MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI - ÀRIDO NATÁLIA CAROLINA BASTIAN REDUÇÃO FECHADA E FIXADOR EXTERNO TIPO II

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI - ÀRIDO NATÁLIA CAROLINA BASTIAN REDUÇÃO FECHADA E FIXADOR EXTERNO TIPO II EM OSTEOSSÍNTESE DE TÍBIA E FÍBULA EM CÃO RELATO DE CASO PORTO ALEGRE RS 2012

2 NATÁLIA CAROLINA BASTIAN REDUÇÃO FECHADA E FIXADOR EXTERNO TIPO II EM OSTEOSSÍNTESE DE TÍBIA E FÍBULA - RELATO DE CASO Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi- Árido UFERSA, Departamento de Ciências Animais para obtenção do título de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais. Orientador: M.V. Msc. Fabíola Dalmolin PORTO ALEGRE - RS 2011

3 Esta página vai ser substituída pela entregue na defesa fica aqui para marcar o número das páginas NATÁLIA CAROLINA BASTIAN Redução Fechada e Fixador Externo Tipo II em Osteossíntese de Tíbia e Fíbula: Relato de caso Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido UFERSA, Departamento de Ciências Animais para obtenção do título de especialista de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais. APROVADA EM: / / BANCA EXAMINADORA Presidente Primeiro Membro Segundo Membro

4 RESUMO Em cães, as fraturas de tíbia ocorrem com grande frequência, sendo muitas vezes decorrentes de acidentes automobilísticos. O uso da técnica de fixação externa pode ser empregada quando se quer evitar a rotação dos fragmentos ósseos, podendo ser realizada com a redução fechada da fratura. Nos dias de hoje, a osteossíntese biológica, vem sendo utilizada como novo método da cirurgia ortopédica, no intuito de preservar, o máximo possível, a integridade vascular dos fragmentos ósseos e, ao mesmo tempo, promover fixação capaz de manter o alinhamento e o comprimento ósseos durante o período de reparação. O diagnóstico das fraturas tibiais se faz por meio do exame clínico e do radiográfico. Os animais afetados apresentam-se com claudicação, tumefação e crepitação no local da fratura, sendo que o tratamento varia de acordo com o tipo e a localização desta. Relata-se o caso de um cão com fratura de tíbia e fíbula que foi submetido à redução fechada através do uso de fixador esquelético externo tipo II. Palavras-chaves: Fratura, cão, osteossíntese, tíbia.

5 ABSTRACT In dogs, fractures of the tibia occur with great frequency, often resulting fron automobile accidents. The use of external fixation technique can be employed when one wishes to avoid the rotation bone fragments can be performed with closed reduction of fracture. Today, the biological osteosynthesis, has been used as a new method of orthopedic surgery in order to preserve as much as possible, the vascular integrity of the bone fragments and at the same time promoting fixing able to maintain alignment and long bone during the repair period. The diagnosis of tibia fractures is done by means of clinical examination and radiography. Affected animals present with lameness, swelling and crackle at the fracture site, and the treatment varies with the type and location of this. We report the case of dog with a fracture of the tibia and fibula who underwent closed reduction through the use of type II external skeletal fixation. Key words: Fracture, osteosynthesis, tibia, dog.

6 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Tipos de Fixador Esquelético Externo... 20

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Exame radiográfico de um canino macho, Pastor Belga de 10 anos com fratura fechada, completa, cominutiva, diafisária de tíbia e fíbula... Colocação do pino guia com auxilio de um introdutor manual de Jacobs através da extremidade proximal da tíbia. Observar alinhamento axial adequado da tíbia fraturada.... Aplicação dos pinos transfixantes em ângulo de 110 graus com o eixo axial do membro; notar tanto os pinos proximais como os distais a linha de fratura (seta) em configuração divergente entre si... Conformação adquirida pelos pinos após estes serem dobrados com o auxílio de alicate... Aspecto final do fixador externo tipo II. Observar os pinos unidos externamente pela resina acrílica autopolimerizante (metilmetacrilato)... Exame radiográfico no pós-operatório imediato em exposição ânteroposterior e lateral. Observar adequado alinhamento dos fragmentos ósseos da tíbia... Exame radiográfico após 45 dias da cirurgia demonstrando cicatrização parcial da fratura e reação periosteal (seta)

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS CONSIDERAÇÕES SOBRE FRATURAS TRATAMENTO RELATO DO CASO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 35

9 1 INTRODUÇÃO O aumento da população de cães na zona urbana e acidentes nas vias públicas contribuem para o aparecimento de grande casuística de fraturas. A mais comum é a fratura diafisária de tíbia, sendo citada por Brinker et al. (1990) como a de maior prevalência das fraturas abertas de ossos longos. A escolha do método de fixação baseia-se no tipo, localização da fratura, tamanho e idade do animal, número de ossos envolvidos e viabilidade dos tecidos moles circunjacentes. A redução de fraturas por fixadores externos, método no qual consiste na inserção percutânea de pinos, que atravessam a pele, tecidos moles e ambas corticais ósseas, sendo fixados externamente por hastes ou barras de natureza metálica ou de acrílico autopolimerizante. A estabilização dos fragmentos ósseos, sem causar danos excessivos aos tecidos moles adjacentes e à vascularização óssea, além de evitar a necessidade de implantes no local da fratura ou imobilização das articulações, são vantagens do método. Esta redução é mais indicada nos casos de fraturas cominutivas ou expostas, em que há maior risco de infecção, comprometimento vascular e que necessitam de longo tempo de imobilização. Sua segurança e versatilidade permitem que o método empregado naqueles casos em que outros métodos não foram eficazes (SANTOS; SCHOSSLER, 2002). O uso dos fixadores externos na prática da medicina veterinária de pequenos animais vem aumentando nas últimas décadas devido alguns fatores, como por exemplo, a facilidade de aplicação, preço acessível, mínimo de danos a tecidos moles adjacentes ao foco de fratura e, também, por proporcionar grande estabilidade aos fragmentos ósseos. Fratura é o rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou cartilagem (BRINKER et al., 1999). O osso fratura-se como resultado de sobrecarga mecânica que em frações de milissegundo interrompe a integridade estrutural, e com isto a rigidez do osso.

10 O presente relato de caso discorre a respeito de um cão vítima de atropelamento que apresentou fratura de tíbia e fíbula tratada cirurgicamente através de redução fechada, associada à fixação esquelética tipo II.

11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2. 1 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS A tíbia é um osso longo que apresenta, em sua extremidade proximal, dois côndilos, divididos por uma incisura poplítea caudal, que acomoda o músculo poplíteo. Projetando-se e emergindo da face cranial, da extremidade proximal, há a tuberosidade tibial, estrutura muito sólida, que é prolongada por uma crista que desaparece gradativamente. A parte proximal da diáfise tibial é trifacetada, porém, mais distalmente, o osso é alongado no sentido craniocaudal. Toda a superfície medial óssea é subcutânea e plana, e a caudal é sulcada para fixação muscular. A tíbia apresenta, em sua extremidade distal, uma área articular, conhecida como cóclea, que se articula com o tálus; além disso, existe uma saliência óssea, no lado medial, denominada maléolo (DYCE et al., 1997). A fíbula acompanha toda a extensão da tíbia, completando a superfície de inserção para a musculatura crural e suporte para articulação tíbio-fíbulo-társica, apesar se apresentar somente funções restritas (LIEBICH; KONIG, 2002). Além das forças resultantes do apoio do peso corporal, a diáfise da tíbia está sujeita a forças graves de torção e flexão. Trata-se de uma região formada por uma estrutura tubular, oca, com conformação sigmóide e revestida por uma camada espessa de osso denso que maximiza a sua resistência às forças enunciadas. Este encurvamento em formato de S faz com que o córtex lateral tenha um papel preponderante no suporte das forças exercidas sobre a tíbia (EGGER, 2006).

12 2. 2 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS FRATURAS Segundo Denny; Butterworth (2006), a estrutura óssea é parte essencial do sistema locomotor, agindo como alavanca durante o movimento e resistindo à força da gravidade. Ela também protege e sustenta os tecidos e órgãos adjacentes. Conforme Boskey (2007), o osso se forma e cresce, em sua maior parte, pela transformação de uma cartilagem em uma estrutura óssea. Esse processo se inicia durante a fase fetal, com desenvolvimento dos centros de ossificação primários, as diáfises, e secundários, as epífises. Os ossos longos estão sujeitos às forças fisiológicas e não fisiológicas. As forças não fisiológicas ocorrem em situações incomuns como acidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo e quedas. Elas podem ser transmitidas ao osso diretamente, devido à sua propriedade visco elástico, as absorvem antes de sofrer a fratura, dissipando-as, posteriormente, aos tecidos moles circunvizinhos (HARARI, 2002; ROCHAT, 2001; WHITEHAIR; VASSEUR, 1992). As forças fisiológicas são geradas pela sustentação de peso, contração muscular e atividades físicas associadas. Elas são transmitidas ao osso pelas superfícies articulares e contração muscular, podendo ser uniaxiais (tensão ou compressão) e como também podem dar origem a momentos de flexão e extensão (HULSE; HYMAN, 2007). Contudo, fratura tem como definição o rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou cartilagem. Uma fratura é acompanhada por vários graus de lesão dos tecidos moles circunscritos, incluindo o aporte sanguíneo, e pele comprometimento da função do sistema locomotor (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). Segundo Johnson; Hulse (2005), as fraturas também podem ser definidas como uma solução de continuidade que pode comprometer o córtex ósseo e o canal medular, desequilibrando a integridade óssea, e podem ser classificadas em fraturas abertas ou fechadas, completa ou incompleta, por avulsão, por impactação e patológicas. Fratura completa é aquela em que há total interrupção da continuidade do osso, caracteriza-se por fragmentos deslocados. Fratura incompleta é aquela que mantém a

13 continuidade do osso, se rompe apenas uma cortical, normalmente em animais mais jovens, são as fraturas em galho verde (DENNY; BUTTERWORTH, 2006; FOSSUM, 2007). Já nas transversais ou oblíquas curtas são resistentes às forças compressivas tão logo tenham sido reduzidas, e frequentemente podem ser tratadas de forma fechada com imobilização externa. Entretanto, este procedimento em cães toy e miniatura foram associados a uma elevada percentagem (75%) de não uniões e uniões viciosas (BOUDRIEAU, 2007; EGGER, 1998). Fraturas expostas são classificadas de acordo com o mecanismo de perfuração e a gravidade da lesão. As fraturas fisárias são identificadas de acordo com o esquema de classificação de Salter-Harris, com base na localização da linha de fratura. Salters-Harris tipo I ocorrem através da fise, tipo II ocorrem através da fise e de uma porção da metáfise, tipo III através da fise e da epífise e são geralmente fraturas articulares, tipo IV também é articular e ocorre por toda a fise e através da metáfise, tipo V são lesões de esmagamento da fise que não são visíveis ao exame radiográfico (JOHNSON; HULSE, 2005). A fratura de tíbia é uma afecção relativamente comum em pequenos animais. Nos cães representa 21% das fraturas de ossos longos e 11,7% das fraturas apendiculares (BASINGER; SUBER, 2004; BRINKER et al., 1999). Essas fraturas normalmente ocorrem por traumas, e na maioria das vezes a fíbula também está envolvida. Os acidentes automobilísticos são os responsáveis pela maior percentagem das fraturas. Outras causas incluem projéteis de arma de fogo, brigas entre cães, quedas e traumatismos de origem desconhecida (JOHNSON; BOONE, 1998). Geralmente fraturas da tíbia envolvem também a fíbula, embora este osso seja frequentemente ignorado por ocasião do tratamento, a menos que se envolva a fíbula proximal ou o maléolo lateral. Deve-se reparar as fraturas desses segmentos por causa das importantes estruturas ligamentosas presas a eles (EGGER, 1998; POPE, 2008). Segundo Johnson; Hulse (2005) e Decamp (2007), a coaptação externa é a imobilização do membro. Usam-se talas externas para propiciar apoio temporário do membro ou como meio principal de estabilização de fraturas. As ataduras de Robert Jones e suas modificações são as talas externas mais utilizadas em pacientes veterinários. A bandagem de Robert Jones

14 se estende desde os dedos até a porção média do úmero ou do fêmur e promovendo sustentação temporária das fraturas ou deslocamentos articulações do cotovelo e joelho ou abaixo delas. A coaptação externa geralmente é recomendada para fraturas simples, transversas em duas partes (ou oblíqua curta) que não estão imediatamente adjacentes à articulação (BOUDRIEAU, 2007). O diagnóstico de fraturas pode ser feitos por exames clínicos ortopédicos e por radiografias, nas posições mediolateral e crâniocaudal do local da fratura, para que se defina corretamente o tipo de fratura antes da seleção do método de tratamento (COSTA; SHOSSLER, 2002). O retardo na estabilização da fratura por mais de 48 horas após a lesão está associado a um resultado funcional mais insatisfatório, especialmente quando articulações ou placas de crescimento estão envolvidas (GRANT; OLDS, 1998).

15 2. 3 TRATAMENTO O tratamento de fraturas baseia-se na imobilização óssea para promover a cicatrização das mesmas. O tratamento pode ser conservativo, empregando a imobilização do membro com talas e pensos como forma de imobilização dos fragmentos fraturados. Ou ainda cirúrgico, no qual se procura por meio de implantes, a imobilização do foco da fratura (FERRIGNO; PEDRO, 2006). O tratamento clínico poderá englobar analgésicos e antibióticos para tratar fraturas expostas. O tratamento conservador das fraturas diafisárias da tíbia e fíbula consistem na utilização de talas e moldes. A fixação por moldes pode ser apropriada nestas fraturas, visto que a articulação acima e abaixo do osso fraturado pode ser imobilizada e a fratura deverá ter rápida cicatrização (HULSE; JOHNSON, 2002). A redução das fraturas é um processo de reconstrução de osso fraturado até sua configuração anatômica e restauração do alinhamento normal do membro. Podendo ocorrer de duas formas: método fechado, que se refere à redução ou alinhamento de membros sem exposição cirúrgica de ossos fraturados, ou método aberto, utilizando-se uma abordagem cirúrgica para exposição de fragmentos fraturados (FOSSUM, 2007). A escolha do método de fixação de qualquer fratura deverá ocorrer mediante seu tipo e localização, considerando-se ainda o tamanho, temperamento e idade do animal, grau de cooperação do proprietário, além de fatores econômicos (De YOUNG; PROBST, 1998; HARARI, 2002). Fraturas com vários dias de evolução ou que envolvem superfícies articulares, de difícil ou impossível redução pelo método fechado tem como indicação a abordagem aberta (BRINKER et al., 1999), também, fraturas simples ou cominutivas (JOHNSON; HULSE, 2005). Procedimentos cirúrgicos adequados devem assegurar redução da dor e do edema, diminuir a formação de aderências, contraturas musculares e fibrose. O correto emprego dos

16 princípios cirúrgicos pode evitar muitas complicações que ocorrem no período pós-operatório (CLARK; McLAUGHLIN, 2001). Nos dias de hoje, novos conceitos são recomendados e seguidos na ortopedia humana e veterinária. Fraturas cominutivas, antes corrigidas por meio de redução aberta e fixação de todos os fragmentos ósseos com placas ósseas, hoje são preferencialmente estabilizadas por meio de osteossíntese biológica (HARARI, 2002; JOHNSON, 2003). A osteossíntese biológica visa alcançar uma reconstrução óssea forte e estável, possibilitando o suporte do peso com retorno funcional precoce (FIELD; TÖRNVIST, 2001). Na maioria das vezes, esta técnica utiliza acessos limitados, parcialmente abertos, minimamente invasivos com restrita manipulação e exposição óssea, preservando o suprimento sanguíneo (HORSTMAN et al., 2004). O cirurgião conseguirá estabelecer condições ideais para a consolidação de uma fratura, quando as forças incidentes no local forem neutralizadas, preservando os tecidos moles e a integridade vascular, além do controle de possíveis infecções (De YOUNG e PROBST, 1998; HORSTMAN et al., 2004; ROCHAT, 2001). Segundo Aron et al. (1995), a biomecânica é uma característica que sempre deve ser lembrada durante a osteossíntese, por estar relacionada às cargas aplicadas sobre o osso e o implante. A reconstrução anatômica da coluna óssea fraturada permite segundo estes autores, o compartilhamento de carga entre o osso e o implante durante o suporte do peso, o que reduz a tensão sobre o material ortopédico, constituindo um sistema mecânico favorável e propício para a consolidação óssea. Se a reconstrução não for anatômica, devido à grande quantidade de fragmentos, tecnicamente, o sistema não será compartilhador de cargas e quase todo o suporte do peso será direcionado ao implante, favorecendo seu desgaste com provável fadiga do material (ARON et al., 1995). Métodos de fixação utilizando pinos intramedulares, fixadores esqueléticos externos (FEE), FEE associados a pinos intramedulares, cerclagens com fio de aço e placas ósseas podem ser aplicados em fraturas de ossos longos e, em particular, na tíbia (McLAUGHLIN; ROUSH, 1999).

17 Os pinos intramedulares são frequentemente utilizados em fraturas de úmero, fêmur e tíbia. A vantagem é sua resistência a cargas de curvatura aplicadas a partir de qualquer direção, já que são redondos. Entre as desvantagens estão à má resistência a cargas compressivas ou rotacionais e falta de fixação com o osso. Em decorrência de limitações no apoio mecânico, os pinos intramedulares devem ser suplementados com outros implantes (fios de cerclagem e fixação esquelética externa) para aumentar o apoio rotacional e axial (HULSE; JOHNSON, 2002). Em fraturas de tíbia uma complicação grave e comum é a invasão do pino intramedular no espaço articular (joelho), o que lesiona a inserção do ligamento cruzado cranial e o atrito com os côndilos femorais; isto ocorre quando o pino é inserido de forma normógrada ou retrógrada (BRINKER et al., 1999). Osteossíntese com a utilização de cerclagens tem apresentado grande aceitação no último século. Estudos sugerem que cerclagens podem apresentar efeitos adversos com relação à revascularização do osso, contribuindo para a formação da união retardada, nãounião ou infecção. No entanto, é conhecido que estes problemas estão relacionados com o emprego errado ou abusivo da cerclagem e não a ela propriamente dita. Ela é utilizada para uma variedade de situações, especialmente para a fixação de fragmentos ósseos e fraturas incompletas. Como os pinos de Steinmann, elas também apresentam um custo baixo e não requerem grande quantia de equipamento especializado para a sua utilização (SCHRADER, 1991). Contudo, as cerclagens com fio de aço ortopédico são utilizadas para manter a redução dos fragmentos de uma fratura. Para fazer isto com sucesso elas devem resistir às cargas a que são submetidas. As suas habilidades em resistir às cargas são relatadas como tensão gerada durante a elaboração do nó, compressão simultânea dos fragmentos da fratura e a segurança do nó aplicado. Existem muitos fatores que podem influenciar o sucesso da reparação da fratura em que cerclagens são utilizadas. Eles incluem a configuração das fraturas, número de cerclagens utilizadas e a habilidade delas resistirem às forças a que são submetidas. Outro fator que tem grande importância é o tipo de nó utilizado (ROE, 1997). O uso das placas possibilita o retorno precoce à função do membro lesionado, que é um dos principais objetivos no tratamento de fraturas. A placa óssea deve corresponder ao tamanho do osso, pois quando longa, é bem mais efetiva na neutralização das forças que

18 serão distribuídas em uma maior superfície. No mínimo dois parafusos devem ser empregados em cada lado da fratura, sendo o ideal o uso de três ou quatro, principalmente em cães de grande porte (BRINKER et al., 1999). Ao colocar a placa na face medial da tíbia devem-se preservar os ramos neurovasculares da veia safena medial. O acesso requer uma extensa abordagem para expor a fratura (HARARI, 2001), e a remoção da placa necessita de um segundo procedimento invasivo. A interferência no aporte sanguíneo cortical sob a placa pode levar ao um enfraquecimento do osso e, como consequência, uma nova fratura após a remoção do implante ou quebra do próprio implante por fadiga, caso haja atraso na consolidação (BRINKER et al., 1999). A fixação esquelética externa é útil no tratamento de fraturas diafisárias, em geral, estabilizando, forças de rotação e flexão presentes nas fraturas transversas ou oblíquas curtas (HULSE; JOHSON, 2002). A fixação esquelética externa é de fácil uso, mas a cuidadosa obediência a vários princípios melhora os resultados e reduz complicações pós-operatórias (EGGER, 1998). Esse tipo de fixação pode ser utilizado no tratamento de fraturas reduzidas tanto por métodos abertos quanto fechados (BRINKER et al., 1999), sendo essa uma das vantagens mais importantes, gerando pouca lesão adicional à musculatura e ao processo de consolidação (EGGER, 1998). O fixador esquelético externo (FEE) é um método de estabilização de fraturas que consiste na inserção de pinos, os quais atravessam a pele, tecidos moles e as corticais ósseas. Os pinos são fixados externamente por hastes ou barras conectoras de natureza metálica ou de resina acrílica autopolimerizante (metil-metacrilato) (BRINKER et al., 1999). Os fixadores externos podem ser classificados segundo os tipos de pinos percutâneos e barras de conexões utilizadas, podendo ter também, montagens unilaterais (uniplanares) ou bilaterais (biplanares) (CLARY; ROE, 1996). Existem cinco tipos de configurações utilizadas na medicina veterinária, mas apenas quatro delas podem ser utilizados na tíbia; são elas: tipo Ia; tipo Ib; tipo II; tipo III (HULSE; JOHNSON, 2002), estão ilustrados na Tabela 1. Os fixadores externos considerados simples consistem de pinos de fixação rígidos acoplados as barras de conexões longitudinais (CLARY; ROE, 1996).

19 Quadro 1: Tipos de Fixador Esquelético Externo Configuração Sinônimos Características TIPO Ia Unilateral- Uniplana As barras e braçadeiras de conexão são colocadas em um lado do membro (medial). TIPO Ib Unilateral-Biplanar Constituída por dois fixadores tipo I paralelos, formando um ângulo de 60 a 90 graus entre as barras de conexão (uma barra na vista medial e a outra na cranial). TIPO II Bilateral- Uniplanar Os pinos percutâneos perfuram ambas as corticais e se exteriorizam no lado colateral ao da sua entrada, sendo fixados por uma barra de cada lado. (medial para lateral). TIPO III Bilateral-Biplanar (Tripolar) Combinação de um fixador externo tipo II em posição latero-lateral, e um fixador externo tipo I perpendicular, na posição cranial da tíbia, mas obrigatoriamente devem estar unidas. Fonte: adaptado de Hulse; Johnson, O FEE é um método de osteossíntese extremamente versátil, pois existe ampla variedade de configurações do aparelho (tipo I, II, III), além de diferentes tipos de pinos (lisos, com rosca central, com rosca em ponta) que associados, permitem estabilizar diversos tipos de fraturas de ossos longos (JOHNSON; BOONE, 1998; McLAUGHLIN; ROUSH, 1999). Os fixadores mais simples consistem de pinos de fixação relativamente rígidos, barras de conexão longitudinal e braçadeiras de conexão (EGGER, 1998). O dispositivo de fixação esquelética externa mais comumente utilizado na ortopedia veterinária é fabricado pela Kirschner Medical Company, sendo encontrado em três tamanhos distintos aplicáveis em pequenos animais (EGGER, 1998).

20 Esses pinos são implantes fabricados em aço inoxidável que precisam penetrar tanto na primeira quanto na segunda cortical óssea (BRINKER et al., 1999). Os pinos de fixação que passam através de um dos lados do membro e de ambas as corticais são denominados meiospinos. Já os que passam através de ambos os lados do membro e do osso são denominados pinos completos (EGGER, 1998). A barra ou haste de conexão funciona na união dos feixes de pinos de fixação anexados aos fragmentos ósseos, resultando na construção de armação óssea, e fornecendo suficiente estabilidade para permitir que o osso cicatrize enquanto mantém-se o uso funcional do membro (BRINKER et al., 1999). A resina acrílica como barra de conexão tem sido difundida por sua simplicidade na utilização e facilidade de adaptação em uma variedade de diâmetro de pinos, quando comparada com outros sistemas de fixação da barra de conexão. Essa é facilmente moldada seguindo os pinos em diferentes planos (GUEIRROS; BORGES, 1999). A indicação para o uso de FEE, normalmente são para fraturas cominutivas, não-uniões ósseas, osteomielites, fraturas expostas e ferimentos com arma de fogo. Entre os princípios, o primeiro e mais importante, a armação implantada deve acomodar otimamente a anatomia vital do membro; o acesso livre a lesão para debridamento de feridas expostas e procedimentos secundários, bem como, a limpeza do ponto de inserção dos pinos; as demandas mecânicas de paciente e o trauma; e por último, não como o menos importante, mas sim vital, proporcionar conforto ao animal na medida do possível (PERREN, 1993). As vantagens deste tipo de fixação incluem a fácil aplicação; utilidade tanto em reduções abertas quanto fechadas; os pinos podem ser colocados a alguma distância de ferimentos abertos, facilitando posteriormente sua limpeza; compatibilidade com outras técnicas de fixação interna; tolerância pelos pequenos animais; fácil remoção e custo razoável (BRINKER et al., 1999). Ainda com o objetivo da utilização do implante, para a obtenção do sucesso com esta técnica, envolve: o correto alinhamento dos fragmentos ósseos fraturados; rigidez suficiente entre implante e osso; preservação do aporte sanguíneo e nervoso. Além do mais, essa técnica deve permitir a retirada do implante após a consolidação da fratura com facilidade, além de ser tolerável pelo paciente; o mínimo cuidado pós-operatório e, sua aplicação não deve

21 resultar em um elevado custo econômico (BRINKER et al., 1999; HULSE; JOHNSON, 2002). Mas com a utilização desse método, pode ocorrer fratura iatrogênica do osso através dos orifícios dos pinos quando eles representarem mais de 33% do diâmetro do osso, ou quando forem introduzidos muito próximos entre si (distância menor do que o diâmetro do osso na altura da fratura) ou nas fissuras das fraturas. Além disso, fraturas podem ocorrer, também, quando os orifícios estão dilatados por pinos frouxos resultantes do excesso de atividades pós-operatórias (BRINKER et al., 1999). A transfixação da musculatura leva à produção de secreções ao redor dos pinos (interface pino-pele), além de excessiva tensão que pode promover a falha do método devido ao afrouxamento prematuro dos pinos na interface pino-osso (causada pela reabsorção osteoclástica), ocasionando grande desconforto ao paciente. Outro fator importante a ser considerado são os cuidados diários no pós-operatório, que incluem a limpeza na interface pino-pele, além da proteção do aparelho com ataduras de crepe e esparadrapo, mantendo-o limpo e prevenindo a ocorrência de possíveis traumas (ROCHAT, 2001; WHITEHAIR; VASSEUR, 1992). A cicatrização óssea é influenciada pelos fatores de crescimento ósseo, peptídeo ou glicoproteínas, que organizam e coordenam a mitose celular, quimiotaxia, diferenciação e crescimento das células produtoras de matriz óssea (HERNDON et al., 1992). Alguns dias após a lesão ocorrem proliferação de células mesenquimais, oriundas do endósteo e periósteo, que invadem o coágulo já formado. Após estas células se diferenciam em condroblastos, produzindo cartilagem hialina, a qual se torna calcificada e converte-se em osso, por meio de ossificação endocondral (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). A cicatrização óssea indireta ocorre em fraturas com ambiente mecânico instável, que resultam de movimento dos ossos adjacentes. A quantidade de movimento pode variar de lesões não-tratadas e, portanto, com movimentos irrestritos até graus variáveis de lesões tratadas com limitação de movimento obtida usando-se pensos, pinos intramedulares, fixadores esternos e placas ósseas (JOHNSON; HULSE, 2005). O movimento entre os fragmentos em fase inicial não permite uma formação imediata de osso novo, pois o gradiente de mobilidade do tecido é muito alto, não sendo tolerado pelos osteoblastos (FERRIGNO; PEDRO, 2006). Ainda, segundo estes autores, há formação de calo ósseo

22 fibroso, que permite uma estabilidade suficiente para formação de um calo fibrocartilaginoso e, posteriormente, calo cartilaginoso. A cicatrização óssea direta só ocorre mediante cirurgia e estabilização rígida dos fragmentos ósseos fraturados. Há algumas desvantagens como tempo maior de consolidação e calo ósseo frágil (FERRIGNO; PEDRO, 2006). A vantagem desta cicatrização é que por causa da extrema estabilidade dos fragmentos, o osso, está apto a ser usado (DENNY; BUTTERWORTH, 2006; FERRIGNO; PEDRO, 2006). A reabilitação de pacientes que sofreram estabilização cirúrgica de fraturas começa logo após o ato cirúrgico, com aplicações de bolsas de gelo durante trinta minutos a cada três horas. O uso imediato do frio reduz o processo inflamatório, diminui a morte celular por hipóxia, promove boa analgesia e diminui sangramento. Também, o laser e o ultrasom na forma pulsátil aceleram a formação de calo ósseo e podem ser utilizados após o reparo cirúrgico, mesmo em pacientes com placa, já que nessa forma ele não promove aquecimento (FERRIGNO; PEDRO, 2006). Após a cirurgia, gaze pode ser colocada entre a pele a as braçadeiras do fixador, e o membro pode ser envolto por bandagem. A qual é trocada diariamente e durante a troca, deve-se limpar com clorexidine a 0,05% os locais de inserção dos pinos (MARCELLIN- LITTLE, 2007). Exames radiográficos são indicados imediatamente após a cirurgia. A união clínica precede a união radiográfica, para indicar a retirada do aparelho (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). A consolidação da fratura é avaliada após três a quatro semanas, após seis a oito semanas e se for necessária, após dose semanas. Marcellin-Litlle (2007) indica a retirada do implante entre seis e oito semanas após a cirurgia. Entretanto, Denny; Butterworth (2006) indicam a remoção do fixador quando o local da fratura estiver clinicamente estável e, quando houver continuidade de três dos quatros córtices visíveis nos exames radiográficos. Lesões ao suprimento sanguíneo (iatrogênicas ou traumáticas) juntamente com falhas na neutralização das forças que agem sobre os fragmentos ósseos durante as osteossínteses, podem levar à união retardada ou não-união (WHITEHAIR; VASSEUR, 1992).

23 As complicações associadas ao reparo de fraturas tibiais incluem infecção, quebra do implante, união retardada, não-união e comprometimento das funções do membro. As causas comuns são: instabilidade, redução inadequada, contaminação da ferida, ou interferência nas articulações adjacentes (JOHNSON; BOONE, 1998). Uma união retardada pode ser definida como uma fratura que não ocorreu a cicatrização em tempo esperado, contudo há evidências de que o processo de cicatrização não foi totalmente parado. Este prolongado processo de cicatrização usualmente é caracterizado por formação de calo e reabsorção de osso morto. Com o tempo pode-se evoluir para uma não-união, que nesse caso a cicatrização não ocorrerá. A não-união é a fratura não unida em que se torna altamente improvável que irá ocorrer união. As causas mais frequentes são a imobilização inadequada dos fragmentos fraturados e irrigação sanguínea deficiente (HOEFE, 1996; KADERLY, 1998). Já a osteomielite é uma inflamação da medula óssea, do córtex e possivelmente do periósteo (JOHNSON; HULSE, 2005). A infecção óssea geralmente está associada às fraturas abertas, cirurgia óssea (especialmente aquelas envolvendo implantes metálicos), ou moléstias sistêmicas. As feridas por mordedura são causas frequentes de osteomielite nas porções distais dos membros, mandíbula e maxila em cães, e nas vértebras coccígeas em gatos (BRINKER et al., 1999). Esta doença pode ser classificada como aguda ou crônica. A forma aguda geralmente está relacionada com enfermidade sistêmica, dor e inchaço de tecidos mole e sem nenhuma alteração radiográfica. A forma crônica possui como característica destruição progressiva e alteração óssea proliferativa evidente em dez a vinte dias (BRINKER et al., 1999; JOHNSON e HULSE, 2005; KENNETH, 2003). Contudo, Johnson; Hulse (2005) caracterizam a osteomielite crônica como existente a partir da osteomielite aguda sistêmica, mas as manifestações da infecção podem incluir abscessos, destruição e proliferação óssea, sequestro de fragmentos e necrose óssea. A maioria dos casos de osteomielite que acometem os animais é de origem bacteriana (BRINKER et al., 1999; KENNETH, 2003). De acordo com Johnson; Hulse (2005), é comum a inoculação de agentes bacterianos por contaminação durante o reparo de fraturas abertas. A maioria das infecções em cães e gatos pode ocorrer por espécies isoladas ou combinadas. As bactérias que ocorrem

24 isoladamente são Staphylococcuse e as combinadas estão associadas com Streptococccus spp., Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., e Pseudomonas spp. As vias de infecção, segundo Brinker et al. (1999) vem sendo a contaminação direta a partir das fraturas abertas, seguido por extensão de tecido mole adjacente infeccionado e pela corrente sanguínea, como ocorre na osteomielite vertebral, discoespondilite e endocardite bacteriana. Ocasionalmente, fragmentos do osso tornam-se isolados de seu suprimento sanguíneo e cercados por um acúmulo de exudato o que é denominado de sequestro ósseo. Os achados radiográficos variam de acordo com o estágio da doença, local de infecção e patogenicidade do agente (JOHNSON; HULSE, 2005). Segundo Kenneth (2003), em casos de osteomielite aguda, observa-se somente aumento de tecidos moles, reabsorção óssea, esclerose e novo osso periosteal. Na osteomielite crônica, as alterações radiográficas encontradas podem incluir adelgaçamento de cortical; osteoporose; neoformação do periósteo que pode ser liso, expansível ou especulado; formação de sequestros e invólucros, esses não são vascularizados e possuem densidade radiográfica alta, dando a aparência de fragmento ósseo muito branco, com extremidades afiadas e desiguais (BRINKER et al., 1999).

25 3 RELATO DE CASO Em maio de 2011, um cão de nome Preto, macho, da raça Pastor Belga, de dez anos de idade, foi atendido no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, com histórico de atropelamento e suspeita de fratura do membro pélvico direito. No exame clínico geral, o paciente estava inquieto, demonstrando muita dor e não conseguindo apoiar o referido membro. Apresentou temperatura retal de 38,5ºC, frequência cardíaca de 150 batimentos por minuto, frequência respiratória de 65 movimentos por minuto, mucosas rosadas e estado de hidratação normal. Ao exame ortopédico, durante a palpação do membro posterior direito, verificou-se crepitação na região distal da tíbia, assim como muita dor neste local. Assim, o animal foi encaminhado ao setor de Diagnóstico por Imagem da mesma Universidade, onde através de exposições lateral e ântero-posterior diagnosticou-se uma fratura fechada, completa, cominutiva, diafisária de tíbia e fíbula, como mostra a Figura 1.

26 Figura 1- Exame radiográfico de um canino macho, Pastor Belga de 10 anos com fratura fechada, completa, cominutiva, diafisária de tíbia e fíbula. Após conversa com os proprietários e dada as devidas explicações sobre o caso clínico do animal, foi optado pelo tratamento cirúrgico. O paciente foi encaminhado ao setor de internação onde foi medicado com cloridrato de tramadol na dose 2mg/kg por via intramuscular. Realizou-se a coleta de sangue para realização de exames laboratoriais como hemograma completo e bioquímico (uréia e creatinina), o qual não se observou nenhuma alteração. No dia seguinte, o paciente foi levado para a sala de cirurgia, onde foi realizado o exame clínico pré-anestésico, no qual se verificou temperatura retal de 38,5 C, frequência cardíaca 155 batimentos por minuto, frequência respiratória 65 movimentos por minuto e mucosas rosadas. Como medicação pré-anestésica optou-se pelo protocolo: acepromazina

27 (0,05 mg/kg), cetamina (5 mg/kg) e morfina (0,5 mg/kg), todas juntas na mesma seringa a qual foi aplicada por via intramuscular. Em seguida foi realizada tricotomia em todo o membro pélvico direito. Através da venóclise feita no membro anterior esquerdo com auxílio de um cateter intravenoso calibre 22G, foi iniciada a fluidoterapia com solução de ringer lactato na dose 10 ml/kg/h, logo após como profilaxia antibacteriana foi aplicado ampicilina na dose 20 mg/kg por via endovenosa. A indução anestésica foi realizada com propofol na dose 5 mg/kg por via endovenosa, e a manutenção anestésica com isoflurano vaporizado através de oxigênio. O paciente foi posicionado na mesa operatória em decúbito dorsal sendo o membro pélvico direito tracionado pelo auxiliar, enquanto foi realizada a antissepsia com álcool 70%, PVPI e álcool 70%, nesta sequência. Através de palpação, foram localizadas as extremidades fraturadas, que foram alinhadas; após, foi realizada a colocação de um pino guia, através da extremidade proximal da tíbia de forma normógrada, com auxílio de um introdutor manual de Jacobs, a fim de alinhar adequadamente os fragmentos ósseos, reduzindo a fratura de maneira fechada. Obteve-se assim o alinhamento axial do osso fraturado através de redução fechada (FIGURA 2).

28 Figura 2: Colocação do pino guia com auxilio de um introdutor manual de Jacobs através da extremidade proximal da tíbia. Observar alinhamento axial adequado da tíbia fraturada. Os pinos foram inseridos em ângulo de 110 graus com o eixo do membro, sendo que os dois pinos proximais à fratura, assim como os distais, ficaram divergentes entre si. Foram introduzidos com um introdutor manual já citado, transfixando as duas corticais ósseas e as duas superfícies cutâneas Foram escolhidos e utilizados pinos que apresentavam diâmetro aproximado de 20% do diâmetro da tíbia. Também, foi evitada a penetração de grandes massas musculares presentes na região, com os pinos (FIGURA 3). Uma vez colocados os pinos, estes foram dobrados à distância aproximada de três a quatro centímetros da pele com o auxílio de alicates (FIGURA 4), sendo então unidos externamente através de resina acrílica autopolimerizante (metil-metacrilato) formando um fixador externo do tipo II (FIGURA 5).

29 Figura 3: Aplicação dos pinos transfixantes em ângulo de 110 graus com o eixo axial do membro; notar tanto os pinos proximais como os distais a linha de fratura (seta) em configuração divergente entre si. Figura 4: Conformação adquirida pelos pinos após estes serem dobrados com o auxílio de alicate.

30 Figura 5: Aspecto final do fixador externo tipo II. Observar os pinos unidos externamente pela resina acrílica autopolimerizante (metil-metacrilato). Comprovada a estabilidade da fratura proporcionada pelo aparelho de fixação através da realização de movimentos de flexão e extensão do membro, retirou-se o pino guia que estava no canal medular da tíbia. O fixador foi envolvido por gazes umedecidas com nitrofurasona, e envolto por atadura fixada por esparadrapo. No pós-operatório imediato, o paciente foi medicado com meloxicam na dose de 0,2 mg/kg por via subcutânea, e encaminhado ao setor de Diagnóstico por Imagem do referido Hospital, onde realizou-se o exame radiográfico controle, onde se verificou alinhamento dos fragmentos ósseos (FIGURA 6).

31 Figura 6: Exame radiográfico no pósoperatório imediato em exposição ântero-posterior e lateral. Observar adequado alinhamento dos fragmentos ósseos da tíbia. O animal recebeu alta no mesmo dia, sendo prescrito meloxicam 0,1 mg/kg por via oral uma vez ao dia, por três dias e cloridrato de tramadol na dose 2 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, por quatro dias. Além disso, solicitou-se ao proprietário a realização do curativo duas vezes ao dia, até o retorno após 45 dias da cirurgia. Após 45 dias de pós-operatório, o animal retornou ao Hospital Veterinário para a realização de exame radiográfico. Na ocasião o cirurgião responsável pelo caso optou pela remoção do fixador externo, devido a presença de pequeno calo ósseo e áreas de calcificação, e ao inicio de reação periosteal que sugeria osteomielite na região dos pinos proximais a fratura (FIGURA7). Foi recomendado ao proprietário que mantivesse o animal em repouso e com movimentação limitada por 15 dias, o qual não ocorreu.

32 Figura 7: Exame radiográfico após 45 dias da cirurgia demonstrando cicatrização parcial da fratura e reação periosteal (seta). Com o paciente em jejum, este foi medicado com acepromazina (0,05 mg/kg) e cetamina (5 mg/kg), sendo os pinos cortados e removidos com auxílio de alicate. Realizou-se tricotomia nos orifícios dos pinos e limpeza dos mesmos com solução fisiológica; aplicou-se solução de clorexidine a 0,7%, sendo recomendado este mesmo curativo diariamente até o fechamento dos orifícios. Em 45 dias, foi realizado um contato por telefone com os proprietários, os quais relatam que o animal esta bem, apoiando o membro normalmente e que os orifícios já tinham cicatrizados.

33 4 DISCUSSÃO Conforme Johnson e Hulse (2005), as fraturas tibiais de cães e gatos são resultados de traumatismos, incluindo principalmente os automobilísticos, o que ocorreu neste relato de caso. Segundo Brinker et al. (1999) e Hulse e Johnson (2002) o diagnóstico da lesão deve ser realizado através do exame ortopédico; neste caso, o animal apresentava dor e crepitação à palpação e, através da radiografia do membro fraturado, foi possível avaliar e classificar a extensão da lesão. Também foram realizados exames laboratoriais (hemograma, ureia e creatinina) no pré-cirúrgico. Quanto a escolha do método de fixação da fratura com fixador externo tipo II, em fraturas cominutivas com redução fechada seguiu os princípios de Brinker et al.(1999). Segundo Johnson e Hulse (2005), a fixação esquelética externa é útil no tratamento de fraturas cominutivas diafisárias tibiais. E recomenda-se a potencialização da resposta biológica por meio de redução indireta dos fragmentos da fratura (redução fechada e osteossintese por ligação) ou por enxerto de tecido esponjoso autógeno (em casos de redução aberta). Este mesmo autor recomenda a retirada deste fixador, quando houver evidência radiográfica de calo de ligação. Segundo Brinker et al. (1999) e Egger (1998) a barra de conexão deve ficar a uma distância mínima entre 10 e 13 mm da pele, evitando assim complicações em casos de presença de edema pós-operatório. Assim como preconizado por Falcão (2004), para confeccionar as barras de conexão compostas por resina acrílica autopolimerizável, utilizamos a proporção de duas partes do pó para uma parte do monômero líquido. Brinker et al. (1999) recomendam no pós operatório do animal exercícios limitados e a cooperação do proprietário. Devem ser feitas radiografias em seis a oito semanas para confirmar a união clinica antes que qualquer aumento na atividade física seja liberado. No

34 qual esses princípios não foram seguidos neste caso, o animal não ficou de repouso, e foram feitas radiografias somente na quarta semana de pós-operatório. O animal foi sedado para retirada do fixador, conforme Johnson e Hulse (2005). O fixador esquelético externo foi retirado 45 dias após a cirurgia, o que não condiz com a literatura, pois segundo Marcellin-Litte (2007) estas estruturas são removidas entre a 6 e 8 semana após a cirurgia.

35 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O fixador externo mostra-se eficiente em fraturas diafisárias de tíbia em cães, pois a ausência relativa de musculatura nessa região permite acesso quase ilimitado à aplicação dos pinos. Neste caso, coma fratura cominutiva, houve a possibilidade de redução fechada sem dissecção dos tecidos, mantendo os princípios da osteossíntese biológica, que preserva a irrigação sanguínea local.

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