ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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1 CAPÍTULO 1 STEPHEN DORAL STEFANI ELVINO BARROS A anamnese e o exame físico são instrumentos preciosos na medicina. Com frequência, são suficientes para definir o diagnóstico e o manejo do caso. Tão importante quanto interrogar e examinar o paciente é registrar as informações de uma maneira clara e ordenada. Existem vários métodos para organizar um registro da anamnese e do exame físico, sendo que cada médico cria, no decorrer do tempo, o seu estilo. O objetivo deste capítulo é apresentar um roteiro que auxilie essa organização. Obviamente, cada situação clínica exige uma abordagem diferente, mas, em linhas gerais, um modelo facilita que os itens sejam lembrados e registrados de maneira adequada. ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome completo, idade e data de nascimento, sexo, raça, local de nascimento, procedência, religião e profissão. QUEIXA PRINCIPAL Motivo da consulta e/ou da baixa hospitalar. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Momento e modo de início das cacterísticas dos sinais e sintomas presentes, evolução clínica e acontecimentos relacionados, outros sintomas do sistema envolvido (e sua cronologia), situação atual dos sintomas. REVISÃO DE SISTEMAS SINTOMAS GERAIS Febre, calafrios, sudorese, alterações de peso, astenia, anorexia, dor. PELE E ANEXOS Surgimento e modificação de lesões cutâneas ou anexos, edema.

2 SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO Dor torácica (localização, caráter, duração, intensidade, irradiação, fatores de alívio e piora), palpitação (situação em que ocorre, duração), dispneia (situação em que ocorre, intensidade), tosse (seca ou produtiva, características da expectoração), hemoptise (frequência, quantidade). SISTEMA DIGESTÓRIO Disfagia ou odinofagia, dor abdominal (incluindo local exato da dor, intensidade, fatores de alívio e piora, irradiações), hábito intestinal (número de evacuações e característica das fezes), sangramentos. SISTEMA URINÁRIO E GENITAL Número de micções, volume urinário, disúria, hematúria. Impotência sexual, perda da libido, dispareunia. SISTEMA LOCOMOTOR Motilidade, artralgias, edema localizado. Capacidade física, comparada com pessoas de sua idade (claudicação, mialgia, fraqueza ou cãibras). SISTEMA NERVOSO Cefaleia, visão (incluindo acuidade, diplopia), tonturas, vertigens, desmaios ou quedas, tremores, parestesias ou déficits motores focais, disartrias e afasias. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Nascimento, desenvolvimento, antecedentes gineco-obstétricos (menarca, início das relações sexuais e número de parceiros, características e desfechos das gestações, menopausa). ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Doenças na infância, internações, cirurgias ou traumatismos no passado, alergias, patologias crônicas. Uso de medicações (duração, posologia). HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR Condição de saúde dos pais e irmãos (se falecidos: motivo e idade). Doenças crônicas ou sintomas semelhantes aos do paciente na família. PERFIL PSICOSSOCIAL Condição cultural (escolaridade e ocupações), condição socioeconômica (moradia, higiene, renda aproximada, relações familiares e sociais). Uso de cigarro, consumo de bebidas alcoólicas, comportamentos de risco e outros itens de revisão sistemática, vitais para o entendimento da história, devem fazer obrigatoriamente parte da história da doença atual. EXAME FÍSICO ASPECTO GERAL Bom, regular ou mau estado geral, estado nutricional, hidratação, alterações de cor (pálido, cianótico, ictérico); fácies (normal ou específica de alguma patologia). 24

3 NÍVEL DO SENSÓRIO Alerta, torporoso, coma, orientação no tempo e no espaço. MASSA CORPORAL Peso, altura, índice de massa corporal (peso/altura 2 ). EXAME DA PELE Características das lesões elementares e dos anexos (distribuição de pelos, características dos cabelos, unhas). OROSCOPIA Examinar dentes, gengiva, língua, orofaringe. TIREOIDE Verificar tamanho, textura, presença de nódulos e suas características. ADENOPATIAS Examinar os linfonodos cervicais, axilares, supraclaviculares, epitrocleares, inguinais. Mobilidade cervical. EXAME DAS MAMAS Verificar se há presença de nódulos ou retrações. CARDIOVASCULAR Pulsos: carotídeo, radial, braquial, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso, caracterizando frequência, ritmo, simetria e intensidade (classificados de 0-4+). Verificar sopros carotídeos. Determinar intensidade e caráter de pulso venoso jugular, com paciente em 45, e refluxo hepatojugular. Íctus: geralmente palpável no 5 o espaço intercostal e na linha hemiclavicular esquerda, compreendendo duas polpas digitais, algumas vezes visível. Frêmitos ou impulsão paraesternal. Ausculta: auscultar os focos mitral (no íctus), tricúspide (borda esternal esquerda), aórtico e pulmonar (2 o espaço intercostal e borda esternal direita e esquerda, respectivamente). Identificar B1 (representa fechamento das válvulas mitral e tricúspide), B2 (fechamento das válvulas aórtica e pulmonar), B3 (enchimento ventricular rápido) e B4 (contração atrial e distensão da parede ventricular na diástole). Identificar sopros, incluindo foco de origem e intensidade máxima (+ a 6+), tipo (Tab. 1.1), irradiação (axila, pescoço, outros focos). Atenção para atrito pericárdico. Definir frequência e ritmo cardíacos. Pressão arterial: Descrever o braço usado na medida e a posição do paciente. RESPIRATÓRIO Definir a frequência respiratória, o padrão (normal, Cheyne- -Stokes, Biot, Kussmaul), o tipo (torácico, abdominal), a presença de sinais de sofrimento (batimento de asa do nariz, tiragem intercostal). Verificar expansibilidade (simetria), frêmito toracovocal (simetria), percussão (som claro pulmonar, timpanismo, submacicez, macicez). Determinar a qualidade dos sons respiratórios à ausculta (normal, ausente, bronquial) e a presença de ruídos adventícios (sibilos, crepitantes, roncos, sopro tubário ou atrito pleural) (Tab. 1.2). ABDOME Descrever a forma (plano, escavado, em avental, globoso), cicatrizes, hérnias, movimentos. Identificar presença de ruídos hidroaéreos ou sopros (aórtico, renal). Realizar palpação superficial (descrevendo pontos dolorosos ou saliências 25

4 TABELA 1.1 ACHADOS NO EXAME CARDIOVASCULAR E SUAS POSSÍVEIS CAUSAS ANORMALIDADES CAUSAS PULSOS Parvus et tardus Insuficiência cardíaca, hipovolemia, estenose aórtica Martelo d água Insuficiência aórtica, arteriosclerose, hipertireoidismo Bisferiens Insuficiência aórtica grave, miocardiopatia hipertrófica Alternante Insuficiência ventricular esquerda Bigeminado Extrassístoles Paradoxal Tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, enfisema B1 Hiperfonese Hipofonese Intensidade variável Desdobramento B2 Hiperfonese de A2 Hipofonese de A2 Hiperfonese de P2 Hipofonese de P2 Desdobramento amplo Desdobramento fixo Desdobramento paradoxal Estenose mitral, intervalo PR curto Estenose mitral grave, bloqueio atrioventricular de 1 o grau, insuficiência cardíaca, miocardiopatia Bloqueio atrioventricular de 3 o grau, fibrilação atrial, dissociação atrioventricular Bloqueio de ramo direito Hipertensão arterial sistêmica Estenose aórtica calcificada Hipertensão arterial pulmonar, congestão pulmonar, comunicação interatrial Estenose pulmonar Estenose pulmonar, bloqueio de ramo direito, insuficiência mitral Comunicação interatrial Bloqueio de ramo esquerdo, estenose aórtica SOPROS Sistólicos Mesossistólico Estenose aórtica ou pulmonar, miocardiopatia hipertrófica, valva aórtica bicúspide, arteriosclerose, insuficiência mitral CONTINUA 26

5 TABELA 1.1 ACHADOS NO EXAME CARDIOVASCULAR E SUAS POSSÍVEIS CAUSAS (CONTINUAÇÃO) ANORMALIDADES CAUSAS Pansistólico Telessistólico Insuficiência mitral ou tricúspide (sopro de Rivero Carvalho), comunicação interventricular Prolapso da valva mitral Diastólicos Protodiastólico Ruflar diastólico Insuficiência aórtica (sopro de Austin-Flint) ou tricúspide (sopro de Graham-Steel) Estenose mitral ou tricúspide Componente sistólico e diastólico Contínuo Persistência do canal arterial Outros ruídos B3 B4 Estalido de ejeção Estalido sistólico Estalido de abertura diastólico Atrito pericárdico Insuficiência cardíaca, insuficiência mitral e tricúspide Cardiopatia hipertensiva, estenose aórtica ou pulmonar, miocardiopatia hipertrófica, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial pulmonar Estenose aórtica ou pulmonar congênita, valva aórtica bicúspide Prolapso da valva mitral de não ejeção Estenose mitral ou tricúspide Pericardite, infarto agudo do miocárdio identificadas) e palpação profunda (descrevendo tamanho e textura do fígado, com ajuda da percussão, e a presença de outros órgãos palpáveis). Usar posição de Schuster para palpação do baço (normalmente impalpável). Pesquisar sinais de ascite (macicez móvel, piparote). TOQUE RETAL O toque retal é importante para a pesquisa de massas e sinais de sangramento. Descrever tamanho da próstata. EXTREMIDADES Nas extremidades, pesquisar edema (local e intensidade), mobilidade ou sinais inflamatórios. Descrever presença de veias varicosas ou sinais de insuficiência vascular. 27

6 TABELA 1.2 ACHADOS NO EXAME PULMONAR E SUAS POSSÍVEIS CAUSAS ANORMALIDADES CAUSAS PERCUSSÃO Macicez Submacicez Hipersonoridade Timpanismo Derrame pleural, insuficiência cardíaca Pneumonia lobar, atelectasia, hemotórax, derrame pleural, tumor, fibrose, empiema, infarto pulmonar Enfisema pulmonar, pneumotórax, tuberculose Grande pneumotórax, enfisema pulmonar RUÍDOS ADVENTÍCIOS Pulmonares Crepitantes finos Crepitantes bolhosos Sibilos Roncos Estridor Insuficiência cardíaca, fibrose, bronquite, bronquiectasia, atelectasia Fibrose, pneumonite, pneumonia lobar ou intersticial, bronquite crônica Asma, doença pulmonar obstrutiva crônica Bronquite aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica, tumor, corpo estranho Obstrução parcial da laringe ou da traqueia, crupe Pleurais Atrito pleural Sopro tubário Inflamação das pleuras Consolidação pulmonar Fonte: Adaptada de Barros e colaboradores. 1 EXAME NEUROLÓGICO (VER CAP. 12) É preciso analisar tônus e trofismo, equilíbrio estático (Romberg), equilíbrio dinâmico e marcha. Força 0: plegia; I: apenas contração muscular; II: mobiliza articulação, mas não vence gravidade; III: vence gravidade, mas não vence resistência; IV: vence pequena resistência; V: força normal. Metria e disdiadococinesia. Reflexos profundos: bicipital, tricipital, estilorradial, patelar, aquileu; intensidade (+ hiporreflexia, ++ reflexos normais, +++ reflexos vivos e ++++ hiper-reflexia) e simetria. Reflexo cutaneoplantar: 28

7 flexor plantar ou extensor plantar (Babinski presente). Reflexos primitivos. Sensibilidade tátil, dolorosa e proprioceptiva, comparando pontos distintos. Cognição: minimental. Nervos cranianos: I. Olfatório: avaliar separadamente cada narina. II. Óptico: campo visual, acuidade visual. III, IV e VI. Oculomotor, troclear e abducente: pupilas (normalmente isocóricas e fotorreagentes), motricidade extrínseca dos olhos, presença de ptose. V. Trigêmeo: musculatura da mastigação e sensibilidade da face. VII. Facial: motricidade da mímica e sensibilidade especial do terço anterior da língua. VIII. Vestibulococlear: acuidade auditiva e equilíbrio (provas de Rinne e Weber). IX e X. Glossofaríngeo e vago: sensibilidade especial dos dois terços posteriores da língua, motricidade do palato e reflexo do vômito. XI. Acessório: motricidade do esternocleidomastóideo e do trapézio. XII. Hipoglosso: motricidade da língua. Pesquisar: Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Levinson) e irritação radicular (Lasègue); fundo de olho: descrever o aspecto da retina, da papila e dos vasos. REFERÊNCIA 1. Barros E, Albuquerque G, Pinheiro C, Czepielewski M. Exame clínico: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; LEITURAS RECOMENDADAS Epstein O, Perkin GD, Bono DP, Cookson J. Exame clínico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; Mangione S. Segredos em diagnóstico físico: respostas necessárias ao dia a dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto alegre: Artmed; Rosa AAA, Soares JLF, Barros E. Sintomas e sinais: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed;