Cooperativa de Usuários do Sistema de Saúde RG047 - Listagem de Novos Códigos de Procedimentos ( Rol2015 ) Procedimentos TUSS - Ordenados por Código

Transcrição

1 Pág.: CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) ,00 100,00 100, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO ,00 100,00 100, VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) ,00 80,00 80, ATENDIMENTO AO RECÉM- NASCIDO EM BERÇÁRIO ,00 240,00 240, ATENDIMENTO AO RECÉM- NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO BAIXO RISCO) ATENDIMENTO AO RECÉM- NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO ,00 350,00 350, ,00 350,00 350, ,00 300,00 300, ,00 237,00 237, ,00 100,00 100, ACONSELHAMENTO GENÉTICO ,00 350,00 350, ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE ,00 100,00 100, ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) ,00 100,00 100, ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA ,00 100,00 100, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO ,00 80,00 80, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ,00 80,00 80, AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR ,00 113,00 256, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA ,00 100,00 100, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ,00 100,00 100, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO ,00 350,00 350, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL ,00 350,00 350, MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) ,00 350,00 350, MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) ,00 713,00 713, TILT TEST ,00 76,00 332, ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR ,00 50,00 50, AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) ,00 50,00 50, AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) ,00 60,00 60, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) ,00 32,00 32, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) ,00 50,00 50, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS ,00 30,00 30, ATAXIAS ,00 28,00 28, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS ,00 30,00 30, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO ,00 32,00 32, BIOFEEDBACK COM EMG ,00 100,00 100,00

2 Pág.: BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL ,00 175,00 175, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL ,00 40,00 40, DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL ,00 42,00 42, DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA ,00 40,00 40, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS ,00 28,00 28, DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO ,00 32,00 32, EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) ,00 20,00 20, EXERCÍCIO PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA ,00 15,00 15, EXERCÍCIO PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL ,00 30,00 30, HEMIPARESIA ,00 40,00 40, HEMIPLEGIA ,00 40,00 40, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA ,00 40,00 40, HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS ,00 40,00 40, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) ,00 60,00 60, LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS ,00 32,00 32, LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS ,00 25,00 25, MIOPATIAS ,00 50,00 50, PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILIAÇÃO RESPIRATÓRIA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA ,00 32,00 32, ,00 30,00 30, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS ,00 30,00 30, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA ,00 35,00 35, PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR ,00 28,00 28, PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO 2 A 3 VEZES POR SEMANA ,00 20,00 20, PARALISIA CEREBRAL ,00 50,00 50, PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO ,00 32,00 32, PARAPARESIA/TETRAPARESIA ,00 60,00 60, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA ,00 60,00 60, PARKINSON ,00 40,00 40, PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ,00 70,00 70, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO ,00 42,00 42, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS MEMBROS OU MAIS MEMBROS ,00 63,00 63, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA ,00 28,00 28, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA ,00 100,00 100, PATOLOGIA OSTEOMIOCARTICULAR COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ,00 50,00 50,00

3 Pág.: RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL ,00 28,00 28, PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS ,00 15,00 15, QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) ,00 50,00 50, REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE ,00 20,00 20, REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) ,00 15,00 15, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK ,00 600,00 600, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS ,00 40,00 40, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO ,00 40,00 40, ,00 50,00 50, RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR ,00 32,00 32, SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁXICOS E ABDOMINAIS ,00 28,00 28, SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) ,00 100,00 100, SINUSITES ,00 15,00 15, REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) ,00 20,00 20, ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) ,00 20,00 20, APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA ,00 4,00 4, CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA ,00 50,00 50, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL ,00 130,00 130, CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) ,00 30,00 30, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 70,00 70, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS ,00 25,00 25, CURATIVOS DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR ,00 80,00 80, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS ,00 25,00 25, DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) ,00 100,00 100, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) ,00 50,00 50, IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO ,00 125,00 125, IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO ,00 125,00 125, INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL ,00 50,00 50, SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) , , , SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ,00 100,00 100, TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO ,00 10,00 10, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO ,00 180,00 180, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ,00 30,00 30, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL (POR PROCEDIMENTO) ,00 250,00 250,00

4 Pág.: TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENO ,00 300,00 300, ,00 300,00 300, TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO ,00 180,00 180, TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ,00 30,00 30, CURATIVO OFTALMOLÓGICO ,00 25,00 25, PULSOTERAPIA /TERAPIA IMUNOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL ,00 150,00 150, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL ,00 0,00 0, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL ,00 0,00 0, TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER ,00 0,00 0, FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) ,00 0,00 0, , , , ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO ,00 80,00 80, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) ,00 100,00 100, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) ,00 50,00 50, ,00 200,00 200, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA ,00 80,00 80, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL ,00 100,00 100, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL ,00 200,00 200, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL ,00 250,00 250, CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO ,00 100,00 100, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA ,00 150,00 150, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) ,00 58,00 58, MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA , , , POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) ,00 417,00 417, MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) ,00 140,00 140, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA ,00 32,00 32, ELETROESTMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS ,00 600,00 600, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO ,00 30,00 30, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA ,00 20,00 20, PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPIALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA ,00 20,00 20, CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA ,00 167,00 167, CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA ,00 167,00 167, PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO ,00 167,00 167,00

5 Pág.: TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTR-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA ,00 180,00 180, PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR ,00 150,00 150, TERAPIA IMUNOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR ,00 0,00 0, ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) ,00 250,00 250, APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO ,00 550,00 550, AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO ,00 120,00 120, BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC ,00 70,00 70, BIÓPSIA DE UNHA ,00 70,00 70, CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) ,00 100,00 100, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 120,00 120, CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) ,00 100,00 100, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) ,00 900,00 900, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) ,00 470,00 470, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES ,00 500,00 500, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOA (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) ,00 500,00 500, ,00 900,00 900, CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS ,00 271,00 271, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL ,00 80,00 80, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR ,00 200,00 200, CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ,00 119,00 119, CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) ,00 208,00 208, CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 100,00 100, DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS ,00 70,00 70, DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL ,00 800,00 800, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ,00 150,00 150, ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 120,00 120, ENXERTO CATILAGINOSO ,00 600,00 600, ENXERTO DE MUCOSA ,00 600,00 600, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) ,00 550,00 550, ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ,00 800,00 800, EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) ,00 150,00 150, ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 700,00 700, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 950,00 950, ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA

6 Pág.: 6 (UT) ,00 333,00 333, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO ,00 400,00 400, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE , , , EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA ,00 400,00 400, EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS ,00 450,00 450, EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS ,00 150,00 150, EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO ,00 250,00 250, EXÉRESE DE UNHA ,00 100,00 100, EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES ,00 150,00 150, EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 70,00 70, EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) ,00 57,00 57, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO ,00 550,00 550, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) , , , EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA ,00 550,00 550, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL ,00 700,00 700, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS ,00 950,00 950, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES ,00 700,00 700, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO ,00 500,00 500, FACE - BIÓPSIA ,00 70,00 70, FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) ,00 500,00 500, INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS ,00 100,00 100, INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO ,00 100,00 100, INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO ,00 167,00 167, INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO ,00 50,00 50, MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL ,00 150,00 150, PLÁSTICA EM Z OU W ,00 400,00 400, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA ,00 700,00 700, RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) ,00 950,00 950, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO ,00 100,00 100, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRAAMENTO CIRÚRGICO ,00 700,00 700, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ,00 700,00 700, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 700,00 700, RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 700,00 700, SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO ,00 300,00 300, SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO ,00 100,00 100, TRANSECÇÃO DE RETALHO ,00 250,00 250, TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO ,00 500,00 500,00

7 Pág.: TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS ,00 550,00 550, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS ,00 250,00 250, TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) ,00 100,00 100, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE , , , TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS ,00 700,00 700, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES , , , TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA ,00 80,00 80, TU PARTES MOLES - EXÉRESE ,00 208,00 208, EXERESE E SUTURA DE HAMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 250,00 250, ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENO CIRÚRGICO ,00 50,00 50, CANTOPLASTIA UNGUEAL ,00 120,00 120, UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 200,00 200, BIÓPSIA DE LÁBIO ,00 50,00 50, EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO ,00 850,00 850, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS ,00 850,00 850, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL , , , EXCISÃO EM CUNHA ,00 250,00 250, FRENOTOMIA LABIAL ,00 200,00 200, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO ,00 800,00 800, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL ,00 550,00 550, RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA ,00 700,00 700, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA ,00 700,00 700, ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE , , , BIÓPSIA DE BOCA ,00 50,00 50, EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS , , , EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA ,00 250,00 250, EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO ,00 800,00 800, FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 650,00 650, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA ,00 600,00 600, PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL , , , PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO , , , PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO , , , PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO ,00 950,00 950, PALATOPLASTIA PARCIAL ,00 950,00 950, PALATOPLASTIA TOTAL , , , PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO ,00 550,00 550, LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL / OROFARINGE, POR SESSÃO ,00 0,00 0,00

8 Pág.: FRENOTOMIA LINGUAL ,00 200,00 200, TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 100,00 100, BIÓPSIA DE LÍNGUA ,00 50,00 50, BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR ,00 100,00 100, EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR ,00 850,00 850, EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE ,00 500,00 500, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFÍCIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSRUÇÃO , , , PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR ,00 400,00 400, RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL ,00 850,00 850, ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA ,00 200,00 200, ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA ,00 500,00 500, ADENO-AMIGDALECTOMIA ,00 500,00 500, ADENOIDECTOMIA ,00 300,00 300, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS ,00 450,00 450, AMIGDALECTOMIA LINGUAL ,00 350,00 350, BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE ,00 80,00 80, CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO ,00 50,00 50, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - REIRADA EM CONSULTÓRIO ,00 130,00 130, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL ,00 200,00 200, CRIPTÓLISE AMIGDALIANA ,00 300,00 300, FARINGOLARINGECTOMIA , , , FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL , , , RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) ,00 600,00 600, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA ,00 410,00 410, TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO ,00 200,00 200, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) , , , ADENOIDECTOMIA POR VÍDEOENDOSCOPÍA ,00 300,00 300, ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA ,00 667,00 667, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ,00 667,00 667, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA ,00 917,00 917,00

9 Pág.: CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA ,00 870,00 870, EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA ,00 470,00 470, INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA ,00 500,00 500, LARINGECTOMIA PARCIAL ,00 900,00 900, LARINGECTOMIA TOTAL , , , LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) ,00 667,00 667, LARINGOTRAQUEOPLASTIA ,00 833,00 833, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS ,00 917,00 917, MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS ,00 750,00 750, MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE ,00 667,00 667, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL ,00 583,00 583, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA ,00 667,00 667, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA ,00 417,00 417, MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) ,00 583,00 583, RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA ,00 250,00 250, TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE , , , TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES ,00 833,00 833, TIROPLASTIA TIPO 2 OU , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) ,00 833,00 833, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) ,00 333,00 333, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) ,00 417,00 417, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) ,00 333,00 333, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) ,00 583,00 583, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO ,00 250,00 250, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ,00 450,00 450, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTAL ,00 300,00 300, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL ,00 700,00 700, FRATURA NASO ETMÓIDO OU ÓRBITO-ETMOIDAL , , , FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR ,00 900,00 900, , , , FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO ,00 150,00 150, FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENO ZIGOMÁTICO- MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL ,00 400,00 400, ,00 500,00 500,00

10 Pág.: FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS MÚLTIPLAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE: FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL ,00 700,00 700, ,00 900,00 900, ,00 900,00 900, , , , , , , RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) ,00 80,00 80, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS ,00 80,00 80, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM ,00 300,00 300, ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR ,00 900,00 900, OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO ,00 950,00 950, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS ,00 500,00 500, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DOS MAXILARES OU MALARES ,00 700,00 700, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I ,00 700,00 700, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II , , , OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA , , , OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS , , , REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR ,00 300,00 300, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR ,00 700,00 700, TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO , , , OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS , , , OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA , , , OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO ,00 600,00 600, OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA , , , CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL , , , HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE ,00 550,00 550, CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO ,00 500,00 500, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO , , , PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO , , , PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), COM NEUROTIZAÇÃO , , ,00

11 Pág.: PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORA (REGIÃO ORBITAL E ORAL), COM NEUROTIZAÇÃO , , , RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL ,00 400,00 400, RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL ,00 950,00 950, EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE ,00 292,00 292, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA ,00 150,00 150, BIÓPSIA DE MANDÍBULA ,00 200,00 200, RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM , , , HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA ,00 900,00 900, MANDIBULECTOMIA TOTAL , , , MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL , , , CERVICOTOMIA EXPLORADORA , , , DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO ,00 470,00 470, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) , , , ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO , , , ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) ,00 600,00 600, EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL ,00 550,00 550, EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO ,00 550,00 550, EXÉRESE DE TUMOR BENÍGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL ,00 500,00 500, LINFADENECTOMIA PROFUNDA ,00 350,00 350, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL ,00 200,00 200, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE , , , PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO ,00 100,00 100, RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO , , , RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO , , , RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO ,00 750,00 750, TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 250,00 250, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL ,00 150,00 150, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO ,00 700,00 700, BIÓPSIA DE TIREÓIDE ,00 167,00 167, BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVIO-TORÁCICO , , , ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA , , , TIREOIDECTOMIA PARCIAL ,00 550,00 550, TIREOIDECTOMIA TOTAL ,00 900,00 900, BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE ,00 400,00 400,00

12 Pág.: PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA , , , REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA ,00 667,00 667, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO , , , CRANIOPLASTIA ,00 700,00 700, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA ,00 800,00 800, CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS ,00 700,00 700, RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL , , , RETIRADA DE CRANIOPLASTIA ,00 400,00 400, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO ,00 800,00 800, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO ,00 550,00 550, ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM ,00 80,00 80, BIÓPSIA DE PÁLPEBRA ,00 100,00 100, BLEFARORRAFIA ,00 320,00 320, CALÁZIO - EXÉRESE ,00 120,00 120, CANTOPLASTIA LATERAL ,00 333,00 333, CANTOPLASTIA MEDIAL ,00 417,00 417, COLOBOMA - COM PLÁSTICA ,00 550,00 550, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO ,00 400,00 400, EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL ,00 400,00 400, EPILAÇÃO ,00 80,00 80, EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) ,00 123,00 123, FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 400,00 400, LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 550,00 550, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) ,00 550,00 550, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO , , , PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL ,00 450,00 450, RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS ,00 200,00 200, RETRAÇÃO PALPEBRAL ,00 500,00 500, SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 400,00 400, SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO , , , SUTURA DE PÁLPEBRA ,00 180,00 180, TARSORRAFIA ,00 120,00 120, TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) ,00 750,00 750, TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO ,00 150,00 150, CORREÇÃO DA ENOFTALMIA ,00 833,00 833, DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO ,00 950,00 950,00

13 Pág.: EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OSTEOTOMIA , , , EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEM OSTEOTOMIA , , , EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS , , , FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM ENXERTO ÓSSEO ,00 700,00 700, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM ENXERTO ÓSSEO ,00 900,00 900, IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA , , , MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS , , , RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS , , , RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL ,00 550,00 550, RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL ,00 950,00 950, RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA , , , AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL ,00 500,00 500, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA ,00 80,00 80, INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL ,00 50,00 50, PLÁSTICA DE CONJUNTIVA ,00 400,00 400, EXÉRESE DE PTERÍGIO ,00 400,00 400, RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO (RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE) ,00 950,00 950, SUTURA DE CONJUNTIVA ,00 150,00 150, EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA ,00 350,00 350, CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA ,00 80,00 80, CERATECTOMIA SUPERFICIAL ,00 238,00 238, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA ,00 80,00 80, CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) (MONOCULAR) ,00 800,00 800, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL ,00 350,00 350, SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) ,00 700,00 700, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA ,00 933,00 933, IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO , , , CIRURGIA REFRATIVA - PRK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (PARA GRAU ENTRE 5 E 10 DE - UNILATERAL) , , , CIRURGIA REFRATIVA - LASIK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) - UNILATERAL , , , PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR ,00 250,00 250, RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR ,00 833,00 833, REMOÇÃO DE HIFEMA ,00 400,00 400, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR ,00 650,00 650, CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA ,00 700,00 700, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO , , , FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO , , , FACECTOMIA SEM IMPLANTE ,00 900,00 900,00

14 Pág.: FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO) ,00 850,00 850, IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR ,00 850,00 850, REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA ,00 380,00 380, BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA ,00 667,00 667, BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA ,00 417,00 417, ENDOLASER/ENDODIATERMIA ,00 667,00 667, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO , , , INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO ,00 667,00 667, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA ,00 667,00 667, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (OLHOS) ,00 800,00 800, RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE INTRAVÍTREO ,00 970,00 970, TROCA FLUIDO GASOSA ,00 667,00 667, VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE , , , VITRECTOMIA ANTERIOR ,00 700,00 700, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA , , , TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) , , , BIÓPSIA DE ESCLERA ,00 200,00 200, ENXERTO DE ESCLERA ,00 833,00 833, SUTURA DE ESCLERA ,00 400,00 400, ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE ,00 800,00 800, INJEÇÃO RETROBULBAR ,00 80,00 80, BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR ,00 400,00 400, CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA ,00 400,00 400, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS SEM IMPLANTES VALVULARES , , , CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTES VALVULARES , , , DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE ,00 933,00 933, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) ,00 500,00 500, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA , , , IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ,00 300,00 300, IRIDOCICLECTOMIA , , , SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) ,00 667,00 667, SINEQUIOTOMIA (LASER) ,00 700,00 700, BIÓPSIA DE MÚSCULOS ,00 250,00 250, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL ,00 150,00 150, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO (MONOCULAR) , , , ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR , , , INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA (MONOCULAR) ,00 238,00 238,00

15 Pág.: APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL ,00 750,00 750, BIÓPSIA DE RETINA ,00 833,00 833, EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR , , , FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) (POR SESSÃO - MONOCULAR) ,00 500,00 500, PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA ,00 500,00 500, REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL ,00 250,00 250, RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL , , , RETINOPEXIA PNEUMÁTICA ,00 600,00 600, RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) ,00 400,00 400, PANFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE - BINOCULAR ,00 0,00 0, IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA , , , TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR ,00 0,00 0, CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL ,00 833,00 833, DACRIOCISTECTOMIA (UNILATERAL) ,00 400,00 400, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO (UNILATERAL) , , , FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS ,00 100,00 100, RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL , , , SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM ,00 100,00 100, BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR ,00 80,00 80, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) , , , EXÉRESE DE TUMOR (COM FECHAMENTO PRIMÁRIO) ,00 250,00 250, RECONSTRUÇÃO DE ORELHA (DEFEITOS CONGÊNITOS) , , , RECONSTRUÇÃO DE ORELHA (RETOQUES) ,00 200,00 200, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR ,00 600,00 600, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL , , , RESSECÇÃO DE ORELHA ,00 900,00 900, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR ,00 300,00 300, ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO ,00 57,00 57, BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA ,00 50,00 50, EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR ,00 500,00 500, RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA (EM CONSULTÓRIO) ,00 100,00 100, RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA (EM HOSPITAL / SOB ANESTESIA GERAL) ,00 200,00 200, ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO , , , FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) ,00 100,00 100, PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 400,00 400, TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE ,00 300,00 300,00