TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS BRADESCO - TABELA PROPRIA (TUSS)

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1 CONSULTAS CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) N R$ 73,00 94, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO (De segunda a sexta feira horario de 19:00 as 07:00) Em qualquer horário sabados,domingos e feriados. TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS BRADESCO - TABELA PROPRIA (TUSS) N R$ 73,00 94,90 EXAMES AMBULATORIAIS TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR N R$ 14,69 R$ 15, ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL (POR SESSAO) - BINOCULAR N R$ 14,69 R$ 15, EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) N R$ 6,99 R$ 7, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N R$ 22,40 R$ 23, ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR N 1 R$ 55,91 R$ 59, ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR N R$ 57,61 R$ 61, AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR N R$ 16,80 R$ 18, CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR N R$ 14,00 R$ 15, CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N R$ 69,99 R$ 74, CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR N R$ 34,99 R$ 37, AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR N R$ 22,40 R$ 23, EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO) - BINOCULAR N R$ 15,01 R$ 15, GONIOSCOPIA - BINOCULAR N R$ 34,99 R$ 37, MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR N R$ 18,19 R$ 20, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR N R$ 97,99 R$ 104, OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR S R$ 8,39 R$ 10, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR N R$ 14,00 R$ 14, RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR N R$ 16,46 R$ 17, TONOMETRIA - BINOCULAR N R$ 8,00 R$ 10, VISAO SUBNORMAL - MONOCULAR N R$ 33,60 R$ 35, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO S R$ 150,08 R$ 150, FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR N R$ 11,78 R$ 13, TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO) N R$ 19,11 R$ 21, TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR N R$ 16,80 R$ 18, TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR S R$ 8,00 R$ 10, BIOMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR N R$ 41,99 R$ 44, PAQUIMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR N R$ 41,99 R$ 44, TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR S 1 R$ 55,91 R$ 59,61

2 OLHOS - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM N R$ 48,63 R$ 48, BIOPSIA DE PALPEBRA N R$ 63,51 R$ 63, BLEFARORRAFIA S 1 R$ 115,07 R$ 115, CALAZIO - EXERESE N R$ 63,51 R$ 63, CANTOPLASTIA LATERAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242, CANTOPLASTIA MEDIAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242, COLOBOMA - COM PLASTICA S 3 1 R$ 335,10 R$ 335, CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO N 2 1 R$ 283,51 R$ 283, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXERESE - UNILATERAL S 2 1 R$ 242,64 R$ 242, EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 1 R$ 245,49 R$ 245, EPILACAO N R$ 36,82 R$ 36, EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) N R$ 106,47 R$ 106, FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 1 R$ 335,10 R$ 335, LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA S 2 1 R$ 283,52 R$ 283, PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) S 3 1 R$ 194,57 R$ 194, PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO S 4 2 R$ 412,42 R$ 412, PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 1 R$ 335,10 R$ 335, RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS S 2 1 R$ 115,81 R$ 115, RETRACAO PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 1 R$ 301,10 R$ 301, SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA N 2 1 R$ 283,52 R$ 283, SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL S 4 1 R$ 393,90 R$ 393, SUTURA DE PALPEBRA N 1 R$ 98,47 R$ 98, TARSORRAFIA S 3 R$ 176,45 R$ 176, TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242, TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO S 3 R$ 221,67 R$ 221, XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE - UNILATERAL S R$ 176,45 R$ 176, CORRECAO DA ENOFTALMIA S 4 1 R$ 474,29 R$ 474, DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO S 5 1 R$ 525,84 R$ 525, EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA S 5 3 R$ 798,82 R$ 798, EXENTERACAO DE ORBITA S 5 1 R$ 675,33 R$ 675, EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS S 7 4 R$ 871,24 R$ 871, FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA S 3 1 R$ 561,92 R$ 561, FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO S 4 1 R$ 675,33 R$ 675, IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA S 3 1 R$ 202,25 R$ 202, MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS S 7 2 R$ 878,84 R$ 878, RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS S 5 2 R$ 675,33 R$ 675, RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO S 4 1 R$ 525,84 R$ 525, RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO S 5 1 R$ 613,47 R$ 613, TUMOR DE ORBITA - EXERESE S 5 1 R$ 675,33 R$ 675, AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL N 3 1 R$ 128,88 R$ 128, BIOPSIA DE CONJUNTIVA N R$ 41,37 R$ 41, ENXERTO DE MEMBRANA AMNIOTICA S 3 R$ 115,81 R$ 115,81

3 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL N R$ 21,71 R$ 21, PLASTICA DE CONJUNTIVA S 3 1 R$ 190,73 R$ 190, PLASTICA DE CONJUNTIVA N 1 R$ 138,96 R$ 138, RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO S 3 1 R$ 283,52 R$ 283, SUTURA DE CONJUNTIVA N 1 R$ 92,64 R$ 92, TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE S 1 R$ 417,36 R$ 417, CAUTERIZACAO DE CORNEA N 1 R$ 41,37 R$ 41, CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR N 3 R$ 128,88 R$ 128, CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA N 3 R$ 41,37 R$ 41, PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR S 3 1 R$ 434,27 R$ 434, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL S 1 R$ 135,65 R$ 135, SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) S 3 1 R$ 257,76 R$ 257, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK S R$ 319,14 R$ 319, DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL - LASIK S R$ 451,70 R$ 451, PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR N 1 R$ 92,64 R$ 92, RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR S 4 1 R$ 613,47 R$ 613, REMOCAO DE HIFEMA S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR N 4 1 R$ 438,20 R$ 438, CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA S 3 R$ 206,22 R$ 206, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO S 5 2 R$ 881,66 R$ 881, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO S 5 2 R$ 721,79 R$ 721, FACECTOMIA SEM IMPLANTE S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR S 3 R$ 438,20 R$ 438, IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER S 3 R$ 206,22 R$ 206, BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA S 2 R$ 202,25 R$ 202, BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA S 2 R$ 202,25 R$ 202, ENDOLASER/ENDODIATERMIA S 3 R$ 206,22 R$ 206, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO S 3 1 R$ 393,90 R$ 393, INFUSAO DE PERFLUOCARBONO S 3 R$ 206,22 R$ 206, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VITREO S 3 1 R$ 438,20 R$ 438, RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA S 3 R$ 525,84 R$ 525, TROCA FLUIDO GASOSA S 3 1 R$ 194,57 R$ 194, VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE S 5 1 R$ 675,33 R$ 675, VITRECTOMIA ANTERIOR S 4 1 R$ 690,33 R$ 690, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690, BIOPSIA DE ESCLERA N 1 R$ 92,64 R$ 92, ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) S 4 R$ 613,47 R$ 613, SUTURA DE ESCLERA N 1 R$ 438,20 R$ 438, EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA N 1 R$ 138,96 R$ 138, ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE S 3 R$ 380,50 R$ 380, INJECAO RETROBULBAR N 1 R$ 48,63 R$ 48, RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47

4 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR N 1 1 R$ 176,45 R$ 176, CICLOTERAPIA - QUALQUER TECNICA S 2 R$ 190,73 R$ 190, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS S 4 1 R$ 474,29 R$ 474, CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES S 4 1 R$ 525,84 R$ 525, DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE S 4 1 R$ 319,14 R$ 319, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) S 2 R$ 509,54 R$ 509, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA S 4 1 R$ 525,84 R$ 525, IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) S 2 R$ 206,22 R$ 206, IRIDOCICLECTOMIA S 5 1 R$ 675,33 R$ 675, SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) S 3 1 R$ 301,10 R$ 301, SINEQUIOTOMIA (LASER) S 3 1 R$ 301,10 R$ 301, BIOPSIA DE MUSCULOS N 2 R$ 92,64 R$ 92, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL S 4 1 R$ 374,98 R$ 374, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSICAO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 451,70 R$ 451, ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 451,70 R$ 451, INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR S R$ 128,88 R$ 128, APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL S 3 1 R$ 417,36 R$ 417, BIOPSIA DE RETINA S 4 1 R$ 221,67 R$ 221, EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR S 4 1 R$ 675,33 R$ 675, FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR S 2 R$ 206,22 R$ 206, INFUSAO DE GAS EXPANSOR S 4 R$ 154,66 R$ 154, PANCRIOTERAPIA PERIFERICA S 2 R$ 335,10 R$ 335, REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL S 2 1 R$ 147,30 R$ 147, RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL S 5 2 R$ 613,47 R$ 613, RETINOPEXIA PNEUMATICA S 3 R$ 335,10 R$ 335, RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) S 2 R$ 176,45 R$ 176, CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL S 4 1 R$ 343,68 R$ 343, DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL S 2 1 R$ 335,10 R$ 335, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL S 4 1 R$ 525,84 R$ 525, FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS S R$ 41,37 R$ 41, RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL S 4 2 R$ 360,87 R$ 360, SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM S 1 R$ 55,16 R$ 55, RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS S R$ 69,49 R$ 69, TRANSPLANTE DE CORNEA S 5 2 R$ 783,59 R$ 783, RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CORNEA S R$ 374,98 R$ 374,98

5 CÓDIGO DO PACOTE PACOTES ATENÇÃO: AS SENHAS SOLICITADAS NO BRADESCO SEMPRE SERÃO DE ACORDO COM O CÓDIGO DO PROCEDIMENTO,NÃO É SOLICITADO SENHA PARA O PACOTE O PACOTE É COBRADO DE ACORDO COM A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. CIRURGIA DE PTERÍGIO SOB ANESTESIA TÓPICA / LOCAL CIRURGIA DE PTERÍGIO SOB BLOQUEIO PERIBULBAR EXERESE DE TUMOR PALPEBRAL CIRURGIA DE ESTRABISMO SOB BLOQUEIO PERIBULBAR CIRURGIA DE ESTRABISMO SOB ANESTESIA GERAL TRANSPLANTE DE CÓRNEA TRANSPLANTE DE CÓRNEA + VITRECTOMIA ANTERIOR COM FIXAÇÃO OU REPOSIÇÃO DE LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA (TRABECULECTOMIA) TRANSPLANTE DE CÓRNEA + FACECTOMIA POR FACOEMULSIFICAÇÃO + LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA POR FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA POR FACOEMULSIFICAÇÃO + LIO + TRABECULECTOMIA ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA POR FACOEMULSIFICAÇÃO + LIO + VITRECTOMIA ANTERIOR ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA EXTRACAPSULAR AUTOMATIZADA COM OU SEM IMPLANTE DE LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA EXTRACAPSULAR AUTOMATIZADA + LIO + TRABECULECTOMIA( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) FACECTOMIA ECP AUTOMATIZADA COM OU SEM LIO + VITRECTOMIA ANTERIOR ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) IMPLANTE SECUNDÁRIO + FIXAÇÃO DE LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) IMPLANTE SECUNDÁRIO + VIRECTOMIA ANTERIOR + FIXAÇÃO DE LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) CIRURGIA DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL VITRECTOMIA VIA PARS PLANA VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + RETINOPEXIA VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + ENDOLASER VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + REMOÇÃO DE ÓLEO DE SILICONE VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + RETINOPEXIA + ENDOLASER VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + IMPLANTE DE ÓLEO DE SILICONE VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + RETINOPEXIA + ENDOLASER+ ÓLEO DE SILICONE VITRECTOMIA VIA PARS PLANA + RETINOPEXIA + ENDOLASER+ ÓLEO DE SILICONE+FACO +LIO ( DA LENTE INTRA OCULAR FORA DO PACOTE R$ 600,00) TAXAS, MAT PACOTE LUCENTIS H.MÉDICO E MED TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO(LUCENTIS) , ,00 PACOTE INCLUI HONORÁRIOS MÉDICOS,TAXAS,MATERIAIS,MEDICAMENTOS NÃO FAZ PARTE DO PACOTE OS HONORÁRIOS DO ANESTESISTA TAXAS, MAT H.MÉDICO E MED IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 750, ,00 NÃO FAZ PARTE DO PACOTE OS HONORÁRIOS DO ANESTESISTA

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