HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia

Transcrição

1 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Consulta em domicílio NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta em pronto socorro Visita hospitalar (paciente internado) Visita hospitalar (paciente internado) Atendimento ao recém-nascido em berçário Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco NÃO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aconselhamento genético Atendimento ao familiar do adolescente Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação) Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 NÃO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perícia médica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO NÃO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento ambulatorial em puericultura Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação Análise da proporcionalidade cineantropométrica Avaliação nutrológica (inclui consulta) Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nº Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea Avaliação geriátrica ampla - AGA Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico Holter de 24 horas - 3 canais - digital Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tilt teste Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter 7 dias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter cerebral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nº 56 Nº 67 : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 1

2 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Tilt teste com provas farmacológicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Amputação bilateral (preparação do coto) Amputação bilateral (treinamento protético) Amputação unilateral (preparação do coto) Amputação unilateral (treinamento protético) Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Ataxias Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biofeedback com EMG Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Nº Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) Confecção de prótese imediata Confecção de prótese provisória Desvios posturais da coluna vertebral Disfunção vésico-uretral Distrofia simpático-reflexa Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Exercícios de ortóptica (por sessão) Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Hipo ou agenesia de membros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Hipo ou agenesia de membros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Manipulação vertebral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Miopatias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paralisia cerebral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paraparesia/tetraparesia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paraplegia e tetraplegia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Parkinson PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia osteomioarticular em um membro PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Processos inflamatórios pélvicos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 2

3 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO NÃO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Reabilitação de paciente com endoprótese PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Reabilitação de paciente com endoprótese PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Reabilitação labiríntica (por sessão) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Reabilitação perineal com biofeedback PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Retardo do desenvolvimento psicomotor PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sinusites PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Exercícios de pleóptica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Leme, análise de marcha NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Actinoterapia (por sessão) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Cateterismo vesical em retenção urinária PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Cauterização química vesical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Cerumen - remoção (bilateral) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Crioterapia (grupo de até 5 lesões) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Curativos em geral com anestesia, exceto queimados PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Curativo de extremidades de origem vascular PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Dilatação uretral (sessão) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Instilação vesical ou uretral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sessão de psicoterapia de casal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sessão de psicoterapia individual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Sessão de psicoterapia infantil PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia inalatória - por nebulização PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Nº 58 Nº 108 Nº 108 Nº Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Curativo de ouvido (cada) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Curativo oftalmológico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Bota de Unna - confecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Cateterismo de canais ejaculadores NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Massagem prostática NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumoperitônio (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 3

4 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Pneumotórax artificial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Terapia fotodinâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perícia psiquiátrica administrativa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pósoperatório até 15 dias) Acompanhamento peroperatório Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas Nº 65 Nº 65 Nº 64 Nº Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) Avaliação clínica diária enteral Avaliação clínica diária parenteral Avaliação clínica diária parenteral e enteral Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea Cardiotocografia anteparto Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Monitorização neurofisiológica intra-operatória Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Cardioversão elétrica de emergência Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência Priapismo - tratamento não cirúrgico Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar Abrasão cirúrgica (por sessão) Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Apêndice pré-auricular - ressecção Autonomização de retalho - por estágio Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de unha Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) Cirurgia da hidrosadenite (por região) Cirurgia micrográfica de Mohs Cirurgia micrográfica de Mohs Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) Nº 65 Nº 65 : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 4

5 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) Dermoabrasão de lesões cutâneas Dermolipectomia para correção de abdome em avental Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Nº Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) Enxerto cartilaginoso Enxerto composto Enxerto de mucosa Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) Epilação por eletrólise (por sessão) Escalpo parcial - tratamento cirúrgico Escalpo total - tratamento cirúrgico Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) Esfoliação química média (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exérese de higroma cístico Exérese de higroma cístico Exérese de higroma cístico no RN e lactente Exérese de lesão com auto-enxertia Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Exérese de unha Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) Expansão tissular (por sessão) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo Face - biópsia Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício Incisão e drenagem de flegmão Incisão e drenagem de flegmão Incisão e drenagem de flegmão Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão Lasercirurgia (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Matricectomia por dobra ungueal Plástica em Z ou W Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 5

6 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho local ou regional Retalho muscular ou miocutâneo Retirada de corpo estranho subcutâneo Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Nº 97 Nº Transecção de retalho Transferência intermediária de retalho Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares Tratamento de fístula cutânea Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TU partes moles - exérese Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico Cantoplastia ungueal Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico Retalho expandido Biópsia de lábio Excisão com plástica de vermelhão PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Nº Excisão com reconstrução à custa de retalhos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Excisão com reconstrução total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Excisão em cunha PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Frenotomia labial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reconstrução de sulco gengivo-labial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reconstrução total do lábio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reconstrução total do lábio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tratamento cirúrgico da macrostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tratamento cirúrgico da microstomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reconstrução parcial do lábio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Alongamento cirúrgico do palato mole PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Biópsia de boca PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Nº Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Excisão de tumor de boca com mandibulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Fístula orofacial - tratamento cirúrgico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palato-queiloplastia unilateral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palatoplastia com enxerto ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palatoplastia com retalho faríngeo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palatoplastia com retalho miomucoso PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palatoplastia parcial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Palatoplastia total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Plástica do ducto parotídeo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 6

7 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Frenotomia lingual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tumor de língua - tratamento cirúrgico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Biópsia de língua Biópsia de glândula salivar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Excisão de glândula submandibular PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese de rânula ou mucocele PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total com conservação do nervo facial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de glândula sublingual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de glândula sublingual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de glândula sublingual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Abscesso faríngeo - qualquer área PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Adeno-amigdalectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Adenoidectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Amigdalectomia das palatinas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Amigdalectomia lingual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Cauterização (qualquer técnica) por sessão PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Corpo estranho de faringe - retirada em consultório PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Criptólise amigdaliana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Faringolaringectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Faringolaringoesofagectomia total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de nasoangiofibroma PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tonsilectomia a laser NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor de boca ou faringe - ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adenoidectomia por videoendoscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alargamento de traqueostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Aritenoidectomia microcirúrgica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese de tumor por via endoscópica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese de tumor por via endoscópica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Injeção intralaríngea de toxina botulínica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Laringectomia parcial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Laringectomia total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Laringofissura (inclusive com cordectomia) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Laringotraqueoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia para ressecção de papiloma PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reconstrução para fonação após laringectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Nº 51 Nº 84 Nº 82 : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 7

8 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tiroplastia tipo 1 simples PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tiroplastia tipo 2 ou 3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Redução de fratura do malar (sem fixação) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Redução de fratura do malar (com fixação) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura naso etmóido órbito-etmoidal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Retirada dos meios de fixação (na face) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Tratamento conservador de fratura de ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Redução de luxação do ATM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomias alvéolo palatinas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomias segmentares da maxila ou malar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomias segmentares da maxila ou malar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomia tipo Lefort I PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomia tipo Lefort II PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteotomia crânio-maxilares complexas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastias etmóido orbitais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastias de mandíbula PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastias do arco zigomático PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Osteoplastias da órbita PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Nº 96 Nº 88 Nº 88 Nº 87 : Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz) 8