de causa nao reversivel, b) Taquicardia ventricular sustentada, espontanea, de causa nao reversivel, com FE menor ou igual a 35%; c) Sincope de origem indeterminada com inducao ao estudo eletrofisiologico de taquicardia ventricular sustentada, 28.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do cardiodesfibrilador implantavel (CDI) em associacao ao marca-passo 29. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSITIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 29.1 Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios: a) Pacientes com fracao de ejecao menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; b) Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia medica recomendada otima (incluindo c) Pacientes em acompanhamento em ambulatorio de referencia por pelo menos 3 (tres) meses, com dissincronia 29.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do marca-passo multissitio/ressincronizador cardiaco (RC) em associacao ao 30. ANALISE MOLECULAR DE DNA Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas contempladas nas Diretrizes Clinicas publicadas b) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas nao contempladas nas Diretrizes Clinicas, quando o

161 c) Analise de mutacao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicacao de uso de medicacao 31. FATOR V LEIDEN, ANALISE DE MUTACAO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Pacientes com trombose venosa recorrente; b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica; c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa; d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocardio (IAM); e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f) Familiares de pacientes com trombose venosa com idade inferior a 50 anos. 32. PESQUISA DE MICRODELECÕES/MICRODUPLICACÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) Cobertura obrigatoria quando o paciente apresentar sinais clinicos indicativos de doenca atual ou historia familiar, as demais 33. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Pacientes com trombose venosa recorrente; b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica; c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa; d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos, com Infarto Agudo do Miocardio (IAM); e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f) Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

162 34. COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo Grupo I a) Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou b) IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade. Grupo II a) Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; b) Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou c) Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos; d) Habito excessivo de comer doces. Ajuste de banda gastrica tem cobertura obrigatoria nos casos em que a colocacao de banda gastrica respeitou os criterios de 35. DERMOLIPECTOMIA Cobertura obrigatoria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em 36. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIATRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo menos Grupo I

163 a) Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou b) IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades. Grupo II a) Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou b) Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos. 37. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelos menos um dos seguintes criterios: a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substancia psicoativa (CID F10, F14); b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotipicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c) Paciente portador de transtornos do humor (episodio maniaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). 38. EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA 1. Cobertura obrigatoria nos casos de: a. Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomaticos ou miomas multiplos sintomaticos na presenca do 2. Nao ha indicacao para realizacao do procedimento nos seguintes casos: a) Mulheres assintomaticas; b) Adenomiose isolada; c) Mioma subseroso pediculado; d) Leiomioma submucoso (50% do diametro na cavidade uterina); e) Leiomiomaintraligamentar;

164 f) Diametro maior que 10 cm; g) Extensao do mioma acima da cicatriz umbilical. h) Neoplasia ou hiperplasia endometriais; i) Presenca de malignidade; j) Gravidez/amamentacao; k) Doenca inflamatoria pelvica aguda; l) Vasculite ativa; m) Historia de irradiacao pelvica; n) Coagulopatias incontrolaveis; o) Insuficiencia renal; p) Uso concomitante de analogos de GnRH 39. COLOBOMA - CORRECAO CIRURGICA 1. Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios: a) Exposicao corneal; b) Risco de ulcera e perfuracao de cornea. 40. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 1. Cobertura obrigatoria, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estagios III a) ceratocone avancado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias; b) ceratocone com opacidade severa da cornea; c) hidropsia da cornea; d) associacao com processo infeccioso local ou sistemico; e) sindrome de erosao recorrente da cornea.

165 41. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTIANGIOGENICO 1. Cobertura obrigatoria para pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambem conhecida como umida ou neovascular, 42. TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios: a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas: edema macular diabético; edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa); buraco macular; membrana neovascular sub-retiniana degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central); membrana epirretiniana; distrofias retinianas. obs: diretriz definida pela ANS - Nº INDICACÕES DE REALIZACAO DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais): a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de

166 b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas 44. TOXINA BOTULINICA Uso da toxina botulínica do Tipo A: tem cobertura contratual garantida quando enquadrada no protocolo da Portaria SAS/MS 45. SESSÕES DE ACUPUNTURA 1. Liberada via sistema 20 sessões por ano; 2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento. 3. Estão excluídas da relação de doenças passiveis de cobertura, tratadas por Acupuntura, as patologias: obesidade, psicose 46. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 1. Liberada via sistema 20 sessões por ano; 2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento.