DEAMBULAÇÃO APÓS OSTEOSSÍNTESE DISTAL DE TÍBIA POR TRANSFIXAÇÃO TÍBIO-TARSAL EM PEQUENOS ANIMAIS

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1 Arquivos da Faculdade de Veterinária. UFRGS. 29(1):7-13, ISSN Recebido/Received: agosto 2000 DEAMBULAÇÃO APÓS OSTEOSSÍNTESE DISTAL DE TÍBIA POR TRANSFIXAÇÃO TÍBIO-TARSAL EM PEQUENOS ANIMAIS DEAMBULATION AFTER DISTAL TIBIAL OSTEOSYNTHESIS BY TRANSFIXATION OF TARSOCRURAL JOINT IN SMALL ANIMALS J.E. SCHOSSLER 1, M.M. ALIEVI 2 & M.W. TEIXEIRA 3 RESUMO Neste experimento foram utilizados 25 animais, separados em dois grupos. No primeiro grupo foram operados onze cães e quatro gatos, portadores de fratura distal de tíbia, provenientes da casuística do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). O objetivo deste grupo foi avaliar a utilização do membro após a imobilização temporária da articulação tíbio-tarsal com um fixador externo para a osteossíntese. O aparelho foi removido em média aos 45 dias, quando foi observado radiograficamente o desaparecimento da linha de fratura. Treze animais apresentaram recuperação funcional total do membro operado, com perfeita deambulação, uma semana após a remoção do fixador. O segundo grupo, formado por dez cães clinicamente sadios, foi utilizado objetivando-se avaliar um possível dano articular provocado pela imobilização temporária da articulação tíbio-tarsal com o fixador externo. O aparelho foi inserido da mesma forma que no primeiro grupo e permaneceu por 45 dias nos animais, correspondendo à média de permanência do grupo anterior. Após a retirada do aparelho de fixação externa, foi observado retorno quase imediato ao uso funcional do membro, indicando com isso que a imobilização da articulação tíbio-tarsal por 45 dias com o fixador externo não afeta a utilização normal do membro. Descritores: tíbia, fraturas, cães, gatos. ABSTRACT In this study, twenty five animals were used, divided in two groups. In the first group, there were eleven dogs and four cats, all carriers of distal tibial fracture and came from the Veterinary Teaching Hospital of the Universidade Federal de Santa Maria. The aim of this group was to evaluate the use of the limb after temporary imobilization of tarsocrural joint with external fixator for the osteosyntesis of the distal tibial fracture. Mean time between surgery and removal of the external fixator was 45 days, when there was radiographic evidence of healed fracture. Thirteen animals had full functional recuperation of operated limb, with perfect movement, one week after the fixator was removed. The second group, formed by ten dogs, clinically healthy, was used with to evaluate the possibility of articular lesion caused by temporary imobilization of the tarsocrural joint with external fixator. This apparatus was inserid in the same form of the first group and remained for 45 days in the animals, corresponding to the mean time of permanence of the first group. After external fixator removal, full use of the limb with no lameness, was observed, indicating that the imobilization of the tarsocrural joint for 45 days with external fixator does not afect the functional use of the limb. Key words: tibial, fractures, dogs, cats. 1 Médico Veterinário, Professor Adjunto, Doutor, Departamento de Clínica de Pequenos Animais, Centro de Ciências Rurais, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), CEP , Santa Maria, RS. Autor para correspondência. schossle@lince.hcv.ufsm.br 2 Médico Veterinário, Professor Substituto, Mestre, Departamento de Medicina Animal, Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. 3 Médico Veterinário, Professor Assistente, Mestre, Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE), Recife, PE. 7

2 INTRODUÇÃO Egger (1991) ao realizar uma revisão histórica, encontrou os primeiros relatos da utilização do aparelho de fixação externa no final do século passado, em 1897, quando Parkhill, descreveu algumas experiências com a fixação externa em humanos. Anderson, Hoffmann e Stader, o último um veterinário, desenvolveram um aparelho que ainda hoje serve como base para os aparelhos de fixação externa. Foi Ehmer, um cirurgião veterinário, o primeiro a adaptar a técnica para a veterinária e criar o aparelho conhecido até hoje como Kirschner-Ehmer. O uso incorreto e indiscriminado da técnica de fixação externa durante a segunda guerra mundial custou o descrédito e a diminuição acentuada dos praticantes desta técnica entre os humanos (Egger, 1991). Segundo Sisk (1983), o desinteresse pelo método na América do Norte, entre 1930 e 1950, foi devido à falta de rigidez na fixação dos pinos e às freqüentes infecções no trajeto dos mesmos. Com o aperfeiçoa-mento dos aparelhos e o domínio das técnicas corretas para sua utilização, o método de fixação externa voltou a desfrutar de prestígio e a ser amplamente utilizado (Pead & Carmichael, 1989), sendo cada vez mais considerado como o método de escolha em situações nas quais outros métodos falharam (Harari, 1992). Existem diversas configurações para os aparelhos de fixação externa, cada uma com suas próprias características, devendo o cirurgião optar, através de sua experiência, por aquela que melhor se adapte à lesão apresentada (Bouvy et al., 1993; Egger, 1993; Toombs, 1996). As fraturas distais de tíbia, inclusive aquelas que atingem a articulação do tarso, são potencialmente expostas, devido à pequena proteção muscular da região (Taylor & Dee, 1993) que favorece a rotação da extremidade distal do membro afetado (Johnson & Boone, 1993). Tais características, somadas ao pobre aporte vascular extra-ósseo da região, predispõem ao aumento do tempo exigido para a cicatrização óssea (Egger, 1991). O cirurgião precisa estar bastante familiarizado com a anatomia regional, para, no momento da inserção dos pinos, evitar danos às superfícies articulares e às estruturas neurovasculares (Lewis & Bloomberg, 1994). Egger (1991) e Bouvy et al. (1993) citam que entre as complicações mais graves das técnicas de fixação externa estão o afrouxamento precoce dos pinos, levando à migração dos mesmos, e a incapacidade de manter a estabilidade no foco da fratura. Segundo Behrens et al. (1983), uma vantagem adicional do método de fixação externa é a possibilidade de imobilizar articulações temporariamente, nos casos de fragmentos distais muito pequenos, sem causar danos à articulação. No presente trabalho, foi avaliada a recuperação funcional do membro e a possibilidade de lesão articular após osteossíntese de tíbia utilizando um fixador externo que promoveu imobilização temporária da articulação tíbio-tarsal. MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizados 25 animais de ambos os sexos, de raças variadas, sendo 21 caninos e 4 felinos, com idade variando entre seis meses e seis anos, com peso corpóreo de 2,5 a 30kg, provenientes da casuística do Hospital Veterinário e do Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria. O grupo I foi formado por 15 animais, onze caninos e quatro felinos, portadores de fratura distal de tíbia, sendo doze expostas, provenientes da casuística do Hospital Veterinário da UFSM, entre março de 1996 a abril de 1997 (Quadro 1). Os animais portadores de fraturas simples foram encaminhados ao setor de cirurgia para os procedimentos de redução e fixação da fratura. Aqueles que possuíam 8

3 QUADRO 1 - Identificação, tipo de fratura, causa e tempo de ocorrência do trauma de animais submetidos à osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal, realizada no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria, entre março de 1996 e abril de Nº Espécie Raça Idade Peso Classificação Causa Tempo decorrido (anos) (Kg) da fratura do trauma 01 canina SRD 3 10 Exposta, oblíqua, epífisária e maléolo lateral Atropelamento dez dias 02 canina SRD 0,5 18 Exposta, oblíqua, metáfisária Atropelamento oito dias 03 felina SRD 4 2,5 Exposta, transversa, metáfisária Desconhecida desconhecido 04 felina Siamês 1 3,0 Exposta, oblíqua, metáfisária Atropelamento um dia 05 felina Siamês 3 2,3 Exposta, maléolo lateral com luxação tíbio-tarsal Atropelamento três dias 06 canina SRD 0,5 16 Epífisária e maléolo lateral Atropelamento duas horas 07 canina SRD 0,5 12 Maléolo lateral com luxação tíbio-tarsal Atropelamento dois dias 08 canina SRD 8 7 Exposta, transversa, metafisária Atropelamento 15 dias 09 canina SRD 0,5 15 Oblíqua, metáfisária Atropelamento três dias 10 canina SRD 2 3,7 Exposta, oblíqua, metáfisária Atropelamento três dias 11 canina SRD 3 5 Exposta, transversa, metáfisária Atropelamento quatorze dia 12 canina SRD 5 6 Exposta transversa metáfisária e maléolo lateral Atropelamento cinco dias 13 felina Siamês 3 3 Exposta, transversa, metáfisária Atropelamento sete dias 14 canina SRD 6 7 Exposta, transversa, metáfisária Atropelamento um dia 15 canina Collie 1,5 22 Exposta, oblíqua metafisária Atropelamento doze dias fraturas expostas com ferida infectada foram tratados clinicamente até o controle total da infecção, sendo após encaminhados à cirurgia. A osteossíntese foi realizada mediante a aplicação de um aparelho de fixação externa que consistia de dois pinos na porção proximal da tíbia, um no calcâneo e um ou dois nos metatarsianos. Após a colocação dos pinos, os mesmos foram envergados a cerca de 2 cm do membro, ficando paralelos ao eixo longitudinal do osso, recebendo após as barras de acrílico autopolimerizável nas faces lateral e medial do membro (Figura 1). Durante esse processo, a articulação tíbio-tarsal foi mantida em um ângulo de aproximadamente 135 graus. No pós-operatório imediato, foi realizado curativo local com pomada à base de nitrofurazona, seguido pela colocação de bandagem com atadura de crepom ao redor do aparelho. Tal procedimento foi realizado diariamente até a retirada do fixador externo. Como terapia analgésica e antiinflamatória, foi utilizado flunixin meglumine na dose de 1,0mg/kg por três dias consecutivos após o procedimento cirúrgico. Figura 1 Osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal temporária em pequenos animais. Aspecto final após a confecção das barras de acrílico autopolimerizável. 9

4 A claudicação dos animais foi avaliada em quatro graus (Quadro 2), conforme o citado por Braden & Brinker (1973), para apreciar a recuperação funcional do membro. O exame foi dividido em duas etapas: na primeira avaliou-se o animal com o aparelho durante os sete primeiros dias de pós-operatório e no dia da retirada do aparelho, e na segunda avaliou-se o retorno da utilização do membro após a retirada do aparelho de fixação externa. O grupo II foi formado por dez cães clinicamente sadios, sem raça definida, com idade variando entre oito meses e seis anos, provenientes do Biotério Central da UFSM. O protocolo anestésico, a preparação pré-cirúrgica, a confecção do fixador externo e os cuidados pós-cirúrgicos foram similares aos animais do grupo I. Os animais permaneceram com o aparelho de fixação externa durante 45 dias, tempo correspondente a média de permanência do aparelho nos animais do grupo I. Após a remoção do fixador externo, foi realizada avaliação deambulatória dos animais até o retorno à utilização normal do membro. Para tal avaliação, foi utilizado a mesma tabela de classificação da claudicação utilizada no grupo I. QUADRO 2 - Características clínicas dos quatro graus utilizados para avaliar o uso do membro nos animais submetidos à osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal, em pequenos animais. Grau Características I II III IV Não usa nem apoia o membro Pouco uso funcional. Apoia o membro quando parado ou caminhando, eleva quando corre, não sustenta o peso no membro. Claudicante, uso funcional do membro, sustenta parcialmente o peso corporal. Normal, função plena em estação, caminhando ou correndo. Sustenta completamente o peso. Fonte: Braden & Brinker (1973). RESULTADOS Grupo I O índice de claudicação foi variável durante a permanência do aparelho (Tabela 1), sendo o desconforto diretamente proporcional ao peso do animal e à gravidade da lesão primária. O animal de número um, que apresentava extensa lesão tecidual e seu membro totalmente retorcido ao ingressar no hospital, demorou 30 dias para apoiar o membro, apresentando o maior tempo de claudicação. Os cães de menor porte apoiaram o membro em média 15 dias após a cirurgia, mas claudicavam ao caminhar. Os animais de maior porte permaneciam com o membro fletido a maior parte do tempo, tendo voltado a utilizar o membro em média 35 dias após a cirurgia. Observou-se que os animais, caninos e felinos, com temperamento mais ativo, obtiveram retorno ao uso funcional do membro mais precocemente que os demais. Todos os felinos apoiaram o membro no máximo cinco dias após a cirurgia e o utilizavam com desenvoltura no sétimo dia, demonstrando conforto e completa adaptação ao aparelho de fixação externa. Mesmo o animal três, um felino com fratura exposta e que apresentava miíase no local da fratura no dia de sua chegada ao hospital, voltou a fazer uso funcional do membro nos primeiros sete dias de pós-operatório. A claudicação foi menor nos animais 10

5 TABELA 1 - Uso do membro, em graus, dos animais submetidos à osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal. Animais Sete dias após a cirurgia Uso do membro (grau) No dia de retirar o aparelho Sete dias após a retirada do aparelho 1 I II III 2* II III IV IV 4 IV IV IV 5 III IV IV 6 II II III 7 III III IV 8** I I - 9 II II III 10 II II IV 11 II II IV 12 II II IV 13 II IV IV 14 II III IV 15 II III IV * animal morreu aos 32 dias com complicações pulmonares, provenientes do quadro de cinomose ** animal teve seu membro amputado 97 dias após a cirurgia onde foram utilizados pinos com diâmetro mais próximo de 20% do diâmetro ósseo, sendo maior a claudicação naqueles com pinos mais finos. Foi observado também que nos animais onde os pinos possuíam uma angulação mais próxima de 70 graus em relação ao eixo longitudinal do osso, a claudicação foi menos intensa. Após a retirada do aparelho, os animais voltaram rapidamente a utilizar o membro (Tabela 1), não se notando praticamente nenhuma alteração, na maioria deles, no sétimo dia após a retirada. Grupo II Em relação à claudicação no pósoperatório imediato, os animais se comportaram de forma semelhante aos do grupo I, tendo os de menor porte apresentado menor claudicação e utilizado o membro mais precocemente que os de maior porte. O animal número três, uma fêmea obesa, idosa e letárgica, apresentou o maior índice de claudicação do grupo, permanecendo no 45 dia de pós-operatório com uso e apoio infreqüentes do membro. Nesse animal houve, processo inflamatório intenso no membro durante os dez primeiros dias de pós-operatório. Após a retirada do aparelho de fixação externa, observou-se que os animais tiveram o retorno quase que imediato ao uso funcional do membro (Tabela 2), exceto o animal de número três, que persistiu apresentando uso e apoio infreqüentes do membro em estação e ao caminhar. DISCUSSÃO Procurou-se seguir as orientações de Harari (1996) e Kaneps et al. (1989), utilizando pinos com 20% do diâmetro do osso, observando-se que, nos animais onde foram 11

6 TABELA 2 Uso do membro, em graus, dos animais sadios submetidos à fixação externa tíbio- tarsal temporária. Animais Uso do membro (grau) No dia de retirar o aparelho Sete dias após a retirada do aparelho 1 III IV 2 II IV 3 I II 4 III IV 5 II IV 6 III IV 7 III IV 8 III IV 9 III IV 10 II IV utilizados pinos com diâmetro mais próximo desse valor, houve menor claudicação após a cirurgia, tendo os mesmos voltado a utilizar o membro mais precocemente. Tal observação foi devido à maior interface pino-osso, garantindo uma melhor distribuição das forças atuantes, evitando o excesso de carga localizado (Harari, 1992). Os felinos tiveram retorno mais rápido ao uso funcional do membro após a colocação do aparelho. O animal número quatro apoiava o membro no segundo dia e passou a caminhar normalmente a partir do sétimo dia. O animal número três chegou ao hospital com fratura exposta, apresentando míiase e secreção purulenta no local da fratura, mesmo assim, a partir do sétimo dia de pós-operatório já apoiava o membro de maneira satisfatória. Acredita-se que o rápido retorno ao uso funcional do membro possa ser atribuído ao peso reduzido destes animais (Marti & Miller, 1994). O fato de felinos com peso superior ao de cães recuperarem mais rapidamente o uso funcional do membro operado sugere a necessidade de estudos mais detalhados a esse respeito. Os caninos demoraram mais tempo para apoiar o membro, mantendo este elevado ao caminhar, principalmente o animal número um, que apresentou fratura epifisária com torção do membro em 180 graus, causando grande prejuízo aos tecidos moles. A demora para apoiar e utilizar o membro operado foi proporcional ao grau da lesão tecidual, não configurando uma complicação do método de fixação, como citaram Johnson et al. (1989) e Egger (1991). CONCLUSÕES Com os resultados obtidos no trabalho conclui-se que: - os animais tratados pelo método voltam a utilizar o membro de maneira satisfatória, após a retirada do fixador externo; -há uso normal do membro operado, na 12

7 maioria dos animais, a partir do sétimo dia após a remoção do fixador externo; - a imobilização da articulação tíbio-tarsal por 45 dias com o fixador externo não afeta a utilização normal do membro após a remoção do fixador. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEHRENS, F.; COMFORT, T. H.; SEARLS, K. et al Unilateral external fixation for severe open tibial fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research, n. 178, p BOUVY, B.M.; MARKEL, M.D.; CHELICANI, S. et al Ex vivo biomechanics of Kirschner-Ehmer external skeletal fixation applied to canine tibiae. Veterinary Surgery, v. 22, n. 3, p BRADEN, T.D.; BRINKER, W.O Effect of certain internal fixation devices on functional limb usage in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 162, p EGGER, E.L Complications of sternal fixation. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 21, n. 4, p EGGER, E.L External skeletal fixation. In: SLATTER, D.H. Textbook of small animal surgery. Philadelphia : Saunders. v. 2, cap. 23, p HARARI, J External skeletal fixation. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 22, n. 1, p JOHNSON, A L., BOONE, E. G Fractures of the tibia and fibula. In: SLATTER, D.H. Textbook of small animal surgery. Philadelphia : Saunders. v. 2, cap. 138, p JOHNSON, A. L., KNELLER, S. K., WEIGEL, R. M. R Radial and tibial repair with external skeletal fixation. Veterinary Surgery, v. 18, n. 5, p KANEPS, A.J.; SCHMOTZER, W.B.; HUBER, M.J et al. Fracture repair with transfixation pins and fiberglass cast in llamas and small ruminants. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 195, n. 9, p LEWIS, D.D.; BLOOMBERG, M.S Fijación ósea externa. Walthan Focus. v. 4, n. 4, p MARTI, J.M.; MILLER, A Delimitation of safe corridors for the insertion of external fixator pins in the dog 1: Hindlimb. Journal of Small Animal Practice, v. 35, p PEAD., M. J.; CARMICHAEL, S Treatment of a severely comminuted fracture in a rabbit using a Kirschner-Ehmer apparatus. Journal of Small Animal Practice, v. 30, p SISK, T.D External fixation: Historic review, advantages, disadvantages, complications, and indications. Clinical Orthopaedics and Related Research, v. 180, n. 15, p TAYLOR, R. A.; DEE, J. F Tarsus and metatarsus. In: SLATTER, D.H. Textbook of small animal surgery. Philadelphia : Saunders, v. 2, cap. 139, p TOOMBS, J. P Nomenclature and instrumentation of external skeletal fixation systems. In: COMPLETE COURSE IN EXTERNAL SKELETAL FIXATION, 5, 1996, Athens. Proceedings... Athens: Georgia Center for Continuing Education. 141p. p Recebido/Received: agosto 2000 Aceito/Accepted: maio