Uso da terapia de reposição de nicotina

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1 Artigo de revisão Uso da terapia de reposição de nicotina Jaqueline Scholz Issa CRM-SP Nicorette.indd 1 01/08/11 14:30

2 USO DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA Todos os tipos de apresentação, seja na forma de adesivos transdérmicos, gomas, pastilhas, inalador ou spray nasal, possibilitam maior eficácia na cessação do tabagismo quando comparados ao tratamento com placebo Jaqueline Scholz Issa Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretora do Ambulatório de Tratamento de Tabagismo do Instituto do Coração do HC-FMUSP. Criadora do software de tratamento de tabagismo Programa de Assistência ao Fumante (PAF). Autora dos livros Deixar de fumar ficou mais fácil (MG Editores) e Sem filtro (Editora de Cultura). CRM-SP reposição de nicotina foi o primeiro método farmacológico disponibilizado, há cerca de 20 anos, para tratamento do tabagismo 1. Todos os tipos de apresentação, seja na forma de adesivos transdérmicos, gomas, pastilhas, inalador ou spray nasal, possibilitam maior eficácia na cessação do tabagismo quando comparados ao tratamento com placebo. No entanto, variáveis como tempo de uso, tipo de apresentação, dosagem e uso com ou sem orientação médica podem interferir nos resultados obtidos. Para tentar elucidar essa questão, Stead et al. 2 realizaram revisão sistemática no banco de dados Cochrane, em julho de 2007, avaliando estudos que usaram a terapia de reposição de nicotina (TRN) em comparação com placebo para determinar a eficácia das diferentes apresentações e se a eficácia obtida era influenciada pela dosagem, pelo tempo de uso, pela forma de apresentação, pela intensidade e pelo tipo de suporte. Foram selecionados 132 ensaios que preenchiam os pré-requisitos da análise, sendo que 111 reuniam mais de 40 mil participantes, o que possibilitou comparar diferentes tipos de TRN com placebo. Os efeitos observados foram em grande parte independentes da duração da terapia, da intensidade do suporte complementar ou do tipo de TRN Nicorette.indd 2 01/08/11 14:30

3 Artigo de revisão oferecido. Nos fumantes cujo consumo de cigarros era elevado, houve benefício significativo do uso de goma de 4 mg em comparação à goma de 2 mg. Os autores concluíram que todas as formas de TRN (goma, adesivo transdérmico, spray nasal, inalador e pastilhas) podem ajudar as pessoas que querem parar de fumar, e que a TRN duplica a chance de parar de fumar. Em relação ao uso combinado de TRN, essa revisão não encontrou evidências conclusivas, embora Kornitzer et al. 3 tenham encontrado benefício adicional da associação. Esses pesquisadores avaliaram 374 pacientes em estudo duplo-cego randomizado, controlado com placebo, de acordo com o ilustrado na figura 1. Grupo pacientes: adesivo de nicotina + goma de nicotina Grupo pacientes: adesivo de nicotina + goma placebo Grupo 3 75 pacientes: adesivo placebo + goma placebo Figura 1 Desenho do estudo. O tratamento foi realizado durante 12 semanas, sendo iniciado com adesivos de 16 horas com liberação de 15 mg de nicotina, seguidos por período de 6 semanas de redução da dose para 10 mg e 5 mg. O uso da goma foi restrito aos primeiros 6 meses, e a recomendação de uso era de pelo menos quatro gomas ao dia. As avaliações das taxas de cessação foram realizadas na 12ª, 24ª e 52ª semanas (Figura 2). Semana Grupo 1 (%) Grupo 2 (%) Grupo 3 (%) 12ª 34,2 22,7 17,3 24ª 27,5 15,3 14,7 52ª 18,1 12,7 13,3 Figura 2 Resultados da taxa de abstinência Nicorette.indd 3 01/08/11 14:30

4 Os resultados mostraram que os sintomas de abstinência foram significativamente menores quando os pacientes utilizaram adesivo de nicotina e goma de nicotina. Os autores concluíram que combinar goma de nicotina com adesivos de nicotina pode ser superior a qualquer tratamento isolado Esse estudo concluiu que o uso da goma de nicotina em combinação com adesivo de nicotina aumentou de forma significativa a taxa de cessação até a 24ª semana (Figura 3). Abstinência (%) Terapia combinada de nicotina 50% 34,2 12 semanas de aumento da chance de abstinência com o uso combinado de gomas e adesivos 22, , ,3 24 semanas 52 semanas Figura 3 Resultados do estudo com terapia combinada de nicotina. Fagerström et al. 4 realizaram um estudo tentando comprovar a redução dos sintomas de abstinência com a associação de adesivo e goma de nicotina. Avaliaram os mesmos 28 pacientes em quatro diferentes condições: adesivo de nicotina + goma de nicotina, adesivo placebo + goma placebo, adesivo de nicotina + goma , Adaptado de Komitzer M. Combined use of nicotine patch and gum is smoking cessation: a placebo-controlled clinical trial. Prev Med Jan;24(1):41-7 Adesivos + gomas Adesivos 12, placebo, adesivo placebo + goma de nicotina. Os pacientes eram orientados a parar de fumar por três dias, utilizando um desses esquemas terapêuticos. Nesse período, os sintomas de abstinência eram avaliados por escalas aplicadas em quatro momentos do dia. Voltavam a fumar por quatro dias e novamente eram submetidos à abstinência com o uso dos outros esquemas terapêuticos, testando, dessa forma, as quatro condições. Os resultados mostraram que os sintomas de abstinência foram significativamente menores quando os pacientes utilizaram adesivo de nicotina e goma de nicotina. Os autores concluíram que combinar goma de nicotina com adesivos de nicotina pode ser superior a qualquer tratamento isolado e qualquer forma de substituição da nicotina, que permite a variabilidade em sua concentração, pode ser mais eficaz do que manter uma concentração estável de nicotina (patch). Talvez isso possa ocorrer pelo efeito tolerância, o qual diminui a sensibilidade dos receptores à ação dessa substância. Nesse contexto, entende-se que os adesivos garantem níveis estáveis de nicotina com programação de processo gradual de redução e as gomas permitem uso ad libitum, ou seja, quando o fumante apresenta fissura, desejo incontrolável de fumar. Mesmo que o fumante saiba que existem medicamentos que auxiliam de forma eficaz a cessação, alguns se sentem incapazes de interromper o uso do tabaco Nicorette.indd 4 01/08/11 14:30

5 Artigo de revisão abruptamente. Essa condição fez surgir o interesse em avaliar se a redução de consumo poderia ser um passo intermediário para a cessação completa. Kralikova et al. 5 avaliaram 314 fumantes em estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado com placebo, e verificaram a eficácia e a segurança do uso de goma de 4 mg de nicotina ou inalador de 10 mg na redução ou interrupção do tabagismo. Os fumantes do estudo poderiam definir metas individuais de redução ou parada. O estudo foi controlado por placebo, na proporção de 2: 1 (ativo: placebo). A conclusão foi que o tratamento com inalador de 10 mg de nicotina ou goma de 4 mg de nicotina resultou em uma taxa de abstinência significativamente mais elevada do que o placebo ao final de 24 e 52 meses. Além disso, um grande número de fumantes conseguiu reduzir o consumo de cigarro em mais de 50%. Shiffman et al. 6 também encontraram resultados favoráveis com o uso da TRN para redução gradual antes da abstinência completa. Prática ambulatorial Ao longo de 18 anos de experiência no tratamento do tabagismo no ambulatório do Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP, tendo atendido mais de 6 mil fumantes, prescrevemos reposição de nicotina sem receio quanto à segurança e à eficácia da droga, considerando que nossa população é composta principalmente de pacientes com doença cardiovascular. A experiência com reposição de nicotina nesse grupo é positiva e as taxas anuais de cessação são superiores a 30% 7. O uso de adesivos é sempre feito em combinação com a goma de nicotina, com uso ad libitum. Esse esquema terapêutico é a primeira opção no tratamento de fumantes de até 20 cigarros, do sexo masculino, e para aqueles que fumam mais de 20 cigarros e apresentam contraindicação ao uso de bupropiona e/ou vareniclina. Na prática clínica, desde 2008, adotamos o uso do software PAF para o tratamento do tabagismo 8. Esse software é uma ferramenta específica voltada ao tratamento do tabagismo e possui uma escala que permite avaliar o conforto do paciente ao enfrentar a síndrome de abstinência à nicotina, além de avaliar o desempenho do tratamento proposto (software PAF, escala PAF). Essa escala sempre é aplicada quando o paciente está em abstinência. Ela varia de 0 a 38, sendo que 0 significa máximo de desconforto e 38, máximo de conforto. A aplicação da escala em mais de pacientes atendidos no ambulatório desde 2008 revelou que a conduta deve ser sempre revista quando o valor do PAF for igual ou inferior a 20. Portanto, entendemos que a estratégia terapêutica é um processo dinâmico e deve sempre ser revista, à medida que o paciente relate elevado grau de desconforto ou incômodo com a estratégia adotada Nicorette.indd 5 01/08/11 14:30

6 A manutenção da abstinência tardia tem relação direta com a boa adaptação do paciente à vida sem cigarro, o que envolve aspectos comportamentais, psíquicos e sociais O médico deve propor associação das várias formas e tipos dos medicamentos antitabaco com objetivo de sempre buscar o conforto terapêutico durante o período de abstinência. Conclusão O tratamento do tabagismo envolve dois objetivos distintos: o primeiro está relacionado à busca da interrupção total do consumo de cigarros, e o segundo, à manutenção dessa interrupção. Considero que esses dois aspectos têm abordagens distintas. A cessação do tabagismo está intimamente ligada ao manuseio da síndrome de abstinência à nicotina e é provocada pela interrupção abrupta do fornecimento dessa substância ao cérebro, capaz de gerar inúmeros sintomas desconfortáveis, como fissura, irritabilidade, impaciência, inquietação, incapacidade de concentração e memorização, sintomas depressivos, fome excessiva, tremor, tontura, entre outros. Sabe-se que a nicotina interfere em inúmeros neurotransmissores cerebrais, como dopamina, noradrenalina, serotonina e acetilcolina, justificando, assim, a presença de inúmeros sintomas desconfortáveis. O uso terapêutico de substitutos de nicotina, como adesivos e goma, na forma combinada, é uma das formas de obtenção da interrupção total do fumo com conforto terapêutico. A manutenção da abstinência após a 24ª semana geralmente não se relaciona ao uso da medicação antitabaco pregresso, embora a conquista da abstinência tenha relação direta com seu uso. A manutenção da abstinência tardia tem relação direta com a boa adaptação do paciente à vida sem cigarro, o que envolve aspectos comportamentais, psíquicos e sociais Nicorette.indd 6 01/08/11 14:30

7 Artigo de revisão Referências 1. Benowitz NL, Jacob P 3rd, Savanapridi C. Determinants of nicotine intake while chewing nicotine polacrilex gum. Clin Pharmacol Ther. 1987;41(4): Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD Kornitzer M, Boutsen M, Dramaix M, Thijs J, Gustavsson G. Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation: a placebo-controlled clinical trial. Prev Med. 1995;24(1): Fagerström KO, Schneider NG, Lunell E. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus combined treatments for tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology (Berl). 1993;111(3): Kralikova E, Kozak JT, Rasmussen T, Gustavsson G, Le Houezec J. Smoking cessation or reduction with nicotine replacement therapy: a placebo-controlled double blind trial with nicotine gum and inhaler. BMC Public Health. 2009;9: Shiffman S, Ferguson SG, Strahs KR. Quitting by gradual smoking reduction using nicotine gum: a randomized controlled trial. Am J Prev Med. 2009;36(2): Issa JS, Forti N, Giannini SD, Diament J. Intervenção sobre tabagismo realizado por cardiologista em rotina ambulatorial. Arq Bras Cardiol. 1998;70: Software PAF Programa de Assistência ao Fumante. Direitos autorias registrados sobre Nº INPI. Todos os direitos pertencentes a Jaqueline Scholz Issa. O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Johnson & Johnson, em julho de Material de distribuição exclusiva à classe médica. Rua Anseriz, 27, Campo Belo São Paulo, SP. Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Designer: Carlos Eduardo Müller Revisão: Ab aeterno Prod. Ed. e Patrizia Zagni Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: Nicorette.indd 7 01/08/11 14:30

8 posologia Até 20 cigarros/dia Gomas de 2 mg Mais de 20 cigarros/dia Gomas de 4 mg Dose diária de 8 a 12 gomas* 3 a 12 meses de duração do tratamento *Não mascar mais de 24 gomas/dia. Mascar uma goma sempre que sentir vontade de fumar. (9) bulas dos produtos Forma correta de usar a goma 9 Masque devagar, até que o sabor esteja bem forte. Deixe a goma repousar entre a gengiva e a bochecha. Volte a mascar sempre que o sabor desaparecer. O processo de mascar tem duração de 30 minutos. ADESIVOS TRATAMENTO Liberação em 16 HORAS Dosagem Total* DURAÇÃO Fase 1 fase 2 fase 3 15 mg 10 mg 5 mg 24,9 mg 16,6 mg 8,3 mg 3 meses 2 a 3 semanas 2 a 3 semanas *Se aplicado por 24 horas, a liberação de nicotina se dará por esse período. Indicações: Nicorette (nicotina) é indicado para o tratamento de indivíduos dependentes de tabaco para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina, levando à diminuição e abandono do hábito de fumar. MS Serviço ao Profissional: ADVERTÊNCIA: NÃO USE ESTE MEDICAMENTO SE VOCÊ É FUMANTE COM PROBLEMAS CARDÍACOS. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO Código: Material impresso e distribuído em julho/ Nicorette.indd 8 01/08/11 14:30