DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES -SP COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS Dr. Antonio Guilherme de Souza SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP Levi Oliveira dos Santos HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA NA CORREÇÃO DE FRATURA DE FÊMUR EM FELINO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional - SES-SP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - UNESP - Jaboticabal. Medicina Veterinária e Saúde Pública Jaboticabal - SP 2016

2 S237h Santos, Levi Oliveira dos Haste intramedular bloqueada na correção de fratura de fêmur em felino / Levi Oliveira dos Santos. - - Jaboticabal, 2016 iv, 12 f. il. ; 29 cm Trabalho de Conclusão (Programa de Aprimoramento Profissional - SES-SP), Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal, Orientador: Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias Banca examinadora: Guilherme Sembenelli, Thiago André Salvitti de Sá Rocha Bibliografia 1. Fratura. 2. Felino. 3. Haste intramedular bloqueada. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619: :636.8 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal.

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4 AGRADECIMENTOS Agradeço a... Deus... Minha família, em especial a minha esposa, Luane Soares dos Santos... Ao meu orientador Prof. Dr. Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias... Aos meus colegas de residência... em especial a minha R2, Cynthia Bueno... Ao Hospital Veterinário Governador Laudo Natel e em especial a todos os Funcionários, que me ensinaram muito... Aos animais, por toda forma de carinho e de ensinamento... Muitíssimo Obrigado...!!!

5 SUMÁRIO RESUMO... i ABSTRACT... ii 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA RELATO DE CASO.3 4. RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 9

6 i RESUMO As fraturas de fêmur possuem grande incidência nos atendimentos ortopédicos veterinários. Diante disso, o objetivo desse relato é descrever o uso de haste intramedular bloqueada na osteossíntese de fêmur de um filhote da espécie felina. Conceitos biológicos vêm sendo utilizado para o reparo de fraturas na medicina veterinária, e a utilização da técnica de HIB possui vantagens biomecânicas, ideal para a aplicação dos conceitos de osteossíntese biológica. Foi admitido no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel paciente da espécie felina, com claudicação em membro pélvico esquerdo, sendo diagnosticado com fratura diafisária proximal de fêmur após exame radiográfico. Optando-se pelo tratamento cirúrgico, utilizando a técnica de HIB. O paciente deambulou, satisfatoriamente, aos quinze dias após a cirurgia e apresentou consolidação óssea aos cinquenta e oito dias de pós-operatório. Concluindo-se que a aplicação da técnica foi eficaz como tratamento, promovendo uma rápida consolidação óssea e retorno precoce da deambulação. Palavras-chaves: Fratura, osteossíntese, haste intramedular bloqueada, felino.

7 ii ABSTRACT Femur fractures have a high incidence in veterinary orthopedic appointments. Thus, the purpose of this report is describe the use of locking interlocking nail in the femur osteosynthesis. Biological concepts have been used to repair fractures in veterinary medicine, and the use of interlocking nail technique has biomechanical advantages, ideal for the application of the concepts of biological osteosynthesis. A young cat was admitted to the São Paulo State University Veterinary Teaching Hospital with lameness in the left pelvic limb, being diagnosed with diaphyseal femur fracture after radiographic examination. Opting for the surgical treatment using the locking interlocking nail technique. The patient was able to walk satisfactorily fifteen days after the surgery and showed bone healing at fifty-eight days postoperatively. It is concluded that the technique of application was effective as a treatment, promoting rapid bone healing and early return to deambulation. Keywords: Fracture, osteosynthesis, interlocking nail, cat's.

8 1 1. INTRODUÇÃO As fraturas de fêmur ocorrem com frequência em cães e gatos, sendo necessária fixação interna por métodos eficazes de osteossíntese, como placas bloqueadas e haste intramedular bloqueada (PIERMATTEI & FLO, 1999; FREITAS et al., 2013; BEALE, 2014). A osteossíntese biológica preconiza manipulação mínima dos fragmentos ósseos, preservando a integridade muscular e vascular. A técnica de abra, mas não toque, permite exposição cirúrgica da fratura, porém sem manipulação dos fragmentos, preservando o potencial osteogênico provocado pelo hematoma inicial (MCLAUGHLIN, 1999; BEALE, 2004; SCHMAEDECKE et al., 2005; FLORES, 2013). O uso da HIB é ideal para os princípios de osteossíntese biológica, utilizando os conceitos de mínima perturbação no ambiente de fratura e alinhamento anatômico de grandes segmentos atingidos, visando o mínimo traumatismo a tecidos moles e ao periósteo (MOSES et al., 2002; HORSTMAN et al., 2004). A indicação para utilização da técnica inclui fraturas diafisárias cominutivas, fechadas ou abertas, e osteotomias corretivas (SCHMAEDECKE et al., 2005). Indicada em úmero, tíbia e fêmur, sendo contraindicada em rádio e ulna (HORSTMAN et al., 2004; FOSSUM, 2014). Portanto, propõe-se com este trabalho, relatar a osteossíntese de uma fratura proximal de fêmur, em um filhote felino, utilizando a técnica de HIB como tratamento cirúrgico. 2. REVISÃO DE LITERATURA O termo fratura define a perda completa ou incompleta da continuidade do osso ou cartilagem, sendo quase sempre acompanhada por diferentes graus de lesão dos tecidos moles envolventes com possíveis perturbações na irrigação sanguínea e mesmo perda da função locomotora (PIERMATTEI et al., 2006). As fraturas de ossos longos é um dos principais acometimentos ortopédicos apresentados na clínica de pequenos animais, ocorrem devido a injúrias de alto

9 2 impacto, atropelamentos, quedas e a ferimentos por projéteis balísticos (ROMANO et al., 2008). Especula-se que quase três a cada quatro fraturas de ossos longos em cães e gatos, ocorrem em membro posterior sendo o fêmur o osso mais acometido (HARASEN, 2003). As fraturas de fêmur possuem uma taxa de incidência maior que o dobro quando comparada a todos os outros ossos longos, representando 45% das fraturas. Também apresenta a maior casuística de não-união óssea e de osteomielite em relação aos outros ossos (PIERMATTEI & FLO, 1999). Geralmente as fraturas de fêmur não são passivas de tratamentos conservativos, sendo necessário algum tipo de fixação interna devido à carga excêntrica exercida sobre o fêmur durante a sustentação do peso e a dificuldade de imobilização da articulação coxofemoral (PIERMATTEI & FLO, 1999; BEALE, 2014). Por esse motivo, métodos modernos e biomecanicamente mais resistentes de osteossíntese estão sendo utilizados para reparar tais fraturas, como placas bloqueadas e hastes intramedulares bloqueadas (HIB) (FREITAS et al., 2013). Como alternativa à reconstrução anatômica e estabilização rígida, vem se estudando bastante nos últimos anos a osteossíntese biológica. Os princípios são a mínima manipulação dos fragmentos ósseos e a preservação do invólucro de tecidos e suprimento vascular. Métodos indiretos de redução da fratura são usados, e implantes introduzidos com o mínimo de manipulação e ruptura de tecidos possível. Normalmente o tempo cirúrgico desde tipo de procedimento é menor, e a taxa de infecção também (HULSE et al., 1997). A osteossíntese biológica preza pela mínima manipulação dos fragmentos ósseos, com o intuito de preservar a integridade vascular e, ao mesmo tempo, promover fixação capaz de manter o alinhamento e o comprimento ósseo, durante o período de cicatrização. Na medicina humana, fraturas são reduzidas e estabilizadas por este método a céu fechado, com o auxilio da fluroscopia. Devido ao limitado acesso à fluroscopia na medicina veterinária, instituiu-se a técnica de abra, mas não toque, que permite a exposição cirúrgica da fratura, porém com o mínimo de manipulação dos fragmentos, objetivando preservar o potencial osteogênico provocado pelo hematoma inicial (MCLAUGHLIN, 1999; BEALE, 2004; SCHMAEDECKE et al., 2005; FLORES, 2013).

10 3 A técnica de HIB foi descrita, pela primeira vez, na medicina humana no início dos anos 50, porém, o primeiro relato de utilização da mesma, na medicina veterinária, foi em 1993, em animal da espécie canina (MOSES et al., 2002; SCHMAEDECKE et al., 2005). A HIB é constituída de um pino intramedular com furos transversais padronizados, que é introduzido no canal medular e o bloqueio é feito através da introdução de parafusos nos orifícios da haste, inibindo os movimentos de dobramento, rotacionais e axiais. O uso da técnica de HIB é biomecanicamente vantajoso em relação às outras técnicas por atuar ao longo do eixo mecânico central do osso (MOSES et al.,2002). A fixação de fraturas utilizando HIB é ideal para os princípios de osteossíntese biológica, utilizando os conceitos de mínima perturbação no ambiente de fratura e alinhamento anatômico de grandes segmentos atingidos, muitas vezes sem a redução de pequenos fragmentos. A técnica visa o mínimo traumatismo a tecidos moles e ao periósteo, gerando uma consolidação óssea rápida (MOSES et al.,2002). A indicação para utilização da técnica inclui fraturas diafisárias cominutivas, fechadas ou abertas, pseudoartroses e osteotomias corretivas de alongamento, encurtamento ou derrotacionais (SCHMAEDECKE et al., 2005). Utilizadas em úmero, tíbia e fêmur, sendo contraindicada para o uso em rádio (FOSSUM, 2014). 3. RELATO DE CASO Fora admitido no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias FCAV/UNESP Câmpus Jaboticabal, um paciente da espécie felina, fêmea, com 4 meses de idade, sem raça definida, pesando 1,7 kg, com claudicação presente no membro pélvico esquerdo. Ao exame ortopédico constatou-se crepitação e dor à palpação do membro pélvico esquerdo, mais evidente na região proximal do fêmur. O paciente foi encaminhado ao setor de diagnóstico por imagem, para realização de exame radiográfico nas projeções, médio lateral e craniocaudal do membro pélvico esquerdo e também uma projeção laterolateral e ventrodorsal da região torácica. Não foi observada nenhuma alteração torácica, porém ficou evidente

11 4 nas projeções do membro posterior esquerdo à presença de fratura oblíqua na diáfise proximal do fêmur (Figura 1). Figura 1: Imagem radiográfica do membro pélvico esquerdo constatando fratura em diáfise femoral. De acordo com a avaliação da fratura optou-se pela intervenção cirúrgica utilizando haste intramedular bloqueada, com intuito de anular as forças atuantes sobre o foco da fratura. O planejamento cirúrgico foi realizado com auxílio de radiografia digital, mensurando o diâmetro e comprimento do fêmur contralateral, para a escolha do tamanho da haste a ser utilizada (Figura 2), concluindo que uma haste de 40 mm de diâmetro e 70 mm de comprimento seria a ideal. Figura 2: Imagem radiográfica realizada para mensuração do comprimento e diâmetro, do fêmur contralateral, com o objetivo de escolher uma haste apropriada. O paciente foi submetido a exames hematológicos, hemograma e bioquímico, os quais se encontram dentro dos padrões normais para a espécie. E o procedimento cirúrgico foi agendado. O mesmo contou de medicação pré-anestésica (MPA), utilizando clorpromazina na dose de 0,4 mg/kg e cloridrato de tramadol na dose de 2 mg/kg. Indução anestésica com propofol 1% na dose de 5mg/kg, e a manutenção em circuito aberto utilizando isoflurano, associado à técnica de

12 5 anestesia epidural com bupivacaína (1 ml/4 kg). A antissepsia foi feita de maneira padrão, e o acesso à diáfise femoral segundo a técnica descrita por Piermattei & Flo (1999). A haste foi introduzida de maneira normógrada, reduzindo à fratura, e com o auxilio do guia, a passagem dos parafusos para o bloqueio. Sendo utilizados três parafusos de 2 mm para o bloqueio, sendo um bloqueio proximal e dois distais. O acesso foi fechado de maneira padrão, utilizando fio absorvível sintético (Caprofyl) e fio não absorvível sintético (Nylon). 4. RESULTADOS No pós-operatório imediato, foi realizado exame radiográfico que apresentou alinhamento anatômico da fratura, posicionamento correto da haste e a presença de um parafuso realizando o bloqueio no fragmento proximal e dois parafusos no fragmento distal (Figura 3). Figura 3: Imagem radiográfica do pós-operatório imediato observa-se a presença de apenas um parafuso realizando bloqueio no fragmento proximal. Com quinze dias de pós-operatório, o paciente apresentou-se com claudicação leve, do membro operado e ferida cirúrgica selada, sendo realizada a remoção dos pontos. O exame radiográfico revelou formação de um calo ósseo exuberante na região do foco de fratura (Figura 4) os exames hematológicos dentro do padrão para a espécie, deambulação normal e uso funcional do membro.

13 6 Figura 4: Imagem radiográfica com 15 dias de pós-operatório observa-se a presença de calo exuberante em região de foco de fratura. Aos 35 dias de pós-operatório, realizou-se controle radiográfico, no qual se evidenciou consolidação óssea, sem visualização da linha de fratura (Figura 5 A), e marcha sem claudicação. Optando-se por uma segunda intervenção cirúrgica para retirada dos implantes. Neste procedimento realizaram-se duas incisões, a primeira na região distal do fêmur para retirada de dois parafusos e a segunda na região proximal para retirada de um parafuso e também da haste. Foi realizado um último exame radiográfico no pós-operatório imediato, no qual ficou evidente a cicatrização óssea, sem visualização de linha de fratura e com ausência dos implantes (Figura 5 B). A B Figura 5: Imagem radiográfica (A) com 35 dias de pós-operatório, notando-se consolidação óssea completa, (B) após a remoção da haste intramedular bloqueada, com ausência da linha de fratura e dos implantes e reconstituição das corticais ósseas.

14 7 5. DISCUSSÃO Fraturas de fêmur em animais jovens ocorrem com maior frequência em região proximal ou distal epifisária, e em animais adultos fraturas metafisárias e diafisárias, ocorrem mais comumente (BEALE, 2014). Apesar da grande incidência de fraturas epifisárias em animais jovens, o presente relato, descreve a presença de fratura diafisária proximal a metáfise em paciente felino, com quatro meses de idade. Fatores mecânicos, como o porte do animal e fatores biológicos, como a idade do paciente foram levados em consideração para a escolha do tratamento apresentado, além da avaliação da fratura, de acordo com Fossum (2014). A maioria dos centros cirúrgicos veterinários no Brasil, não possui acesso a equipamentos de fluroscopia, para aplicação de haste bloqueada intramedular de forma minimamente invasiva (FREITAS et al.,2013). Igualmente, os autores não têm acesso ao referido aparelho e por isso, optamos pela técnica de abra, mas não toque que consiste numa exposição cirúrgica, exclusiva para observar a fratura e realizar a fixação dos implantes, corroborando com Mclaughlin (1999) e Schmaedecke et al., (2005). Este tipo de acesso permitiu-nos boa visualização da fratura, facilidade na redução da fratura, e colocação dos implantes. De acordo com Schmaedecke et al., (2005), a HIB deve ser escolhida previamente ao procedimento cirúrgico de acordo com o comprimento e diâmetro da cavidade medular do osso, que pode ser visualizada por exame radiográfico por meio de modelo específico impresso em filme transparente. Este método mostrou-se eficaz, porém os autores realizaram as referidas medições com o auxílio de radiografia digital mensurando o fêmur do membro contra lateral, sem a necessidade de utilização de filme transparente. Segundo Larin (2001), o uso limitado de haste bloqueada em diáfise femoral de felinos, se atribui ao fato da cavidade intramedular, dessa espécie, possuir diâmetro medular pequeno, restringindo o uso desse implante. Foi possível, a utilização de uma haste de 40 mm de diâmetro e 70 mm de comprimento, sendo está a menor haste do nosso serviço. O acesso cirúrgico e a introdução da haste foi realizada de maneira normógrada proximal, após a criação de um furo no trocânter maior, com o auxílio de

15 8 um pino intramedular liso de 3,5 mm, permitindo assim o mínimo contato possível com tecidos moles adjacentes ao foco de fratura, preservando o potencial osteogênico do hematoma inicial, minimizando a perda de vascularização e diminuindo o tempo cirúrgico corroborando com Schmaedecke et al., (2005). De acordo com Moses et al., (2002) e Horstman et al., (2004), a aplicação da haste no canal medular proporciona resistência biomecânica, atuando no eixo central do osso, impedindo a força de dobramento e a utilização dos parafusos transcorticais, bloqueadores, nos fragmentos proximal e distal da fratura, resistência às forças axiais e rotacionais. No entanto, Horn (2009), sugeriu que a falta de uma interação rígida entre os furos da haste e seus respectivos parafusos bloqueadores, seja responsável por uma construção frouxa. E segundo Déjardin et al., (2014), essa instabilidade causa movimentos entre os fragmentos, interferindo negativamente na biomecânica do calo retardando a cicatrização óssea, e aumentando a probabilidade de falhas do implante. Porém, o modelo convencional utilizado mostrou-se eficiente, apresentando as qualidades biomecânicas citadas pelos primeiros autores e sem apresentar complicações como mencionado pelos últimos autores. Em nossa opinião, o fato do nosso paciente ser hígido, filhote e com 1,7 kg, influenciou positivamente no sucesso da cirurgia. Segundo Slatter (2007), a inserção de dois parafusos bloqueadores em cada fragmento, da fratura, proporciona maior resistência à falha e a quebra da haste, do que a inserção de somente um parafuso. No entanto, não foi possível a colocação do segundo parafuso, do fragmento proximal, visto que o mesmo iria ficar no foco de fratura. Apesar do risco citado, não houve indícios de colapso do implante durante o processo de cicatrização óssea. Foi evidente durante o acompanhamento radiográfico, pós-cirúrgico, a formação de um calo exuberante, no foco de fratura. Romano et al., (2008) atribui esse fato, a diferença entre o diâmetro da HIB e o canal medular. No entanto, a haste utilizada, pelos autores, não apresentou uma diferença significativa de diâmetro com a cavidade medular. E, portanto, não justificaria a formação do calo exuberante. Já Fossum (2014) afirma que a idade e a saúde do paciente são fatores biológicos que influenciam, positivamente, na cicatrização óssea. E que, um animal jovem com menos de seis meses de idade e com saúde adequada possui uma

16 9 rápida cicatrização e requer uma fixação funcional apenas por determinado período. Acreditamos que, além dos fatores biológicos mencionados, o fato de ter sido usado apenas um parafuso no fragmento proximal permitiu uma movimentação parcial no foco de fratura ainda maior que o esperado, para as hastes convencionais, culminando num calo exuberante. Defronte a esse fato, aconselha-se o uso de HIB em filhotes, desde que o mesmo seja hígido. A remoção da haste após a cicatrização óssea foi realizada, com a finalidade de evitar complicações e estresse do implante, descrita por Endo (1998), embora Mclaughlin (1999) indique a remoção de implantes apenas em casos de complicações pós-cirúrgicas como a quebra de parafusos. Segundo Stiffler (2004), a fixação interna de fraturas deve fornecer estabilidade mecânica ao osso, permitindo apoio precoce do membro e rápida cicatrização óssea. A HIB utilizada, no presente relato, permitiu ao paciente uma rápida recuperação, com retorno funcional do membro, sem indícios de complicações como, não-união e osteomielite e consolidação óssea, aos trinta e cinco dias após o procedimento cirúrgico. 6. CONCLUSÃO Concluiu-se que a haste intramedular bloqueada foi eficaz no tratamento, do presente relato, de fratura femoral proximal em filhote, promovendo cicatrização óssea precoce e rápido retorno funcional do membro. 7. REFERÊNCIAS BEALE, B. Orthopedic Clinical Techniques Femur Fracture Repair. Clinical Techniques in Small Animal Practice, Houston, TX, v. 19, p , ENDO, K.; NAKAMURA, K.; MAEDA, H.; MATSUSHITA, T. Interlocking Intramedullary Nail Method for the Treatment of Femoral and Tibial. Journal of Veterinary Medical Science. v. 60, n. 1, p , 1998.

17 10 FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p , FREITAS, S. H.; DÓRIA, R. G. S.; MINTO, B. W.; NARDI, A. B.; MELO, M. M.; CAMARGO L, M.; SANTOS, M. D.; SHIMANO, A. C.; AMBRÓSIO, C. E. Haste intramedular modificada no tratamento de fratura diafisária de fêmur em cão Relato de Caso. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus de Jaboticabal, v. 35, n. 4, p , HARASEN, G. Common long bone fractures in small animal practice Part 1.The Canadian Veterinary Journal. v. 44, n. 4, p , HORN, J.; LINKE, B.; HONTZSCH, D.; et al. Angle stable interlocking screws improve construct stability of intramedullary nailing of distal tibia fractures: a biomechanical study. Injury International Journal Care Injured. v. 40, p , HORSTMAN, C. L.; BEALE, B. S.; CONZEMIUS, M.G.; et al. Biological osteosynthesis versus traditional anatomic reconstruction of 20 long bone fractures using an interlocking nail: Veterinary Surgery. v. 33, p , HULSE, D. et al. Reduction in plate strain by addition of an intramedullary pin. Veterinary Surgery. v. 26, p , LARIN, A.; EICH, C. S.; PARKER, R. B.; STUBBS, W. P. Repair of diaphyseal femoral fractures in cats using interlocking intramedullary nails: 12 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, Department Of Surgery, The E & M Bobst Hospital Of The Animal Medical Center, New York. v. 219, n. 8, p , MCLAUGHLIN, R. Internal Fixation: Intramedullary pins, cerclage wires, and

18 11 interlocking nails. Veterinary Clinics of north America: Small Animal Practice, Indianapolis Veterinary Specialists, Indianapolis, Indiana, v. 29, n. 5, p , MOSES, P.A.; LEWIS, D.D.; LANZ, O.I.; STUBBS, W.P.; CROSS, A.R.; SMITH, K.R. Intramedullary interlocking nail stabilisation of 21 humeral fractures in 19 dogs and one cat. Australian Veterinary Journal,Brunswick Road, Brunswick, v. 80, n. 6, p , PIERMATTEI, D.; FLO, G. ; DECAMP, C. Brinker, Piermattei, and Flo s Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 4ª ed.ed: Saunders Elsevier, PIERMATTEI, Donald L.; FLO, Gretchen. Manual de Ortopedia e Tratamento das Fraturas dos Pequenos Animais. 3. ed. São Paulo: Manole Ltda p ROMANO, L.; FERRIGNO, C. R. A.; FERRAZ, V. C. M.; NINA, M. I. D.; ITO K. C.. Avaliação do uso de haste bloqueada e bloqueio transcortical no reparo de fraturas diafisárias de fêmur em felinos. Pesquisa Veterinária Brasileira, Departamento de Cirurgia do Hospital Veterinário, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, v. 28, n. 4, p , SCHMAEDECKE, A.; FERRAZ, V. C. M.; FERRIGNO, C. R. A.. Aplicabilidade e exequibilidade da técnica de interlocking nail como tratamento de fraturas diafisárias de fêmur em cães. Revista de Educação Continuada. CRMV- SP, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZlUSP), v.8, n.1, p.19-25, SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 3. ed, v.2. São Paulo: Manole Ltda. p.1808, 2007.

19 12 STIFFLER, K. S. Internal Fracture Fixation. Clinical Techniques in Small Animal Practice, Department Of Small Animal Medicine And Surgery, University Of Georgia, College Of Veterinary Medicine, Athens, GA., v. 19, p , 2004.