PROCEDIMENTOS DE COBERTURA DO PLANO FUNDAFFEMG-SAÚDE Plano registrado na ANS sob nº

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1 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 30 dias N Consulta em pronto socorro 30 dias N Visita hospitalar (paciente internado) 180 dias S Atendimento ao recém-nascido em berçário 24 horas N Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 24 horas N Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 24 horas N Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 180 dias S S Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 180 dias S S Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 180 dias S S Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 180 dias S S Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 180 dias S S Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico 180 dias S S Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco 24 horas S S Aconselhamento genético 30 dias N Atendimento ao familiar do adolescente 30 dias N Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 300 dias N Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 180 dias S Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº dias S Atendimento ambulatorial em puericultura 30 dias N Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 180 dias S Análise da proporcionalidade cineantropométrica 180 dias S Avaliação nutrológica (inclui consulta) 30 dias N Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 180 dias S Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 180 dias S Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 180 dias S Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 180 dias S Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 180 dias S 1/116

2 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações 180 dias S Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 180 dias S Avaliação geriátrica ampla - AGA 180 dias S Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 180 dias S Holter de 24 horas - 3 canais - digital 180 dias S Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 180 dias S Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 180 dias S Tilt teste 180 dias S Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 180 dias S Amputação bilateral (preparação do coto) 180 dias S S Amputação bilateral (treinamento protético) 180 dias S S Amputação unilateral (preparação do coto) 180 dias S S Amputação unilateral (treinamento protético) 180 dias S S Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 90 dias S Ataxias 90 dias S Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 90 dias S Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 90 dias S Biofeedback com EMG 90 dias S Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal 180 dias S Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 180 dias S Confecção de prótese imediata 180 dias S Confecção de prótese provisória 180 dias S Desvios posturais da coluna vertebral 90 dias S Disfunção vésico-uretral 90 dias S Distrofia simpático-reflexa 90 dias S Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 90 dias S Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 90 dias S Exercícios de ortóptica (por sessão) 90 dias S Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 90 dias S Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI)- por sessão individual 90 dias S Hemiparesia 90 dias S Hemiplegia 90 dias S Hemiplegia e hemiparesia com afasia 90 dias S Hipo ou agenesia de membros 90 dias S Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 180 dias S Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 90 dias S 2/116

3 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 90 dias S Miopatias 90 dias S Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 90 dias S Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 90 dias S Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 90 dias S Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 90 dias S Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 90 dias S Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 90 dias S Paralisia cerebral 90 dias S Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 90 dias S Paraparesia/tetraparesia 90 dias S Paraplegia e tetraplegia 90 dias S Parkinson 90 dias S Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 90 dias S Patologia osteomioarticular em um membro 90 dias S Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 90 dias S Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 90 dias S Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 90 dias S Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 90 dias S Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 90 dias S Processos inflamatórios pélvicos 90 dias S Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 90 dias S Reabilitação de paciente com endoprótese 90 dias S Reabilitação labiríntica (por sessão) 90 dias S Reabilitação perineal com biofeedback 90 dias S Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 90 dias S Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 90 dias S Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 90 dias S Retardo do desenvolvimento psicomotor 90 dias S Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 90 dias S Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 90 dias S Sinusites 90 dias S 3/116

4 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 90 dias S Exercícios de pleóptica 180 dias S Actinoterapia (por sessão) 180 dias S S Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 180 dias S Cateterismo vesical em retenção urinária 30 dias N Cauterização química vesical 180 dias S Cerumen - remoção (bilateral) 30 dias N Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 180 dias S Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 180 dias S Curativo de extremidades de origem vascular 180 dias S Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 180 dias S Dilatação uretral (sessão) 30 dias N Fototerapia com UVA (PUVA)(por sessão) 180 dias S Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 180 dias S Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 180 dias S Instilação vesical ou uretral 180 dias S Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia 180 dias S S Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 180 dias S S Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 90 dias S Sessão de psicoterapia individual 90 dias N Sessão de psicoterapia infantil 90 dias S Terapia inalatória - por nebulização 30 dias N Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 180 dias S Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 180 dias S Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 180 dias S S Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento 180 dias S S Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 180 dias S S Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 180 dias S Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 180 dias S Curativo de ouvido (cada) 180 dias S Curativo oftalmológico 30 dias N Bota de Unna - confecção 180 dias S Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 180 dias S Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial 180 dias S Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida)- EMT 180 dias S S Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial 180 dias S Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer 180 dias S 4/116

5 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina 180 dias S Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) 180 dias S Acompanhamento peroperatório 180 dias S Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 180 dias S Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas 180 dias S Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 180 dias S S Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 180 dias S S Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 180 dias S S Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 180 dias S S Avaliação clínica diária enteral 180 dias S Avaliação clínica diária parenteral 180 dias S Avaliação clínica diária parenteral e enteral 180 dias S Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea 180 dias S Cardiotocografia anteparto 300 dias S Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 300 dias S Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 180 dias S Monitorização neurofisiológica intra-operatória 180 dias S S Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 180 dias S S Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 180 dias S S Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 90 dias N Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 90 dias S Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 90 dias N Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até semanas de programa 90 dias S Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 90 dias S Cardioversão elétrica de emergência 24 horas N Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 24 horas N Priapismo - tratamento não cirúrgico 180 dias S Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 180 dias S S Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 180 dias S Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 180 dias S Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar 180 dias S Abrasão cirúrgica (por sessão) 180 dias S Apêndice pré-auricular - ressecção 180 dias S 5/116

6 Autonomização de retalho - por estágio 180 dias S Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 180 dias S Biópsia de unha 180 dias S Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 180 dias S Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Cirurgia da hidrosadenite (por região) 180 dias S Cirurgia micrográfica de Mohs 180 dias S S Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 180 dias S Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 180 dias S S Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 180 dias S S Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 180 dias S S Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 180 dias S S Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 180 dias S Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 24 horas S S Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 180 dias S S Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 180 dias S Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 180 dias S Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Dermoabrasão de lesões cutâneas 180 dias S Dermolipectomia para correção de abdome em avental 180 dias S S Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 180 dias S Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Enxerto cartilaginoso 180 dias S S Enxerto composto 180 dias S S Enxerto de mucosa 180 dias S S Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 180 dias S S Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 180 dias S S Epilação por eletrólise (por sessão) 180 dias S Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 180 dias S S Escalpo total - tratamento cirúrgico 180 dias S S Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 180 dias S S Exérese de higroma cístico 180 dias S Exérese de higroma cístico no RN e lactente 24 horas S Exérese de lesão com auto-enxertia 180 dias S Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 180 dias S Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 180 dias S 6/116

7 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 180 dias S Exérese de unha 180 dias S Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Exérese tangencial (shaving)-(por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Expansão tissular (por sessão) 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) 180 dias S S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 180 dias S Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 180 dias S Face - biópsia 180 dias S Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 24 horas N Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 180 dias S Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 180 dias S Incisão e drenagem de flegmão 180 dias S Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 180 dias S Lasercirurgia (por sessão) 180 dias S S Matricectomia por dobra ungueal 180 dias S Plástica em Z ou W 180 dias S Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 180 dias S Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 180 dias S Retalho local ou regional 180 dias S Retalho muscular ou miocutâneo 180 dias S Retirada de corpo estranho subcutâneo 180 dias S Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 180 dias S Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 180 dias S Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 180 dias S Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)- tratamento cirúrgico 180 dias S Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 24 horas N Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 24 horas N Transecção de retalho 180 dias S S Transferência intermediária de retalho 180 dias S S Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 180 dias S S Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 180 dias S S Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 180 dias S Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 180 dias S S 7/116

8 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 180 dias S S Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 180 dias S S Tratamento de fístula cutânea 180 dias S TU partes moles - exérese 180 dias S Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 180 dias S Abscesso de unha (drenagem)- tratamento cirúrgico 180 dias S Cantoplastia ungueal 180 dias S Unha (enxerto)- tratamento cirúrgico 180 dias S Retalho expandido 180 dias S Biópsia de lábio 180 dias S Excisão com plástica de vermelhão 180 dias S Excisão com reconstrução à custa de retalhos 180 dias S Excisão com reconstrução total 180 dias S Excisão em cunha 180 dias S Frenotomia labial 180 dias S Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 180 dias S S Reconstrução de sulco gengivo-labial 180 dias S Reconstrução total do lábio 180 dias S S Tratamento cirúrgico da macrostomia 180 dias S S Tratamento cirúrgico da microstomia 180 dias S S Reconstrução parcial do lábio 180 dias S S Alongamento cirúrgico do palato mole 180 dias S S Biópsia de boca 180 dias S Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 180 dias S Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 180 dias S S Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 180 dias S S Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 180 dias S S Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 180 dias S S Palato-queiloplastia unilateral 180 dias S S Palatoplastia com enxerto ósseo 180 dias S S Palatoplastia com retalho faríngeo 180 dias S S Palatoplastia com retalho miomucoso 180 dias S S Palatoplastia parcial 180 dias S S Palatoplastia total 180 dias S S Plástica do ducto parotídeo 180 dias S S Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão 180 dias S S Frenotomia lingual 180 dias S Tumor de língua - tratamento cirúrgico 180 dias S Biópsia de língua 180 dias S Biópsia de glândula salivar 180 dias S Excisão de glândula submandibular 180 dias S Exérese de rânula ou mucocele 180 dias S Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 180 dias S S 8/116

9 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 180 dias S S Parotidectomia total com conservação do nervo facial 180 dias S S Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 180 dias S S Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 180 dias S S Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 180 dias S S Ressecção de tumor de glândula sublingual 180 dias S Abscesso faríngeo - qualquer área 180 dias S Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 180 dias S S Adeno-amigdalectomia 180 dias S S Adenoidectomia 180 dias S S Amigdalectomia das palatinas 180 dias S S Amigdalectomia lingual 180 dias S Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 180 dias S Cauterização (qualquer técnica) por sessão 180 dias S Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 30 dias S Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 180 dias S Criptólise amigdaliana 180 dias S Faringolaringectomia 180 dias S S Faringolaringoesofagectomia total 180 dias S S Ressecção de nasoangiofibroma 180 dias S Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 180 dias S Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 180 dias S S Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 180 dias S S Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 180 dias S S Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 180 dias S S Tonsilectomia a laser 180 dias S Tumor de boca ou faringe - ressecção 180 dias S S Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 180 dias S S Adenoidectomia por videoendoscopia 180 dias S S Alargamento de traqueostomia 180 dias S Aritenoidectomia microcirúrgica 180 dias S Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 180 dias S Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 180 dias S S Exérese de tumor por via endoscópica 180 dias S S Injeção intralaríngea de toxina botulínica 180 dias S S Laringectomia parcial 180 dias S S Laringectomia total 180 dias S S Laringofissura (inclusive com cordectomia) 180 dias S Laringotraqueoplastia 180 dias S S Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 180 dias S S Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 180 dias S S Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 180 dias S 9/116

10 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 180 dias S Microcirurgia para ressecção de papiloma 180 dias S Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 180 dias S Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 180 dias S S Reconstrução para fonação após laringectomia 180 dias S S Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 180 dias S Tiroplastia tipo 1 simples 180 dias S Tiroplastia tipo 2 ou dias S Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 180 dias S S Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 180 dias S Redução de fratura do malar (sem fixação) 24 horas N Redução de fratura do malar (com fixação) 24 horas S N Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 24 horas S N Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 24 horas S N Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 24 horas S N Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 24 horas S S Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S N Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S S Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 24 horas S N Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S S Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 24 horas S S Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 24 horas S N Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S N Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S S Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S N Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S N Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual 24 horas S N Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 24 horas S S Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 24 horas S S Retirada dos meios de fixação (na face) 180 dias S Tratamento conservador de fratura de ossos 24 horas S Redução de luxação do ATM 24 horas S 10/116

11 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 180 dias S S Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 180 dias S S Osteotomias alvéolo palatinas 180 dias S Osteotomias segmentares da maxila ou malar 180 dias S Osteotomia tipo Lefort I 180 dias S Osteotomia tipo Lefort II 180 dias S Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 180 dias S Osteotomia crânio-maxilares complexas 180 dias S S Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 180 dias S S Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 180 dias S S Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 180 dias S S Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 180 dias S Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado 180 dias S S Osteoplastias etmóido orbitais 180 dias S S Osteoplastias de mandíbula 180 dias S S Osteoplastias do arco zigomático 180 dias S S Osteoplastias da órbita 180 dias S S Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 180 dias S S Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 180 dias S S Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 180 dias S S Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 180 dias S Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 180 dias S Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 180 dias S Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 180 dias S Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 180 dias S S Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 180 dias S S Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 180 dias S S Reconstrução com rotação do músculo temporal 180 dias S Exérese de tumor maligno de pele 180 dias S Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 180 dias S Biópsia de mandíbula 180 dias S Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 180 dias S S Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 180 dias S S 11/116

12 Mandibulectomia total 180 dias S S Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 180 dias S S Cervicotomia exploradora 180 dias S Drenagem de abscesso cervical profundo 180 dias S Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 180 dias S S Esvaziamento cervical radical ampliado 180 dias S S Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 180 dias S S Exérese de cisto branquial 180 dias S Exérese de cisto tireoglosso 180 dias S Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 180 dias S Linfadenectomia profunda 180 dias S S Linfadenectomia superficial 180 dias S Neuroblastoma cervical - exérese 180 dias S S Punção-biópsia de pescoço 180 dias S Reconstrução de esôfago cervical 180 dias S S Ressecção de tumor de corpo carotídeo 180 dias S S Retração cicatricial cervical - por estágio 180 dias S Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio 180 dias S Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 180 dias S S Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 180 dias S Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 180 dias S Biópsia de tireóide 180 dias S Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 180 dias S S Istmectomia ou nodulectomia 180 dias S S Tireoidectomia parcial 180 dias S S Tireoidectomia total 180 dias S S Biópsia de paratireóide 180 dias S Paratireoidectomia com toracotomia 180 dias S S Reimplante de paratireóide previamente preservada 180 dias S S Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 180 dias S S Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 180 dias S S Cranioplastia 180 dias S S Craniotomia descompressiva 180 dias S S Craniotomia para tumores ósseos 180 dias S S Reconstrução craniana ou craniofacial 180 dias S S Retirada de cranioplastia 180 dias S S Tratamento cirúrgico da craniossinostose 180 dias S S Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 180 dias S S Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 180 dias S S Abscesso de pálpebra - drenagem 180 dias S Biópsia de pálpebra 180 dias S Blefarorrafia 180 dias S Calázio - exérese 180 dias S Cantoplastia lateral 180 dias S Cantoplastia medial 180 dias S Coloboma - com plástica 180 dias S Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 180 dias S 12/116

13 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 180 dias S Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 180 dias S Epilação 180 dias S Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 180 dias S Fissura palpebral - correção cirúrgica 180 dias S Lagoftalmo - correção cirúrgica 180 dias S Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 180 dias S Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 180 dias S Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 180 dias S Ressecção de tumores palpebrais 180 dias S Retração palpebral - correção cirúrgica 180 dias S Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 180 dias S Supercílio - reconstrução total 180 dias S Sutura de pálpebra 24 horas S Tarsorrafia 180 dias S Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 180 dias S Triquíase com ou sem enxerto 180 dias S Correção da enoftalmia 180 dias S Descompressão de órbita ou nervo ótico 180 dias S S Exenteração com osteotomia 180 dias S S Exenteração de órbita 180 dias S S Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 180 dias S S Fratura de órbita - redução cirúrgica 24 horas N Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 24 horas S S Implante secundário de órbita 180 dias S S Microcirurgia para tumores orbitários 180 dias S S Reconstituição de paredes orbitárias 180 dias S S Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 180 dias S Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 180 dias S S Tumor de órbita - exérese 180 dias S Autotransplante conjuntival 180 dias S Biópsia de conjuntiva 180 dias S Infiltração subconjuntival 180 dias S Pterígio - exérese 180 dias S Reconstituição de fundo de saco 180 dias S Sutura de conjuntiva 180 dias S Tumor de conjuntiva - exérese 180 dias S Cauterização de córnea 180 dias S Ceratectomia superficial - monocular 180 dias S Corpo estranho da córnea - retirada 30 dias S PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 180 dias S Recobrimento conjuntival 180 dias S Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 180 dias S Tarsoconjuntivoceratoplastia 180 dias S Implante de anel intra-estromal 180 dias S S Fotoablação de superfície convencional - PRK 180 dias S S 13/116

14 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 180 dias S S Paracentese da câmara anterior 180 dias S Reconstrução da câmara anterior 180 dias S Remoção de hifema 180 dias S Retirada de corpo estranho da câmara anterior 180 dias S Capsulotomia YAG ou cirúrgica 180 dias S S Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 180 dias S S Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 180 dias S S Facectomia sem implante 180 dias S S Fixação iriana de lente intra-ocular 180 dias S S Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 180 dias S S Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 180 dias S S Biópsia de tumor via pars plana 180 dias S Biópsia de vítreo via pars plana 180 dias S Endolaser/Endodiatermia 180 dias S S Implante de silicone intravítreo 180 dias S S Infusão de perfluocarbono 180 dias S S Membranectomia EPI ou sub-retiniana 180 dias S S Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 180 dias S S Retirada de óleo de silicone via pars plana 180 dias S Troca fluido gasosa 180 dias S S Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 180 dias S S Vitrectomia anterior 180 dias S S Vitrectomia vias pars plana 180 dias S S Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória 180 dias S S Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de meses. Uma sessão por mês (por sessão) 180 dias S S Biópsia de esclera 180 dias S Enxerto de esclera (qualquer técnica) 180 dias S Sutura de esclera 180 dias S Enucleação ou evisceração com ou sem implante 180 dias S Injeção retrobulbar 180 dias S Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 180 dias S S Biópsia de íris e corpo ciliar 180 dias S Cicloterapia - qualquer técnica 180 dias S Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 180 dias S S Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 180 dias S S Drenagem de descolamento de coróide 180 dias S S Fototrabeculoplastia (laser) 180 dias S Goniotomia ou trabeculotomia 180 dias S Iridectomia (laser ou cirúrgica) 180 dias S Iridociclectomia 180 dias S Sinequiotomia (cirúrgica) 180 dias S Sinequiotomia (laser) 180 dias S Biópsia de músculos 180 dias S Cirurgia com sutura ajustável 180 dias S Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 180 dias S S 14/116

15 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 180 dias S S Injeção de toxina botulínica - monocular 180 dias S S Aplicação de placa radiativa episcleral 180 dias S Biópsia de retina 180 dias S S Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 180 dias S Fotocoagulação (laser)- por sessão - monocular 180 dias S S Pancrioterapia periférica 180 dias S Remoção de implante episcleral 180 dias S S Retinopexia com introflexão escleral 180 dias S S Retinopexia pneumática 180 dias S S Retinopexia profilática (criopexia) 180 dias S S Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular 180 dias S S Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada 180 dias S S Termoterapia transpupilar 180 dias S S Cirurgia da glândula lacrimal 180 dias S Dacriocistectomia - unilateral 180 dias S Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 180 dias S Fechamento dos pontos lacrimais 180 dias S Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 180 dias S Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 180 dias S Reconstituição de pontos lacrimais 180 dias S Biópsia de pavilhão auricular 180 dias S Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 180 dias S Exérese de tumor com fechamento primário 180 dias S Outros defeitos congênitos que não a microtia 180 dias S Reconstrução de orelha - retoques 180 dias S Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 180 dias S Reconstrução total de orelha - único estágio 180 dias S Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 180 dias S S Ressecção subtotal ou total de orelha 180 dias S S Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 180 dias S S Aspiração auricular 180 dias S Biópsia (orelha externa) 180 dias S Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 180 dias S Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 30 dias N Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 180 dias S Estenose de conduto auditivo externo - correção 180 dias S S Furúnculo - drenagem (ouvido) 30 dias N Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 180 dias S Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 180 dias S Cauterização de membrana timpânica 180 dias S Estapedectomia ou estapedotomia 180 dias S 15/116

16 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 180 dias S S Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 180 dias S Glomus jugular - ressecção 180 dias S S Glomus timpânicus - ressecção 180 dias S S Mastoidectomia simples ou radical modificada 180 dias S S Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 180 dias S S Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 180 dias S Tímpano-mastoidectomia 180 dias S S Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 180 dias S S Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 180 dias S S Timpanotomia exploradora - unilateral 180 dias S Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 180 dias S Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 180 dias S Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 180 dias S S Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideo ao gânglio geniculado 180 dias S S Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 180 dias S S Enxerto total do nervo facial intratemporal 180 dias S S Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 180 dias S S Implante coclear (exceto a prótese) 180 dias S S Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 180 dias S Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 180 dias S Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 180 dias S Ressecção do osso temporal 180 dias S S Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 180 dias S S Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) 180 dias S S Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 180 dias S Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 180 dias S Alongamento de columela 180 dias S Biópsia de nariz 180 dias S Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 180 dias S Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 180 dias S Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 30 dias N Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 180 dias S Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 24 horas N Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral 24 horas N Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 24 horas N 16/116

17 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 24 horas N Epistaxe - tamponamento antero-posterior 24 horas N Epistaxe - tamponamento anterior 24 horas N Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 24 horas N Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 180 dias S S Exérese de tumor nasal por via endoscopica 180 dias S Fechamento de fístula liquórica transnasal 180 dias S Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 180 dias S Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 24 horas N Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 24 horas N Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 180 dias S S Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 180 dias S Ozena - tratamento cirúrgico 180 dias S Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 180 dias S Polipectomia - unilateral (nariz) 180 dias S Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 180 dias S S Reconstrução total de nariz - por estágio 180 dias S Ressecção de tumores malignos transnasais 180 dias S S Rinectomia parcial 180 dias S Rinectomia total 180 dias S Rinoplastia reparadora 180 dias S Rinosseptoplastia funcional 180 dias S Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 180 dias S Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 180 dias S Tratamento cirúrgico da atresia narinária 180 dias S S Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 180 dias S S Tratamento cirúrgico do rinofima 180 dias S Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 180 dias S S Tratamento de deformidade traumática nasal 180 dias S S Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 180 dias S Tumor intranasal - exérese por via transnasal 180 dias S Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 180 dias S Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)- por videoendoscopia 180 dias S Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia 24 horas S S Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 180 dias S S Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia 180 dias S S Septoplastia por videoendoscopia 180 dias S S Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 24 horas N Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 180 dias S Antrostomia maxilar intranasal 180 dias S Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 180 dias S Cisto naso-alveolar e globular - exérese 180 dias S Descompressão transetmoidal do canal óptico 180 dias S 17/116

18 Etmoidectomia externa 180 dias S Etmoidectomia intranasal 180 dias S Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 180 dias S S Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 180 dias S S Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 180 dias S Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 180 dias S Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 180 dias S S Maxilectomia parcial 180 dias S S Maxilectomia total 180 dias S S Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 180 dias S Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 180 dias S Ressecção de tumor benigno 180 dias S Biópsia de seios paranasais - qualquer via 180 dias S Sinusectomia maxilar - via endonasal 180 dias S S Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 180 dias S S Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 180 dias S S Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 180 dias S S Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 180 dias S S Sinusotomia esfenoidal 180 dias S S Sinusotomia frontal intranasal 180 dias S S Sinusotomia frontal via externa 180 dias S S Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 180 dias S S Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 180 dias S S Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 180 dias S S Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 180 dias S S Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 180 dias S S Correção de deformidades da parede torácica 180 dias S S Costectomia 180 dias S Esternectomia subtotal 180 dias S S Esternectomia total 180 dias S S Fechamento de pleurostomia 180 dias S Mobilização de retalhos musculares ou do omento 180 dias S Plumbagem extrafascial 180 dias S Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 180 dias S S Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 180 dias S S Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 180 dias S S Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 180 dias S S Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 180 dias S S Retirada de corpo estranho da parede torácica 180 dias S Toracectomia 180 dias S S Toracoplastia (qualquer técnica) 180 dias S S Toracotomia com biópsia 180 dias S S Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 180 dias S S 18/116

19 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 180 dias S S Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 24 horas N Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 24 horas S S Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 180 dias S Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 24 horas N Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 24 horas N Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 180 dias S S Punção biópsia de costela ou esterno 180 dias S Correção de deformidades da parede torácica por vídeo 180 dias S S Ressutura de parede torácica 180 dias S Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 24 horas N Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 180 dias S Biópsia incisional de mama 180 dias S Coleta de fluxo papilar de mama 30 dias N Correção cirúrgica da assimetria mamária 180 dias S S Correção de inversão papilar - unilateral 180 dias S Drenagem de abscesso de mama 24 horas S Drenagem e/ou aspiração de seroma 180 dias S Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 180 dias S S Exérese de mama supra-numerária - unilateral 180 dias S S Exérese de nódulo 180 dias S Fistulectomia de mama 180 dias S Ginecomastia - unilateral 180 dias S S Correção da hipertrofia mamária - unilateral 180 dias S S Linfadenectomia axilar 180 dias S S Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 180 dias S S Mastectomia simples 180 dias S S Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 180 dias S S Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 180 dias S S Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de nódulos por mama) 30 dias S Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 180 dias S S Quadrantectomia - ressecção segmentar 180 dias S S Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 180 dias S S Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral 180 dias S S Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 180 dias S S Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 180 dias S S Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 180 dias S S Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 180 dias S S Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 180 dias S S Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 180 dias S S Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 180 dias S S Substituição de prótese 180 dias S S Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 180 dias S Linfadenectomia por incisão extra-axilar 180 dias S Mamoplastia 180 dias S S 19/116