Utilização de placa T em fratura de radio e ulna em cães: relato de caso

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1 Utilização de placa T em fratura de radio e ulna em cães: relato de caso Use of radio and ulna fracture T plate in dogs-case report Cheila Hammer de Souza Leonardo Dias Mamão Leandro Mariano Freitas Resumo: as fraturas na porção distal do rádio e ulna são relatadas com maior frequência na rotina clínico-cirúrgica, sendo a placa óssea bloqueada (POB) em T uma alternativa de correção. O objetivo deste relato é descrever os benefícios como estabilidades, consolidação óssea e o rápido retorno á função que a técnica POB promove na fratura em questão. Um animal diagnosticado com fratura transversal completa no radio e ulna do membro anterior esquerdo foi submetida ao tratamento cirúrgico com placa óssea bloqueada em T, os resultados deste relato demonstram a eficácia da técnica para fratura distal de rádio e ulna. Palavras chave: osteossíntese; fratura; rádio, ulna; pob; mipo. Abstract: the fractures in the distal portion of the radius and ulna are reported more frequently in the clinical-surgical routine, the bone plate is blocked (POB) in "T" an alternative correction. The objective of this report is to describe the benefits as stability, bone consolidation and the rapid return to the function that the POB technique promotes in the fracture in question. An animal diagnosed with complete transverse fracture on the radius and ulna of the left anterior limb was subjected to surgical treatment with bone plate blocked in "T", the results of this report demonstrate the effectiveness of the technique for distal radius and ulna fracture. Keywords: osteosynthesis, fracture, radius, ulna, pob, mipo. Introdução O terço distal dos ossos rádio e ulna apresenta características que favorecem a uma maior incidência de traumas (JOHSON ET et al., 2005; GIGLIO et al., 2007). Segundo Tomlinson (2006) estes ossos apresentam pouca cobertura muscular e isso se torna um fator relevante para ocorrência de processos traumáticos. De forma semelhante Harasen (2003) também relata que esta característica favorece a grande incidência de fraturas em terço distal de rádio e ulna na rotina clínico-cirúrgica de pequenos animais, e relatou Graduanda de Medicina Veterinária, FEAD-MG. cheilahammer@hotmail.com Professor Adjunto¹ Medicina Veterinária, FEAD-MG. leonardo.mamao@fead.br Medico Veterinário, HVB-MG. lemarianovet@yahoo.com.br Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 28

2 ainda que o uso de placas como método de fixação destes ossos é a técnica de eleição e a que apresenta melhores resultados (DENNY; BUTTERWORTH, 1990; EGGER, 1993). De acordo com Sisson e Grossman (1986) e Evans e De Lahunta (2010) o rádio recebe boa parte do peso necessário para sustentação e apresenta função de pronação e supinação. A anatomia do rádio e ulna não é favorável por ter pouco tecido muscular, canal medular pequeno, e grande quantidade de tecido esponjoso relatado por Junqueira e Carneiro (2012). A identificação anatômica dos músculos extensores craniais e flexores caudais ao rádio, assim como a veia cefálica que cruza na porção medial do rádio distal são essenciais para o sucesso da técnica empregada (JOHSON et al., 2005). Segundo Brasil et al. (2007) de todas as fraturas de rádio e ulna, as que ocorrem no terço distal apresentam um número expressivo, podendo chegar à 72,9% de casuística. Desta forma, a busca por técnicas que promovam um rápido retorno à função, é necessária. Uma dessas técnicas é a utilização de placas ósseas (BRASIL, 2004). O uso da placa óssea T em fraturas distais foi relatado por Brasil (2010) como sendo um método eficaz para promover a osteossíntese de rádio. De forma semelhante Gordon et al. (2010) relataram que as placas bloqueadas aumentam a estabilidade da fratura, diminuem o stress cortical por não se deslocarem, e favorecem a consolidação óssea, apresentando menor risco de complicações (BARONI, 2012). Algumas das principais causas de fratura no terço distal são o atropelamento, traumas causados por saltos ou quedas, onde podem ocorrer hiperextensão do carpo devido á lesões no ligamento que sustentam a articulação e distensão (MUIR, 1997; BRIANZA et al., 2006; FERRIGNO et al., 2011; MEIRELLES, 2013). A utilização de exames radiográficos é fundamental, pois permite a avaliação anatômica, além de classificar e diagnosticar fraturas e ainda, auxiliar na escolha do tratamento ou técnica. São realizadas no mínimo duas projeções em posicionamento mediolateral e craniocaudal. O exame radiográfico deve ser realizado para diagnostico e após a cirurgia para confirmar a redução adequada da fratura e acompanhar a cicatrização óssea (ROUSH, 2005). A técnica de placa óssea bloqueada (POB) consiste em placas com orifícios duplos para uma fixação interna, que promove estabilidade da fratura, com opções de compressão ou neutralização (BARONI, 2012). Por se tratar de uma fratura no terço distal a estabilidade é fundamental para evitar má união, não união ou união retardada que poderá ocorrer se o controle dos movimentos for inadequado. Os sistemas bloqueados aumentam essa estabilidade no foco da fratura por ter roscas nos parafusos, e o fato de despreza a necessidade do contato direto da placa com osso evita a ocorrência de necrose por pressão e beneficia o tecido, a vascularização, o periósteo e diminui infecções posteriores. A técnica da POB em T é a de eleição para fratura transversa (BRASIL et al., 2007; FERRIGNO et al., 2008; FERRIGNO et al., 2011; JOHNSON, 2005). O objetivo deste trabalho é evidenciar que essa técnica se justifica por permitir menor ocorrência de complicação por redução de segmentos ósseos, por possibilitar a preservação vascular e provocar menor dano ao periósteo, diminuindo a probabilidade de necrose. A cicatrização é facilitada por não prejudicar o aporte vascular, por permitir Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 29

3 melhor consolidação óssea e por melhorar a estabilidade rígida da placa provocando menos stress cortical. O retorno rápido à função é corroborado pela imobilização no foco da fratura, que promove revascularização e regeneração óssea por sua fixação interna estável, pois a placa consegue dar uma sustentação imediata. A relevância do estudo se fez através da frequência de fratura do radio e ulna na rotina ortopédica de clinicas e hospitais veterinários em sua maioria no terço médio e distal. O presente trabalho objetivou o uso de placa óssea bloqueada como alternativa de correção da fratura do terço distal do radio e ulna, demonstrando a boa consolidação óssea e estabilidade, descrito por Brasil (2007), menor possibilidade de complicações, descrito por Costa (2002) e melhores resultados se comparado a outras técnicas (FERRIGNO, 2008). Desenvolvimento A anatomia de ossos longos como o rádio e ulna é constituída principalmente pela diáfise que é caracterizada pela presença de osso esponjoso, pela epífise, formada de osso compacto, pelos processos trabéculares e pela medula óssea. Em cães jovens observa-se a placa de crescimento ou placa epifisária, substituída pela linha epifisária posteriormente. Os ossos longos são recobertos de cartilagem articular e periósteo, que é responsável pelo suprimento vascular ósseo. A vascularização óssea promove um processo cicatricial adequado, através dos vasos e artérias periosteais. A consolidação do osso é caracterizada pela formação do calo ósseo com remodelamento onde os osteoclastos fazem reabsorção óssea e osteoblastos à deposição de matriz para formação óssea (JOHNSON, 2005; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2012; PIERMATTEI; FLO, 2006). Segundo Fossum et al. (2007) as fraturas são classificadas seguindo os padrões de deslocamentos dos segmentos ósseos maiores e ainda de acordo com sua estabilidade, localização, direção e numero de linhas de fratura. Quanto à localização, as fraturas podem ocorrer na região epifisária, que são localizadas nas extremidades, podendo ser chamadas de epífise proximal e epífise distal. Na linha fisária, também chamada de linha de crescimento ósseo, também na região metafisária entre a região de epífise e a diáfise e na região diafisária, quando é subdividida em proximal, média e distal. As fraturas podem ser fechadas quando não ocorre o rompimento da pele e aberta com a fratura ferindo e atravessando a pele, exigindo assim maiores cuidados (FOSSUM et.al., 2007). As fraturas podem ser classificadas como fratura de avulsão, cominutiva, por compressão, com luxação, patológica, em galho verde, incompleta, com separação óssea, longitudinal, oblíqua, espiral, estresse e a transversa (FIGURA 1). A fratura transversa se da por uma linha de fratura perpendicular ao eixo vertical ou eixo axial do osso (DENNY; BUTTERWORTH, 1990). Segundo Ferreira (2009), a osteossíntese é a reunião de bordas ósseas mediante ato cirúrgico. O tratamento cirúrgico de fraturas consiste em manter unidas bordas ósseas após a redução, por meio de objetos metálicos (parafuso, placa, fio etc.). Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 30

4 Figura 1 - Tipo de Fraturas. Fonte: Etiologia Os ossos rádio e ulna apresentam maior risco de traumas, devido à grande quantidade de tecido esponjoso, e também por ter função de executar pronação e supinação para sustentação do peso do animal (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2012). Ferrigno et al. (2008) relataram em seu estudo que essas características favorecem os traumas, principalmente por atropelamentos e quedas (BRIANZA et al., 2006; FERRIGNO et al., 2011; MEIRELLES, 2013; MUIR, 1997). Segundo Giglio et al. (2007) 79,2% das ocorrência de fraturas acometem a região distal de radio e ulna, e esta alta incidência estimula a buscar por técnicas que promovam uma correção adequada e aumente a eficácia no tratamento. Ferrigno et al. (2008) descrevem que a utilização da placa bloqueada parafusada na osteossíntese apresenta melhores resultados em relação às demais técnicas. Os autores também relataram que a técnica não prejudica o aporte vascular, o que melhora a capacidade de regeneração e promove uma boa cicatrização (WELCH, 1997). Raça Os cães de pequeno porte normalmente são os mais acometidos com fraturas distais de rádio e ulna. Ferrigno et al. (2008) relataram taxa de 54,14% de incidência dos mesmos, com este tipo de fratura, e a utilização da placa óssea bloqueada (POB) se mostrou eficaz para cães abaixo de seis kg. Nas raças de grande porte o peso do animal interfere na fratura e no material de fixação, demonstrando menor eficácia. De forma semelhante, Fossum et al. (2007) ressaltaram que a POB é a técnica que apresenta melhores resultados em cães de pequeno porte, mas que também pode ser empregada em cães de grandes porte (FERRIGNO et al., 2008). O estudo morfométrico realizado Santos (2014) observou que o comprimento médio do radio aumentava de acordo o porte do animal. A curvatura antero-posterior, médio Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 31

5 lateral e a espessura cortical apresentaram diferenças que refletem na angulação, influenciando diretamente a recuperação e consolidação óssea. Idade Em fraturas de metáfises distal em cães em crescimento pode ocorrer o encerramento precoce simétrico ou assimétrico. O simétrico nota-se o encurtamento do radio, deformação angular do membro em varus, com rotação interna da pata e aumento do espaço articular úmero-radial, por sub luxação ulnar proximal. No caso de encurtamento precoce assimétrico atinge mais a lateral resultando em valgus ou encurtamento do radio e sub luxação da articulação do cotovelo (FOSSUM et al., 2007). Fossum et al., (2007) descreve que após detectar o encerramento do disco epifisário, pode-se evitar as deformidades e encurtamentos através da ostectomia da metáfise afetada, retardando a regeneração óssea com a remoção do periósteo e substituindo por enxerto de gordura autólogo no espaço da ostectomia. Em animais entre 7-9 meses, onde o crescimento longitudinal já ocorreu, a ostectomia se aplica em correção leve a moderada, sendo o ideal a ostectomia e estabilização com placa T. A osteossíntese por placa é a mais indicada em fraturas no terço distal, a implantação e posicionamento da mesma se fazem relevantes de forma que não afete o disco epifisário (FOSSUM et al., 2007; MEIRRELES, 2013). Diagnostico Os sinais clínicos de animais com possíveis fraturas são dificuldade de movimentação, claudicação, dor, crepitação na área e edema nos tecidos moles, de acordo com o tempo e gravidade (BLOOMBERG, 1986). O diagnostico baseia-se pelo histórico de trauma e exame clínico, porém, a radiografia é usada para confirmação. O exame radiográfico deverá ser realizado em duas projeções e posicionamento mediolateral e craniocaudal. A imobilização temporariamente com a bandagem de Robert Jones é indicada para evitar inchaço de tecido mole ou diminuição descrita por Bloomberg (1986) e Probst (1990), também usada como método de imobilização temporária de emergência (DENNY; UTTERWORTH, 1990). Tratamento A técnica de Placa Bloqueada (POB) é um sistema que promove estabilização angular a partir da fixação interna onde a placa tem orifícios duplos, um liso para compressão, e outro orifício rosqueado, para fixação de parafusos (BARONI, 2012). O sistema de placa bloqueada é semelhante ao sistema de fixação externa em relação à estabilidade, porém, promove compressão através de parafusos bloqueáveis no orifício da placa (PERREN, 1995). Com o aprimoramento da técnica houve a redução da necessidade de retorcimento da placa em relação ao osso, melhorando a estabilidade e diminuindo os riscos de complicações (FAROUK et al., 1997; EGOL et al., 2004). A placa de compressão dinâmica (DCP) pode ser usada como placa de compressão, neutralização ou ponte, e o posicionamento do parafuso irá variar a aplicação de uma carga compressiva ou neutra. As placas de compressão dinâmica de contacto limitado Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 32

6 (LC-DCP) apresentam cortes na superfície inferior da placa entre os orifícios, para diminuir o contacto entre a placa e o osso para preservar o periósteo (JOHNSON, 2005). Segundo Piermattei & Flo (2006) as placas resistem às forças que atuam sobre as fraturas promovendo uma boa estabilidade pela imobilização acima e abaixo da linha de fratura, e assim anulando as forças mecânicas de rotação, angulação, compressão, deslocamento e distração no foco da fratura. Complicações Algumas complicações que podem ocorrer em técnicas de redução de fratura de radio e ulna, como o fechamento prematuro da placa de crescimento, união retardada, não união, especialmente em raças miniaturas, e também má união em fraturas distais (DENNY; BUTTERWORTH, 1990). A união retardada e a não união são as principais causas de instabilidade, podendo ocorrer em uma redução óssea ou imobilização inadequada de fraturas diafisárias, evoluindo para má união. Estas condições são comuns em raças miniaturas que, devido ao tamanho do cão, apresentam difícil imobilização da fratura, seja interna ou externa. Além disso, o tamanho do canal medular resulta em suporte sanguíneo ineficiente para uma boa consolidação óssea (DENNY; BUTTERWORTH, 1990). A má união ocorre pela redução e/ou imobilização inadequada durante o processo de consolidação, podendo resultar em deformidades angulares que podem ser corrigidas por osteotomia e fixação com placa (DENNY; BUTTERWORTH, 1990). Materiais e métodos O trabalho desenvolveu e relatou o procedimento cirúrgico de correção de fratura de rádio e ulna com o uso da técnica de placa bloqueada, com intuito de analisar as indicações para o tipo de fratura em questão, relativo à anatomia, casuística e benefício. Foi atendido no Hospital Veterinário Belvedere (HVB), uma cadela da raça Galgo Italiano, com oito meses de idade, com histórico de queda após saltar de uma bancada. No exame físico o animal apresentava crepitação em membro anterior esquerdo, na região distal de radio e ulna, com presença de sensibilidade dolorosa à palpação. O animal foi submetido ao exame radiográfico nas projeções mediolateral e craniocaudal (figura 2), no qual foi diagnosticada fratura transversal no terço distal de radio e ulna. Na internação o animal foi medicado com meloxicam (0,1 mg/kg), dipirona (25 mg/kg), cloridrato de tramadol 4 mg/kg) e cefalotina (30 mg/kg), além da realização de bandagem de Robert Jones. Foi coletado sangue por venopunção jugular, para realização de hemograma e perfil bioquímico (fosfatase alcalina, alanina aminotransferase - ALT, glicose, proteínas totais, albumina, globulinas, relação A/G, ureia e creatinina), estando os valores dentro da normalidade para a espécie canina, e também foi realizado eletrocardiograma, não apresentando alterações. Após a avaliação dos resultados dos exames complementares, iniciou o preparo cirúrgico do paciente. Foi realizada a medicação pré-anestésica com morfina (0,3 mg/kg/im) e após 15 minutos, foi realizado o preparo cutâneo do animal (tricotomia ampla do membro e antissepsia). A indução anestésica foi realizada com quetamina (0,5 mg/kg/iv) associada com propofol (2mg/kg/IV) e, após intubação traqueal, o animal foi Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 33

7 mantido com isofluorano. Também foi feito um bloqueio no plexo braquial com lidocaína (0,2 ml) e ainda foi aplicado fentanil (2,5mcg/kg/IV) no trans-operatório. Figura 2 - Radiografia de fratura de rádio e ulna. Fonte: Hospital Veterinário Belvedere. Após a paramentação cirúrgica e preparo do campo operatório iniciou a cirurgia. Iniciou-se o procedimento com uma incisão na face crânio medial da porção distal do radio, e divulsão dos tecidos subcutâneos para expor a diáfise radial e localizar os músculos extensores e flexores ao radio, o qual foi retraído, assim com a veia cefálica que cruza na face medial do rádio. Realizado a redução e alinhamento da fratura, e com o auxílio da guia foi realizado a perfuração óssea. Com o auxílio de um medidor de cortical foram escolhidos os parafusos e placa bloqueada em T de 2,70 milímetros. Após a sutura dos planos teciduais, foram repetidas as radiografias (Figura 3) e verificado a perfeita coaptação óssea. O animal permaneceu internado por cinco dias e após este período recebeu alta médica. Foi prescrito limpeza da ferida cirúrgica com soro fisiológico e PVPI por sete dias. Também foi prescrito ranitidina (2 mg/kg/bid) por 10 dias, cefalexina (30 mg/kg/bid) por sete dias, carproflan 2,2 mg/kg/bid) por cinco dias e dipirona (25 mg/kg/tid) por cinco dias, tramadol (2mg/kg/tid) por cinco dias, além do uso do colar elisabetano e repouso absoluto por 10 dias. Figura 3 - Radiografia da fratura de rádio e ulna com POB. Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 34

8 Fonte: Hospital Veterinário Belvedere. O animal retornou para avaliação ortopédica após 10 dias, onde se observou uma boa cicatrização tecidual, podendo ser feita a retirada dos pontos e suspender as medicações. Neste retorno foi realizado exame radiográfico e não foi observado nenhum tipo de complicação. Este acompanhamento periódico foi feito a cada quatro semanas durante três meses, com resultados excelentes e reabilitação total do animal. Resultado e discussão Foi observada no animal deste relato uma fratura transversa na porção distal do radio e ulna, diagnosticada pelo exame físico e exame radiográfico. O animal foi submetido à redução da fratura por placa óssea bloqueada (POB) em T, o que promoveu vários benefícios observados neste relato de caso. Segundo Fossum et.al., (2007) esta técnica é a mais utilizada e indicada para este tipo de fratura. Piermattei & Flo, (2006) relataram que os principais benefícios da utilização desta técnica é a neutralização das forças exercidas sobre a fratura. A técnica de redução por placa é a mais adequada e é utilizada por promover uma boa cicatrização por não prejudicar o aporte vascular, que corroboram com os resultados deste relato de caso (BARONI, 2012; DENNY; BUTTERWORTH, 1990; JOHSON, 2005; PIERMATTEI; FLO, 2006). De acordo com Baroni (2012), a utilização da placa neste tipo de fratura promove o apoio precoce do membro, corroborando com o observado no presente relato. Uma menor ocorrência de complicações com a utilização de POB, como má união, união retardada e não união foram descritas por Johson, (2005), Piermattei e Flo, (2006), Denny e Butterworth, (1990) e Baroni, (2012), às quais não foram observadas neste relato. Relataram ainda, que a menor ocorrência de complicações ocorreu pela redução de segmentos ósseos, preservação vascular e menor danos ao periósteo diminuindo a probabilidade de necrose. A redução de fratura por placa promove melhor consolidação óssea pela estabilidade rígida e menor estresse cortical. O retorno rápido à função pela imobilização no foco da fratura, que promove revascularização e regeneração óssea por fixação interna estável, pois a placa promove sustentação imediata, o que também foi observado neste relato (BARONI, 2012; BRASIL et al., 2007; FERRIGNO et al., 2008; FERRIGNO et al., 2011;). Conclusão Conclui se que técnica de placa óssea bloqueada em T é eficaz para promover a consolidação de fraturas distais de rádio e ulna. A placa promoveu uma boa estabilidade da fratura por resistir às forças que atuam sobre ela, demonstrando excelentes resultados. A rigidez da placa proporcionou rápido retorno do membro à função pela imobilização no foco da fratura por sua fixação interna estável e sustentação imediata. Promoveu boa estabilidade que diminuiu o stress cortical e preservou o tecido, a vascularização, o periósteo que favoreceu a consolidação óssea, apresentando menor risco de complicações como má união, não união ou união retardada. A cicatrização foi Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 35

9 facilitada pelo aporte vascular ter sofrer menos prejuízo, promovendo adequada regeneração e consolidação óssea. Referências BARONI, R. Uso de placa bloqueada na osteossintese de rádio e ulna: relato de caso. In: XIV Seminário de extensão da metodista. Universidade metodista de São Paulo. São Paulo, Disponível em: < Acesso em 13 mar BLOOMBERG, M. S. Fraturas do rádio e da ulna. In: BOJRAB, M. J. Cirurgia dos pequenos animais. São Paulo: Roca, 1986, p BRASIL, F. Desenvolvimento e emprego de placa tubular com garras em fraturas de rádio e ulna de cães miniatura. Tese de Doutorado. Universidade Estadual Paulista, BRASIL, F. et. al. Tratamento de fraturas distais de rádio e ulna em cães miniaturas: revisão de literatura parte II. Bol. Med, Vet., v.3, n.3, p , Disponível em: <ferramentas.unipinhal.edu.br/bolmedvet> Acesso em: 13 mar BRASIL, F. Utilização de placa de titânio semitubular com garras para estabilização das fraturas de rádio e ulna de cães miniaturas. Ciência Animal Brasileira, v.11, p.28, Disponível em: < > Acesso em: 13 mar BRIANZA, S. et al. Cross- sectional geometrical properties of distal radius and ulna in large, medium and toy breed dogs. Journal of biomachanics, v.39, p , COSTA, R. C.; SCHOSSLER J. E. W. Tratamentos de fraturas do rádio e da ulna em cães e gatos: revisão. Archives of veterinary science, v.7, n.1, p.89-98, Disponível em:< Acesso em: 13 mar DENNY, H.R.; BUTTERWORTH, S.J. A guide to canine orthopaedic surgery. Blackwell scientific publications, Oxford, 1990, p EGGER, E. L. Fractures of the radius and ulna. In: SLATTER, D. H. Textbook of small animal surgery. 2ed. Philadelphia: Saunders, v.2, p , EGOL,K.A.; KUBIAK,E.N.; FULKERSON,E.; KUMMER,F.J.; KOVAL,K.J. Biomechanics of locked plates and screws. Journal of Orthopaedic Trauma, v. 18, p , EVANS, H.; LAHUNTA A. Guide to the dissection of the dog. EUA: Saunders Elsevier, 2010, p.344. FAROUK, O. et. al. Minimally invasive plate osteosynythesis and vascularity: preliminary results of A cadaver infection study. Injury, v. 28, p. 7-12, FERREIRA, A. B. H. Osteossintese. In: Novo Dicionário da língua portuguesa. Positivo, p FERRIGNO, C.R.A. et al. Estudo crítico do tratamento de 196 casos de fratura diafisária de rádio e ulna em cães. Pesq. Vet. Bras., v.28, n.8, p , Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 03, junho de 2017 pag. 36

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