TABELA DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS NOTREDAME INTERMÉDICA TNDI

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1 TABELA DE S E SERVIÇOS NOTREDAME INTERMÉDICA TNDI 2015

2 TABELA DE S E SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES Documento que constitui-se como instrumento de referência para cálculo de reembolso das despesas cobertas pelo Contrato de Plano de Assistência à Saúde NotreDame Intermédica efetuadas pelos beneficiários. Esta tabela será alterada periodicamente de acordo com o Rol de e Eventos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Além disso, poderá ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e qualificação dos procedimentos pela NotreDame Intermédica, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela está contido. A relação completa dos procedimentos encontra-se no Anexo I integrante deste instrumento. Esse documento encontra-se disponível para consulta pelo beneficiário ou pelo contratante no Portal da Operadora, na sede da operadora e conforme registro em cartório. 1. Fica estabelecido que para os planos SMART 200, SMART 300, SMART 400 e SMART 500 a opção de reembolso se dará exclusivamente para os atendimentos realizados em caráter de urgência e emergência dentro das abrangências dos planos, mediante apresentação de relatório médico justificável, quando não houver possibilidade de utilização da rede credenciada. 2. Para os planos ADVANCE, PREMIUM e INFINITY, possibilidade de reembolso para os atendimentos realizados e pagos diretamente aos prestadores de serviços médico-hospitalares de sua preferência (médicos, clínicas, laboratórios, prontos-socorros e hospitais) e não integrantes da rede credenciada, nas especialidades cobertas e nos limites do plano contratado Utilização da assistência através da livre escolha com direito a reembolso Para solicitar o reembolso, o Beneficiário ou o seu representante legal deve preencher o formulário de reembolso e, posteriormente, enviar a documentação necessária juntamente ao protocolo da solicitação (pessoalmente, por carta registrada ou Sedex) para o seguinte destinatário: Departamento de Reembolso: Avenida Paulista, 867 5º andar São Paulo/SP Horário de atendimento: das 9h às 17h. Os valores máximos reembolsáveis respeitarão os limites previstos para cada plano conforme previsto no seu contrato; A solicitação, os documentos necessários e todo o acompanhamento do reembolso devem ser feitos pelo portal da NotreDame Intermédica, na área de acesso restrito ao Beneficiário Cálculo do reembolso O cálculo do valor de reembolso de um procedimento utiliza as seguintes variáveis:

3 Quantidade de Múltiplo de Limite máximo de Moeda USND Reembolso reembolso Quantidade de Valor em Reais da Multiplicador Valor em Reais do USNDI s do Moeda de previsto no contrato limite de procedimento Reembolso para o plano reembolso(*) * o valor máximo do reembolso nunca será superior ao valor apresentado no recibo de despesa médica apresentado pelo Beneficiário Valor em quantidade USNDI (Unidade de Serviço NotreDame Intermédica) estabelecido na TNDI (Tabela NotreDame Intermédica) para o procedimento realizado; Valor em moeda corrente da USNDI (Unidade de Serviço NotreDame Intermédica) na data do atendimento; Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado; Valor de reembolso limitado ao valor apresentado A DE SERVIÇO NOTREDAME INTERMÉDICA É o valor expresso em moeda corrente nacional que multiplicado pelos coeficientes de honorários (CH) previsto nesta tabela determina o valor de reembolso de cada procedimento, de acordo com o plano contratado. O valor da US é informado no contrato e sua revisão de valores ocorre quando da aplicação de reajuste financeiro, no mesmo percentual. Reembolso de despesas nas urgências e emergências O reembolso de despesas ocorrerá nos casos de urgência ou emergência comprovados em atendimentos hospitalares, observados os limites das obrigações do contrato firmado entre as partes, além da Abrangência Geográfica e da Área de Atuação do plano, bem como os mecanismos de regulação estabelecidos para o plano e quando não for possível a utilização dos serviços da Rede Própria ou Credenciada da NotreDame Intermédica. Para tanto, deve, ser observadas as seguintes regras: Não é elegível para este reembolso qualquer atendimento realizado na rede privada que mantenha convênio com o SUS Sistema Único de Saúde; As despesas pagas diretamente pelo Beneficiário, titular ou dependente, com serviços de assistência à saúde cobertos contratualmente serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na TNDI (Tabela NotreDame Intermédica) da NotreDame Intermédica, até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário; Quando as despesas decorrentes de atendimento prestado ao Beneficiário titular ou a dependentes fora da Rede Própria ou Credenciada da NotreDame Intermédica com o serviço de assistência à saúde coberto pelo contrato firmado entre as partes venham a ser faturadas diretamente pelo prestador à NotreDame Intermédica a eventual diferença entre o valor cobrado pelo prestador e a base da Tabela Médica Hospitalar TM será faturada

4 para a Empresa ou para o Titular no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória de cobrança; Para recebimento do reembolso o Beneficiário deverá obedecer aos seguintes requisitos: O Beneficiário ou seu responsável deverá comunicar a ocorrência à NotreDame Intermédica em até 24 horas do início do atendimento, inclusive demonstrando claramente que não houve possibilidade de utilização da rede de assistência da NotreDame Intermédica, dirigindo-se ou sendo encaminhado a ela e, após a análise médica e administrativa, obter uma senha para atendimento; Para a obtenção do reembolso o Beneficiário também deverá entregar à NotreDame Intermédica a seguinte documentação: a. Recibos, Notas Fiscais ou faturas emitidos em nome do Beneficiário atendido, devendo ser apresentados em suas vias originais, quitadas e discriminadas por itens que relacionem o custo individualizado de cada tipo ou item de atendimento prestado, especificando local, data e horário da internação e da alta ou do atendimento hospitalar; b. Os recibos de honorários médicos devem ser individualizados e contendo CRM e CPF para pessoa física ou CNPJ para no caso de pessoa jurídica; c. Relatório médico preenchido pelo médico assistente contendo a descrição de todos os procedimentos utilizados com justificativa da urgência ou emergência; quando houver retirada cirúrgica de órgãos ou lesões, deve ser anexada uma cópia do exame anatomopatológico. Após a análise administrativa de direitos contratuais, de avaliação técnica e de valores e descontadas as eventuais glosas (decorrentes de valores não devidos ou superiores aos limites previstos para o plano contratado), o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias da entrega à NotreDame Intermédica da documentação completa listada nas alíneas a, b e c; Caso haja condições clínicas e operacionais, a NotreDame Intermédica poderá fazer a remoção do Beneficiário para sua Rede Própria ou Credenciada; Os serviços médicos relacionados contratualmente, ressalvados os casos de urgência e emergência passíveis de reembolso, serão cobertos exclusivamente quando prestados pela Rede Própria ou Credenciada da NotreDame Intermédica, não havendo direito a qualquer espécie de reembolso nesta hipótese.

5 INSTRUÇÕES GERAIS 1. A presente TABELA DE S E SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES, denominada Tabela NotreDame Intermédica - TNDI foi elaborada com base em critérios técnicos e estabelece faixas de valoração dos atos médicos de forma hierarquizada e permite uma comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza. 2. Os portes anestésicos (AN) são em número de 8 (oito), seguem os mesmos critérios técnicos e mantém correspondência com os demais atos médicos aqui listados. 3. Os Honorários Médicos nas áreas de Clinica Geral e Especializada, quando os pacientes estiverem INTERNADOS, terão sua valoração por dia de internação e equivalem a uma VISITA HOSPITALAR (código ). 4. O Honorário Médico atribuído a cada procedimento cirúrgico inclui os cuidados pósoperatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa a ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ), ou para as consultas em consultório (código ), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 5. Quanto aos custos dos procedimentos aplicou-se a Unidade de Custo Operacional (UCO), que incorpora: depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico) de cada Especialidade. 6. Os atendimentos serão realizados em consultórios ou nas instituições médico-hospitalares legalmente habilitadas para o tipo de procedimento a ser realizado. 7. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão considerados como consulta. 8. Os Portes Anestésicos e valores dos honorários médicos aqui estabelecidos independem do tipo de acomodação, urgência, dia e/ou horário de atendimento. 9. As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente. 10. Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira. 11. Esta Tabela somente poderá ser alterada em sua estrutura, nomenclatura e valoração dos procedimentos, pelo Grupo Notre Dame Intermédica, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar. São Paulo, 29 de Setembro de 2015

6 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 1. Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 2. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 3. Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela. 5. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 6. Nos casos cirúrgicos em que se fizer necessário o acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado, desde que autorizados pela AUDITORIA MÉDICA DO GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA. 7. Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. AUXILIARES DE CIRURGIA 1. A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. 2. Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 3. Instrumentador - A remuneração do instrumentador corresponderá ao percentual de 5% (cinco por cento) dos honorários do cirurgião e deverão ser pagos de forma direta e independente, exclusivamente em caráter de reembolso.

7 CAPÍTULO 1 S GERAIS CONSULTAS ( ) TUSS Nº Auxiliares Porte Anestésico Valor do procedimento Consulta em consultório (no horário normal ou ,18 preestabelecido) Consulta em pronto socorro , OBSERVAÇÕES 1. A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo). 2. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e analisados neste período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retorna com os exames solicitados, não devendo, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. 3. Será considerado retorno, a consulta em período inferior a 30 dias, com o mesmo médico (ou equipe), desde que motivada pela mesma patologia. 3. A consulta de Oftalmologia padrão inclui anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. VISITAS ( ) Visita hospitalar (paciente internado) , OBSERVAÇÃO Os Honorários Médicos nas áreas de Clinica Geral e Especializada, quando os pacientes estiverem INTERNADOS, terão sua valoração por dia de internação, inclusive a que corresponde ao dia da alta hospitalar, e equivalem a uma VISITA HOSPITALAR (código ). c) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos patologias exigirem a presença constante ou avaliações repetidas do (s) médico(s), assistente(s), este(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar, desde que justificadas, a critério da AUDITORIA MÉDICA DO GRUPO NOTREDAME. RECÉM-NASCIDO ( ) Atendimento ao recém-nascido em berçário , Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) , ,22

8 OBSERVAÇÕES 1 - Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido deve ser considerado individualmente. 2 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita nova guia de internação, com o diagnóstico da patologia. A partir daí, corresponderá a UMA VISITA HOSPITALAR por dia, até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia (Baixo Risco). 5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal (Alto Risco). UTI ( ) Nº Porte Valor do TUSS Auxiliares Anestésico procedimento Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) , Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) , OBSERVAÇÕES 1. Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo, traqueostomia. Estes procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores a eles previstos nesta Tabela. 2. Estão incluídos nos honorários do plantonista de UTI: entubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação/cardioversão e punção venosa (implante de cateter tipo intracath). 3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. REMOÇÃO/ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( ) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico , , ,18

9 OUTROS ( ) Aconselhamento genético , Atendimento ao familiar do adolescente , Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) , Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução CONSU nº 8, da ANS , Atendimento ambulatorial em puericultura , OBSERVAÇÕES 1. Entende-se por Aconselhamento Genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e núcleo familiar, para esclarecimento quanto ao diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência da doença, que serão comunicados aos interessados através do Aconselhamento Genético. 2. O atendimento ambulatorial em Puericultura inclui: avaliação do estado nutricional da criança, avaliação da curva de crescimento, estado vacinal, avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, avaliação quantitativa e qualitativa do sono, exame da capacidade visual e função auditiva, avaliação do desempenho escolar e das atividades físicas diárias, bem como das condições do meio ambiente e cuidados domiciliares dispensados à criança.

10 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 75,00 Consulta Medica Consulta em pronto socorro 75,00 Consulta Medica Visita hospitalar (paciente internado) 38,07 Honorarios Medicos Atendimento ao recém-nascido em berçário 118,76 Honorarios Medicos Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 174,79 Honorarios Medicos Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 203,22 Honorarios Medicos Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 50,18 Honorarios Medicos Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 118,76 Honorarios Medicos Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico 118,76 Honorarios Medicos Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 50,18 Honorarios Medicos Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco 50,18 Honorarios Medicos Aconselhamento genético 141,34 Honorarios Medicos Atendimento ao familiar do adolescente 28, Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 50,18 Consulta Medica Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 103,68 Honorarios Medicos Atendimento ambulatorial em puericultura 103, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 50,18 Honorarios Medicos Análise da proporcionalidade cineantropométrica 9,51 Exames Basicos Avaliação nutrológica (inclui consulta) 75, Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 75, Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 75,00 Exames Basicos Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 15,35 Exames Basicos Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 59,38 Honorarios Medicos 1

11 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 113,81 Honorarios Medicos Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações 50,18 Honorarios Medicos Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 50,18 Honorarios Medicos Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 123,97 Exames Basicos Holter de 24 horas - 3 canais - digital 165,33 Exames Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 165,33 Exames Tilt teste 268,60 Exames Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 19,03 Terapias Amputação bilateral (preparação do coto) 36,08 Terapias Amputação bilateral (treinamento protético) 35,33 Terapias Amputação unilateral (preparação do coto) 24,01 Terapias Amputação unilateral (treinamento protético) 24,22 Terapias Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 22,21 Terapias Ataxias 30,99 Terapias Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 19,03 Terapias Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 19,03 Terapias Biofeedback com EMG 63,84 Exames Basicos Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal 162, Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 23,48 Terapias Confecção de prótese imediata 95,36 Terapias Confecção de prótese provisória 77,35 Terapias Desvios posturais da coluna vertebral 19,03 Terapias Disfunção vésico-uretral 20,72 Terapias 2

12 Distrofia simpático-reflexa 33,32 Terapias Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 30,69 Terapias Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 23,69 Terapias Exercícios de ortóptica (por sessão) 9,51 Terapias Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 14,18 Terapias Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 23,69 Terapias Hemiparesia 40,72 Terapias Hemiplegia 41,57 Terapias Hemiplegia e hemiparesia com afasia 41,78 Terapias Hipo ou agenesia de membros 23,48 Terapias Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 81,14 Terapias Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 32,79 Terapias Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 32,79 Terapias Miopatias 32,47 Terapias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 34,27 Terapias Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 19,03 Terapias Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 19,03 Terapias Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 19,03 Terapias Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 20,51 Terapias Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 39,79 Terapias Paralisia cerebral 44,32 Terapias Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 42,84 Terapias Paraparesia/tetraparesia 35,55 Terapias 3

13 Paraplegia e tetraplegia 34,06 Terapias Parkinson 40,51 Terapias Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 37,77 Terapias Patologia osteomioarticular em um membro 33,53 Terapias Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 44,43 Terapias Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 31,41 Terapias Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 54,61 Terapias Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 35,23 Terapias Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 38,09 Terapias Processos inflamatórios pélvicos 23,90 Terapias Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 31,73 Terapias Reabilitação de paciente com endoprótese 27,09 Terapias Reabilitação labiríntica (por sessão) 39,15 Terapias Reabilitação perineal com biofeedback 206,78 Terapias Complexas Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 22,63 Terapias Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 24,01 Terapias Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 26,45 Terapias Retardo do desenvolvimento psicomotor 25,60 Terapias Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 22,21 Terapias Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 35,57 Terapias Sinusites - FISIOTERAPIA 22,21 Terapias Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 28,55 Terapias Exercícios de pleóptica 9,51 Terapias 4

14 Actinoterapia (por sessão) 9,51 Terapias Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 9, Cateterismo vesical em retenção urinária 28, Cauterização química vesical 50, Cerumen - remoção (bilateral) 19, Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 38, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 9, Curativo de extremidades de origem vascular 38, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 9, Dilatação uretral (sessão) 59, Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 19,03 Terapias Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 59, Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 59, Instilação vesical ou uretral 50, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 300,90 Terapias Complexas Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 38,07 Terapias Sessão de psicoterapia individual 59,38 Terapias Sessão de psicoterapia infantil 59,38 Terapias Terapia inalatória - por nebulização 9,51 Terapias Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 305,26 Terapias Complexas Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 59,38 Terapias Complexas Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 174,79 Terapias Complexas Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento 154,72 Terapias Complexas 5

15 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 38,07 Terapias Complexas Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 141,34 Terapias Complexas Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 28,55 Terapias Complexas Curativo de ouvido (cada) 19, , Curativo oftalmológico 19, Bota de Unna - confecção 19, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 174,79 Terapias Complexas Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial 174,79 Terapias Complexas Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial 174,79 Terapias Complexas Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) 1.791,73 Honorarios Medicos Acompanhamento peroperatório 50, Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 81,14 Honorarios Medicos Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas 38,07 Honorarios Medicos Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 188, Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 59,38 Honorarios Medicos Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 118,76 Honorarios Medicos Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 38,07 Honorarios Medicos Avaliação clínica diária enteral 50,18 Honorarios Medicos Avaliação clínica diária parenteral 81,14 Honorarios Medicos Avaliação clínica diária parenteral e enteral 103,68 Honorarios Medicos Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea 154,72 Honorarios Medicos Cardiotocografia anteparto 37,48 Exames Basicos Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 9,51 Exames Basicos 6

16 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 38, Monitorização neurofisiológica intra-operatória 739, Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 137, Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 50, Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 23,69 Terapias Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 28,55 Terapias Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 22,21 Terapias Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 30,27 Terapias Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 30,27 Terapias Cardioversão elétrica de emergência 59, Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 59, Priapismo - tratamento não cirúrgico 81, Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 452,45 Terapias Complexas Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 174,79 Terapias Complexas Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 174,79 Terapias Complexas Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar 174,79 Terapias Complexas Abrasão cirúrgica (por sessão) 118,76 Honorarios Medicos , Apêndice pré-auricular - ressecção 141,34 Honorarios Medicos , Autonomização de retalho - por estágio 203,22 Honorarios Medicos , Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 50, , Biópsia de unha 50, , Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 19, , Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 38, ,

17 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 203,22 Honorarios Medicos , Cirurgia micrográfica de Mohs 215,76 Honorarios Medicos Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 614,68 Honorarios Medicos , Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 235,00 Honorarios Medicos , Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 557,82 Honorarios Medicos , Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 557,82 Honorarios Medicos , Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 557,82 Honorarios Medicos , Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 103, , Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 28, , Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 59, , Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 59, , Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 81, Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 38, Dermoabrasão de lesões cutâneas 174, Dermolipectomia para correção de abdome em avental 614,68 Honorarios Medicos , Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 118,76 Honorarios Medicos , Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 59, Enxerto cartilaginoso 203,22 Honorarios Medicos , Enxerto composto 203,22 Honorarios Medicos , Enxerto de mucosa 203,22 Honorarios Medicos , Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 203,22 Honorarios Medicos , Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 203,22 Honorarios Medicos , Epilação por eletrólise (por sessão) 38,07 8

18 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 235,00 Honorarios Medicos , Escalpo total - tratamento cirúrgico 557,82 Honorarios Medicos , Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 103,68 Honorarios Medicos , Exérese de higroma cístico 510,15 Honorarios Medicos , Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1.001,22 Honorarios Medicos , Exérese de lesão com auto-enxertia 215,76 Honorarios Medicos , Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 188,17 Honorarios Medicos , Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 118,76 Honorarios Medicos , Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 203,22 Honorarios Medicos , Exérese de unha 50, Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 103,68 Honorarios Medicos , Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 59, , Expansão tissular (por sessão) 28,55 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 452,45 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) 557,82 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 557,82 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 557,82 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 510,15 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 510,15 Honorarios Medicos , Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 431,54 Honorarios Medicos , Face - biópsia 103, Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 50, , Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 103,68 Honorarios Medicos ,

19 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 50, Incisão e drenagem de flegmão 81, Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 28, Matricectomia por dobra ungueal 81, Plástica em Z ou W 141,34 Honorarios Medicos , Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 480,04 Honorarios Medicos , Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 480,04 Honorarios Medicos , Retalho local ou regional 235,00 Honorarios Medicos , Retalho muscular ou miocutâneo 258,43 Honorarios Medicos , Retirada de corpo estranho subcutâneo 59, , Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 203,22 Honorarios Medicos , Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 203,22 Honorarios Medicos , Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 203,22 Honorarios Medicos , Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 203,22 Honorarios Medicos , Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 203,22 Honorarios Medicos , Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 50, Transecção de retalho 203,22 Honorarios Medicos , Transferência intermediária de retalho 203,22 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 510,15 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 614,68 Honorarios Medicos , Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 59, Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 510,15 Honorarios Medicos , Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 510,15 Honorarios Medicos ,

20 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 557,82 Honorarios Medicos , Tratamento de fístula cutânea 103,68 Honorarios Medicos , TU partes moles - exérese 141,34 Honorarios Medicos , Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 103, , Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 50, , Cantoplastia ungueal 81,14 Honorarios Medicos , Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 50,18 Honorarios Medicos , Retalho expandido 235,00 Honorarios Medicos , Biópsia de lábio 50, Excisão com plástica de vermelhão 203,22 Honorarios Medicos , Excisão com reconstrução à custa de retalhos 399,75 Honorarios Medicos , Excisão com reconstrução total 715,04 Honorarios Medicos , Excisão em cunha 50, , Frenotomia labial 59, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 557,82 Honorarios Medicos , Reconstrução de sulco gengivo-labial 235,00 Honorarios Medicos , Reconstrução total do lábio 715,04 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico da macrostomia 203,22 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico da microstomia 203,22 Honorarios Medicos , Reconstrução parcial do lábio 480,04 Honorarios Medicos , Alongamento cirúrgico do palato mole 510,15 Honorarios Medicos , Biópsia de boca 50, Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 452,45 Honorarios Medicos ,

21 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 659,78 Honorarios Medicos , Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 203,22 Honorarios Medicos , Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 235,00 Honorarios Medicos , Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 659,78 Honorarios Medicos , Palato-queiloplastia unilateral 659,78 Honorarios Medicos , Palatoplastia com enxerto ósseo 659,78 Honorarios Medicos , Palatoplastia com retalho faríngeo 659,78 Honorarios Medicos , Palatoplastia com retalho miomucoso 614,68 Honorarios Medicos , Palatoplastia parcial 510,15 Honorarios Medicos , Palatoplastia total 614,68 Honorarios Medicos , Plástica do ducto parotídeo 305,26 Honorarios Medicos , Frenotomia lingual 59, Tumor de língua - tratamento cirúrgico 174,79 Honorarios Medicos , Biópsia de língua 50,18 Honorarios Medicos , Biópsia de glândula salivar 103,68 Honorarios Medicos , Excisão de glândula submandibular 399,75 Honorarios Medicos , Exérese de rânula ou mucocele 141,34 Honorarios Medicos , Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 510,15 Honorarios Medicos , Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 659,78 Honorarios Medicos , Parotidectomia total com conservação do nervo facial 614,68 Honorarios Medicos , Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 832,14 Honorarios Medicos , Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 399,75 Honorarios Medicos , Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 141,34 Honorarios Medicos ,

22 Ressecção de tumor de glândula sublingual 174,79 Honorarios Medicos , Abscesso faríngeo - qualquer área 103,68 Honorarios Medicos , Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 203,22 Honorarios Medicos , Adeno-amigdalectomia 305,26 Honorarios Medicos , Adenoidectomia 203,22 Honorarios Medicos , Amigdalectomia das palatinas 203,22 Honorarios Medicos , Amigdalectomia lingual 203,22 Honorarios Medicos , Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 103,68 Honorarios Medicos , Cauterização (qualquer técnica) por sessão 28, Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 103, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 141,34 Honorarios Medicos , Criptólise amigdaliana 154,72 Honorarios Medicos , Faringolaringectomia 786,55 Honorarios Medicos , Faringolaringoesofagectomia total 1.115,60 Honorarios Medicos , Ressecção de nasoangiofibroma 614,68 Honorarios Medicos , Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 399,75 Honorarios Medicos , Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 480,04 Honorarios Medicos , Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 614,68 Honorarios Medicos , Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 786,55 Honorarios Medicos , Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 203,22 Honorarios Medicos , Tumor de boca ou faringe - ressecção 399,75 Honorarios Medicos , Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 510,15 Honorarios Medicos , Adenoidectomia por videoendoscopia 616,88 Honorarios Medicos ,

23 Alargamento de traqueostomia 174,79 Honorarios Medicos , Aritenoidectomia microcirúrgica 235,00 Honorarios Medicos , Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 431,54 Honorarios Medicos , Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 431,54 Honorarios Medicos , Exérese de tumor por via endoscópica 235,00 Honorarios Medicos , Injeção intralaríngea de toxina botulínica 154,72 Honorarios Medicos , Laringectomia parcial 614,68 Honorarios Medicos , Laringectomia total 786,55 Honorarios Medicos , Laringofissura (inclusive com cordectomia) 305,26 Honorarios Medicos , Laringotraqueoplastia 510,15 Honorarios Medicos , Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 235,00 Honorarios Medicos , Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 203,22 Honorarios Medicos , Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 235,00 Honorarios Medicos , Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 235,00 Honorarios Medicos , Microcirurgia para ressecção de papiloma 235,00 Honorarios Medicos , Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 203,22 Honorarios Medicos , Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 235,00 Honorarios Medicos , Reconstrução para fonação após laringectomia 203,22 Honorarios Medicos , Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 452,45 Honorarios Medicos , Tiroplastia tipo 1 simples 235,00 Honorarios Medicos , Tiroplastia tipo 2 ou 3 235,00 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 510,15 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 399,75 Honorarios Medicos ,

24 Redução de fratura do malar (sem fixação) 235,00 Honorarios Medicos , Redução de fratura do malar (com fixação) 510,15 Honorarios Medicos , Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 480,04 Honorarios Medicos , Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 480,04 Honorarios Medicos , Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 203,22 Honorarios Medicos , Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 510,15 Honorarios Medicos , Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 480,04 Honorarios Medicos , Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 510,15 Honorarios Medicos , Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 557,82 Honorarios Medicos , Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 614,68 Honorarios Medicos , Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 715,04 Honorarios Medicos , Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 203,22 Honorarios Medicos , Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 510,15 Honorarios Medicos , Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 557,82 Honorarios Medicos , Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 510,15 Honorarios Medicos , Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 510,15 Honorarios Medicos , Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crâniomaxilar e bloqueio intermaxilar eventual 659,78 Honorarios Medicos , Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 786,55 Honorarios Medicos , Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 786,55 Honorarios Medicos , Retirada dos meios de fixação (na face) 103,68 Honorarios Medicos , Tratamento conservador de fratura de ossos 174, Redução de luxação do ATM 141,34 Honorarios Medicos , Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 557,82 Honorarios Medicos ,

25 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 557,82 Honorarios Medicos , Osteotomias alvéolo palatinas 557,82 Honorarios Medicos , Osteotomias segmentares da maxila ou malar 557,82 Honorarios Medicos , Osteotomia tipo Lefort I 557,82 Honorarios Medicos , Osteotomia tipo Lefort II 659,78 Honorarios Medicos , Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 715,04 Honorarios Medicos , Osteotomia crânio-maxilares complexas 786,55 Honorarios Medicos , Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 235,00 Honorarios Medicos , Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 715,04 Honorarios Medicos , Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 786,55 Honorarios Medicos , Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 786,55 Honorarios Medicos , Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado 832,14 Honorarios Medicos , Osteoplastias etmóido orbitais 659,78 Honorarios Medicos , Osteoplastias de mandíbula 614,68 Honorarios Medicos , Osteoplastias do arco zigomático 510,15 Honorarios Medicos , Osteoplastias da órbita 715,04 Honorarios Medicos , Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 715,04 Honorarios Medicos , Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 557,82 Honorarios Medicos , Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 557,82 Honorarios Medicos , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 557,82 Honorarios Medicos , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 557,82 Honorarios Medicos , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 1.001,22 Honorarios Medicos , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 1.001,22 Honorarios Medicos ,