Lista de Procedimentos Unimed Londrina

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1 Lista de Procedimentos Unimed Londrina Relação de Preços Referenciais dos Serviços Médico-Hospitalares FEVEREIRO/2017 Versão 1 Baseada nos procedimentos da Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) ANS n

2 Prezado Cliente Abaixo, esclarecimentos importantes: Nota 1: Esta tabela constitui-se de referencia para cálculo de reembolso/coparticipação dos procedimentos médicos hospitalares praticados Nota 2: Em razão do regime jurídico da Sociedade Cooperativa, esta tabela poderá sofrer alterações que serão prontamente publicadas no site Nota 3: Os reembolsos respeitarão as regras legais e contratuais de cobertura e de reembolso, em especial o que dispõe o art. 12, VL da Lei 9656/1998, e serão analisados caso a caso; Nota 4: O valor constante da tabela contempla o custo total dos procedimentos, ou seja, honorários médicos + honorários anestesista + custo operacional + filmes, conforme previsto para cada procedimento. Em procedimentos cirúrgicos incluir-se-á os auxiliares de cirurgia, caso haja(m). Nota 5: Essa tabela passa a vigorar a partir do dia 1 de fevereiro de 2017 (atendimentos prestados). Nota 6: Essa tabela não é referencia para cobertura de procedimentos. Para a cobertura prevalece o ROL de Procedimentos e Eventos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e regras contratuais vigentes na data da realização dos procedimentos. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA EMERGÊNCIA Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus honorários nas seguintes eventualidades: 1 - Para internamento: no período compreendido entre 22h e 6 h do dia seguinte, exceto para visitas hospitalares; 2 - Nas consultas e nos procedimentos de pronto-socorro, o horário será das 19h às 6h; 3 - Sábado a partir das 12 horas; 4 - Em qualquer horário aos domingos e feriados. Salienta-se que os acréscimos aos honorários médicos conforme critérios acima também serão considerados como referencia para cálculo de reembolso/coparticipação, respeitadas as regras contratuais. ACOMODAÇÕES SUPERIORES Para os planos com acomodações superiores, fica prevista a valoração em dobro dos honorários médicos, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em hospital-dia ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos). Para maiores informações, entre em contato com nosso SAC ou acesse nosso site:

3 Capítulo 1 PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS ( ) Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 90, Consulta em pronto socorro 75,63 VISITAS ( ) Visita hospitalar (paciente internado) 62,82 RECÉM-NASCIDO ( ) Atendimento ao recém-nascido em berçário 154, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 266, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 228,69 UTI ( ) Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 72, Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por 154,88 paciente) REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( ) Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco 65, Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 154, Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 65,34 OUTROS ( ) Aconselhamento genético 207, Atendimento ambulatorial em puericultura 135, Atendimento ao familiar do adolescente 36, Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 90,75 2

4 Capítulo 2 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 65, Análise da proporcionalidade cineantropométrica 12, Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 73, Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 65, Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 28, Avaliação nutrológica (inclui consulta) 92, Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 92, Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 77,44 MONITORIZAÇÕES ( ) Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 166, Holter de 24 horas - 3 canais - digital 216, Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 167, Tilt teste 196,11 REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 41, Amputação bilateral (preparação do coto) 42, Amputação bilateral (treinamento protético) 43, Amputação unilateral (preparação do coto) 28, Amputação unilateral (treinamento protético) 30, Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 26, Ataxias 37, Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 28, Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 28, Biofeedback com EMG 81, Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal 279, Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 31, Confecção de prótese imediata 105, Confecção de prótese provisória 83, Desvios posturais da coluna vertebral 29, Disfunção vésico-uretral 26, Distrofia simpático-reflexa 40, Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 32, Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 28, Exercícios de ortóptica (por sessão) 12, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 12, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 24, Hemiparesia 50, Hemiplegia 49,93 3

5 Capítulo 2 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) Hemiplegia e hemiparesia com afasia 50, Hipo ou agenesia de membros 29, Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 109, Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 38, Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 38, Miopatias 39, Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 39, Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 30, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 30, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 30, Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 47, Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 41, Paralisia cerebral 53, Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 52, Paraparesia/tetraparesia 44, Paraplegia e tetraplegia 42, Parkinson 49, Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 45, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 56, Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 53, Patologia osteomioarticular em um membro 39, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 37, Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 43, Processos inflamatórios pélvicos 26, Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 39, Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 37, Reabilitação de paciente com endoprótese 30, Reabilitação labiríntica (por sessão) 45, Reabilitação perineal com biofeedback 178, Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 27, Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 58, Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 46, Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 29, Retardo do desenvolvimento psicomotor 38,83 4

6 Capítulo 2 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 25, Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 53, Sinusites 25,98 TERAPÊUTICA ( ) Actinoterapia (por sessão) 12, Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 12, Bota de Unna - confecção 12, Cateterismo vesical em retenção urinária 36, Cauterização química vesical 65, Cerumen - remoção (bilateral) 24, Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 48, Curativo de extremidades de origem vascular 48, Curativo de ouvido (cada) 130, Curativo oftalmológico 24, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 12, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 12, Dilatação uretral (sessão) 162, Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 24, Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 81, Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 81, Instilação vesical ou uretral 65, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 228, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 382, Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 48, Sessão de psicoterapia individual 77, Sessão de psicoterapia infantil 77, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial 228, Terapia inalatória - por nebulização 12, Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 185, Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 36, Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 400, Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 77, Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 228, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento 203, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 48,40 5

7 Capítulo 2 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( ) Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) 2.834, Acompanhamento peroperatório 65, Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 48, Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas 48, Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 106, Avaliação clínica diária enteral 65, Avaliação clínica diária parenteral 106, Avaliação clínica diária parenteral e enteral 135, Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 95, Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 77, Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 154,88 MONITORIZAÇÕES ( ) Cardiotocografia anteparto 51, Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 71, Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 80, Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 60, Monitorização neurofisiológica intra-operatória 803, Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 197,98 REABILITAÇÕES - SESSÕES ( ) Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 26, Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 28, Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 37, Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 30, Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 30,73 TERAPÊUTICA ( ) Cardioversão elétrica de emergência 86, Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 86, Priapismo - tratamento não cirúrgico 106, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 592,90 6

8 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS PROCEDIMENTOS ( ) Abrasão cirúrgica (por sessão) 309, Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 171, Apêndice pré-auricular - ressecção 604, Autonomização de retalho - por estágio 421, Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 244, Biópsia de unha 178, Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 154, Cantoplastia ungueal 315, Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 164, Cirurgia da hidrosadenite (por região) 494, Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 1.144, Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 1.087, Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 1.464, Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 1.070, Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 1.070, Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 290, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 203, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 275, Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 203, Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 106, Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 48, Dermoabrasão de lesões cutâneas 228, Dermolipectomia para correção de abdome em avental 1.329, Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 315, Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 77, Enxerto cartilaginoso 444, Enxerto composto 421, Enxerto de mucosa 421, Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 476, Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 476, Epilação por eletrólise (por sessão) 48, Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 647, Escalpo total - tratamento cirúrgico 1.255, Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 315, Exérese de higroma cístico 900, Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1.848, Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 328, Exérese de lesão com auto-enxertia 613,63 7

9 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS PROCEDIMENTOS ( ) Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 444, Exérese de unha 65, Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 220, Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 401, Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 314, Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 233, Expansão tissular (por sessão) 203, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 834, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) 1.070, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 1.070, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 1.070, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 1.010, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 1.010, Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 794, Face - biópsia 135, Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 396, Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 244, Incisão e drenagem de flegmão 106, Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 290, Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 38, Matricectomia por dobra ungueal 106, Plástica em Z ou W 420, Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 1.153, Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 1.153, Retalho local ou regional 609, Retalho muscular ou miocutâneo 805, Retirada de corpo estranho subcutâneo 256, Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 494, Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 765, Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 494, Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 566, Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 494, Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 128, Transecção de retalho 494, Transferência intermediária de retalho 494, Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 900, Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 1.144, Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 77,44 8

10 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS PROCEDIMENTOS ( ) Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 1.010, Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 1.010, Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 1.255, Tratamento de fístula cutânea 315, TU partes moles - exérese 305, Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 220,22 9

11 LÁBIO ( ) CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de lábio 149, Excisão com plástica de vermelhão 639, Excisão com reconstrução à custa de retalhos 752, Excisão com reconstrução total 1.461, Excisão em cunha 205, Frenotomia labial 181, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 1.070, Reconstrução de sulco gengivo-labial 537, Reconstrução total do lábio 1.461, Tratamento cirúrgico da macrostomia 566, Tratamento cirúrgico da microstomia 566,91 BOCA ( ) Alongamento cirúrgico do palato mole 1.010, Biópsia de boca 65, Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 931, Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 1.396, Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 605, Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 542, Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 1.389, Palatoplastia com enxerto ósseo 1.389, Palatoplastia com retalho faríngeo 1.389, Palatoplastia com retalho miomucoso 1.329, Palatoplastia parcial 1.195, Palatoplastia total 1.329, Palato-queiloplastia unilateral 1.389, Plástica do ducto parotídeo 629,20 LÍNGUA ( ) Biópsia de língua 220, Frenotomia lingual 96, Tumor de língua - tratamento cirúrgico 457,38 GLÂNDULAS SALIVARES ( ) Biópsia de glândula salivar 135, Excisão de glândula submandibular 765, Exérese de rânula ou mucocele 566, Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 1.195, Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 1.597, Parotidectomia total com conservação do nervo facial 1.329, Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 1.833, Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 1.055,41 10

12 GLÂNDULAS SALIVARES ( ) CABEÇA E PESCOÇO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 421, Ressecção de tumor de glândula sublingual 639,39 FARINGE ( ) Abscesso faríngeo - qualquer área 242, Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 605, Adeno-amigdalectomia 629, Adenoidectomia 421, Adenoidectomia por videoendoscopia 567, Amigdalectomia das palatinas 421, Amigdalectomia lingual 494, Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 290, Cauterização (qualquer técnica) por sessão 36, Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 135, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 291, Criptólise amigdaliana 431, Faringolaringectomia 1.564, Faringolaringoesofagectomia total 2.516, Ressecção de nasoangiofibroma 1.329, Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 1.038, Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 1.408, Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 1.601, Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 1.564, Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 813, Tumor de boca ou faringe - ressecção 862, Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 1.248,68 LARINGE ( ) Alargamento de traqueostomia 550, Aritenoidectomia microcirúrgica 550, Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 905, Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 1.456, Exérese de tumor por via endoscópica 647, Injeção intralaríngea de toxina botulínica 348, Laringectomia parcial 1.329, Laringectomia total 1.564, Laringofissura (inclusive com cordectomia) 739, Laringotraqueoplastia 1.010, Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 781, Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 591, Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 550,79 11

13 CABEÇA E PESCOÇO LARINGE ( ) Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 647, Microcirurgia para ressecção de papiloma 550, Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 494, Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 537, Reconstrução para fonação após laringectomia 605, Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 931, Tiroplastia tipo 1 simples 741, Tiroplastia tipo 2 ou 3 821, Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 1.765, Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 752,62 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL ( ) Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 1.329, Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 900, Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 1.070, Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 900, Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 421, Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 1.010, Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 1.195, Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual 1.389, Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 1.329, Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 1.010, Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 857, Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 421, Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 1.461, Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crâniomaxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 1.772, Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 1.564, Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 870, Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 857, Redução de fratura do malar (com fixação) 900, Redução de fratura do malar (sem fixação) 415, Retirada dos meios de fixação (na face) 314,28 12

14 CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL ( ) Tratamento conservador de fratura de ossos 228,69 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( ) Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 1.255, Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 1.255, Osteotomia crânio-maxilares complexas 1.939, Osteotomia tipo Lefort I 1.070, Osteotomia tipo Lefort II 1.389, Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1.461, Osteotomias alvéolo palatinas 960, Osteotomias segmentares da maxila ou malar 1.070, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 1.461, Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 1.772, Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 463, Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado 1.833, Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 1.379,40 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( ) Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 1.461, Osteoplastias da órbita 1.461, Osteoplastias de mandíbula 1.329, Osteoplastias do arco zigomático 900, Osteoplastias etmóido orbitais 1.389,08 FACE ( ) Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 1.255, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 494, Exérese de tumor maligno de pele 340, Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 1.255, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 2.057, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 1.255, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 2.057, Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 1.255, Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 1.403, Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 1.403, Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 1.403, Reconstrução com rotação do músculo temporal 1.537,91 MANDÍBULA ( ) Biópsia de mandíbula 291, Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 1.070,85 13

15 MANDÍBULA ( ) CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 1.248, Mandibulectomia total 1.389, Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 1.255,98 PESCOÇO ( ) Cervicotomia exploradora 862, Drenagem de abscesso cervical profundo 463, Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 1.010, Esvaziamento cervical radical ampliado 1.329, Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 773, Exérese de cisto branquial 752, Exérese de cisto tireoglosso 752, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 671, Linfadenectomia profunda 463, Linfadenectomia superficial 242, Neuroblastoma cervical - exérese 1.625, Punção-biópsia de pescoço 97, Reconstrução de esôfago cervical 1.329, Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1.564, Retração cicatricial cervical - por estágio 1.195, Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio 1.255, Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 1.010, Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 862, Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 494,89 TIREÓIDE ( ) Biópsia de tireóide 106, Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 1.461, Istmectomia ou nodulectomia 605, Tireoidectomia parcial 862, Tireoidectomia total 1.195,48 PARATIREÓIDE ( ) Biópsia de paratireóide 506, Paratireoidectomia com toracotomia 1.461, Reimplante de paratireóide previamente preservada 660, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 1.010, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 1.203,95 CRÂNIO ( ) Cranioplastia 1.010, Craniotomia descompressiva 1.329,79 14

16 CRÂNIO ( ) CABEÇA E PESCOÇO Craniotomia para tumores ósseos 1.010, Reconstrução craniana ou craniofacial 2.141, Retirada de cranioplastia 752, Tratamento cirúrgico da craniossinostose 1.153, Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 1.255, Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 931,70 15

17 OLHOS PÁLPEBRA ( ) Abscesso de pálpebra - drenagem 65, Biópsia de pálpebra 72, Blefarorrafia 261, Calázio - exérese 244, Cantoplastia lateral 358, Cantoplastia medial 358, Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 555, Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 493, Epilação 48, Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 309, Fissura palpebral - correção cirúrgica 629, Lagoftalmo - correção cirúrgica 493, Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 567, Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 870, Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 555, Ressecção de tumores palpebrais 431, Retração palpebral - correção cirúrgica 629, Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 493, Supercílio - reconstrução total 821, Sutura de pálpebra 135, Tarsorrafia 431, Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 591, Triquíase com ou sem enxerto 494,89 CAVIDADE ORBITÁRIA ( ) Correção da enoftalmia 905, Descompressão de órbita ou nervo ótico 1.255, Exenteração com osteotomia 1.195, Exenteração de órbita 1.329, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 2.248, Fratura de órbita - redução cirúrgica 900, Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 1.144, Implante secundário de órbita 845, Microcirurgia para tumores orbitários 2.248, Reconstituição de paredes orbitárias 1.255, Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 968, Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 1.255, Tumor de órbita - exérese 1.329,79 CONJUNTIVA ( ) 16

18 CONJUNTIVA ( ) OLHOS Autotransplante conjuntival 700, Biópsia de conjuntiva 154, Infiltração subconjuntival 24, Pterígio - exérese 279, Reconstituição de fundo de saco 687, Sutura de conjuntiva 191, Tumor de conjuntiva - exérese 263,35 CÓRNEA ( ) Cauterização de córnea 48, Ceratectomia superficial - monocular 840, Corpo estranho da córnea - retirada 277, Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 805, Fotoablação de superfície convencional - PRK 562, Implante de anel intra-estromal 1.269, PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 752, Recobrimento conjuntival 253, Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 566, Tarsoconjuntivoceratoplastia 752,62 CÂMARA ANTERIOR ( ) Paracentese da câmara anterior 227, Reconstrução da câmara anterior 1.070, Remoção de hifema 752, Retirada de corpo estranho da câmara anterior 862,73 CRISTALINO ( ) Capsulotomia YAG ou cirúrgica 566, Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 1.389, Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 1.159, Facectomia sem implante 886, Fixação iriana de lente intra-ocular 752, Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 886, Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 475,53 CORPO VÍTREO ( ) Biópsia de tumor via pars plana 550, Biópsia de vítreo via pars plana 356, Endolaser/Endodiatermia 550, Implante de silicone intravítreo 1.256, Infusão de perfluocarbono 550, Membranectomia EPI ou sub-retiniana 752,62 17

19 OLHOS CORPO VÍTREO ( ) Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 752, Retirada de óleo de silicone via pars plana 857, Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) 678, Troca fluido gasosa 550, Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 1.409, Vitrectomia anterior 862, Vitrectomia vias pars plana 1.329,79 ESCLERA ( ) Biópsia de esclera 299, Enxerto de esclera (qualquer técnica) 1.070, Sutura de esclera 630,41 BULBO OCULAR ( ) Enucleação ou evisceração com ou sem implante 752, Injeção retrobulbar 154, Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 1.255,98 ÍRIS E CORPO CILIAR ( ) Biópsia de íris e corpo ciliar 309, Cicloterapia - qualquer técnica 425, Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 905, Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 983, Drenagem de descolamento de coróide 789, Fototrabeculoplastia (laser) 476, Goniotomia ou trabeculotomia 1.255, Iridectomia (laser ou cirúrgica) 500, Iridociclectomia 1.329, Sinequiotomia (cirúrgica) 550, Sinequiotomia (laser) 566,91 MÚSCULOS ( ) Biópsia de músculos 275, Cirurgia com sutura ajustável 862, Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 905, Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 862, Injeção de toxina botulínica - monocular 154,88 RETINA ( ) Aplicação de placa radiativa episcleral 752, Biópsia de retina 741, Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 1.144,66 18

20 RETINA ( ) OLHOS Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 425, Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberaçãocontrolada 732, Pancrioterapia periférica 555, Remoção de implante episcleral 382, Retinopexia com introflexão escleral 1.255, Retinopexia pneumática 629, Retinopexia profilática (criopexia) 358,16 VIAS LACRIMAIS ( ) Cirurgia da glândula lacrimal 741, Dacriocistectomia - unilateral 555, Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 968, Fechamento dos pontos lacrimais 48, Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 870, Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 149,91 19

21 PAVILHÃO AURICULAR ( ) ORELHA Biópsia de pavilhão auricular 65, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 2.248, Exérese de tumor com fechamento primário 309, Outros defeitos congênitos que não a microtia 960, Reconstrução de orelha - retoques 421, Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 886, Reconstrução total de orelha - único estágio 1.168, Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 2.248, Ressecção subtotal ou total de orelha 494, Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 372,68 ORELHA EXTERNA ( ) Aspiração auricular 142, Biópsia (orelha externa) 242, Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 445, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 135, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 291, Estenose de conduto auditivo externo - correção 794, Furúnculo - drenagem (ouvido) 171, Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 372, Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 291,61 ORELHA MÉDIA ( ) Cauterização de membrana timpânica 130, Estapedectomia ou estapedotomia 1.144, Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 1.224, Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 615, Glomus jugular - ressecção 1.848, Glomus timpânicus - ressecção 1.144, Mastoidectomia simples ou radical modificada 1.070, Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 1.203, Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 48, Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 291, Tímpano-mastoidectomia 1.564, Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 1.070, Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 857, Timpanotomia exploradora - unilateral 348, Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 525,14 ORELHA INTERNA ( ) Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 1.276, Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado 1.439,90 20

22 ORELHA INTERNA ( ) ORELHA Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 1.731, Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.625, Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 1.939, Implante coclear (exceto a prótese) 1.833, Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 1.439, Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 1.833, Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 1.546, Ressecção do osso temporal 1.939, Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 1.939,63 21

23 NARIZ ( ) NARIZ E SEIOS PARANASAIS Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 290, Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 413, Alongamento de columela 752, Biópsia de nariz 171, Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 242, Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 171, Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 77, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 261, Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 294, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 900, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia 1.276, Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 900, Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 1.010, Epistaxe - tamponamento anterior 242, Epistaxe - tamponamento antero-posterior 407, Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 494, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 2.248, Exérese de tumor nasal por via endoscopica 711, Fechamento de fístula liquórica transnasal 1.578, Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 1.578, Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 494, Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 401, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 900, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 1.461, Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 900, Ozena - tratamento cirúrgico 721, Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 900, Polipectomia - unilateral (nariz) 309, Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 960, Reconstrução total de nariz - por estágio 1.070, Ressecção de tumores malignos transnasais 1.116, Rinectomia parcial 605, Rinectomia total 902, Rinoplastia reparadora 931, Rinosseptoplastia funcional 1.389, Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 821, Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 178, Tratamento cirúrgico da atresia narinária 711, Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 1.255, Tratamento cirúrgico do rinofima 494,89 22

24 NARIZ ( ) NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 960, Tratamento de deformidade traumática nasal 826, Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 711, Tumor intranasal - exérese por via transnasal 537, Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 242,00 SEIOS PARANASAIS ( ) Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 1.698, Antrostomia maxilar intranasal 463, Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 1.010, Biópsia de seios paranasais - qualquer via 349, Cisto naso-alveolar e globular - exérese 421, Descompressão transetmoidal do canal óptico 1.203, Etmoidectomia externa 721, Etmoidectomia intranasal 721, Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 960, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 2.248, Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 966, Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 821, Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 747, Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 1.389, Maxilectomia parcial 834, Maxilectomia total 1.569, Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 463, Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 242, Ressecção de tumor benigno 862, Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 821, Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 821, Sinusectomia maxilar - via endonasal 966, Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 1.449, Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 678, Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 794, Sinusotomia esfenoidal 721, Sinusotomia frontal intranasal 721, Sinusotomia frontal via externa 747,78 23

25 PAREDE TORÁCICA ( ) PAREDE TORÁCICA Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 309, Correção de deformidades da parede torácica 1.564, Costectomia 747, Esternectomia subtotal 1.168, Esternectomia total 1.461, Fechamento de pleurostomia 566, Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 36, Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 72, Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 821, Mobilização de retalhos musculares ou do omento 1.669, Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 421, Plumbagem extrafascial 1.203, Punção biópsia de costela ou esterno 242, Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 1.469, Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 1.203, Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 1.389, Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 1.597, Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 1.833, Ressutura de parede torácica 1.329, Retirada de corpo estranho da parede torácica 678, Toracectomia 1.597, Toracoplastia (qualquer técnica) 1.564, Toracotomia com biópsia 1.010, Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 931, Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 1.329, Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 960, Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 1.144,66 MAMAS ( ) Biópsia incisional de mama 290, Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 135, Coleta de fluxo papilar de mama 24, Correção cirúrgica da assimetria mamária 1.090, Correção de inversão papilar - unilateral 315, Drenagem de abscesso de mama 261, Drenagem e/ou aspiração de seroma 146, Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 752, Exérese de mama supra-numerária - unilateral 401, Exérese de nódulo 323, Fistulectomia de mama 615,23 24