incapacidade funcional, atrofias e/ou consolidação irregular (má união óssea) (TUDURY E POTIER, 2009). O pino de Steinmann tem sido utilizado há mais

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1 7 1- INTRODUÇÃO Fraturas de ossos longos são um dos principais pontos de tratamento ortopédico na medicina veterinária. Estas fraturas usualmente ocorrem devido às injúrias de alto impacto, quedas de locais altos, atropelamentos e feridas por projéteis balísticos (LARIN et al.; 2001). A fixação intramedular como método de estabilização de fraturas é conhecida e utilizada desde o século XVI (ARON, 1995). As fraturas distais de fêmur são mais comuns, particularmente em cães jovens. O tratamento deve ser feito de forma que a redução seja anatômica ou no máximo com o segmento distal ligeiramente em posição cranial. A fixação deve ser rígida e proporcionar liberdade de movimentos ao cão durante o período de convalescença. Os métodos sugeridos para o tratamento incluem o uso de dois ou mais pinos intramedulares ou haste de Rush (BRINKER, PIERMATTEI e FLO, 1986). O conceito de recuperação biológica das fraturas foi introduzido há alguns anos, no intuito de preservar, o máximo possível, a integridade vascular dos fragmentos ósseos e ao mesmo tempo, prover fixação capaz de manter o alinhamento e o comprimento ósseo durante o período de reparação. O alinhamento dos fragmentos ósseos maiores e das articulações predomina sobre a reconstrução anatômica (PERREM 1991, ARON et al. 1995, BERNARDÉ et al.; 2002). Em medicina veterinária, instituiu-se técnica que consiste em mínimas incisões, com o menor contato possível com os tecidos moles adjacentes ao foco de fratura e que preserva o potencial osteogênico do hematoma provocado pela fratura (Mc LAUGHLIN, 1999; PALMER, 1999; BERNARDE et al.; 2001; HORSTMAN et al.; 2004), a vascularização, reduz o tempo cirúrgico e minimiza a possibilidade de infecção pós-operatória (Mc CLURE, et al. 1998, HORSTMAN et al. 2004). Para Bojrab (1996) o objetivo primário de uma fixação de fratura interna é a estabilidade do local da fratura com um retorno precoce à função. A colocação de pinos intramedulares é a forma mais comum de fixação interna utilizada. Segundo Fossum (2005), a vantagem biomecânica dos pinos intramedulares é sua resistência a cargas de encurvamento aplicadas. Processos como contração muscular devido a dor e encavalamento ósseo são comuns em animais não submetidos à redução e fixação da fratura, ocasionando muitas vezes

2 8 incapacidade funcional, atrofias e/ou consolidação irregular (má união óssea) (TUDURY E POTIER, 2009). O pino de Steinmann tem sido utilizado há mais de 40 anos para a reparação de fraturas em cães e gatos. Eles estão facilmente disponíveis e com um custo menor quando comparados com outros implantes. Eles requerem um mínimo de equipamento para a sua utilização, e teoricamente um menor dano dos tecidos moles para a sua colocação e retirada (SCHRADER, 1991). Os pinos redondos, (Steinmann, fios de Kirschner) são de longe os pinos intramedulares mais comumente utilizados (PIERMATTEI 2009). A reparação das fraturas requer redução anatômica rígida, estabilidade e retorno precoce da função do membro. A estabilização rígida elimina a mobilidade na linha de fratura assegurando conforto para o animal ao utilizar o membro, pois o uso precoce do membro diminui o tempo de recuperação e evita as complicações associadas à contração dos tecidos moles adjacentes (MILTON et al., 1980). A fixação com pino intramedular apresenta vantagens como fixação de fratura por incisões menores, causar menor dano aos tecidos moles, ser um método pouco traumático, de baixo custo, tempo curto de realização, fácil remoção, apresentando efeito mínimo sobre o aporte sanguíneo medular e ósseo em geral. As desvantagens incluem: a migração do pino, dor, ponta proeminente do pino que pode lesar os tecidos moles ou seu redor, re-fratura após remoção do dispositivo e não-união óssea por não poder impedir as forças de rotação, deslocamento e compressão entre os fragmentos. (TUDURY & POTIER, 2009). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a redução de fratura femoral por pino intramedular e relatar um caso de um paciente felino.

3 9 2-REVISÃO DE LITERATURA Fraturas distais de fêmur são comuns em cães e gatos jovens (Franczuski et al., 1986), ocorrendo em sua maioria em animais com menos de 6 meses de idade (Milton et al., 1980). Em estudo retrospectivo, Marreta & Schrader (1983) relataram 135 fraturas em placas de crescimento metafisário de cães, destas, 37% envolviam a placa de crescimento distal do fêmur. A seleção do método de tratamento para animais com menos de seis meses de idade é uma consideração importante (Milton et al., 1980), pois é nesta fase que o crescimento ósseo ocorre mais rápido, conseqüentemente, as fraturas da placa de crescimento metafisário em animais velhos não produzem distúrbios de crescimento como ocorrem em animais jovens (BERG et al., 1984). As características de deambulação do gato devem ser levadas em consideração durante um exame ortopédico. Os pacientes traumatizados desta espécie têm algumas vantagens quando comparados aos cães, pois possuem peso e andar leves, diáfise dos ossos em linha reta e ainda apresentam poucas enfermidades de origem genética (CHANDLER; BEALE, 2002; HARASEN, 2009) CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS FEMORAIS As fraturas são classificadas de acordo com localização, direção e número de linhas de fratura; se podem ser reconstruídas para proporcionar suporte de peso (redutíveis ou não redutíveis); e se ficam expostas ao ambiente. Ocorrem fraturas na superfície articular, na metáfise, na fise e na diáfise conforme mostra a figura 1 (FOSSUM, 2005). Figura 1: Classificação das fraturas femorais Fonte: Fossum ; T. W. (2005).

4 10 O termo fratura incompleta é mais freqüentemente usado para descrever uma fratura que apenas rompe o córtex, é denominada fratura em galho verde em animais jovens, devido à curvatura do córtex não-fraturado. Fraturas fissuradas exibem fendas delicadas que penetram no córtex em direção linear ou espiral. Em animais esqueleticamente imaturos, o periósteo é comumente deixado intacto. Fratura completa descreve uma única ruptura óssea circunferencial. Qualquer fragmentação que resulta em defeito no local da fratura deve ser menor que um terço do diâmetro ósseo após a redução da fratura. (PIERMATTEI, 2009) AVALIAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA O exame ortopédico deve começar com a anamnese e o exame físico geral adequados. Uma abordagem sistêmica durante o exame assegura a descoberta de diversos problemas. O clínico deve verificar a saúde geral do animal antes de se concentrar na queixa ortopédica. Animais gravemente traumatizados, com ferimentos hemorrágicos e fraturas instáveis que podem se tornar fraturas expostas obviamente necessita de procedimentos imediatos diferentes (PIERMATTEI; 2009). Para Fossum (2005), o exame físico completo permanece como o fundamento da avaliação pré-peratória, devendo ser suplementado com contagem sanguínea completa, perfil bioquímico e urinálise. Podem ser indicados testes diagnósticos especiais (por exemplo, perfil de coagulação), dependendo de história, sinais predisponentes e dos achados físicos. Pacientes que necessitam de cuidado cirúrgico imediato ou de emergência devem sofrer avaliação física completa. 2.3 CONTROLE DA DOR Pacientes com traumatismo podem se beneficiar de analgésicos pré-operatórios tais como morfina ou fentanila transdérmica. Deve-se avaliar o nível de desconforto pósoperatório e a duração do desconforto para determinar a escolha do analgésico antes da cirurgia. (FOSSUM, 2005). A maior parte das cirurgias ortopédicas é considerada moderada a intensamente dolorosa. Estudos clínicos e experimentais indicam claramente que antiinflamatórios não esteroidais e analgésicos são mais efetivos quando administrados antes dos estímulos dolorosos; logo, devem ser administrados inicialmente como parte da medicação préoperatória (FOSSUM, 2005).

5 TÉCNICAS CIRÚRGICAS Redução por pinos de Steinmann e de Kirschner Os pinos intramedulares circulares podem ter superfície lisa ou rosqueada (total ou parcialmente), podendo a rosca estar na extremidade (Pino de Schanz) ou no meio do pino, rosca que pode ter perfil negativo (rosca cavada no próprio pino) ou positivo (rosca em relevo: arestas com diâmetro maior que o da parte lisa do pino). Podem ser encontrados com pontas em bisel ou em trocarte, podendo ser pontudos em uma ou ambas as extremidades. Os pinos de Kirschner diferem dos de Steinmann (2 a 6 mm) por possuir diâmetro igual ou inferior a 1,5mm (TUDURY & POTIER, 2009). Os pinos podem ser inseridos no canal medular ósseo de forma normógrada ou retrógrada e pelo método aberto (com incisão e afastamentos dos diferentes planos teciduais que recobrem o osso) ou fechado (só perfurando a pele do diâmetro do próprio pino). Este tipo de fixação bloqueia os movimentos de angulação e deslizamento, mas não previne a rotação dos fragmentos das fraturas, por isso, em animais jovens (não filhotes) e adultos há necessidade de estabilização adicional (ex.: placa e parafusos). Para que se atinja uma estabilidade axial, é necessário um ponto de apoio proximal e distal. A inserção de dois ou mais pinos intramedulares, em vez de um, tem sido indicada para inibir a força de rotação, porém com sucesso impreciso (TUDURY & POTIER, 2009). A inserção de pino normógrada é aplicável tanto para reduções abertas quanto fechadas, e é preferível devido a vantagem sobre a inserção retrograda de se posicionar o pino mais lateralmente na fossa trocanterica e, assim sendo, mais distante da cabeça femural e do nervo ciático. Além disso, menos tecido mole é penetrado, facilitando cortar o pino mais curto, o que minimiza a formação de seroma e o desconforto do paciente (PIERMATTEI, 2009). Segundo Fossum, (2005) investigações clínicas e laboratoriais recentes questionam a validade desta técnica, caso sejam usados apenas dois pinos, pois não foi demonstrado maior apoio rotacional. Observou-se experimentalmente, um modesto aumento no apoio rotacional com a aplicação de pinos múltiplos (mais de dois), no interior da cavidade medular. A colocação de pinos múltiplos pode neutralizar as forças de encurvamento bem como as de cisalhamento e rotacionais por meio da obtenção de pontos múltiplos de contato com o córtex e locais de fixação múltiplos nas metáfises proximal e distal (BOJRAB, 1996).

6 12 A única resistência a cargas rotacionais ou axiais proporcionadas por um pino intramedular é a fricção gerada entre pino e osso. Em geral, essa fricção não é suficiente para evitar o movimento rotacional ou colapso axial de uma fratura (FOSSUM, 2005). Após os procedimentos clássicos de tricotomia e anti-sepsia, e sob anestesia apropriada, faz-se a incisão para abordagem ao foco da fratura. Para se inserir um pino intramedular de forma normógrada (FIG. 2A), utilizam-se condutores manuais, parafusadeiras e perfuratrizes. A inserção é realizada a partir do osso epifisário, realizando-se movimentos rotacionais, enquanto uma força é exercida com o mandril. (FOSSUM, 2005). Caso se opte pelo método retrógrado (FIG. 2B), primariamente deve-se expor cirurgicamente o foco da fratura. A introdução do pino deve ter início a partir desse local, em um dos segmentos, avançando o dispositivo através o canal medular, com a ajuda de um condutor manual ou parafusadeira. (FOSSUM, 2005). Figura 2: Inserção do pino. A) normógrada; B) retrógrada; Fonte: Tudury & Potier; (2009) Quando o pino atravessar o córtex epifisário, deve ser exposto através da pele, sendo que então se fixa o conduto a essa extremidade sobressalente. Promove-se a redução de fratura, e o pino é a seguir introduzido no outro fragmento, alinhando a fratura, até que sua extremidade esteja encravada na sua epífise (TUDURY & POTIER, 2009). No caso de parafusadeiras ou furadeiras elétricas deve-se tomar cuidado com a rotação (usar baixa rotação) para evitar necrose térmica e manter a redução anatômica da fratura. No fim da inserção, o pino deve ser cravado no fragmento distal da fratura, de modo a promover um segundo ponto de apoio para fixação da fratura. Previamente a isso, o fundo do pino é retraído, cortado e, com auxílio do recalcador de pino e martelo, recalcado à profundidade certa, de preferência sobre controle radiográfico transcirúrgico (TUDURY & POTIER; 2009).

7 13 Escolhem-se pinos de tamanho apropriado, com base no tamanho do canal, e inserem-se os mesmos em sentido contrário. Para evitar o nervo ciático, a medida que os pinos saem na fossa trocantérica, deve-se manter o segmento proximal da fratura em rotação neutra ou ligeiramente interna, adução e com o fêmur em ângulo de 90 com a espinha ou em extensão ligeira na medida que se empurram os pinos (BOJRAB, 1996) Redução por Pinos de Rush São hastes intramedulares que exercem forças compressivas contínuas em dois ou três pontos do osso, devido ao fato de ficarem flexionados após a sua introdução intramedular. Possuem uma ponta não cortante em bisel, que escorrega ao invés de perfurar quando encontra o osso. A ponta oposta possui forma de gancho permitindo grande aproximação com a cortical óssea e controle no direcionamento durante a introdução. Os pinos de Rush podem ser confeccionados a partir de pinos de Steinmann (TUDURY & POTIER; 2009). Figura 3: Pinos de Rush para estabilização da fratura. Fonte: Tudury & Potier (2009).

8 14 Após a tricotomia, anti-sepsia e abordagem cirúrgica à extremidade óssea, devem-se perfurar dois orifícios-guia, sendo um lateral e outro medial, iniciando a perfuração na cartilagem articular e atingindo a extremidade proximal do fragmento distal da fratura. Para a fabricação do orifício-guia, podem-se utilizar brocas ou pinos de Steinmann. As tunelizações de entrada deverão estar em semelhante ângulo de 30 em relação ao eixo ósseo, para que sejam obtidos resultados ideais. Pode-se usar um guia ósseo para manter o direcionamento correto da perfuração. O ângulo não deve ser maior do que 40, pois pode ocorrer a perfuração do córtex oposto. Se o ângulo é inferior a 20, a tensão elástica será inadequada. Após a redução anatômica da fratura, as extremidades distais em gancho dos pinos de Rush são fixadas por alicates, para que sejam simultaneamente introduzidos nos orifícios-guia previamente confeccionados. Ao encontrar-se resistência, quando o pino atingir a cortical oposta, os pinos são introduzidos aos poucos com o martelo, dando golpes alternados sobre cada uma de suas extremidades, fazendo que a ponta deslizante escorregue dorsalmente pelo endósteo do canal medular. Após a completa introdução, o impactador é utilizado para assentar firmemente as pontas em gancho contra a superfície osteocondral. (TUDURY & POTIER; 2009). Há poucas complicações associadas com o uso apropriado da colocação de pinos múltiplos no reparo de fraturas. A falha na identificação de fissuras no interior do córtex do osso pode levar a uma divisão do córtex à medida que se preenche o canal medular com os pinos. Caso se identifique fissuras antes da inserção dos pinos, devem-se utilizar fios de aço de cerclagem pra estabilizar as fissuras ou deve-se utilizar um método alternativo de fixação. (BOJRAB, 1996). A migração dos pinos pode ser um problema potencial, particularmente se estes não estiverem adequadamente assentados na metáfise distal. Se um ou mais pinos migrarem, deve-se removê-los e aplicar uma fixação auxiliar até que se complete a união da fratura. Não se deve tentar a reinserção do pino (BOJRAB. 1996). Quando o osso é relativamente reto como nos cães da raça toy e em gatos, o pino naturalmente segue o canal medular distalmente em direção aos côndilos. Em qualquer situação o pino deve penetrar distalmente no mínimo até a borda proximal da patela quando o joelho é colocado em ângulo normal de estação (PIERMATTEI; 2009).

9 15 3- RELATO DE CASO 3.1 Fratura de fêmur Foi atendido pela Médica Veterinária Bianca Santos da Silva, em abril de 2011, na cidade de Rio Grande, um felino macho, sem raça definida, de cerca de um ano de idade. O atendimento realizou-se em domicílio. Segundo a proprietária, o animal voltou da rua com muita dificuldade para andar, sendo que não apoiava o membro posterior direito no chão. Ao exame clínico o animal demonstrou extrema dor à palpação e crepitação característica de fratura à inspeção do membro, sugerindo se tratar de uma fratura de fêmur. O animal foi medicado com analgésico Tramadol (4mg/kg) e encaminhado ao Hospital de Clínicas Veterinário da Universidade Federal de Pelotas (HCV-UFPel). Nas dependências do HCV, passou por exame radiográfico (FIG. 4), que evidenciou uma fratura simples, completa, transversa e fechada de fêmur direito. O paciente foi então encaminhado para o bloco cirúrgico onde foi realizado o procedimento de osteossíntese femoral por pino intramedular. Figura 4: radiografia de fratura de fêmur de felino Fonte: Autora O paciente foi pré medicado com morfina (0,3 mg/kg) midazolan (0,2 mg/kg) e acepromazina (0,05 mg/kg) associados na mesma seringa por via intramuscular (IV), fez-se tricotomia do membro pélvico a cefálica direita foi canulada com cateter 24 para manutenção de fluido com ringer com lactato, foi aplicado ceftriaxona (20mg/kg, IV) e a seguir fez-se indução com propofol (4mg/kg, IV) e colocação de sonda orotraqueal 3,5 para manutenção anestésica inalatória com isoflurano ao efeito.

10 16 O paciente foi posicionado em decúbito esquerdo e fez-se anti-sepsia da coxa direita com álcool iodado. Os campos estéreis foram posicionados e fixados com pinças Backhaus. Foi realizada abordagem crânio lateral sobre o fêmur, incisão sobre a fascia lata, exposição do fragmento proximal (FIG. 5) e distal para, a seguir, curetar as bordas ósseas. Figura 5: Exposição do fragmento femoral proximal. Fonte: Autora A seguir foi inserido no canal medular um pino de steinmann de 2,5mm (FIG. 6) através do fragmento proximal de forma retrógrada até que emergissem na fossa trocantérica. Figura 6: Inserção de pino intramedular Fonte: Autora Logo após fez-se o alinhamento dos fragmentos com auxílio de pinças ósseas (FIG.7), reposição do pino no canal medular do fragmento distal com auxílio da parafusadeira até alcançar o osso esponjoso distal, sepultando-o nos côndilos (FIG. 8).

11 17 Figura 7: Alinhamento dos fragmentos ósseos com pinças ósseas. Fonte: Autora Figura 8: Reintrodução do pino no fragmento distal. Fonte: Autora A articulação da soldra foi aferida com movimentos de flexão e extenção, confirmando que a articulação se manteve preservada. A estabilidade da osteossíntese foi aferida através de suaves movimentos de rotação, revelando excelente coaptação, alinhamento (FIG. 9) e estabilidade. Figura 9: Alinhamento ósseo após colocação de pino. Fonte: Autora

12 18 A porção proximal do pino foi cortada tão próxima da pele quanto possível sendo que, a seguir, o pino foi recalcado na fossa trocantérica com auxílio de recalcador e martelo ortopédico. A ferida cirúrgica foi irrigada com solução fisiológica aquecida, a fascia lata foi suturada em padrão contínuo simples com fio de nylon monofilamentar 3-0, o subcutâneo foi aproximado com o mesmo fio e mesmo padrão de sutura e a pele foi suturada em padrão Wolff interrompido com fio de nylon monofilamentar 3-0. Os campos foram removidos, o paciente recuperou do plano anestésico, o traqueotubo foi removido, recebeu analgesia pós imediata com tramadol (3mg/kg, IM) para ser encaminhado a sala de recuperação. No pós operatório foi prescrito meloxican (0,1mg/kg) via oral a cada 24 horas, por 7 dias, cefalexina (20 mg/kg) via oral, de 12 em 12 horas por 5 dias e tramadol (3mg/kg) via subcutânea de 12 em 12 horas por 7 dias. Após 60 dias o paciente teve o fêmur direito radiografado (figura 10), evidenciando consolidação óssea, sendo que, a seguir o paciente foi tranqüilizado com mesmo protocolo citado anteriormente fez-se tricotomia da região trocantérica. No bloco cirúrgico fez-se venóclise e fluido com ringuer com lactato, foi administrado propofol (3mg/kg, IV) o paciente foi posicionado em decúbito esquerdo para anti-sepsia do campo operatório. Os campos estéreis oram fixados por pinças Backhaus e os pinos foram removidos através de pequena incisão de pele sobre a fossa trocantérica. A pele foi suturada com nylon 3-0 com um ponto simples. Prescreveu-se tramadol (3mg/kg) via subcutânea de 12 em 12 horas por 3 dias e cetoprofeno (1mg/kg) via oral, a cada 24 horas por 3 dias.

13 19 Figura 10: radiografia demonstrando a consolidação óssea. Fonte: Autora 3.2- Discussão do caso Segundo Tudury & Potier, 2009, as desvantagens do uso de pino intramedular incluem: a migração do pino, dor, ponta proeminente do pino que pode lesar os tecidos moles ou seu redor, re-fratura após remoção do dispositivo e não-união óssea por não poder impedir as forças de rotação, deslocamento e compressão entre os fragmentos. Porém, nenhum desses aspectos negativos foi observado no paciente em questão. Fossum recomenda a colocação de pelo menos dois pinos intramedulares para evitar rotação, mas no relato foi colocado apenas um devido o pequeno diâmetro do canal medular, que não permitiu a colocação de outro pino. Piermatei (ano) recomenda a colocação normograda, contudo o edema e o tempo decorrente não permitiram a coaptação fechada. Segundo FOSSUM, 2005, estudos clínicos e experimentais indicam claramente que antiinflamatórios não esteroidais e analgésicos são mais efetivos quando administrados antes dos estímulos dolorosos; logo, devem ser administrados inicialmente como parte da medicação pré-operatória. Porém, no caso descrito não foi utilizada medicação antiinflamatória antes do procedimento cirúgico, mesmo assim, o paciente demontrou boa recuperação.

14 Conclusão do caso O presente relato demonstrou que o uso de pino steinmann intramedular retrógrado em felino constitui uma técnica adequada para osteossíntese femoral, uma vez que houve boa estabilidade, consolidação óssea completa e retorno precoce da função do membro, permitindo a deambulação. 4. CONCLUSÃO O curso Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais ajudou a aprimorar conceitos já conhecidos e principalmente a ampliar o conhecimento nesta área de clínica médica de pequenos animais, em especial na área escolhida para a realização deste trabalho, a ortopedia. Também foi de grande importância o convívio com todas as pessoas envolvidas, pois no mercado externo se faz necessário a interação com diferentes personalidades nas mais diferentes situações. Desejo, ao término do curso, continuar aprimorando conhecimentos, para que possa cada vez mais e melhor poder ajudar os animais, seres aos quais sempre me dediquei.

15 21 5- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS ALCÂNTARA, P. J.; STEAD, A. C.; Fractures of de distal femur in the dog and the cat. Journal of Small Animal Practice, v. 16, p , ARON, D. N.; PALMER, R. H.; & JOHNSON, A. L.; Biologic strategies and a balanced concept for repair of highly comminuted long bone fractures. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. Cap. 7, p , BERNARDÉ A., DIOP A., MAUREL N. & VIGUIER E.. An in vitro biomechanical comparison between bone plate and interlocking nail. 3-D interfragmentary motion and bone strain analysis in ostectomized canine femurs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. Cap. 15, p , 2002 BERG, J.R., EGGER, E.L., KONDE, L.J. Evaluation of prognostic factors for growth following distal femoral physeal injuries in 17 dogs. Veterinary Surgery, v. 13, p , BOJRAB, M. J.; Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. Terceira edição. São Paulo, Roca, Cap. 48. Pag.758 BRINKER, W.Q.; PIERMATEI, D.L.; FLO,G.L.- Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. São Paulo, Manole, 1986, 463 p. CHANDLER, J. C.; BEALE, B. S. Feline orthopedics. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v. 17, p , DALLABRIDA, A. L.; Osteossíntese femoral em cães através de transfixação esquelética interna: Proposição de técnica. In: WHITEHAIR, J. G.; VASSEUR, P. B. Fracture of the femur. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. v.22, n,1, p , jan DALLABRIDA, A. L.; Osteossíntese femoral em cães através de transfixação esquelética interna: Proposição de técnica. In:SCHRADER, S. C. Complications associated with the use

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