AÇÃO DA ÁGUA ENERGIZADA COM O TOQUE TERAPÊUTICO INRODUÇÃO SCARRING EFFECTS OF WATER ENERGIZED WITH THERAPEUTIC TOUCH

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1 AÇÃO DA ÁGUA ENERGIZADA COM O TOQUE TERAPÊUTICO NA CICATRIZAÇÃO DE LESÕES NA PELE DE CAMUNDONGOS SCARRING EFFECTS OF WATER ENERGIZED WITH THERAPEUTIC TOUCH ON MICE SKIN ACCIÓN DEL AGUA ENERGIZADA CON EL TOQUE TERAPÉUTICO EN LA CICATRIZACIÓN DE LESIONES EN LA PIEL DE RATONES Roberta Maria Savieto I Maria Júlia Paes da Silva II Diana Helena de Benedetto Pozzi III Pedro de Alcântara Ferreira Neto IV RESUMO: Este estudo teve como objetivo principal avaliar a ação do consumo da água tratada com Toque Terapêutico (TT) no processo cicatricial de lesões uniformes na pele de camundongos. Os dados foram colhidos no Laboratório de Linfoproliferações Experimentais e Fisiopatologia de Doenças Vaso-oclusivas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no mês de janeiro de Foram tratados 60 machos e 60 fêmeas divididos igualmente em Grupo Controle (GC) que recebeu água sem tratamento e Grupo Experimental (GE) que recebia água tratada com o TT. Realizaramse cinco medidas das lesões a cada 3 dias, sendo que apenas os responsáveis pelo cuidado dos animais sabiam quais animais pertenciam a cada grupo e o responsável por medir o tamanho das feridas (um dos pesquisadores) não tinha tal informação. Observou-se que a média do tamanho das lesões do GE sempre foi menor que do GC e que há diferença estatística entre as medidas obtidas nos dois grupos. Concluiu-se que a água energizada com o TT pode ser um complemento no tratamento de feridas. Palavras-chave: Prática complementar; toque terapêutico; holismo; cicatrização ABSTRACT: The main objective of this study is to evaluate the effects of the consumption of water treated with Therapeutic Touch (TT) in the healing of uniform wounds in the skin of mice. Data were collected in the Laboratory of Experimental Linphoproliferation and Physiopathology of Vasooclusive Diseases of The Medical School of the University of São Paulo, Brazil in January, The experiment included 60 males and 60 females equally divided in Control Group (GC) which received non-treated water and the Experimental Group (GE) - which received water energized with TT. Caring and wound measuring were advanced by different scientists. Every 3 days wound measurements on five fronts were carried out by a scientist (one of the authors) who ignored the animals group of origin. It was observed that average wound size in the GE was always smaller than that in the GC and that there is statistic difference among the measures obtained in the two groups. Conclusions show that the water undergoing TT can be a complement in wound treatment. Keywords: Complementary practice; therapeutic touch; holism; wound healing. RESUMEN: Este estudio tuvo como objetivo principal evaluar la consumición de la água sometida al Toque Terapéutico (TT) en la cicatrización de lesiones uniformes en la piel de ratones. Los datos fueron recogidos en el Laboratorio de Linfoproliferaciones Experimentales y Fiosiopatología de Enfermedades Vasooclusivas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo Brasil, en enero de Fueron tratados 60 machos y 60 hembras divididos igualmente en Grupo de Control (GC) que recibió agua sin tratamiento y Grupo Experimental (GE) que recibió agua energizada. Se realizaron cinco medidas de las lesiones a cada 3 días, de modo que solamente los responsables por el cuidado de los animales sabían que ratones pertenecian a cada grupo y la persona responsable para hazer medidas de las lesiones (uno de los autores) no tenía esa información. Se observó que la media del tamaño de las lesiones de los ratones del GE fue siempre menor que del GC y que hay diferencia estadística entre las medidas conseguidas en los dos grupos. Fue concluído que la agua sometida al TT puede ser un complemento en el tratamiento de lesiones. Palabras Clave: Práctica complementaria; toque terapéutico; holismo; cicatrización. INRODUÇÃO É considerado de grande importância no dia-dia do trabalho da enfermagem o atendimento prestado a pacientes portadores de feridas crônicas e agudas. O sofrimento e dor, que causam a possível alteração na aparência, na auto-estima e, eventualmente, na atividade social, e o alto custo do tratamento fazem com I Enfermeira graduada pela Escola de Enfermagem da USP.- End: Rua Aimberé, 1928 apto. 02 Vl. Madalena. CEP: São Paulo SP. ou II Prof. a Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica a Escola de Enfermagem da USP. III Prof. a Associada do Laboratório de Linfoproliferações Experimentais e Fisiopatologia de Doenças Vaso-oclusivas da Faculdade de Medicina da USP. IV Médico veterinário do Laboratório de Linfoproliferações Experimentais e Fisiopatologia de Doenças Vaso-oclusivas da Faculdade de Medicina da USP. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.423

2 Água energizada com TT na cicatrização de lesões em camundongos que essas lesões mereçam atenção e pesquisa para a obtenção de alternativas cada vez mais eficazes e viáveis. Nesse sentido, existe uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) que incentiva a busca de medidas terapêuticas que se mostrem eficientes no cuidado de feridas 1. Também a Política Nacional de Medicina Natural e Práticas Complementares (PMNPC) do Sistema Único de Saúde, na qual o Ministério da Saúde formula um diagnóstico e plano de ação, estimula a implemen-tação das práticas naturais e complementares de saúde. Tem como base as deliberações da 8 a e 10 a Conferência Nacional de Saúde, as resoluções da Comissão Interministerial e as recomendações da OMS 2. Para avaliar uma dessas alternativas, este trabalho relata a utilização do toque terapêutico (TT) Método Krieger-Kunz na água ingerida durante o tratamento de lesões incisionais causadas na pele de camundongos, tendo como obje-tivos: avaliar a ação da água tratada com TT na aceleração do processo cicatricial de lesões na pele de camundongos; divulgar a possibilidade de novas abordagens para o tratamento de feridas; incentivar pesquisas com o toque terapêutico. Pode-se afirmar ainda: as terapias de imposição de mãos podem ser também utilizadas na saúde comunitária e nos Programas de Saúde da Família (PSFs), o que dá maior autonomia ao enfermeiro 3 ; o TT pode ser desenvolvido concomitante a um plano de cuidados e diagnóstico médico, juntamente com consultas, avaliação do estado nutricional e exames por imagem 4 ; a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) aceita e registra como um de seus diagnósticos o campo energético perturbado, que se refere ao estado do campo energético humano (CEH) e deve ser utilizado somente pelo aplicador de TT 5 ; a Resolução nº 197/97, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou qualificação do profissional de enfermagem 6. Assim, fica claro que o TT é uma técnica que recebe total apoio de organizações de enfermagem e que se mostra extremamente útil no tratamento, não somente de feridas, mas de várias disfunções, já que não exclui a abordagem tradicional, mas se une a ela na busca do melhor atendimento de enfermagem. REFERENCIAL TEÓRICO O toque terapêutico (TT) é uma forma de terapia holística, desenvolvida por Dolores Krieger, uma enfermeira, na década de 70, que considera o ser humano como um todo físico, psíquico e espiritual - que está sempre em interação com essas três dimensões e, por esse motivo, não pode ser tratado em cada dimensão separadamente 7. Mais recentemente, com a menor aceitação dessas formas terapêuticas pela academia e com a necessidade de elas serem estudadas, originou-se a denominação de terapias complementares. Essa forma de terapêutica complementar consiste na imposição de mãos sobre o CEH com intenção de harmonizá-lo para se obter uma melhora do organismo. Têm sido sugeridos, como base teórica, os modernos conhecimentos na área da física que mostram a relação entre energia e matéria e a constituição de tudo que existe no universo. Tem sido relatado que os fótons formam padrões energéticos distintos e se diferenciam em objetos, pessoas e até em pensamentos 8,9. Assim, o CEH e o campo ambiental (CA), que significa tudo que circunda o ser humano, inclusive outro ser humano, estão em constante interação 10. A teoria que embasa Krieger e os profissonais de enfermagem para aplicação do TT se funda-menta no trabalho de Rogers 11, ser humano unitário, que faz uma interpretação holística do ser humano percebe-o como único, indivisível, sempre integrado ao ambiente, caracterizado como um campo energético aberto, constantemente interligado à energia do universo. Expõe quatro princípios básicos, que são gerais, e podem evoluir de acordo com o desenvolvimento científico. Eles possibilitam uma maneira de descrever, explicar e prever vários eventos relevantes para a prática do cuidador, e são descritos a seguir. - Princípio da reciprocidade: a partir da relação mútua entre o CEH e o CA, é possível dizer que um sofre interferência do outro, de maneira que é o processo de interação homem-ambiente que evolui, e não somente a flexibilidade humana para se adaptar às modificações ambientais. Esse princípio, portanto, sugere que não é possível separar o indivíduo de seu meio. - Princípio da sincronicidade: qualquer mudança no comportamento humano é determi-nada pela interação simultânea do estado do CEH, num ponto específico no tempo e no espaço, com o CA, num mesmo ponto específico no tempo e no espaço. Ou seja, as ações humanas seriam resultado da ação sincrônica dos campos. - Princípio da helicidade: corresponde ao processo da vida que, ao passar por contínuas mudanças (resultantes da integração homem-ambiente), tem direção única, estágios seqüenciais numa evolução helicoidal. p.424 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):423-9.

3 - Princípio da ressonância: postula que os padrões da organização do CEH e do CA são modificações através de movimentos de onda, numa sinfonia de vibrações rítmicas que oscilam em várias freqüências. Assim, as múltiplas ondas (de luz, som, calor, gravidade, que não se pode ver ou escutar) compõem e caracterizam todo o universo. Na técnica proposta por Krieger-Kunz, antes de se realizar o TT em alguém, o terapeuta deve estar saudável e equilibrar sua energia com a do CA, pois somente dessa maneira poderá oferecer o melhor para o paciente 12. Envolve algumas etapas que devem ser cumpridas na seguinte ordem: - Centralização: neste primeiro passo, o terapeuta deve se concentrar mentalmente e focar atenção na sensibilidade de suas mãos. É um momento muito importante, pois nele se reunirá a energia do ambiente a ser utilizada no diagnóstico e tratamento do CEH. Deve ficar claro, portanto, que o terapeuta é apenas um canal que reúne energia e a transporta para o receptor com intenção de ajudá-lo e harmonizá-lo Acesso e diagnóstico do CEH: consiste no toque ao campo energético do paciente, que fica de 6 a 12 cm de distância da pele. Aqui, sentem-se as alterações, ou seja, tudo o que não faz parte de um CE normal. O CE normal caracteriza-se por sua harmonia e regularidade, com padrão único e sem modificações de qualquer tipo. As alterações podem corresponder a assimetrias, temperaturas muito frias ou quentes, bloqueios, choques, enrugamentos, pressões diferentes e formigamentos. - Tratamento e modulação: este é o momento em que o CE deve ser repadronizado, sempre na tentativa de fazê-lo se parecer, ou se tornar, normal. O terapeuta pode utilizar alisamento, desbloqueamento, oposição de sensações. - Avaliação: esta é a última etapa e consiste na verificação dos CE, comparando com o que foi encontrado na segunda fase. Entretanto, nem sempre é possível realizar repadronização total do CE com uma única sessão. É preciso que o terapeuta reconheça suas limitações e marque novas aplicações 7,12. Algumas pesquisas foram realizadas com o intuito de testar o efeito do TT em diversas situações. Os trabalhos com humanos mostraram uma aceleração significativa da taxa de cicatrização dos sujeitos tratados com TT 13 e uma cicatrização mais rápida da pele de puérperas que sofreram episiotomia e cesariana 10. Além disso, alguns trabalhos com animais evidenciaram maior porcentagem de cicatrização na pele de ratos que foram submetidos, de alguma maneira, à TT É preciso esclarecer que o processo de cicatrização nos ratos é muito parecido com o de seres humanos, e que pesquisas com animais são incentivadas, pois proporcionam conhecimento sobre mecanismos fisio-patológicos e tratamento de doenças de maneira mais efetiva e menos custosa 18. De qualquer maneira, pesquisadores comprovaram que a prática de imposição de mãos com intenção de cura, aliás, utilizadas desde muito antes da Era Cristã 9, realmente proporciona alguma modificação num sentido positivo em organismos vivos, já que ela otimizou os sistemas hematológico e imunológico de camundongos 19, promoveu durabili-dade até 14 vezes maior em tomates de igual maturi-dade e armazenados em mesmas condições ambientais 20 e reduziu ansiedade em pacientes hospitalizados 21. Sabe-se que é possível captar sinais elétricos dentro e entre as células. Fortes evidências indicam que em ferimentos e em áreas de crescimento celular, o campo elétrico se intensifica, regulando o comportamento das células através da estabilização de gradientes químicos, da estimulação de secreção de fatores de crescimento e do aumento da expressão dos receptores desses fatores de crescimento. Assim, a ciência evoluiu e tem demonstrado o quanto de física existe no organismo humano. No entanto, não se sabe exatamente como o campo energético humano interage com os outros tipos de energia e ainda há a dificuldade de se obter instrumentos que consigam mensurar tais interações 22. Nesse sentido, há tentativas de medir e analisar as energias relacionadas a tratamentos. Em uma delas, utilizou-se um aparelho emissor de fótons ultra-leve durante sessões de imposição de mãos com intenção de cura. Encontrou-se alterações notáveis na distribuição dos fótons e uma mudança nos componentes cíclicos do emissor, sugerindo capacidade de modificação de CA 23. Em outra, raios infraver-melhos e radiação por microondas aceleraram o processo cicatricial de ratos e a radiação eletroma-gnética aumentou a força tênsil dos ferimentos mais do que a radiação infravermelha 24. A utilização da água neste trabalho, como veículo de tratamento, é justificada como o meio que pode ser afetado pela energia liberada do terapeuta através da técnica do toque terapêutico, e que causará modificações no organismo. Para demonstrar a influência que a água pode sofrer, há um pesquisador japonês 25 que fotografou cristais de água congelada durante aproximadamente 5 anos com ajuda de câmeras potentes e microscópios. Constatou que os cristais congelados da água destilada R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.425

4 Água energizada com TT na cicatrização de lesões em camundongos em contato com palavras digitadas de significado positivo e negativo tomam formas bastante distintas quando fotografados. Por exemplo, a aparência do cristal que ficou junto à palavra obrigado foi considerada equilibrada e de acordo com o padrão já encontrado; já a água congelada, armazenada com a expressão seu idiota, obteve uma imagem disforme e totalmente fora do padrão. Assim, ao se energizar água com a técnica do TT, ou seja, colocando intenção de acelerar o processo de cicatrização dos animais que a bebessem, pode-se inferir que a molécula da água sofre modificações estruturais com capacidade para cumprir o objetivo para que foi energizada. O processo de cicatrização é aquele no qual um tecido lesado é substituído por tecido conjuntivo vascularizado que, embora semelhante ao tecido original, nunca terá a mesma força tênsil 26. Qualquer que seja a causa do trauma, o tecido lesado sempre buscará sua recuperação seguindo os mesmos processos: coagulação inicial da lesão através de glóbulos vermelhos e fibrina; aparecimento dos sinais inflamatórios, que protegem contra a entrada de possíveis bactérias e estimulam o fluxo sangüíneo local; reconstrução do tecido perdido com aumento da produção de colágeno e contração da ferida; maturação das novas estruturas que formarão uma cicatriz que se tornará cada vez mais clara e mais parecida com o tecido original 27. A cicatrização sofre influência de vários fatores (controlados no presente trabalho) como: idade, ansiedade, estado nutricional, dor, stress, doenças préexistentes 26,27. METODOLOGIA O estudo foi realizado no Laboratório de Linfoproliferações Experimentais e Fisiopatologia das Doenças Vaso-oclusivas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em janeiro de 2005, com amostra composta por 120 camundongos da raça Ham, sendo 60 do sexo masculino e 60 do sexo feminino, nunca submetidos a qualquer procedimento anterior. Cabe ressaltar que foram obedecidas as normas dos princípios internacionais para pesquisa biomédica envolvendo animais, desenvolvidos em 1985 pelo Conselho para Organização Internacional de Ciências médicas 28 (CIOMS), que declara que animais utilizados em estudos experimentais devem ser tratados a fim de manter seu bem-estar, não causando dor ou sofrimento. Assim, os camundongos eram mantidos em local específico, tendo sua higiene assegurada, minimizando estresse e desconforto, com temperatura controlada (20 C) e iluminação alternada (12 horas de claro e 12 horas de escuro), com alimentação apropriada e aos cuidados de um médico veterinário e dois técnicos de laboratório. Não houve necessidade da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa, pois se trata de um estudo com animais. Todos os animais passaram por tricotomia, para que fosse feita uma incisão reta de 1,5 cm na região dorsal, assim como mostra a Figura 1. A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos de 60 camundongos, com 30 machos e 30 fêmeas cada: o Grupo Experimental (GE) e o Grupo FIGURA 1: Incisão inicial de 1,5 cm feita na região dorsal dos camundongos p.426 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):423-9.

5 Controle (GC). Apenas os funcionários do Laboratório que tratavam dos animais sabiam quais gaiolas pertenciam aos grupos, assim, um dos autores que media o tamanho das feridas não sabia quais animais eram do GE e quais eram do GC. Cada gaiola continha cinco camundongos, totalizando 12 gaiolas em cada grupo. Dentro delas, os animais tiveram partes do corpo pintadas com ácido pícrico para que fossem identificados e diferenciados. Assim, tem-se em cada gaiola o camundongo branco que não teve nenhuma pintura, o camundongo pintado na cabeça, o camundongo pintado no traseiro esquerdo, outro no traseiro direito e ainda outro no rabo. Ao grupo experimental foi dada água energizada pelo toque terapêutico, enquanto ao grupo controle, água sem qualquer tratamento. Foi utilizada água potável, trocada de acordo com a rotina do laboratório. Quando energizada, foi manipulada por um dos autores da pesquisa habilitado na técnica do TT num local reservado do laboratório, utilizando-se da centralização com intenção, a uma distância de 2 cm da boca da garrafa em que era armazenada. A utilização da água como veículo de tratamento é, assim, explicada: a energia que sai do terapeuta é diretamente absorvida pelas moléculas de água, que ficam energizadas 15. O comprimento das feridas foi medido com paquímetro, 5 vezes, a cada 3 dias. Os dados foram coletados entre 11 e 26 de janeiro de Para tratamento dos dados obtidos, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) oneway com dados repetidos. Foram considerados significativos os valores de p< 0,05. RESULTADOS E DISCUSSÃO A análise mostrou que não há diferença estatisticamente significante entre as medidas das incisões de machos e fêmeas, sem considerar o grupo a que pertenciam (F= 0,048; df= 1; p= 0,83). Assim, a Figura 2 compara a média das medidas dos animais dos dois sexos e não mostra relevante diferença entre os tamanhos medidos. Comparando-se machos e fêmeas dentro do mesmo grupo, também não foi encontrada diferença estatisticamente significante. Assim, os valores obtidos no teste estatístico para medidas de machos e fêmeas dentro do GC são: F= 0,047; df= 1; p= 0,83 e para os machos e fêmeas do GE são: F= 0,048; df= 1; p= 0,83. No entanto, ao se comparar machos do GC com machos do GE e fêmeas do GC com fêmeas do GE, observa-se diferença estatisticamente significante no tempo de cicatrização total. Tem-se para os machos: F= 4,368; df= 1; p= 0,035 e para as fêmeas: F= 4,621; df= 1; p= 0,032. A média das medidas de fêmeas e machos do GE sempre foi menor que do GC, de acordo com a Figura 3. A diferença observada entre os sexos dos dois grupos estende-se, obviamente, numa comparação geral entre os animais dos grupos CG e CE. Como valores do teste estatístico tem-se: F=9,006; df=1; p=0, De tais números destaca-se a diferença estatisticamente significante (p < 0,05), ilustrando menor tempo de cicatrização total para os animais do GE. Os resultados obtidos apontam que os animais do GE levaram, significativamente, menor tempo para apresentarem suas feridas totalmente fechadas. FIGURA 2: Comparação entre as médias das medidas da incisão de fêmeas e machos. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Janeiro, R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.427

6 Água energizada com TT na cicatrização de lesões em camundongos FIGURA 3: Comparação da média das medidas das incisões entre machos e fêmeas do Grupo Controle (GC) e do Grupo Experimental (GE). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Janeiro, Essa diferença é atribuída ao consumo da água energizada com a técnica do TT. Assim, pode-se afirmar que a ação do TT na água acelerou o processo cicatricial dos camundongos, sugerindo eficácia da técnica também em humanos. Esses achados corroboram outros estudos que também mostraram ação positiva do toque terapêutico na cicatrização 10, É possível comparar este trabalho com outros dois que também utilizaram água energizada para o tratamento de lesões na pele de animais Neles, a média das medidas do Grupo Controle também sempre foi maior que do Grupo Experimental, assim como mais componentes do GE do que do GC apresentaram total cicatrização no final das medidas. Há um trababalho 14 que cita duas pesquisas feitas com ratos, nas quais se obteve melhor cicatrização dos animais tratados com o TT. Uma foi realizada com 300 componentes divididos em três grupos: um grupo tratado com TT (experimental), outro tratado apenas com calor e outro de controle. O grupo experimental apresentou diferença estatisticamente significante no tempo de cicatrização, quando comparado aos outros dois grupos. Já a segunda pesquisa citada mostra que, embora sem tratamento estatístico dos dados, o grupo que foi segurado por aplicadores da técnica obteve menor tempo para apresentar cicatrização total quando comparado aos animais que foram segurados por quem não conhecia a técnica e àqueles que ficaram aos cuidados de quem recebeu ensinamento sobre o TT somente para participar da pesquisa. No entanto, o ineditismo deste estudo está no tratamento estatístico conferido aos dados que outras pesquisas brasileiras não tiveram. Assim, os resultados são comprovados cientificamente, incentivando a divulgação e a prática da técnica do TT. É importante esclarecer que foi a água, energizada com intenção de harmonizar e equilibrar o organismo dos camundongos para que houvesse uma resposta mais eficaz à agressão sofrida, que promoveu a cicatrização mais rápida do Grupo Experimental, pois a técnica integral do TT, como é descrita por Krieger 12, não cabe para o tratamento da água. No entanto, a centralização (primeira etapa do método) foi cumprida, bem como a intencionalidade que o terapeuta deve ter para cumprir o processo. Os resultados sugerem, então, o que parece ser mais aceito pela física: os organismos têm uma energia eletromagnética que pode afetar a água e que, talvez, essa água adquira uma energia diferente, modificandoa molecularmente, que atue no organismo e no processo cicatricial. De qualquer maneira, esses achados são favoráveis à utilização do TT e sugerem tal prática como um importante aliado no tratamento de feridas, demonstrando a possibilidade da utilização de outra abordagem e tratamento, que não só as tradicionais, para auxiliar no processo cicatricial. CONCLUSÃO O toque terapêutico, além de receber total apoio e incentivo das organizações comprometidas com a melhoria do atendimento à saúde, 1,2,26,27, tem como vantagens: ser uma alternativa de baixo custo, não invasiva, que não exclui as abordagens tradicionais e que possui demanda para sua aplicação. No entanto, ainda há descrença no potencial das práticas complementares de promover bem-estar e melhora dos sintomas. Assim, estudos como este são necessários para que os diversos profissionais da área da saúde estejam atentos e disponíveis para perceber que o objetivo final de seu cuidado a melhora e/ou conforto do paciente deve ser atingido da melhor maneira possível. Não se esgotaram aqui, então, as possibilidades de pesquisa com o toque terapêutico e outras práticas complementares. Assim, ficam: a comprovação de que essa terapia funciona, o incentivo para explorar cada vez mais esse campo e a divulgação dos estudos para quem não conhece o TT. p.428 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):423-9.

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