SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL JANIELE DOS SANTOS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO UTILIZADAS NO ABANDONO DO TABAGISMO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Marília 2014

2 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL JANIELE DOS SANTOS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO UTILIZADAS NO ABANDONO DO TABAGISMO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional\SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Enfermagem em Psiquiatria e Saúde Mental, sob a orientação Adalberto Jesus Silva da Rosa. Área: Saúde Mental Marília 2014

3 Santos, Janiele dos Identificação dos fatores motivacionais do tabagismo / Janiele dos Santos. - - Marília, Orientador: Adalberto Jesus Silva da Rosa Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de Aprimoramento Profissional) Secretaria de Estado da Saúde- Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental. Área: Saúde Mental. 1. Tabagismo, prevenção & controle. 2. Abandono do uso de tabaco. 3. Assistência à saúde. 4. Tratamento.

4 JANIELE DOS SANTOS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO UTILIZADAS NO ABANDONO DO TABAGISMO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Enfermagem em Psiquiatria e Saúde Mental. Área: Saúde Mental Comissão de Aprovação: Adalberto Jesus Silva da Rosa Orientador Profª. Camila Mugnai Vieira Coordenador PAP (SES/Fundap) FAMEMA Área: Saúde Mental Profª. Drª. Roseli Vernasque Bettini Coordenadora PAP (SES/Fundap) Famema Data de Aprovação:

5 RESUMO SANTOS, J. Estratégias de tratamento utilizadas no abandono do tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS). Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Enfermagem em Psiquiatria e Saúde Mental do Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília Numero de páginas 32 p. Este estudo teve por objetivo conhecer as ações realizadas referentes ao tratamento do tabagismo, sua epidemiologia e as terapias farmacológicas e não farmacológicas oferecidas aos dependentes de tabaco, em tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS). Para tal estudo foi realizado um levantamento bibliográfico, analisando portarias, diretrizes/ consensos e pesquisas cientificas. Considerando que o tabagismo é um grande problema de saúde pública, a Organização Mundial de Saúde, traz as principais ações para controle do tabagismo, que incluem: Monitorizar o uso do tabaco estabelecendo políticas de prevenção, proteger a população contra a exposição à fumaça do cigarro, oferecer apoio para a cessação do tabagismo, alertar para os danos, banir a publicidade relacionados com o tabaco e aumentar o imposto sobre o tabaco. O Brasil também está nesta luta, que vem obtendo resultados satisfatórios como mostram diversas pesquisas, e as campanhas e propostas anti-tabágicas corrobora para este declínio de fumantes. Em 1989, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), junto ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Já em 2012, 175 mil pessoas foram atendidas em unidades credenciadas ao PNCT, e municípios. A meta é reduzir de 15% para 9% a proporção de fumantes na população adulta até De acordo com o protocolo clinico e diretrizes terapêuticas da dependência à nicotina, a abordagem do fumante para a cessação de fumar tem como eixo central, intervenções cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais, visando à cessação e a prevenção de recaída e em casos específicos pode ser utilizado um apoio medicamentoso. O programa Nacional de tratamento do tabagismo oferece a terapia cognitiva comportamental (TCC) em grupo ou individual e/ ou tratamento farmacológico, fornecendo os medicamentos de 1ª linha, como a Goma de Mascar com Nicotina 2 mg; Adesivos Transdérmicos de Nicotina com 7 mg, 14 mg e 21 mg e Bupropiona em comprimidos de 150 mg. Em relação a TCC, estudos explicam que qualquer que seja a duração dessa abordagem há um aumento da taxa de abstinência, porém, quanto maior o tempo total da abordagem (freqüência da abordagem multiplicada pelo tempo gasto em cada contato) maior a taxa de abstinência. Já a terapia farmacológica é utilizada para melhora dos sintomas de abstinência, variando sua eficácia em torno de 18 à 77 %. A taxa de sucesso de abstinência pode aumentar em 15% a 30% com a utilização de intervenções psicossociais e farmacológicas. O sucesso da cessação do tabagismo está relacionado com o balanço entre a motivação, grau de dependência nicotínica, síndrome de abstinência, carga genética, apoio familiar, profissionais capacitados, infraestrutura de apoio, continuidade do programa e oferta gratuita de medicamentos. Palavras-chave: Controle do tabagismo. Tratamento. Tabagismo.

6 ABSTRACT SANTOS, J. Estratégias de tratamento utilizadas no abandono do tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS). Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Enfermagem em Psiquiatria e Saúde Mental do Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília Numero de páginas 32p. This study aimed to know the actions taken relating to smoking cessation treatment, epidemiology and pharmacological and nonpharmacological therapies offered to tobacco users in treatment in the Unified Health System (SUS). For this study, a literature survey was conducted, analyzing ordinances, guidelines / consensus and scientific research. Considering that smoking is a major public health problem, the World Health Organization, brings the main actions for tobacco control, including: Monitor tobacco use prevention policies established to protect the public against exposure to tobacco smoke, offer support for smoking cessation, warn of the damage, ban-tobacco advertising and raising the tax on tobacco. Brazil is also in this fight, which has achieved satisfactory results as shown by several studies, and anti-smoking campaigns and supports proposals for this decline in smoking. In 1989, the Ministry of Health launched the National Tobacco Control Program (NTCP), from the National Cancer Institute José Alencar Gomes da Silva (INCA). In 2012, 175,000 people were treated in accredited units to NTCP, and 1,159 municipalities. The goal is to reduce from 15% to 9% the proportion of smokers in the adult population by According to the clinical protocol and therapeutic guidelines of nicotine dependence, the approach of the smoker to smoking cessation has a central axis, cognitive and behavioral skills interventions, aimed at cessation and relapse prevention and training in specific cases can be used a medicated support. The national smoking cessation program offers cognitive behavioral therapy (CBT) group or individual and / or pharmacological treatment, providing the 1st line drugs, such as chewing gum with 2 mg nicotine; Nicotine transdermal patches with 7 mg, 14 mg and 21 mg tablets and Bupropion 150 mg. Regarding CBT studies explain that whatever the duration of this approach there is a higher rate of abstinence, however, the higher the total time of the approach (approach frequency multiplied by the time spent in each contact) higher rate of abstinence. Have pharmacologic therapy is used to improve the symptoms of withdrawal, varying efficacy around 18 to 77%. The success rate of withdrawal can be increased by 15% to 30% with the use of psychosocial and pharmacological interventions. The success of smoking cessation is related to the balance between motivation, degree of nicotine dependence, withdrawal symptoms, genetic background, family support, skilled professionals, infrastructure support, continuity of the program and offer free medicines. Keywords: Tobacco control. Treatment. Smoking.

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÕES EPIDEMIOLOGIA E POLITICAS PUBLICAS DE SAUDE ABORDAGENS TERAPEUTICAS ABORDAGEM NÃO FARMACOLOGICA ABORDAGEM FARMACOLOGICA CONSIDERAÇÕES FINAIS...27

8 7 1. Introdução O resultado da Pesquisa Especial de Tabagismo (PETAB) realizada em 2008 mostra que neste mesmo ano 17, 2 % da população adulta eram fumantes totalizando 24, 6 milhões (BRASIL, 2011a). Entre os 17,2% dos fumantes atuais, a maioria fazia uso diário de produtos de tabaco (15,1%) enquanto que o percentual de fumantes ocasionais era de apenas 2,1% (BRASIL, 2008a). O tabaco pode ser usado de diversas maneiras de acordo com sua forma de apresentação: inalado (cigarro, charuto, cigarro de palha); aspirado (rapé) ou mascado (fumode-rolo) (BRASIL, 2013a). A composição química do fumo depende do tipo de folha do tabaco, envolvendo desde seu cultivo até o processamento (CUNHA et al, 2007). Segundo Goodman et al. (2006), a fumaça do cigarro contém mais de quatro mil substâncias químicas, que estão presentes em duas fases: a particulada (condensada) e a fase gasosa. Entre os componentes da fase condensada estão o monóxido de carbono, dióxido de carbono, óxidos de nitrogênio, amônia, nitrosamidas voláteis, cianeto de hidrogênio, compostos voláteis contendo enxofre, hidrocarbonetos voláteis, álcoois, aldeídos e cetonas e a fase particulada contém nicotina, água e alcatrão (GOODMAN et al., 2006). De acordo com Chatkin (2006) a nicotina exerce sua ação farmacológica ligando-se a receptores colinérgicos nicotínicos, causando a dependência, isso explica porque cerca de 70% dos fumantes querem abandonar o fumo, mas não o conseguem. Isso por que a nicotina é uma droga psicoativa capaz de influenciar acentuadamente a função cerebral. Ainda que a dependência à nicotina seja o principal fator associado com a manutenção do tabagismo, dados da literatura sugerem que o vício exibe um espectro multifatorial (CHATKIN, 2006). O uso do tabaco se deu por meio das grandes navegações, onde o tabaco foi difundido para todo o mundo. O uso do tabaco teve origem na América Central e América do Sul. Em meados do século XIX, surgiram as indústrias de cigarro, principalmente nos Estados Unidos e Inglaterra. Ao final do século e inicio do século XX, a crescente produção de cigarros, começou a enfrentar desafios, pois frentes religiosas iniciaram ações anti-tabágicas, sendo burladas pelas indústrias. Durante a Segunda Guerra Mundial o cigarro tornou- se moeda de troca e na década de 40, o cinema valorizou o hábito de fumar através de personagens

9 8 famosos, com isso a fabricação e o consumo do cigarro aumentaram ainda mais. Na mesma época iniciaram estudos acerca dos riscos envolvendo o tabagismo (BOEIRA, 2002). Desde 1970, o tabagismo e suas consequências, foram temas de discussão da Organização Mundial da Saúde (OMS), que elaborou um relatório O hábito de fumar e a saúde, referindo ao tabagismo como hábito, somente em 1993 incluiu o tabagismo como transtorno mental e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas, na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (BRASIL, 2004a). Reconhece que o tabagismo é um grande problema de saúde pública, considerando que seu consumo leva a diversas doenças, como as cardiovasculares, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, câncer de pulmão e outras neoplasias (BRASIL, 2004b). Para controle do tabagismo no Brasil, além de criar legislações, em 1989 foi criado o Instituto Nacional do Câncer (INCA) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b). O Inca tornou-se referência nacional para elaboração de pareceres técnicos utilizados como subsídio na criação de políticas, em âmbito legislativo e econômico, Criando também o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PCNT) que tem como principais objetivos, o primeiro a prevenção da iniciação do tabagismo, como publico alvo crianças e adolescentes, e o segundo objetivo envolvendo ações para estimular os fumantes a deixarem de fumar. (BRASIL, 2001). A partir de 2005, o tratamento para cessação do tabagismo passou a ser implantado em unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), de forma planejada e monitorada. Esse processo colaborou para a formação de profissionais de saúde agora sensibilizados para a questão da dependência de nicotina, para a necessidade de investigar o status de fumante dos pacientes nas suas rotinas de atendimento e de oferecer apoio para cessação de fumar (BRASIL, 2011a). Os métodos de tratamento do tabagismo podem ser farmacológico ou não farmacológico. O tratamento não farmacológico aborda o comportamento tabágico, de acordo com Santos (2010), este tratamento é realizado através da avaliação da motivação para cessar o tabagismo e na mudança de comportamentos, através de intervenções por meio de orientações e terapias. O tratamento farmacológico visa diminuir a dependência à nicotina, com uso de medicamentos e reposição nicotínica. Entende-se que a eficácia do tratamento se dá a partir da associação dos tratamentos (FOCCHI; BRAUN, 2005). Considerando que o tabagismo tornou- se uma pandemia e que causa milhões de mortes evitáveis ao ano, tornando preocupação para a saúde pública, que vem com propostas de tratamento através das politicas publicas de saúde, Ressaltando as dificuldades dos fumantes em parar de fumar torna-se indispensável o aprimoramento dos métodos para ajudá-los. Cabe

10 9 entender quais as formas de tratamento de tabagismo disponíveis, a fim de tratar os pacientes que já apresentam dependentes conforme o CID Objetivos Compreender Quais as ações realizadas referentes ao tratamento do tabagismo e sua epidemiologia. Quais as terapias farmacológicas utilizadas no tratamento da dependência tabágica no SUS. E quais as técnicas psicossociais utilizadas na abordagem dos dependentes de tabaco no SUS. 3. Metodologia Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, que segundo Marconi e Lakatos (2001), este tipo de pesquisa trata-se de um levantamento da bibliografia publicada referente a certos assuntos, com o objetivo de permitir o conhecimento e a análise de todas as informações. Para pesquisa foi realizada uma revisão da literatura nacional e internacional na língua portuguesa, utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e SCIELO, sendo selecionados artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos na língua portuguesa, que abordam a epidemiologia, políticas públicas e tratamentos referentes ao tabagismo. Utilizaram-se os descritores de pesquisa em saúde (palavras-chaves): controle do tabagismo, tratamento e idioma português. A revisão foi ampliada através de busca em outras fontes, tais como documentos governamentais e não governamentais e estatísticas de saúde relacionadas ao tabagismo e referências citadas nos artigos obtidos. O total de artigos obtidos através dessa busca foi de 47. Após o levantamento bibliográfico, os artigos encontrados foram analisados de forma temática, divididos em temas relacionados às ações desenvolvidas pelas politicas públicas de saúde e ao tratamento tabágico farmacológico e não farmacológico oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

11 10 4. Resultados e Discussão 4.1. Epidemiologia e Políticas públicas de saúde É sabido que o tabagismo é um grande problema de saúde pública, que leva a diversas comorbidades. Assim surge em todo o mundo programas que visam à prevenção, promoção, proteção e apoio à cessação do tabagismo (OMS, 2009). De acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (2009), as principais ações para controle do tabagismo incluem: Monitorizar o uso do tabaco e estabelecer políticas de prevenção, proteger a população contra a exposição à fumaça do cigarro, oferecer ajuda para a cessação do tabagismo, alertar para os danos do cigarro, banir a publicidade, promoções e patrocínios relacionados com o tabaco e aumentar o imposto sobre o tabaco. O Brasil também está engajado nesta luta, que vem obtendo resultados satisfatórios como mostram diversas pesquisas (INAN, 1990; BRASIL, 2008a; BRASIL, 2011a; BRASIL,2007,2008b,2009ª,2010, 2011b, 2012, 2013b). As principais pesquisas relacionadas ao tabagismo, realizadas nos últimos 24 anos, foram as: Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada em 1989 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Inquérito Domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis, realizada em 16 capitais brasileiras no ano de 2003, financiado pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (INCA). A Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios e a Pesquisa especial de tabagismo, realizada em 2008, que utilizaram a mesma amostra populacional, financiada pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer. VIGITEL, realizado desde 2006, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde e em parceria com a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa e o NUPENS/USP implantou o VIGITEL nas capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal, com o objetivo de atualizar a frequência e a distribuição dos principais indicadores relacionados as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). Estas pesquisas mostram a diminuição no consumo do tabaco entre brasileiros adultos nos últimos 20 anos. Observamos este fato, pois em 1989, a prevalência de fumantes

12 11 no Brasil era de 32%, com uma queda de 17,2% em 2008 e a ultima pesquisa realizada pela VIGITEL em 2012 mostra que no Brasil 12,1 % da população são fumantes, Percebemos que em 20 anos a prevalência de fumantes diminui pela metade (INAN, 1990; BRASIL, 2003; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2013b). Podemos observar estes dados na tabela 1 Tabela1. Pesquisas realizadas e o percentual de fumantes na população adulta brasileira entre os anos de Ano Pesquisas relacionadas ao Percentual de fumantes tabagismo 1989 PNSN 32 % 2003 Inquérito domiciliar 20,3% 2006 VIGITEL 16,2% 2007 VIGITEL 16,4 % 2008 PeTab/ Pnad 17,2 % 2008 VIGITEL 16,1% 2009 VIGITEL 15,5 % 2010 VIGITEL 15,1 % 2011 VIGITEL 14,8 % 2012 VIGITEL 12,1 % Fonte: elaboração própria Ao analisar estas pesquisas podemos observar que realmente houve um declínio dos fumantes no Brasil. Notamos uma divergência dos dados no ano de 2010, entendemos que esta diferença de dados se dá pela amostra populacional abordada, já que as pesquisas Inquérito Domiciliar (BRASIL, 2008a) e PeTab (BRASIL, 2011a), foram realizados com a população acima de 15 anos e o VIGITEL com adultos acima de 18 anos. Analisando a Pesquisa Especial de Tabagismo (BRASIL, 2011a), percebemos também que às inúmeras campanhas e propostas anti-tabágicas corrobora para este declínio de fumantes, pois além de fornecer diversos dados epidemiológicos, mostra as conseqüências do tabagismo, alertando a população contra os riscos. Brasil (2008a) corrobora com dados relacionados sobre o conhecimento dos fumantes, sendo que 96,1 % das pessoas entrevistadas consideraram que fumar pode levar a doenças graves. No que diz respeito à motivação do fumante brasileiro em interromper o uso do tabaco, 57,1% dos fumantes já pensaram em parar de fumar e uma parcela expressiva dessa população tentou parar de fumar nos últimos 12 meses (45,6%) (BRASIL, 2008a). Em relação à frequência de adultos que já fumaram no passado, os dados ainda se mantém constantes, como apresentado na tabela 2.

13 12 Tabela 2. Percentual de adultos ( 18 anos) ex-fumantes, segundo pesquisa realizada pela Vigitel, entre os anos Ano Percentual ( %) , , , , , , ,1 Fonte: Vigitel, Esse avanços vem sendo conquistados, de programas e políticas que visam o controle do tabagismo, mas isso não começou de hoje. Jaques (2010), mostra que desde as décadas de 1920 e 1930, iniciaram estudos associando o câncer de pulmão ao tabagismo, porem sem muita comprovação, já em 1950 e 1960 vários estudos revelaram a prevalência de diversas doenças relacionadas ao tabagismo. Baseado nestas informações o Brasil reconhece esta preocupação na década de 60, exatamente em 1964, quando surge o primeiro projeto de lei para o controle do tabaco, com o propósito da determinação da advertência de câncer de pulmão nos maços de cigarros (JAQUES,2010). Em 1974 a Organização Mundial de Saúde (OMS), diante de vários relatórios que apontavam os malefícios do tabagismo, propôs ações legislativas, operacionais e educativas (CARVALHO, 2009). Assim descritas: Educativas: dividem-se em pontuais e contínuas. As ações pontuais envolvem campanhas (Dia Mundial sem Tabaco, Dia Nacional de Combate ao Fumo e Dia Nacional de Combate ao Câncer), que têm como perspectiva comum a sensibilização, informação e a divulgação.as ações contínuas objetivam manter um fluxo contínuo de informações sobre prevenção do câncer, tanto em relação ao tabagismo como aos demais fatores de risco de câncer. Essas ações utilizam canais para alcançar a comunidade de forma contínua e dentro da realidade de sua rotina. Dessa forma, através da realização de atividades sistematizadas em subprogramas dirigidos aos ambientes de trabalho, escolas e às unidades de saúde, o tema é inserido nas rotinas desses ambientes ( BRASIL, 2013c). Legislação: As ações legislativas envolvem o apoio técnico a processos e projetos de lei, o monitoramento da legislação e a informação sobre os malefícios do tabaco e outros fatores de risco de câncer aos membros do Congresso Nacional. Outra ação importante tem sido a divulgação das leis de controle do fumo na comunidade assim como a identificação e

14 13 articulação de mecanismos que possibilitem a fiscalização e o cumprimento das mesmas (BRASIL, 2013c). Economia: Em 1996, foi realizado um estudo econômico para apurar dados sobre produção, preços, publicidade, consumo e arrecadação sobre o tabaco e seus derivados no Brasil. O estudo também visou elaborar um modelo econométrico que envolvesse as diversas variáveis do consumo e uma avaliação da relação custo/benefício do tabaco e de seus derivados para o país. Esses dados têm servido de subsídio às decisões governamentais nas áreas de saúde, legislação e na própria área econômica, visando à redução do consumo de produtos fumígenos (BRASIL,2013c). No Brasil, na década de 70, houve uma diversidade de projetos de leis para o controle do tabagismo, que visavam a regulação das propagandas de cigarros, proibição da venda para menores de 18 anos, controle sanitário sobre os cigarros produzidos no Brasil, advertências dos seus malefícios nas próprias embalagens, taxas sobre os produtos derivados do fumo para serem destinados à saúde pública,como programas de prevenção e tratamento de doenças, aposentadorias precoces e pensões e danos ao meio ambiente decorrentes do cultivo da folha de tabaco, e a semana nacional de combate ao tabagismo (GONÇALVES, 2009). De acordo com Jaques (2010), nesta mesma década de 70 aconteceu a 23ª Assembléia Mundial de Saúde, divulgando o relatório Consequências do tabaco para a saúde. Em 1980 aconteceu a 33ª Assembléia Mundial de Saúde, com o objetivo de intensificar as estratégias para controle do tabagismo (GIOVANELLA, 1992). O banco mundial aderiu a estas estratégias, e em 1992 lançou sua política para controle do tabaco, com os propósitos: não conceder empréstimos às atividades relacionadas à produção e comercialização do fumo, incentivar outros tipos de lavouras, incentivar diversos setores a seguir estas propostas (GIOVANELLA, 1992). Com isso também a OMS, veio com algumas medidas para redução dos lucros das indústrias fumageiras, gerando uma melhoria nas condições de saúde da população (CARVALHO, 2009). Diante de tantas evidencias sobre os malefícios do fumo, vários países passaram a assumir o tabagismo como um grande problema de saúde pública, para tanto elaboram políticas para seu controle. Isso se deu a partir da 52ª Assembléia mundial da saúde, que ocorreu em 1999, foi um grande marco na luta anti-tabagica. Nesta assembléia os países membros das Nações Unidas sugeriram a criação do Tratado Internacional de Saúde Pública voltado ao tabagismo, que passou a ser chamado Convenção- Quadro para o controle do tabaco (CQCT), com o objetivo principal de minimizar o consumo do tabaco e

15 14 consequentemente os danos à saúde. Este tratado foi elaborado em 4 anos, por 192 países, inclusive o Brasil, sendo aprovado em 2003 no 56 ª Assembléia Mundial da Saúde (BRASIL,2004c). O CQCT tem o seguinte objetivo: É proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras conseqüências sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco, proporcionando uma referência para as medidas de controle do tabaco, a serem implementadas pelas Partes nos níveis nacional, regional e internacional, a fim de reduzir de maneira contínua e substancial a prevalência do consumo e a exposição à fumaça do tabaco (BRASIL,2013). Em 1989, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e junto ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) que se tornou responsável por planejar e coordenar suas ações, além de difundir informações sobre esse importante fator de risco de câncer e outras doenças (BRASIL,2011c). Em 2005 o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, passou a integrar a Política Nacional de Controle do Tabaco, de caráter intersetorial e norteada pelos objetivos, princípios, obrigações e medidas da CQCT (BRASIL, 2014). O PNCT tem como objetivo geral reduzir a prevalência de fumantes e a conseqüente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil, e envolve dois grandes objetivos específicos: reduzir a iniciação do tabagismo, principalmente, entre jovens e aumentar a cessação de fumar entre os que se tornaram dependentes, e proteger todos dos riscos do tabagismo passivo (BRASIL, 2013c). As diretrizes do PNCT, conforme Brasil (2013c), guiam suas estratégias de forma a atuar sobre determinantes sociais e econômicos que favorecem a expansão do consumo de tabaco e envolvem: Criação de um contexto social e político favorável à redução do consumo de tabaco; Eqüidade, integralidade e intersetorialidade nas ações; Construção de parcerias para enfrentamento das resistências ao controle do tabagismo; Redução da aceitação social do tabagismo; Redução dos estímulos para a iniciação; Redução do acesso aos produtos derivados do tabaco; Proteção contra os riscos do tabagismo passivo; Redução das barreiras sociais que dificultam a cessação de fumar; Aumento do acesso físico e econômico ao tratamento para cessação de fumar;

16 15 Controle e monitoramento dos produtos de tabaco comercializados no país, desde seus conteúdos e emissões até as estratégias de marketing e promoção dos mesmos; Monitoramento e vigilância das tendências de consumo e dos seus efeitos sobre saúde, economia e meio ambiente. Em 2012, 175 mil pessoas foram atendidas em unidades credenciadas ao PNCT, e municípios. A meta é reduzir de 15% para 9% a proporção de fumantes na população adulta até A PNAD (BRASIL, 2008a), apontou que 14,7% dos fumantes cerca de 2,3 milhões de pessoas desejam parar de fumar nos últimos anos e este numero aumenta a cada ano. Como mostra a tabela apresentada pelo INCA (2014): Gráfico 1. Municípios brasileiros e fumantes inseridos no tratamento do fumante no SUS, nos anos de 2005 à Fonte: Inca, 2014.

17 16 O Inca, conforme Brasil (2014) também traz outros dados em relação programa de tratamento do tabagista no Brasil como sua abrangência e eficácia. Até março de 2011 havia unidades de saúde da rede SUS, inseridas em 997 municípios dos 26 estados e o DF. Com crescente numero de atendimentos e de fumantes que pararam de fumar, sendo que 80% deles usaram medicação e a taxa de cessação foi de 60% após quatro semanas (BRASIL, 2014). As ações são desenvolvidas em parceria pelas três esferas governamentais, regidas por diversas legislações que focam principalmente a proteção contra os riscos da exposição à poluição tabagica ambiental, à proibição de publicidade e patrocínio dos produtos derivados do tabaco, proibição de publicidade enganosa e abusiva, sensibilizar e mobilizar a população brasileira para os prejuízos sociais, políticos, econômicos e ambientais originários do uso do tabaco e o tratamento do tabagista (ROSEMBERG, 2003). Hoje no Brasil o tratamento do tabagismo está vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), e é regulado por Portarias do Ministério da Saúde (Portaria nº 1.035/2004 e Portaria nº 442/2004) que ampliam o acesso da abordagem nos três níveis de atenção à saúde (básica média e alta complexidade) (BRASIL, 2004d). Esse modelo de tratamento proposto pode ser individual ou grupal, baseado na abordagem cognitivo comportamental e apoio medicamentoso quando necessário (BRASIL, 2001). Com estas propostas o Brasil está entre os países com os maiores índices de ex-fumantes, segundo estudo internacional divulgado no ano de 2011, pela revista médica The Lance (BRASIL, 2011d) Abordagens Terapêuticas Abordagem inicial De acordo com o protocolo clinico e diretrizes terapêuticas da dependência à nicotina, a abordagem do fumante para a cessação de fumar tem como eixo central, intervenções cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais, visando à cessação e a prevenção de recaída. Em casos específicos pode ser utilizado um apoio medicamentoso (BRASIL, 2001).

18 17 Cabe ao profissional de saúde, perguntar a qualquer paciente sobre seus hábitos de vida, incluindo o tabagismo e o desejo de tratamento. Embora 80% dos fumantes desejem parar de fumar, apenas 3% conseguem fazê-lo por si mesmos e, somente 7% dos que tentam parar sozinhos se mantêm abstinentes por um período longo de tempo (MAZONI et al, 2008). Estudos de revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de saúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo (MIRRA et al, 2010). Piccini e Victora (1997) citam uma pesquisa realizada no ano 1997 no estado do Rio Grande do Sul com a finalidade de avaliar a freqüência de hipertensão e seu manejo por médicos, mostrou que apenas 34% dos pacientes hipertensos que eram fumantes foram aconselhados a deixar de fumar e 37% foram aconselhados a reduzir o consumo Essas pesquisas ilustram a pouca valorização dada ainda ao tabagismo e o desconhecimento sobre o manejo de dependência a nicotina. Dessa forma percebe-se que a valorização dada ao tratamento do fumante ainda é inferior a dada ao tratamento de outras comorbidades, muitas vezes causadas ou agravadas pelo próprio ato de fumar. A taxa de sucesso de abstinência pode aumentar em 15% a 30% com a utilização de intervenções psicossociais e farmacológicas (MAZONI et al, 2008). O profissional também deve compreender que o fumante passa por fases de mudança de comportamento até decidir- se a tentar parar de fumar, partir para ação e prosseguir o tratamento. Enfim, trata-se de um processo dinâmico de mudanças de comportamento cujo modelo teórico foi desenvolvido por Prochaska e Diclemente. Esse modelo prevê cinco diferentes estágios de mudanças de comportamento do fumante no processo de cessação de fumar (CAVALCANTE, 2001): (a) Pré - contemplação- nessa fase estão os fumantes que ainda não pensam em deixar de fumar; não admitem que fumar é um problema; (b) Contemplação os fumantes em contemplação já admitem que fumar é um problema, e pensam em deixar de fumar, mas não têm uma data prevista; (c) Ação nessa fase o fumante deseja deixar defumar, e já tem uma data prevista uma data nas próximas 4 semanas; (d) Manutenção- o fumante encontra-se abstêmio e precisa evitar a recaída; (e) Recaída o indivíduo reinicia o uso do tabaco nos níveis de consumo anteriores. Qual a importância desse modelo para a abordagem do fumante? Identificando em que fase de mudança de comportamento o seu paciente está, o profissional de saúde poderá adequar as mensagens e as estratégias motivacionais.

19 18 Após aceitação do tratamento, o fumante deve se sentir acolhido por um profissional capacitado, que deve abordá-lo com acolhimento, empatia, respeito e confiança (REICHERT et al, 2008). Deve ser submetido à avaliação clínica no momento da admissão no programa de cessação do tabagismo deve incluir história clínica minuciosa, exame físico completo (MIRRA et al, 2010). É neste momento que também é avaliado seu grau de dependência à nicotina, (Questionário de Tolerância de Fagerström), sua motivação para deixar de fumar e seu diagnostico seguindo a Classificação internacional de Doenças ( CID-10) (REICHERT et al, 2008) Abordagem não farmacológica Aconselhamento Como já mencionado anteriormente, a primeira abordagem do tratamento é o aconselhamento. Mediante as considerações de Trindade e Teixeira (2000), o aconselhamento em saúde é uma intervenção que consiste em ajudar o sujeito a manter ou a melhorar a sua saúde, na adoção de um estilo de vida saudável e comportamentos de saúde (ao nível da alimentação, exercício físico, uso de substâncias, stress, etc.). A finalidade principal do aconselhamento é a redução de riscos para a saúde, obtida através de mudanças concretas do comportamento do sujeito. Como Presman, Carneiro e Gigliotti (2005), aconselhar não é dar conselhos, fazer exortações nem encorajar disciplina ou prescrever condutas que deveriam ser seguidas, pelo contrário, trata-se de ajudar o sujeito a compreender-se a si próprio e à situação em que se encontra e ajudá-lo a melhorar a sua capacidade de tomar decisões que lhe sejam benéficas. O aconselhamento é um processo no qual um técnico utiliza competências específicas para ajudar o paciente a lidar e entender situações da vida, neste caso o tabagismo (TRINDADE; TEIXEIRA, 2000). Uma forma de aconselhamento freqüentemente citada como modelo é o dos 4 A s (argüir, aconselhar, assistir e acompanhar). Este modelo propõe que se procure (a) Perguntar sistematicamente a todos os pacientes se eles fumam; (b) Aconselhar a todos os fumantes que parem; (c) Auxiliar os motivados com a elaboração de um plano claro; (d) Acompanhar todos os pacientes (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005).

20 19 Mazoni et al (2008), mostra que o aconselhamento tem formato individual ou em grupo e deve ser conduzido por profissionais capacitados. O tratamento em grupo oportuniza maior suporte social e maior facilitação da discussão de situações de risco, bem como das estratégias para lidar com as mesmas, por outro lado, o tratamento individual permite atenção e adaptação às características específicas de cada paciente, a escolha deve ser baseada na preferência do paciente (PRESMAN;CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005) Podemos observar que esta intervenção de aconselhamento pode estar inclusa tanto nas consultas diárias, acolhimento, como também durante campanhas e entrega de material de apoio (BALBANI; MONTOVANI, 2005). Mirra et al (2008), cita também o aconselhamento telefônico reativo, proativo, aconselhamento face a face mínimo, intensivo, individual ou em grupo de apoio, incluindo a terapia cognitivo comportamental.o aconselhamento telefônico para tabagistas tem sido utilizado em diversas populações em associação com a farmacoterapia, havendo o aconselhamento telefônico reativo ou proativo (MAZONI et al, 2008): Proativo: as ligações para o tabagista são iniciadas pelo serviço, assim, o serviço entra em contato com o cliente, a partir de uma primeira ligação reativa ou por meio de um cadastro de clientes que realizaram consultas com profissionais da saúde. Reativo: caracteriza-se por receber a chamada inicial do fumante. Tabagistas telefonam para um serviço à procura de informação, aconselhamento e materiais de autoajuda a fim de facilitar o processo de cessação do tabagismo. Por meio de Mazoni et al (2006), concluímos que o aconselhamento telefônico tem potencial para complementar as intervenções face a face, substituí-las ou fortalecer as intervenções de auto-ajuda, também pode ser útil para planejar a parada e auxiliar os fumantes na prevenção da recaída durante o período inicial de abstinência. De uma forma geral, pode-se dizer que o aconselhamento telefônico aumenta as taxas de cessação do tabagismo e o número de fumantes fazendo tentativas de abstinência, pois atinge a população em larga escala, desta forma, pode diminuir a prevalência do tabagismo, sendo uma medida útil em saúde pública (MAZONI et al., 2006). O Instituto Nacional do Câncer coloca à disposição da população o telefone , através do qual são fornecidas, gratuitamente, informações sobre os métodos para abandono do fumo (BRASIL, 2011d).

21 Terapia cognitiva comportamental Presman, Carneiro e GIGLIOTTI (2005) ressaltam que uma grande parte dos tratamentos para tabagismo emprega algum tipo de técnica cognitivo-comportamental, baseada em uma abordagem que combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, que envolvem: a detecção de situações de risco de recaída e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Em essência, esse tipo de abordagem envolve o estímulo ao auto-controle ou auto-manejo para que o indivíduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da dependência, e a tornar-se assim um agente de mudança de seu próprio comportamento (CAVALCANTE, 2001). Para a abordagem do fumante, Cavalcante (2001), mostra que a associação das seguintes abordagens, favorecem a um significativo aumento na taxa de cessação, como: 1. Preparar o fumante para soluções de seus problemas. 2. Estimular habilidades para resistir as tentações de fumar. 3. Preparar para enfrentar as situações de risco de recaída. 4. Preparar o fumante para lidar com o stress A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como finalidade informar o tabagista sobre os riscos do cigarro e os benefícios de parar de fumar, além, possibilita apoiar o cliente durante o processo de cessação, oferecendo orientações para que possa lidar com a síndrome de abstinência, a dependência psicológica e os comportamentos associados ao comportamento de fumar (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005). No tratamento cognitivo-comportamental do tabagismo utilizam-se técnicas de treinamento de habilidades, de solução de problemas, bem como o apoio social, pode acontecer individualmente como também em grupo. O tratamento em grupo fornece maior suporte social e facilidade nas discussões referentes as situações de risco, bem como das estratégias para lidar com as mesmas. Por outro lado, o tratamento individual permite atenção e adaptação às características específicas de cada paciente. A escolha da modalidade cabe ao paciente (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005). Em relação ao tempo de abordagem da TCC, nos estudos analisados podemos encontrar a denominação de abordagem mínima/ breve ou intensiva, que segundo Cavalcante (2001), a abordagem mínima é realizada através de rápidas orientações (5 a 10 minutos), como objetivo de estimular a cessação do tabagismo, dicas de como deixar de fumar, com apoio de material de auto-ajuda, com ou sem apoio medicamentoso e a abordagem intensiva

22 21 envolve a estruturação de programas de tratamento formais para fumantes, com profissionais especificamente envolvidos nesse tipo de assistência. Cavalcante (2001) mostra estudos que explicam que qualquer que seja a duração dessa abordagem há um aumento da taxa de abstinência, porém, quanto maior o tempo total da abordagem (freqüência da abordagem multiplicada pelo tempo gasto em cada contato) maior a taxa de abstinência. Por outro lado, a partir de um tempo total de abordagem de 90 minutos, não ocorre aumento adicional da taxa de abstinência. A abordagem intensiva produz taxas de cessação de fumar em um ano, da ordem de 20 a 30%, enquanto que as taxas de cessação de abordagem mínima situam-se em torno de 5 a 10% (CAVALCANTE, 2001). Mediante Cavalcante (2001), concluímos que apesar da taxa de abstinência e cessação, serem maiores na abordagem intensiva, ela requer maiores investimentos em termos de recursos humanos e financeiros, sendo muitas vezes seletiva, já a abordagem mínima oferece um maior alcance em termos de saúde pública, pois permite que a maioria dos fumantes, mesmo os que não procuram tratamento para o tabagismo, recebam estímulos para deixar de fumar durante a rotina de atendimento. A abordagem mínima, portanto alcançará os fumantes ainda não motivados, os fumantes motivados, mas que não conseguem deixar de fumar sozinhos, e que necessitam apenas de orientações para lidar com as situações-problemas que envolvem o processo de cessação de fumar (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005). Outro fator importante durante estas abordagens é o apoio social, usualmente utilizado nos programas antitabagismo, participa das intervenções, promovendo a criação de reestruturação do vínculo (CAVALCANTE, 2001). Baseados em diversas dados sobre a eficácia da TCC no tratamento do tabagismo, Brasil (2001), mostra que o Ministério da Saúde elabora guias de orientação e metodologias de treinamento desenvolvido para subsidiar os profissionais de saúde, para que possa oferecer na rotina de atendimento uma intervenção cognitiva comportamental eficaz aos seus pacientes fumantes. Alguns exemplos são, o manual Ajudando seu paciente a deixar de fumar e as orientações no Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante, que traz brevemente alguns passo da TCC, como os cinco passos básicos que poderão ser aplicados em 3 a 5 minutos de uma consulta de rotina: Perguntar/Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar (PAAPA) ( BRASIL,2001). Conforme a Portaria nº 442 de 13 de Agosto de 2004, o programa proposto para o tabagista no SUS, terá o seguinte manejo (BRASIL, 2004d): - 4 sessões iniciais, estruturadas, preferencialmente semanais, seguidas de: - 2 sessões quinzenais, com os mesmos participantes, seguidas de:

23 22-1 reunião mensal aberta, com a participação de todos os grupos, para prevenção da recaída, até completar um ano. Os materiais de apoio a serem utilizados durante as sessões de abordagem cognitivocomportamental, individual ou em grupo, são (BRASIL, 2004d): manual do coordenador Deixando de fumar sem mistérios contendo orientações sobre a condução dos temas a serem discutidos nas sessões individuais ou em grupo da abordagem cognitvo-comportamental; manual do participante Deixando de fumar sem mistérios fornece as informações e estratégias necessárias para apoiar os participantes a deixarem de fumar e na prevenção da recaída. Os medicamentos e materiais de apoio serão adquiridos pelo Ministério da Saúde e enviados, periodicamente, aos municípios que tenham unidades de saúde credenciadas para a abordagem e tratamento do tabagismo, segundo a metodologia utilizada pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo (BRASIL, 2004d) Abordagem Farmacológica A abordagem farmacológica tem um papel bastante definido no processo de cessação de fumar, que é diminuir os sintomas da síndrome de abstinência, quando estes representam uma importante dificuldade para o fumante deixar de fumar, conseqüentemente, facilita a abordagem comportamental nesta fase (MIRRA et al, 2011). Segundo Issa et al (1998), os principais sinais e sintomas de abstinência à nicotina são ansiedade, sono inadequado, irritabilidade, impaciência, dificuldade de concentração, desejo incontrolável de fumar, raiva, distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça e tonturas. Este conjunto de manifestações é conhecido e identificado como síndrome de abstinência à nicotina e catalogado no CID 10 (OMS, 1994). Segundo Brasil (2004d), outras indicações são: 1. fumantes que fumam 20 ou mais cigarros por dia; 2. fumantes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar inclusive os que fumam no mínimo 10 cigarros por dia; 3. fumantes com escore do teste de Fagerström, igual ou maior do que 5, ou avaliação individual, a critério do profissional;

24 23 4. fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não obtiveram êxito, devido a sintomas da síndrome de abstinência; 5. não haver contra-indicações clínicas Não deverão ser incluídos ou ter suspenso o apoio medicamentoso, aqueles pacientes que apresentarem hipersensibilidade conhecida a qualquer dos componentes da fórmula; gestantes ou amamentando, que fumam menos de 10 cigarros/ dia, contra indicações cabíveis a qualquer escolha medicamentosa, porem cada medicamento apresenta contra-indicações especificas, e devem ser cuidadosamente avaliada pelo medico quando da indicação do medicamento (MIRRA et al, 2011; BRASIL, 2004d). Segundo Mirra et al (2011), Existem, no momento, algumas medicações de eficácia comprovada em auxiliar o fumante a deixar de fumar. Esses medicamentos eficazes são divididos em duas categorias, a saber: 1. Nicotínicos 2. Não nicotínicos Os medicamentos nicotínicos, também chamados de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), se apresentam nas formas de adesivo, goma de mascar, inalador e aerossol. As duas primeiras correspondem a formas de liberação lenta de nicotina, e são, no momento, as únicas formas disponíveis no mercado brasileiro. O inalador e o aerossol são formas de liberação rápida de nicotina e ainda não estão disponíveis no mercado brasileiro até a data da publicação desse documento (MIRRA et al, 2011; BRASIL, 2004d). Os medicamentos não nicotínicos são os antidepressivos bupropiona e nortriptilina, e o anti-hipertensivo clonidina. A bupropiona é o medicamento de eleição nesse grupo, pois, segundo estudos científicos, é um medicamento que não apresenta, na grande maioria dos casos, efeitos colaterais importantes (MIRRA et al, 2011; BRASIL, 2004d). A TRN (adesivo e goma de mascar) e a bupropiona são considerados medicamentos de 1ª linha, e devem ser utilizados preferencialmente. A nortriptilina e a clonidina são medicamentos de 2ª linha, e só devem ser utilizados após insucesso das medicações de 1ª linha (MIRRA et al, 2011; BRASIL, 2004d). O Programa Nacional de tratamento do tabagismo, fornece os medicamentos de 1ª linha: Goma de Mascar com Nicotina 2 mg; Adesivos Transdérmicos de Nicotina com 7 mg, 14 mg e 21 mg e Bupropiona em comprimidos de 150 mg (BRASIL, 2001).

25 Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) A nicotina, principal responsável pela dependência, vem sendo usada desde 1984 para a cessação do tabagismo. A TRN tem como objetivo a substituição da nicotina do cigarro por meio de doses menores e seguras, reduzindo a fissura e outros sintomas de abstinência (REICHERT et al, 2008). De acordo com Reichert et al (2008), existem duas formas de apresentação da TRN: liberação lenta (adesivos transdérmicos) e liberação rápida (goma, inalador, spray nasal e pastilhas). Todas as formas de TRN liberam nicotina para o cérebro em quantidade e velocidade menores que o cigarro (REICHERT et al, 2008). As apresentações de liberação rápida de nicotina são mais efetivas no controle da fissura, porém, apresentam maior risco de dependência. As ações são de curta duração, o que permite ao paciente assumir o controle da administração de acordo com as suas necessidades. A eficácia das diferentes apresentações é equivalente, mas a adesão ao tratamento é maior com o adesivo (REICHERT et al, 2008). A eficácia da TRN está relacionada à reposição de nicotina de modo mais lento e com menores picos que o tabaco (FOCCHI; BRAUN, 2005). A TRN diminui os sintomas da síndrome de abstinência, reduzindo os efeitos reforçadores negativos da falta de nicotina (MARQUES; RIBEIRO, 2003). No Brasil, as formas disponíveis incluem a goma de mascar e os sistemas transdérmicos. A goma de mascar contém 2 mg de nicotina, a qual é liberada e absorvida rapidamente na mucosa oral. A média de consumo é de 10 gomas/dia, podendo chegar até 20 gomas (BALBANI; MONTOBVANI, 2005; MARQUES; RIBEIRO, 2003). Em relação a posologia o recomendado pelo Consenso de abordagem ao fumante (BRASIL,2001) é: Pacientes que fumam até 20 cigarros por dia e fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, utilizar goma de mascar com o seguinte esquema: semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas semana 19 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas Pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia, utilizar o seguinte esquema: semana 1 a 4: 1 tablete de 4 mg a cada 1 a 2 horas semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas Mediante Brasil (2001), recomenda-se a cessação do fumo ao iniciar o medicamento. A goma deve ser mastigada com força algumas vezes, até sentir formigamento, ou o sabor da nicotina, nesse momento, deve-se parar de mastigar e repousar a goma entre a bochecha e a

26 25 gengiva, até o formigamento passar (BRASIL, 2001). Após, voltar a mastigar com força e repetir a operação por 30 minutos, quando se deve jogar fora a goma de mascar. Durante o uso da goma não se pode beber nenhum líquido, mesmo que seja água. A dose máxima recomendada é de 15 gomas por dia (BRASIL, 2001). Conforme Mirra et al (2011), recomenda-se beber um gole de água antes de mascar para regularização do ph bucal e retirada de resíduos alimentares que possam interferir na absorção da nicotina. O principal efeito adverso das gomas de nicotina é a irritação da mucosa bucal (BALBANI; MONTOVANI, 2005). Nos adesivos transdérmicos, a nicotina é liberada de forma gradual dos adesivos durante todo o dia, mantêm os níveis sangüíneos de nicotina por 16 a 24 horas( BALBANI; MONTOVANI, 2005). Seu efeito pleno é observado em dois a três dias de uso e a reposição com adesivo é indicada por um período médio de 8 semanas e deve-se aplicar um adesivo por dia (VIEGAS; REICHERT; 2004)). O efeito adverso mais comum é a irritação na pele. De acordo com Brasil (2001), recomenda-se a posologia: Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou fumante de mais de 20 cigarros por dia, utilizar o seguinte esquema: semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada 24 horas semana 5 a 8: adesivo de 14 mg a cada 24 horas semana 9 a 12: adesivo de 7 mg a cada 24 horas Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7, e/ou fumante de 10 a 20 cigarros por dia e fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, utilizar o seguinte esquema: semana 1 a 4: adesivo de 14 mg a cada 24 horas semana 5 a 8: adesivo de 7 mg a cada 24 horas Segundo Brasil (2001), em casos especiais, em grandes dependentes físicos de nicotina, pode-se avaliar a possibilidade da utilização de dois adesivos de 21 mg, concomitantes, perfazendo o total de 42 mg, desde que não haja contraindicações. Atenção para não esquecer de recomendar que deve-se parar de fumar ao iniciar o medicamento O adesivo deve ser aplicado apenas na região do tronco ou braços, fazendo um rodízio do local da aplicação a cada 24 horas. A região deve estar protegida da exposição direta do sol, porém, não há restrição quanto ao uso na água (BRASIL, 2001). Estudos comparativos utilizando placebo e adesivos transdérmicos demostraram sua maior eficácia. A taxa de abandono obtida com placebo varia de 5 a 10% e com adesivos de 18 a 77% (ISSA et al, 1998).