Indicações. Pré-operatório. Estudo Radiológico. Fraturas da tíbia:
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- José Alves Casado
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1 Técnica Cirúrgica
2 Indicações Fraturas da tíbia: Diafisárias fechadas (ideais) e Expostas. Metafisárias: Checar altura dos bloqueios na transparência. Pré-operatório Idealmente as fraturas devem ser operadas por essa técnica o mais precocemente possível. Deve-se avaliar cuidadosamente as condições de pele e de partes moles, principalmente nas fraturas expostas (infecções) e nas fechadas com muito edema (síndrome compartimental), para se programar o melhor momento para se operar. Estudo Radiológico Tipo de fratura: Região Diafisária: indicação ideal. Região Metafisária: indicação limítrofe dependendo da altura. Checar altura dos bloqueios na transparência. Grau de cominuição ou instabilidade: número de parafusos de bloqueio necessários para obtenção da estabilização da fratura. Desvios: principalmente encurtamento, com cavalgamento e/ou translação (instalação de tração esquelética pré-operatória no calcâneo)
3 TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente pode ser posicionado de duas maneiras para a cirurgia: Em mesa comum, com a perneira semi-fletida e coxim sob o joelho que deverá permitir uma flexão de pelo menos 90 graus. Nessa posição, um auxiliar deve manter a redução e o alinhamento da fratura durante a cirurgia. Recomendamos o seu uso em fraturas recentes (poucos dias) ou então naquelas com pouco desvio, principalmente encurtamento com translação. Em mesa ortopédica de tração, com o joelho fletido a 100 graus. Esta posição é muito confortável e prática, sendo recomendável principalmente nos casos mais antigos, com desvios de difícil redução ou manutenção. O uso do intensificador de imagens embora não essencial, mas facilita muito, principalmente na hora da redução e checagem do posicionamento do guia intramedular de fresagem no fragmento distal da fratura. Via de Acesso Proximal na Tíbia Posicionamento do paciente na mesa: Garroteamento do membro. Incisão longitudinal no centro do tendão patelar, desde a tuberosidade anterior da tíbia, prolongando-se proximalmente até o polo inferior da patela. No mesmo sentido, aprofunda-se a incisão através da gordura de Hoffa até o plano ósseo. Preparo do ponto de entrada da haste junto e anteriormente ao planalto tibial, e atrás do tendão patelar. Posicionar o Punção inicial curvo em direção à crista anterior da tíbia (canal medular), aprofunda-lo com movimentos semicirculares, com cuidado para evitar-se a ocorrência de fraturas iatrogênicas ao nível do planalto tibial ou lesão da inserção do ligamento cruzado anterior. Aprofundamento do furo com a fresa rígida de 7 mm, acompanhado a direção da crista anterior da tíbia até atingir o canal medular. Repetir o passo com a fresa rígida de 8mm Passagem do fio guia intramedular olivado. Recomenda-se fazer uma pequena curva na extremidade e fixa-lo firmemente ao cabo em T, que facilita a sua introdução e passagem pelo foco de fratura, especialmente naquelas de difícil redução ou que estão parcialmente reduzidas.
4 Controle radiográfico ou com intensificador de imagens para certificação da passagem do guia intramedular e o seu posicionamento em relação ao limite distal do canal medular da tíbia. Fresagem Afastar delicadamente as partes moles e o tendão patelar e protege-los com o guia protetor de partes moles. O joelho deverá estar posicionado em flexão de pelo menos 90 graus. Fresagem progressiva cuidadosa do canal em baixa rotação cuidado para não permitir que o fio guia escape da sua posição intramedular, fixando-o com o cabo em T principalmente durante a fresagem de retirada. No fragmento distal, a fresagem deve prosseguir até sentir-se a resistência do osso cortical ou então até 1mm a mais do que o diâmetro da haste a ser introduzida (fresar até 10mm para haste de 9mm ou até 11mm para haste de 10mm). Na região metafisária proximal, fresar até 13mm (fresa curta). Inserir a cânula trocadora dos fios guias e trocar o fio olivado pelo liso. Medir o tamanho da haste como medidor telescópico.
5 Introdução da Haste Introduzir cuidadosamente a haste com o fio guia em seu interior, com movimentos semi-rotatórios. É comum a necessidade de impactação na introdução dos nos últimos centímetros da haste no canal. Controle radiográfico ou de intensificador de imagens para avaliar a redução (diástase foco) e o posicionamento da haste no limite distal em relação à superfície articular distal da tíbia. Conectar a régua mestra de gabarito já montada segundo as medidas obtidas: comprimento pelo medidor telescópico, prendendo firmemente. IMPORTANTE: A posição da régua deve ser sempre medial. Triangulação Anterior Posicionar o guia anterior de 6,0 mm rosqueando-o até o fim na régua para guia anterior. Marcar a pele com o Punção reto de 6,0 mm. Nesse momento, quando não estamos usando a mesa ortopédica, é importante estar atento a um eventual desvio rotacional da extremidade distal e corrigi-lo. Fazer uma incisão na pele de aproximadamente 2,0 a 3,0 cm. Divulsionar as partes moles até o plano ósseo. Fazer a perfuração com a broca de 6,0 mm até sentir que a mesma tocou a haste.
6 Introduzir o palpador anterior rosqueado pelo guia e certificarse de aparafusa-lo totalmente até sentir que a rosca travou no seu fim. Ajusta-lo até que o guia anterior toque o stop do palpador e prende-lo firmemente com o parafuso do guia anterior de 6,0 Conexão do Palpador a Mão Livre Importante: Caso não se consiga rosquear o palpador preso à torre anterior. Desmonte-a e procure à mão livre o orifício do palpador. Caso a dificuldade persista, pode-se ampliar o orifício ósseo anterior com a fresa rígida. Esse novo modelo de Haste Tibial permite a dinamização proximal e distal através de orifício ovais. Estes, podem ser utilizados de imediato em fraturas estáveis (transversas ou obliquas curtas), permitindo a liberação de cargas precoce, ou posteriormente após a retirada do parafuso de bloqueio estático, a critério do cirurgião. Bloqueio Distal Introduzir o guia externo, pelos orifícios da régua mestra, pressionando-o suavemente contra a pele até marcar. Retira-lo e fazer uma incisão na pele no sentido transversal à perna de forma que o guia externo possa ser introduzido com folga. Divulsão romba até o plano ósseo. Introduzir e pressionar o guia externo, até que ele toque a superfície do osso. Isso é importante na obtenção da medida correta do parafuso. Introduzir o guia interno para broca de 4,0 mm. Perfurar as duas corticais cuidadosamente sem forçar a broca contra o osso, pois ela pode deslizar se a superfície não for perpendicular, perdendo o orifício da haste. Lembrar que o orifício de bloqueio Dinâmico é o mesmo usado para o bloqueio Distal Retirar o guia interno para broca de 4,0 mm. Medir o tamanho do parafuso. O guia externo precisa estar em contato com a superfície do osso
7 Fresagem do orifício com macho graduado de 5,0 mm. Introduzir o parafuso de bloqueio 5,0mm com a chave sextavada (se a medição da profundidade estiver correta, o final da rosca do parafuso deverá coincidir com a marca na haste da chave sextavada na extremidade do guia externo). Proceder o controle radiográfico ou de intensificador de imagens para confirmar a passagem do parafuso pelo orifício de bloqueio da haste. Proceder da mesma forma com os demais, lembrando que a haste tem a opção de orificio oval de dinamização que é o mais distal de todos. Impactação da Fratura Quando houver diástase no foco, nesse momento deve-se encaixar o impactador/extrator no cabo introdutor da haste (quando na mesa ortopédica soltar a tração) e impactar a fratura golpeando cuidadosamente no sentido cranial. Bloqueio Proximal Montar o suporte proximal angulado para perfuração oblíqua de 30 graus. Introduzir o guia externo, pressionando suavemente contra a pele até marcar. Retira-lo e fazer uma incisão na pele no sentido transversal à perna de forma que o guia possa ser introduzido com folga. Divulsão romba até o plano ósseo. Introduzir o guia externo e pressiona-lo até que ele toque a superfície do osso. Introduzir o guia interno para broca de 4,0 mm. Perfurar as duas corticais cuidadosamente. O bloqueio dinâmico é obtido diretamente na régua não sendo necessário montar nenhum outro suporte para guia.
8 Retirar o guia interno. Medir o tamanho do parafuso. Fresagem do orifício com macho graduado de 5,0 mm. Introduzir o parafuso de bloqueio 5,0mm com a chave sextavada. Proceder controle radiográfico ou de intensificador de imagens para confirmar a passagem do parafuso pelo orifício de bloqueio da haste. Proceder da mesma forma com o outro parafuso de bloqueio quando se optar pelo seu uso. Desconectar a régua mestra de gabarito e o cabo introdutor da haste. Proceder controle radiográfico ou com intensificador de imagens. Colocar o parafuso de tamponamento proximal da haste. Finalização 1. Sutura das incisões cirúrgicas. 2. Curativo. 3. Imobilização com tala gessada suro-podálica PÓS-OPERATÓRIO As trocas de curativos são procedidas de acordo com a necessidade até a retirada dos pontos. Imobilização com tala gessada suro-podálica é recomendável para analgesia e recuperação das partes moles por 1 a 2 semanas no máximo. Exercícios isométricos devem ser encorajados o mais precocemente possível. Inicia-se então o programa de exercícios ativos e passivos para joelho e tornozelo. Os controles radiográficos são realizados mensalmente, ou sempre que forem necessários até a evidência de consolidação. Nos casos onde houve uma fixação estável, a carga parcial com 10 kg pode ser liberada a partir de 2 semanas. Experiências revelam que, a dinamização da haste foi necessária nas fraturas instáveis ou fragmentadas, ou quando tenha ficado uma diástase importante no foco de fratura, a partir de 8 a 10 semanas, ou na presença de retardo de consolidação, a partir de 12 a 16 semanas. A carga total pode ser liberada após a dinamização ou consolidação da fratura.
9 Instrumentais CODIGO DESCRIÇÃO IMAGEM Fresa flexível c/ engate rápido Ø8 x 460mm Fresa flexível c/ engate rápido Ø9 x 460mm Fresa flexível c/ engate rápido Ø10 x 460mm Fresa flexível c/ engate rápido Ø11 x 460mm Fresa flexível c/ engate rápido Ø12 x 250mm Fresa flexível c/ engate rápido Ø13 x 250mm Fresa rígida c/ engate rápido Ø7 x 350mm Fresa rígida c/ engate rápido Ø8 x 350mm Fio guia liso Ø2,0 x 1150mm Fio guia c/ oliva Ø2,5 x 1150mm Cabo em "T" p/ fio guia Broca helicoidal Ø4,0 x 300mm c/ engate Broca helicoidal Ø6,0 x 300mm c/ engate Punção inicial reto em "T" Ø6.0mm Punção inicial curvo médio Chave hexagonal 5.0mm c/ engate rápido Chave combinada 12 mm Chave em "T" cardam hexagonal 12mm Dimensionador telescópico p/ haste intramedular Macho p/ paraf. de bloqueio Ø5.0mm c/ eng. ráp Martelo Cânula flexível 500mm Pinça p/ cânula trocadora de fio guia
10 Instrumentais CODIGO DESCRIÇÃO IMAGEM Medidor de profundidade 90mm longo Guia anterior curto p/ broca Ø6,0mm tibia Guia anterior longo p/ broca Ø6,0mm tibial Guia externo 8/4 x 140mm Rigifix II Guia interno p/ broca Ø4,0mm Rigifix II Pino de prova Ø5.0 mm Rigifix II Impactador curto p/ haste intramedular Extrator/impactador de haste intramedular Rigifix II Apalpador anterior rosqueado c/ stop regulável Adaptador para perfurador canulado Cabo em T com adaptador Guia protetor de partes moles Mesa p/ montagem do guia de haste tibial Rigifix II Parafuso de conexão M8 x 45mm Régua mestra de gabarito tibial Rigifix II Régua p/ guia anterior tibial Rigifix II 10
11 Instrumentais CODIGO DESCRIÇÃO IMAGEM Acoplador de régua anterior tibial Rigifix II Suporte proximal angulado tibial Rigifix II Cabo de conexão haste/régua tibial Rigifix II Apalpador anterior fixo tibial Ponta para extrator de haste tibial Rigifix II Parafuso de conexão cabo/haste tibial Rigifix II Parafuso de conexão cabo/régua tibial Rigifix II Implantes HASTE BLOQUEADA TIBIAL ø9mm Ref. Nº ø10mm Ref. Nº COMP. 260mm 280mm 300mm 320mm 340mm 360mm 380mm COMP. 260mm 280mm 300mm 320mm 340mm 360mm 380mm SS COMP. TAMPÃO Ref. Nº PARAFUSO Rosca total Ø5mm Ref. Nº COMP. 25mm 30mm 35mm 40mm 45mm 50mm 55mm 60mm SS TIBIAL PROXIMAL / DISTAL SS
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