Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL. Autor: Thiago Henrique Gomes Sampaio Orientador: MSc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz Brasília - DF 2013

2 THIAGO HENRIQUE GOMES SAMPAIO PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL. Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: MSc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz Brasília 2013

3 Monografia de autoria de Thiago Henrique Gomes Sampaio, intitulada PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL., apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 19/11/13, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. Msc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz Orientador Curso de Biomedicina Universidade Católica de Brasília (UCB) Prof. Msc. Simone Cruz Longatti Curso de Biomedicina Universidade Católica de Brasília (UCB) Prof. Dr. Virgílio Cesar Galvão Pimentel Curso de Odontologia Universidade Católica de Brasília (UCB)

4 RESUMO Referencia: SAMPAIO, Thiago. PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL. 24 pag. Trabalho de Conclusão de curso de Biomedicina Universidade Católica de Brasília, Brasília, Leveduras do gênero Candida são fungos que se relacionam com o hospedeiro de forma comensal, parasitaria ou saprófita, podendo ser transmitidas através do contato intimo. São organismos oportunistas e podem estar presentes na superfície de mucosas e pele dos hospedeiros de forma comensal. As leveduras desse gênero são produtoras de enzimas e substancias que ocasionam danos estrutura tecidual do hospedeiro, permitindo a sua proliferação, adesão, resistência à antifúngica e a destruição da microbiota autóctone. A quebra do equilíbrio entre essas leveduras e a microbiota autóctone pode ocorrer por diversos fatores físicos, químicos e iatrogênicos, sendo um importante fator para a instalação de infecções por Candida. O objetivo do estudo é realizar o levantamento bibliográfico sobre a suscetibilidade das principais espécies de Candida ao fluconazol. A pesquisa de artigos foi realizada nas plataformas Scielo, PubMed e ASM. O número de infecções fúngicas tem aumentado nas ultimas décadas, e tem se apresentado como um importante fator de morbidade e mortalidade em pacientes internados e com o sistema imunológico comprometido. O tratamento geralmente é por fluconazol que é um fármaco azólicos que atua bloqueando a síntese do esgosterol. Entretanto algumas espécies possuem resistência natural a este medicamento, dificultando o tratamento da infecção, como demonstrado neste estudo. Contudo alguns fármacos como a mibelmicina, e as nanoestruturas são possíveis alternativas ao combate de cepas resistentes ao fluconazol. Palavras chave: Suscetibilidade. Fluconazol. Candida sp. Infecções hospitalares. Resistência aos azólicos.

5 ABSTRACT Candida yeasts are fungi that relate to the host in a diner, parasitic or saprophytic, can be transmitted through intimate contact. Are opportunistic organisms may be present on the surface of the mucosa and skin of the host so dinner. Yeasts of this genus are producing enzymes and substances that cause damage to the structure of the host tissue, allowing their proliferation, adhesion, resistance to antifungal and destruction of the indigenous microbiota. The equilibrium between these yeasts and indigenous microbiota may occur for various physical, chemical and iatrogenic, being an important factor for the installation of Candida infections. The objective of the study is to survey the literature on the susceptibility of the major Candida species to fluconazole. The research was carried out in Articles platforms SciELO, PubMed and ASM. The number of fungal infections has increased in recent decades, and has emerged as an important factor of morbidity and mortality in hospitalized patients with compromised immune systems. Treatment is usually by fluconazole which is an azole drug that acts by blocking the synthesis of esgosterol. However, some species have natural resistance to this drug, complicating the treatment of infection, as demonstrated in this study. However some drugs like mibelmicina, and nanostructures are possible alternatives to combat resistant strains to fluconazole. Key words: Susceptibility. Fluconazole. Candida sp. Hospital infections. Azole resistance.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Candida sp Microbiota oral autóctone e Candida Objetivos Objetivos específicos METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO Candida sp e infecções sistêmicas Tratamento DAS INFECÇÕES por candida sp Fluconazol Mecanismos de resistência aos azólicos Suscetibilidade de C. albicans, c. tropicalis, c. krusei e c. glabrata ao fluconazol Novas perspectivas para o tratamento de infecções fúngicas CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21

7 7 1. INTRODUÇÃO 1.1. CANDIDA SP. Leveduras do gênero Candida são fungos sexuados e dimórficos, sua relação com o homem pode ser comensal, parasitaria ou saprofítica. São encontradas de duas formas, leveduras (Figura 1) caracterizadas por células globosas ou ovaladas, e na forma de pseudohifas (Figura 1) com seu micélio. Além de leveduras endógenas causarem infecção devido a um desequilíbrio, elas podem ser transmitidas por contato íntimo ou relações sexuais (DE PAULA et al., 2009). Hospitais norte-americanos notificaram esse gênero como o 6º patógeno nosocomial e o 4º mais comum causador de infecções sanguíneas. As espécies mais comuns patogênicas ao ser humano e de maior interesse clinico são Candida albicans, Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida tropicalis e Candida krusei (BRASIL, 2004; CAMARGO, 2008). Estas leveduras são microrganismos oportunistas que podem estar presentes como comensais desde a superfície das mucosas até a pele do organismo dos seres humanos e outros seres vivos, entre 20 a 50 % da população possui espécies de Candida como parte da sua microbiota residente. Dentre a grande variedade do gênero Candida, a C. albicans é encontrada em 60 a 90 % dos isolamentos, a C. tropicalis em cerca de 7 %, e outras espécies dessa levedura em uma menor frequência (RIBEIRO, 2009). Candida albicans é a principal espécie com potencial para provocar infecções hospitalares, entretanto, outras espécies não albicans se apresentaram como agentes etiológicos nos últimos anos (VENDETTUOLI et al., 2009). As leveduras desse gênero são produtoras de fosfolipases e proteinases que ocasionam prejuízos aos tecidos do hospedeiro, destruindo a membrana celular por mecanismos hidrolíticos (MENEZES et al., 2005). Manoproteínas que recobrem a parede celular dessas leveduras e adesinas do fungo combinadas com os receptores proteicos das mucosas permitem essa aderência, dependendo do ph, temperatura, nutrientes e hidrofobia superficial celular. Outro mecanismo de virulência é o Switching, que causa alterações morfológicas e das propriedades de superfície celular, proporcionando uma mudança na sensibilidade aos antifúngicos. Algumas espécies de Candida são capazes de produzir toxinas chamadas de toxicoglicoproteínas e canditoxina que em estudos em cobaias, de acordo com a dose administrada, ocasionou a morte dos animais (RIBEIRO et al., 2004).

8 8 As fosfolipases e aspartil proteinases, exoenzimas comumente produzidas por essas leveduras, têm ação no controle do crescimento do fungo e na destruição dos constituintes lipídicos da estrutura celular, e possuem a capacidade de clivar anticorpos IgA e IgG, queratina, mucina, hemoglobina e colágeno e tem baixa especificidade por substratos proteicos, respectivamente. A levedura depende de um ph ácido para a produção de dessas exoenzimas e não depende da presença de carboidratos no meio (RIBEIRO et al., 2004; OLIVEIRA et al., 1998). Outro fator de virulência são as toxinas killer produzidas por algumas cepas que são imunes à ação toxica de suas próprias toxinas. São substâncias de origem proteica com um efeito letal sobre outras leveduras e bactérias (JORGE et al., 2000). pseudohifas. Figura 1 Microscopia de fungos, notar a presença de células leveduriformes e Seta preta: Célula leveduriforme. Seta vermelha: Pseudohifa MICROBIOTA ORAL AUTÓCTONE E CANDIDA O equilíbrio estabelecido entre o hospedeiro e a Candida se dá pela manutenção constante da integridade das barreiras teciduais, do funcionamento adequado dos mecanismos do sistema imunológico humano e relação harmônica entre esses fungos e a microbiota autóctone residente da cavidade oral. Em contra partida, as células leveduriformes se mantêm aderidas a mucosa oral. E produzem de forma equilibrada enzimas e toxinas para sua manutenção (CALDERONE & FONZIWA, 2001; VIEIRA et al., 2005). A quebra desse equilíbrio estabelecido entre microbiota local e a Candida pode ocorrer por vários fatores físicos, químicos e iatrogênicos. A perda da integridade tecidual por trauma local, dietas ricas em carboidratos, debilidade orgânica generalizada, desordens

9 9 endócrinas, deficiência de ferro, acido fólico ou vitamina B12, antibiótico terapia, infecção por HIV, radioterapia, quimioterapia e comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro são alguns fatores relacionados à infecção por Candida (PARDI & CARDOSO, 2002).

10 OBJETIVOS Tendo em vista os diversos mecanismos de virulência relacionados a leveduras do gênero Candida, e os registros de infecções por estes fungos causadas por outras espécies além da Candida albicans, este trabalho tem por objetivo realizar um levantamento dos resultados obtidos em outros estudos que avaliaram o perfil de suscetibilidade das principais espécies de Candida Objetivos específicos Analisar os achados de resistência ao fluconazol, dando destaque as espécies de Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei e C. glabrata.

11 11 2. METODOLOGIA Para a realização deste trabalho foi realizada a pesquisa de artigos científicos que abordassem o assuntos referentes ao perfil de suscetibilidade de Candida sp, mecanismos de ação dos fármacos da classe dos azólicos, epidemiologia das infecções pelo gênero de leveduras estudadas, características gerais do gênero Candida, tratamento das infecções por estes agentes e metodologias para redução da resistência aos azólicos, estas pesquisas foram realizadas nas plataformas de pesquisa Scielo, PubMed e na American Society for Microbilogy (ASM). Foram utilizadas as seguintes palavras chave para filtrar os artigos: Candida, fluconazol, suscetibilidade/susceptibility, epidemiologia/epidemiology, mecanismos de resistência/resistance mechanisms e tratamento/treatment. Foram utilizados preferencialmente artigos com data de publicação a partir de 2007 para realizar esta revisão.

12 12 3. DESENVOLVIMENTO 3.1. CANDIDA SP E INFECÇÕES SISTÊMICAS A incidência de infecções fúngicas tem aumentado nas três últimas décadas, levando a necessidade de terapias antifúngicas mais efetivas, principalmente após o surgimento e disseminação do HIV e de patologias correlacionadas ao vírus, quase sempre associadas a infecções fúngicas oportunistas, outro fator predisponente a essas infecções oportunistas são terapias imunossupressoras e antibioticoterapia (COLOMBO et al., 2006; DE SOUSA, 2007). Infecções fúngicas invasivas são importantes causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente em pacientes que apresentam imunodeficiências congênitas ou adquiridas (COLOMBO et al., 2006; PFALLER et al., 2002). Dentre as espécies de fungos intimamente relacionadas com manifestações clínicas, o gênero Candida aparece como principal responsável por infecções associadas à fungemias, em especial nos setores críticos, como as unidades de terapia intensiva (UTIs) (KAUFFMAN, 2006). Infecções invasivas causadas por essas leveduras iniciam-se mediante as internações prolongadas (3 a 30 dias), o surgimento de fungemia pode elevar a internação hospitalar em até 10 dias, aumentar as taxas de mortalidade em 14,5 a 49% e elevar gastos hospitalares. Em casos de infecção grave e sistêmica, a melhora ou a sobrevivência do paciente depende da rápida identificação do patógeno e, consequentemente, da introdução precoce da terapia antifúngica apropriada (MÍMICA et al., 2009; GIRI e KINDO, 2012; DE LUCA et al., 2012). As infecções fúngicas sistêmicas (IFS) são de difícil diagnóstico, e tem-se elevado nas últimas décadas, constituindo um grave problema de saúde pública. Das fungemias relatadas, 80% são causadas por leveduras do gênero Candida, sendo esta considerada a quarta causa de sepse, correspondendo a 5%-10% segundo dados do Nosocomial Infection Sueveillance System, a espécie Candida albicans é o agente mais frequente, porém, a frequência de espécies não albicans vem aumentando, principalmente pelo uso prévio de fluconazol. (ARENDRUP 2010; FERREIRA et al., 2012; FRANÇA et al., 2008; GOMES et al., 2010; MENEZES et al., 2009; MENEZES et al., 2011; MENEZES et al., 2012; VASCONCELOS et al., 2011). Nas infecções provocadas por Candida, a identificação da espécie é essencial, uma vez que a patogenicidade e o perfil de sensibilidade a um determinado antifúngico são variáveis entre as diferentes espécies. Embora a Candida albicans seja a espécie mais isolada nas

13 13 infecções superficiais ou invasivas, o número de infecções provocadas por Candida não albicans vem aumentando e, em alguns casos, está associada a altas taxas de mortalidade (MÍMICA et al., 2009). Estudos recentes apontam as espécies de C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei como algumas das espécies não albicans mais frequentes em processos infecciosos (MÍMICA et al., 2009; VENDETTUOLI et al., 2009). Muitas espécies não albicans isoladas são menos susceptíveis aos derivados azólicos, o que dificulta o tratamento dessas infecções. Embora a susceptibilidade das leveduras do gênero Candida aos antifúngicos disponíveis seja variável e previsível, nem sempre uma amostra isolada segue esse padrão geral, sendo essa uma das razões da crescente importância dos testes de susceptibilidade (REX et al., 2000; NCCLS, 2002) TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR CANDIDA SP Durante a década de 90, a terapia antifúngica empregada era a utilização da classe dos azoles e, além disso, as maiorias das candidemias estavam relacionadas a espécies de C. albicans. Em meados de 2005, as equinocandinas foram desenvolvidas, e adotadas como a primeira linha de tratamento para candidose invasiva em muitos pacientes, em especial aqueles recentemente expostos aos azoles (PFALLER et al., 2011; DIEKEMA et al., 2012). A anfotericina B é a droga de escolha para o tratamento de candidíase sistêmica e é administrada por via parenteral, porém causa muitos efeitos adversos ao paciente. Seus principais efeitos adversos são hepatotoxicidade, mielotoxicidade, nefrotoxicidade e cardiotoxicidade (BERGOLD & GEORGIADIS, 2004) FLUCONAZOL O fluconazol foi formulado em 1981, é um triazol, metabolicamente estável com baixa lipofilia e fraca ligação às proteínas plasmáticas. Ele é ativo pela via oral e intravenosa, sendo bem tolerado e apresentando baixa ocorrência de efeitos colaterais, além de possuir amplo espectro de atividade antifúngica (DE SOUSA, 2007). O fluconazol é um azólico de segunda geração, atuando sobre enzimas do citocromo P450 dos fungos, bloqueando a demetilação do lanosterol e a síntese de ergosterol (Esquema 1), e gera o acumulo de 14-α-metilesteróis, que não possuem as mesmas propriedades físicas do ergosterol, ocasionando uma formação errada da membrana, a qual não desempenha as funções básicas necessárias para o desenvolvimento do fungo gerando perda de elementos da

14 14 membrana fúngica, também modifica a síntese de lipídeos inativando enzimas oxidativas dos fungos. (DE SOUSA, 2007; DOS SANTOS JR. et al., 2005; MARTINEZ, 2006). Os derivados azólicos possuem meia-vida longa, que possibilita a terapia com poucas doses por dia. No caso do fluconazol sua biodisponibilidade é ótima, podendo atingir boas concentrações nos diversos fluidos corporais, inclusive no líquor (LCR). Dentre os efeitos adversos dos azólicos destacam-se a intolerância gastrintestinal, hepatotoxicidade e hipersensibilidade, possuem também ação teratogênica, portanto seu uso deve ser avaliado com cautela em gestantes, podendo interagir com várias drogas reduzindo os níveis séricos do antifúngico ou elevando os níveis de outros fármacos, portanto sua utilização em conjunto com outros medicamentos deve ser avaliada (MARTINEZ, 2006). Limitações importantes em relação ao fluconazol estão associadas a sua ausência de atividade contra fungos filamentosos, a resistência natural de algumas espécies de leveduras (C. krusei), a resistência adquirida em algumas espécies de Candida e C. neoformans, aos ajustes das doses eficazes em pacientes com deficiência renal, uma vez que o fármaco é excretado quase que totalmente pelo rim (DOS SANTOS JR et al., 2005). Esquema 1: Via de biossíntese do Ergosterol. Adaptado de DE SOUSA et al., Esquema 1: O X em vermelho mostra o local de ação dos azólicos.

15 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA AOS AZÓLICOS A resistência primária de leveduras a derivados azólicos, principalmente ao fluconazol, é um fenômeno que tem aumentado, e podendo representar um grande risco. Este fenômeno já é visualizado nas espécies Candida krusei e C. glabrata (DOS SANTOS JR et al., 2005). Estudos demonstram uma série de mecanismos conferindo resistência aos derivados azólicos pelas Candida sp. Em sua grande maioria evidenciando que níveis aumentados de transportadores de membrana, gerando bombas de efluxo, como o principal mecanismo de resistência presentes em Candida spp. (SANGLARD, 2002; PFALLER et al., 2012). Com relação aos mecanismos de resistência, as alterações na C-14-α-desmetilase e aumento do efluxo das drogas são as principais causas de resistência fúngica aos azólicos, mecanismos muito observados em Candida não albicans. Nos mecanismos de efluxo a perda de droga no interior celular ocorre por meio de transporte ativo mediado por glicoproteína P ou por proteínas como MFS (proteínas transportadoras) (DOS SANTOS JR et al., 2005; MARTINEZ, 2006; PFALLER et al., 2012). A resistência aos derivados azólicos tem posição de liderança dentre os relatos publicados. Especialmente o uso repetido de fluconazol em pacientes HIV positivos com infecção mucosa por fungos (SANGLARD, 2002). A resistência ao fluconazol tem sido descrita para C. krusei e C. glabrata em decorrência da profilaxia para candidíase com fluconazol. Algumas espécies não albicans podem possuir resistência primária ou secundária ao fluconazol sendo que 75% dos isolados de C. krusei, 35% dos isolados de C. glabrata, e de 10-25% dos isolados de C. tropicalis podem apresentar um destes tipos de resistência (KRCMERY & BARNES, 2002). Acredita-se que estas espécies estejam aumentando sua frequência como agentes etiológicos de infecções sistêmicas devido à ampla utilização do fluconazol nestes casos, possivelmente atuando como causa do fracasso terapêutico devido a repetição do uso desse antifúngico, de doses únicas, eliminando a sintomatologia, mas não sendo capazes de eliminar definitivamente a levedura, deixando o paciente vulnerável a uma nova infecção, em muitos casos demonstrando resistência a uma ou mais drogas azólicas, a qual o fungo foi exposto (DOS SANTOS JR et al, 2005). Outro mecanismo de resistência para azólicos inclui a redução da permeabilidade da membrana resultando em modificações na composição do esterol de membrana,

16 16 consequentemente, ocorre uma menor captura da droga pela levedura (DOS SANTOS JR et a.l, 2005). Mutações pontuais no gene (ERG11) que codifica a enzima 14-α-desmetilase, resultam em alterações da enzima alvo reduzindo sua afinidade ou incapacitando a ligação aos azólicos (DOS SANTOS JR et al., 2005; PFALLER et al., 2012). Um último mecanismo potencial de resistência aos azólicos em espécies de Candida está relacionado com o desenvolvimento de vias de passagem que neutralizam os efeitos destrutivos dos azólicos a membrana. Este mecanismo tem sido associado à mutações do gene ERG3 em algumas cepas de Candida resistentes (PFALLER et al., 2012). Estes mecanismos de defesa selecionam cepas resistentes dificultando os tratamentos, gerando a necessidade de drogas mais potentes para o tratamento dos pacientes (DOS SANTOS JR et al., 2005) SUSCETIBILIDADE DE C. ALBICANS, C. TROPICALIS, C. KRUSEI E C. GLABRATA AO FLUCONAZOL Em todos os estudos analisados foram seguidas as recomendações do protocolo M27- A3 do NCCLS, inclusive os valores estabelecidos para as CIM de fluconazol, este protocolo padroniza os testes de suscetibilidade aos antifúngicos em diluição em caldo e microdiluição em caldo (Tabela 1). Tabela 1: classificação da suscetibilidade de leveduras ao fluconazol. BASEADA no protocolo M27-A3 do NCCLS. S SDD R Fluconazol 8 µg/ml 16 a 32 µg/ml 64 µg/ml Durante o levantamento bibliográfico foram encontrados diversos artigos avaliando a suscetibilidade de espécies de Candida sp ao fluconazol, e devido a semelhança nos resultados obtidos nos estudos, foram selecionados os cinco estudos mais recentes encontrados, e foi elaborada a tabela 2, onde as informações mais importantes dos estudos são expostas.

17 17 Tabela 2: comparação dos estudos realizados para suscetibilidade ao fluconazol das espécies de leveduras C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei. Autores Nº de Amostras C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. krusei 96 % (S) MATTEI, ,6 % (SDD) 1,4 % (R) FERREIRA, C. albicans 14 C. tropicalis 11 C. glabrata 94,1 % (S) 5,9 % (R) 85,8 % (SDD) 14,2 % (R) 18,2 % (S) 45,4 % (SDD) 36,4 % (R) - 75 % (S)* 38 C. albicans 18,8 % (SDD)* DEMITO, C. tropicalis 16 C. glabrata 100 % (S) 95,7 % (S) 4,3 % (R) 6,2 % (R)* 37,5 % (S)** 100 % (SDD)* 100 % (R)** 4 C. krusei 12,5 % (SDD)** 50 % (R)** 30 orais (14 C. albicans, 9 C. tropicalis, 6 C. Orais Orais Orais Orais DALAZEN, 2011 krusei e 1 C. glabrata). 30 vaginais 7,1 % (SDD) 92,9 % (R) 100 % (R) 100 % (S) 100 % (R) (17 C. albicans, 6 Vaginais Vaginais Vaginais Vaginais C. krusei, 4 C. 100 % (R) 100 % (R) 100 % (R) 100 % (R) tropicalis e 3 C. glabrata). FALAVESSA, C. albicans 8 C. tropicalis 4 C. krusei 66,7 % (S) 3,8 % (SDD) 29,6 % (R) 50 % (S) 50 % (R) % (R) S = sensível, SDD = sensível dose-dependente, R = resistente, * = teste de microdiluição e ** = teste de disco difusão.

18 18 Índices elevados de resistência aos derivados azólicos vem sendo relatados com maior frequência em leveduras das espécies C. krusei e C. glabrata, por exemplo, C. krusei, é intrinsecamente resistente ao fluconazol, enquanto outras espécies do gênero Candida podem apresentar a resistência secundária (SIDRIM & ROCHA, 2010; MICELI et al., 2011; TOBUDIC et al., 2012). Além da resistência aos azólicos, outro aspecto importante sobre leveduras do gênero Candida é a capacidade de formação de matrizes biológicas ativas compostas por células e conteúdo extracelular depositado sobre uma superfície sólida (biofilme), principalmente em cateteres. A espécie mais evidenciada na composição dos biofilmes é a C. albicans, sendo um dos principais fatores de virulências dessa espécie (DOUGLAS, 2003; RAMAGE et al., 2009; TRISTEZZA et al 2010; MICELI et al., 2011). Porém, diferentes espécies de Candida têm sido encontradas em biofilmes de dispositivos implantáveis, dentre elas C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei (RAMAGE et al., 2009; PANNANUSORN et al., 2012) NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS Atualmente uma nova classe de medicamentos surgiu como os primeiros medicamentos inibidores destes transportadores para as espécies C. albicans e C. glabrata. Estes fármacos não possuem ação antifúngica, tem apenas a função de aumentar a suscetibilidade dos fungos aos agentes antifúngicos alvos destes transportadores, é o caso dos azólicos. Um representante natural desses inibidores é a milbemicina, que reduziu drasticamente a concentração inibitória mínima (CIM) de uma ampla variedade de espécies de Candida (DE SOUSA, 2007). Outro representante dessa classe de medicamentos, o MC-005, 172, foi testado para avaliar o potencial destes agentes sobre a atividade do fluconazol in vivo, demonstrando que esse agente conseguiu reduzir a CIM deste fármaco de 128 para 5 μg/ml (BERGOLD & GEORGIADS, 2004). Outra opção é a utilização de nanoestruturas contendo os antifúngicos, de acordo com estudos realizados por DE SOUSA (2007), o uso dessas estruturas associadas ao fluconazol, não demostraram melhoras no desempenho do fármaco quando comparado como o medicamento na forma livre, entretanto o estudo demonstra que a utilização dessas nanoestruturas para a veiculação dos medicamentos é viável.

19 19 Entretanto outros estudos sobre a utilização de nanoestruturas para outros fármacos demonstram que a encapsulação melhora os efeitos in vitro desses medicamentos (DE SOUSA, 2007).

20 20 4. CONCLUSÃO Devido o crescente número de casos de infecções por HIV, e as terapias imunossupressoras utilizadas em várias doenças oncológicas e autoimunes, os casos de infecções oportunistas por leveduras do gênero Candida tem aumentado. Nota-se também a ascensão das infecções causadas por espécies não albicans nos últimos anos, um importante fator para essa ascensão é a resistência inata que certas espécies possuem ao fluconazol, que é o fármaco de escolha na grande maioria dos casos de infecções fúngicas sistêmicas ou não, outro fator que também contribuiu para o aumento de infecções por Candida resistentes a esse fármaco, é seu uso indiscriminado. O grande problema dessas infecções é a capacidade que leveduras desse gênero apresentam para colonizarem a corrente sanguínea, principalmente em pacientes internados por longos períodos, aumentando o risco de sepse fúngica. Esse risco de sepse associada com a resistência de certas cepas e espécies de Candida e ao difícil diagnóstico da fungemia é preocupante, pois, a sepse causada por fungos está associada à cerca de 49 % de óbitos em pacientes internados, dessa forma os testes de suscetibilidade ao fluconazol são de grande importância para determinar qual a melhor abordagem terapêutica, e para identificar cepas resistentes aos azólicos. Como observado nos estudos realizados para a avaliação da suscetibilidade das espécies de Candida sp frente ao fluconazol, as espécies se comportam de formas distintas quando expostas a ação do fármaco, evidenciamos que diferentes estudos encontraram que muitas espécies apresentem uma grande variedade de suas amostras sensíveis ao medicamento, que é a primeira escolha para o tratamento de infecções fúngicas sistêmicas, no entanto, os mesmos estudos também indicam o surgimento de resistência de determinadas cepas de algumas espécies estudadas. Isso somado aos mecanismos de resistência adquiridos por cepas selecionadas durante o uso de antifúngicos de forma profilática ou terapêutica serve como um importante fator para o estudo da suscetibilidade das principais espécies de Candida relacionadas a quadros de infecções sistêmicas. Uma alternativa que surge para o tratamento de infecções ocasionadas por cepas resistentes ao fluconazol é a utilização de inibidores de proteínas transportadoras que promovem o efluxo desse fármaco, e a perspectiva da utilização de nanoestruturas para aperfeiçoar a distribuição e ação do medicamento.

21 21 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARENDRUP, M. C. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr Opin Crit Care, BERGOLD, A. M, GEORGIADIS, S. New antifunfungic drugs: a review. Visão Acadêmica, Curitiba, BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA: Detecção e identificação de fungos de importância médica. MODULO VII, CALDERONE, R, A, FONZI, W, A. Virulence factors of Candida albicans. Trends in microbiology, CAMARGO, F. P. et al. Isolamento de Candida sp. da Mucosa Vaginal de Mulheres Atendidas em um Serviço de Ginecologia do Município de Santo Ângelo RS. NewsLab, COLOMBO, A. L. et al. Epidemiology of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel surveillance of candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol, CORSELLO S. et al. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. J. Obstet. Gynecol. Reprod DALAZEN, D. et al. Comparação do perfil de suscetibilidade entre isolados clínicos de Candida spp. orais e vulvovaginais no Sul do Brasil. J Bras Patol Med Lab, DE LUCA, C. et al. Candidemia: species involved, virulence factors and antimycotic susceptibility. New Microbiologica, DEMITTO, F. O. et al. Suscetibilidade a antifúngicos in vitro de Candida spp. em pacientes do Hospital Universitário Regional de Maringá-PR. J Bras Patol Med Lab, DE PAULA, A. et al. Identificação das leveduras do gênero Candida pelo método cromógeno CHROMagar Candida obtidas de pacientes com infecção das vias urinárias. Rev Bras Ana Clin, DE SOUSA, E, C. Avaliação da atividade in vitro de nanoemulsões e nanocápsulas de fluconazol contra Candida spp DIEKEMA D, et al. The changing epidemiology of healthcare-associated candidemia over three decades. Diag Micro Infec Dis, DOS SANTOS JR, I, D. et al. Características gerais da ação, do tratamento e da resistência fúngica ao fluconazol. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, DOUGLAS, L. J. Candida biofilms and their role in infection. Trends in Microbiology

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