Abstract Resumo. Embolização do mioma uterino sintomático. Symptomatic uterine fibroid embolization

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1 Symptomatic uterine fibroid embolization at u a l i z a ç ã o Abstract Resumo Descrição dos principais aspectos da embolização do mioma uterino (EMU) sintomático, utilizando dados iniciais da casuística pessoal e revisão de literatura via Medline. A literatura demonstra melhora importante do sangramento uterino e dor pélvica após a EMU. A redução volumétrica dos nódulos de mioma e do útero após a EMU é observada em diversos estudos. O tempo de permanência hospitalar e recuperação pós EMU é menor quando comparado com a histerectomia ou miomectomia. Trabalhos randomizados ainda não foram executados para determinar qual é o melhor agente embolizante, duração da resposta clínica ao tratamento, efeitos na fertilidade e freqüência de complicações. Relatos de caso de gestação pós-emu são descritos. A EMU representa alternativa terapêutica para o tratamento do mioma uterino. Em nossa casuística, a EMU é efetiva no controle dos sintomas e redução do volume uterino com baixa incidência de complicações. Em casos selecionados pode ser indicada a mulheres com desejo reprodutivo. To describe the role of uterine fibroid embolization (UFE) for the treatment of symptomatic uterine myomas, using initial midterm results and Medline literature review. Results from clinical series have shown subjective improvement in uterine bleeding, and reduced pelvic pain following treatment. Reduction in both uterine and fibroid volume has been documented in multiple studies after UFE. Post treatment hospitalization and recovery tend to be shorter after UFE compared with hysterectomy or myomectomy. Randomized controlled trials have not been conducted to determine the optimal embolic agent, durability of clinical response, effects on fertility and frequency of complications. Case reports of deliveries have been reported following UFE. UFE represents a new therapeutic approach in the treatment of uterine leiomyomas. In the author s initial clinical experience, UFE appears effective in controlling symptoms and substantially reducing fibroid volume with few complications. In well select cases UFE can be indicated in women with pregnancy wish. Francisco César Carnevale 1 Marcos de Lorenzo Messina 2 Ricardo Augusto de Paula Pinto 1 Jóse Luiz Oliva 3 Nilo Bozzini 2 Nilson Roberto de Melo 2 Giovanni Guido Cerri 1 Palavras-chave Mioma uterino Embolização do mioma uterino Keywords Uterine leiomyomas Uterine artery embolization 1 Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP 2 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP 3 Serviço de Anestesiologia, Terapia Intensiva Cirúrgica e Dor do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP. FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 493

2 Introdução A incidência de miomas na população em geral varia entre 20-40% das mulheres acima de 35 anos de idade. Destas, 60% podem tornar-se sintomáticas, apresentando sangramentos por longos períodos ou dor pélvica por compressão de órgãos adjacentes, necessitando de alguma forma de tratamento, quer seja medicamentoso ou cirúrgico (Wallach, 1992). A forma clássica de tratamento dos miomas sintomáticos é a histerectomia ou a miomectomia, por cirurgia convencional ou por via endoscópica. Nos Estados Unidos, cerca de histerectomias são realizadas por ano e destas, cerca de um terço são por mioma uterino (Lepine et al., 1997). A miomectomia, como alternativa cirúrgica para tratamento do mioma, pode resultar em maiores perdas sanguíneas, maior tempo operatório e permanência hospitalar, quando comparada com a histerectomia. Por vezes, se faz necessário algum tipo de tratamento cirúrgico complementar em cerca de 20-25% das mulheres submetidas a miomectomia (Nezhat et al., 1998). Dado a relevância do grande número de pacientes sintomáticas, muitas delas desejosas da preservação do órgão matriz e da capacidade procriativa, a redução do tempo de internação hospitalar, a retomada precoce das atividades, além do comprometimento psicológico com a sensação do vazio e perda provocada pela cirurgia, surgiu a embolização do mioma uterino sintomático (EMU) como alternativa de tratamento. Por se tratar de técnica minimamente invasiva, com baixos riscos de complicações e retorno precoce às atividades, reduzindo os custos e o tempo de internação, além de preservar o útero, esta técnica apresenta-se como alternativa terapêutica para o grande número de pacientes portadoras de metrorragia e dor pélvica crônica por miomas sintomáticos (Messina, 2002). A primeira embolização de mioma ocorreu em Tratava-se de paciente de 38 anos de idade, com diagnóstico de miomatose uterina e metrorragia. Houve sucesso no tratamento, com supressão do quadro hemorrágico e restabelecimento dos níveis hematimétricos. Após seis meses do procedimento, foi realizada arteriografia pélvica que demonstrou a oclusão das artérias uterinas, porém com aumento do calibre das artérias ovarianas. A maior artéria ovariana foi cateterizada seletivamente e então embolizada com gelfoam (Spies & Pelage, 2005). Passou-se a indicar a EMU em pacientes com contraindicações à operação (HIV, doenças cardiovasculares que impeçam a anestesia, etc.). Com o desenvolvimento de novas técnicas, utilização de micro cateteres, e principalmente com a utilização de novo material emboligênico como as Embosferas (esferas calibradas de co-polímero acrílico-trisacryl), hidrofílicas, cobertas com gelatina porcina, de 700 a 900 micra de diâmetro, a probabilidade de complicações diminuiu significantemente, com melhora dos sintomas de menorragia e cólica menstrual e maior redução do volume dos leiomiomas (Chua et al., 2005; Chiesa & Hart, 2004; Katsumori et al., 2002). Seleção e preparação das pacientes para EMU A seleção das pacientes para o tratamento envolve cuidadosa elaboração da anamnese, uma vez que a sintomatologia da paciente pode ser inespecífica. Deve-se, portanto, avaliar o mioma quanto ao seu tamanho, localização e processos patológicos associados, como por exemplo, endometriose, exigindo a reavaliação da conduta. Os exames de imagem como a ultra-sonografia (US) e a ressonância magnética (RM) são fundamentais para afastar outras doenças que possam mimetizar a sintomatologia. A procura de tratamentos menos invasivos, como alternativa à histerectomia, fez com que a indicação da EMU aumentasse muito ao longo dos anos. Em virtude do grande crescimento da especialidade Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, o radiologista intervencionista deve estar familiarizado com a enfermidade, bem como estar apto a estabelecer se os sintomas são pertinentes àquela doença, o diagnóstico diferencial e, principalmente, trabalhar de maneira a buscar a integração entre ginecologistas e radiologistas intervencionistas. Assim, a paciente será avaliada e tratada por uma equipe multidisciplinar. Completa e detalhada história clínica e ginecológica deve ser obtida, ressaltando os sintomas pélvicos como dor ou pressão, freqüência urinária, constipação ou dor no flanco, lombar ou membros inferiores. Os antecedentes obstétricos são importantes devido ao fato de que onde existe maior atividade estrogênica, como no caso das nulíparas, há maiores chances de existência de miomas. Assim, a cada gestação diminui progressivamente a incidência do mioma uterino, sendo de aproximadamente de um quinto após a quinta gestação (Lepine et al., 1997). Os aspectos relacionados à menstruação são de fundamental importância, com a caracterização dos ciclos menstruais quanto à duração, intensidade do sangramento, observandose a freqüência de trocas de protetores e/ou absorventes e a presença ou não de coágulos e anemia. 494 FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

3 As pacientes com quadro de distúrbios menstruais como menorragia, hipermenorragia e metrorragia são aquelas que mais freqüentemente procuram o serviço médico para atendimento. Paralelamente, podem relatar sintomatologia e sensação de peso, pressão ou dor por compressão aos órgãos adjacentes, notadamente nos casos de miomas de grandes proporções. Cirurgias prévias, antecedentes alérgicos, medicações em uso, assim como o estado clínico atual devem ser valorizados previamente à indicação da EMU. A sintomatologia urinária pode se apresentar como polaciúria, noctúria e até incontinência, na dependência do tamanho e posição do mioma, que pode levar à compressão da bexiga. Volumosos miomas podem comprimir raízes nervosas sacrais e causar dor lombar com irradiação para membros inferiores. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças do disco intervertebral, que podem ser responsáveis por tais sintomas, devendo-se lembrar o agravamento da sintomatologia com mudanças de posição e ganho ponderal (Nezhat et al., 1998). Após consulta ao ginecologista e a demonstração do aumento do volume uterino, a investigação ultra-sonográfica é solicitada. A RM pode fornecer mais detalhes quanto à localização e tamanho dos miomas, bem como estabelecer o diagnóstico diferencial com adenomiose, endometriose ou sarcomas. Em aproximadamente 15% dos casos a RM altera a programação inicial de EMU (Aziz, 1989). O tamanho do útero e do mioma é fator importante na indicação da EMU. Não existe consenso no limite superior de tamanho uterino na indicação da EMU. Há pacientes que se beneficiam clinicamente mesmo com úteros muito volumosos. Destaca-se, também, a possibilidade de indicação da embolização como técnica pré-operatória, facilitando a retiradas dos miomas. Na nossa experiência, a redução do efeito de massa abdominal mostrou-se satisfatória (Messina, 2002). Miomas subserosos pediculados são contra-indicação para EMU, pois após o tratamento poderiam evoluir com necrose do pedículo e posterior desprendimento do mioma para cavidade abdominal, necessitando de tratamento cirúrgico emergencial. A miomectomia é a primeira indicação, especialmente no caso de mioma único e de fácil acesso cirúrgico. Miomas intramurais e submucosos com extensão intramurais são os que apresentam melhor resposta terapêutica à EMU. Doenças coexistentes As doenças coexistentes mais freqüentes são a adenomiose e endometriose (Messina, 2002). A discussão prévia sobre a EMU deve ser feita, pelas possibilidades de falha do tratamento na presença de adenomiose ou endometriose. A adenomiose pode estar presente em 10-20% das pacientes com mioma. Seu tratamento definitivo é a histerectomia. Estudos recentes sugerem que possa haver controle, ainda que em curto tempo de seguimento, dos sintomas da adenomiose pura quando associadas a mioma submetidas a EMU. Não há uma explicação, porém acredita-se que pelo fato da adenomiose necessitar de substrato com rica vascularização, poderia ser esta a razão da melhora da sintomatologia após a EMU (Schindl et al., 2001; Kobayashi et al., 2001). Cirurgias pélvicas prévias podem resultar na alteração da vascularização local, fornecendo colaterais arteriais que podem reperfundir o mioma após a EMU. Aderências e acotovelamentos das alças intestinais podem ocorrer e pode haver situações em que a nutrição destes órgãos pode ser feita por colaterais originárias do útero, aumentando os riscos de insuficiência arterial intestinal após a EMU (Spies & Pelage, 2005). Contra-indicações para a EMU Poucas são as contra-indicações para a EMU. A presença de gestação em curso é uma contra-indicação absoluta, assim como a infecção ativa uterina ou de anexos. A endometrite crônica pode ser uma contra-indicação relativa, pois a antibioticoterapia, antes e após a EMU, poderá evitar a recorrência de infecção. A suspeita de doença maligna é contra-indicação, exceto se a EMU for indicada como tratamento paliativo de complicações hemorrágicas ou compressivas pelo efeito de massa. Como escolher o melhor tratamento Existem três categorias de pacientes a se considerar quanto ao tratamento: Pacientes que decididamente desejam gestação futura; Pacientes que desejam preservar a fertilidade; Pacientes que não desejam gravidez futura. Nas pacientes do terceiro grupo não há contra-indicação para a EMU, porém é necessário lembrar que muitas delas encontram-se em faixa etária próxima aos 45 anos ou mais, podendo desenvolver amenorréia após a EMU (Chrisman et al., 2000). FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 495

4 Àquelas que desejam manter em aberto sua opção pela fertilidade, deve-se ter em mente sua idade na ocasião da escolha e o impacto que isto causa sobre a capacidade de engravidar. Existem relatos de séries de pacientes que engravidaram e foram a termo, sem intercorrências, após terem sido submetidas a EMU (Ciraru-Vigneron & Ravina, 1999; Pelage et al., 2000). Às pacientes que decididamente desejam gravidez e têm miomas que estão causando deformidade da cavidade uterina e dificultando a implantação placentária, a miomectomia é o tratamento de escolha. Porém, quando há vários miomas e a miomectomia não é tecnicamente possível ou seu resultado não será o desejável clinicamente, a EMU estaria indicada, pois o tratamento conservador hormonal em longo prazo poderia induzir a menopausa e a histerectomia vai contra o desejo da paciente. A aversão ao tratamento cirúrgico, ou por experiências prévias e mesmo o desejo de manter seus órgãos (manter sua feminilidade ), levam muitas pacientes a decidir pela EMU como forma alternativa minimamente invasiva. Em contrapartida, outras desejam a histerectomia como primeira escolha, porque desejam ter seus tumores retirados. Sabe-se que é rara a transformação maligna do mioma. Não há dados no momento que suportem a EMU como método de profilaxia para tratamento de mulheres com miomas assintomáticos. Protocolo técnico de anestesia para a EMU A paciente será avaliada e, não apresentando distúrbios de coagulação, não estando em uso de anticoagulantes ou de anti-adesivante plaquetário, poderá ser submetida a bloqueio espinhal ou bloqueio peridural. O bloqueio peridural permite a permanência de um cateter lombar peridural, que será usado para infusão de drogas analgésicas pela bomba de PCA (Analgesia Controlada pela Paciente). Técnica Anestésica (Protocolo do Serviço de Anestesiologia, Terapia Intensiva Cirúrgica e Dor do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP) punção venosa com instalação de solução salina sedação com midazolan 2,5 a 5 mg punção peridural lombar, após assepsia lombar e botão anestésico passagem de cateter peridural, fixação do cateter e infusão da medicação anestésica Drogas Anestésicas Bupivacaína 0,25% 20 ml Fentanil 50 µg 1 ml Infundir via cateter de peridural ou Ropivacaína 0,375% 20 ml Fentanil 50 µg 1 ml Infundir via cateter de peridural Drogas Analgésicas Bupivacaína 0,5% 0 ml 0,6 mg/ml Fentanil 0,005% 20 ml 4 µg/ml Solução Fisiológica 0,9% 200 ml Infusão via bomba de PCA 5 a 8 ml/h, com dose bolus de 3 ml (acionado pelo paciente); com bloqueio de 20 min ou Ropivacaína 0,75% 20 ml 1,2 mg/ml Fentanil 0,005% 20 ml 4 µg/ml Infusão via bomba de PCA 5 a 8 ml/h, com dose bolus de 3 ml (acionado pelo paciente); com bloqueio de 20 min Técnica da EMU Indicada a EMU pelo ginecologista, a paciente será atendida pelo radiologista intervencionista e receberá todas as informações técnicas referentes à intervenção, preencherá e assinará o Termo de Consentimento Informado. Posteriormente, será avaliada pelo anestesiologista, o qual decidirá pelo tipo de anestesia e analgesia a ser utilizada. Não havendo contra-indicações, optar-se-á pela anestesia intradural ou peridural, com manutenção do cateter para eventual instalação de bomba de PCA. No dia anterior à intervenção, a paciente tomará a medicação azitromicina, na dose de 1,0 g como antibioticoterapia profilática. No dia da embolização, deverá estar em jejum absoluto de oito horas. No momento do procedimento, procede-se a sondagem vesical de demora e administração de antibiótico via endovenosa (2,0 g de cefazolina na indução anestésica e posterior administração de 1,0 g a cada 6 h 4 doses). O procedimento deverá ser realizado na sala de radiologia intervencionista, a qual deverá estar equipada com aparelho de angiografia com subtração digital. 496 FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

5 Preparam-se as duas regiões inguinais, tendo-se como primeira opção de acesso vascular a punção da artéria femoral comum direita (punção unilateral). A punção bilateral estaria estritamente reservada para casos com extrema dificuldade técnica através do acesso unilateral ou em pacientes jovens em idade fértil e com o interesse absoluto em diminuir a irradiação ovariana. No entanto, deve-se ter em mente, e muito bem claro, que o procedimento via unilateral não traz prejuízos aos ovários e órgãos adjacentes, devido à mínima exposição à radiação durante a realização da EMU. Trata-se de procedimento totalmente seguro quando realizado com equipe especializada e treinada em técnicas endovasculares. Relação de materiais que deverão estar disponíveis antes do início do procedimento Contraste iodado não iônico (baixa osmolaridade); Introdutor valvulado de 5 French; Guias hidrofílicos de 0,032 ou 0,035 polegadas; Cateteres de 4 e 5 French com lúmen interno de 0,038 polegadas com várias curvas ou formas (Cobra, Vertebral, JB1, RUC, etc.); Microcateter compatível com cateter de lúmen interno de 0,038 polegadas; Microguia 0,014 polegadas de cm de extensão; Agentes embolizantes do tipo poliviniálcool (PVA regular ou esférico), ou esferas calibradas do tipo Embospheres. Utilizamos embolizantes de tamanho maior que 500 micras. Destaca-se a necessidade de diferentes materiais específicos ao Serviço de Radiologia Intervencionista, para o tratamento de eventuais complicações relacionadas aos procedimentos endovasculares. Técnica da Embolização Arteriografia pélvica panorâmica para identificar a anatomia vascular regional e possíveis variações anatômicas das artérias uterinas; Cateterismo seletivo e arteriografia uterina direita ou esquerda sob visão de road map ; Na presença de vasoespasmo, procede-se a utilização de vasodilatadores intra-arteriais; Utiliza-se do microcateter em casos de anatomia vascular tortuosa, dissecção arterial, vasoespasmo ou artéria uterina de calibre muito reduzido (a sua utilização rotineira diminui o risco de complicações); Procede-se a oclusão (embolização) dos ramos da artéria uterina nutridores do mioma, com manutenção da permeabilidade da sua porção troncular (evitando-se lesões isquêmicas cervicais, vesicais ou vaginais); Arteriografia uterina de controle após a embolização; Retirada do cateter da artéria uterina utilizando-se do fio guia para evitar o traumatismo vascular; Realização da embolização contra-lateral seguindo os mesmos tempos operatórios; Arteriografia pélvica com o cateter posicionado junto às artérias renais para verificar possível nutrição uterina ou dos miomas, através das artérias ovarianas e controle final após a embolização; Retirada imediata do introdutor valvulado femoral; Compressão manual do local puncionado durante, no mínimo, 15 min; Curativo oclusivo local. Cuidados imediatos após a EMU Repouso absoluto e imobilização do membro puncionado durante 6 h e repouso relativo após este período; A paciente ficará internada por um período de 24 a 48 h para controle de analgesia; Liberação para atividades diárias após 48 h; Liberação para atividades físicas ou esportivas após 7 dias; Evitar atividade sexual, banhos em hidromassagem ou piscina e uso de absorventes internos durante 30 dias; Retorno em 7 dias com o médico ginecologista. Acompanhamento após a EMU Estabelecer um protocolo de acompanhamento após a EMU é muito importante para que o sucesso técnico também se traduza em sucesso clínico. Em nossa experiência solicitamos o retorno ao ginecologista com uma semana após o procedimento, para saber a respeito de sintomas de dor, febre e possíveis secreções vaginais ou casos iniciais de endometrites. A visita ao radiologista intervencionista se faz em 15 dias. Antes deste período a paciente deve ter telefones para eventuais urgências, como nos casos de dor que necessite a reinternação para o controle analgésico. A intensidade da síndrome pós-embolização, ou presença de febre persistente deve ser encarada como possibilidade de infecção e, então, solicitar hemograma, exame de urina e cultura cervical e vaginal e iniciar antibioticoterapia, mesmo que empiricamente. Os exames de imagem (ultra-sonografia e RM) são úteis neste momento para demonstrar sinais de infecção uterina. O acompanhamento é feito então no primeiro mês, onde o ginecologista fará a reavaliação, questionamento sobre a sintomatologia antes e após o tratamento. No terceiro mês, nova avaliação clínica-ultra-sonográfica. No sexto mês solicita-se o controle por exames de imagens com US e RM, quando normalmente observa-se a maior redução volumétrica uterina e dos nódulos miomatosos dominantes. FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 497

6 O seguimento é feito em conjunto pelo ginecologista/radiologista intervencionista, a fim de que qualquer intercorrência seja prontamente resolvida. Isto é feito, ainda no primeiro, segundo, terceiro e quinto ano e, posteriormente o ginecologista fará o acompanhamento clínico e com exames de imagem anualmente. Gravidez após a EMU Trabalhos na literatura relatam séries de pacientes que engravidaram após a EMU, com diferentes agentes embolizantes como o gelfoam, partículas de polivinilalcool (PVA) ou microesferas calibradas, e que tiveram a escolha de tratamento quando ainda desejavam a gravidez (Katsumori et al., 2002; Stancato-Pasik et al., 1997). Inicialmente, parecia haver diferenças entre a injúria causada após a embolização e o tipo de agente embolizante. Porém, as evidências não se concretizaram entre complicações seguidas após a EMU com PVA não esféricas ou microesferas calibradas em mulheres em idade reprodutiva (Walker & Pelage, 2002). Particularmente, nossa conduta não é a utilização de agentes embolizantes temporários como o gelfoam. Este, além de ser reabsorvido, não apresenta tamanho uniforme das partículas dificultando a embolização superseletiva do mioma. Acreditamos que a embolização deva ser realizada com agentes oclusivos permanentes com tamanhos pré-determinados e maiores que 500 micras, diminuindo-se os riscos de passagem acidentais dos êmbolos para a circulação ovariana. Acreditamos que a embolização com esferas calibradas apresente melhores resultados técnicos e clínicos. Importante lembrarmos que mulheres submetidas a EMU são geralmente mais idosas e possuem miomas maiores que aquelas tratadas com miomectomia, resultando em maior números de abortos, partos cesarianos e mesmo outras complicações. Mulheres tratadas por EMU têm, em geral, idade superior a 40 anos no momento do tratamento com potencial de fertilidade reduzido (Walker & Pelage, 2002; Pelage & Walker 2002; Messina, 2004). As mulheres negras possuem maiores riscos de prematuridade ou de recém-natos pequenos para a idade gestacional, como também, maiores chances de ter miomas. Elas representam mais de 50% das pacientes tratadas na maioria dos estudos (Messina, 2004). Estudos diversos mostram casuísticas variadas de pacientes que engravidaram após a EMU. McLucas et al., (2001) demonstraram gravidez em 12 de 84 pacientes com idade variando de 22 a 41 anos, após 13 meses de EMU. Neste grupo, 7 mulheres tiveram parto a termo e 5 abortamentos. Ciraru-Vigneron et al., (1999), relataram 15 gestações em 52 mulheres com 10 partos a termo e cinco abortamentos. Portanto, frente a estas evidências não se pode afirmar uma real e definitiva conclusão do impacto da EMU na fertilidade. Na nossa experiência, tendo tratado cerca de 200 pacientes, obtivemos sucesso no controle do fluxo menstrual e da dismenorréia em 90% das mulheres submetidas a EMU. Em relação a função hormonal ovariana, utilizando a dosagem de gonadotrofinas, concluímos que pacientes com idade inferior a 45 anos não apresentam alteração significativa da produção hormonal ovariana no pós operatório de EMU. Em 60 pacientes avaliadas, 19 (31%) evoluíram com insuficiência ovariana, sendo 4 temporárias e 15 definitivas. Nas definitivas, 13 pacientes com idade superior a 45 anos e 2 com menos de 45 anos. Nas temporárias 3 apresentavam idade superior a 45 anos e 1 com idade inferior a 45 anos (Messina, 2004). Leituras suplementares Aziz R. Adenomioses: current perspectives. Obstet Gynecol Clinic North Am 1989; 16: Chiesa AG, Hart WR. Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with polyvinyl alcohol emboli. International Journal of Gynecological Pathology 2004; 23: Chrisman HB, Saker MB, Ruy RK et al. The impact of uterine fibroid embolisation on resumption of menses and ovarian function. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: Chua GC, Wilsher M, Young MP et al. Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Clinical Radiology 2005; 60: Ciraru-Vigneron N, Ravina J, Aymard A. Pregnancy after embolisation of uterine myomata. Min Invas Ther Allied Technol 1999; 8: Hutchins FL, Worthington-Kirsch R, Berkowitz RP. Selective uterine artery embolisation as primary treatment for symptomatic leiomyomata uterine. J Am Assoc Gynecol Laparosc1999; 6: FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

7 Katsumori T, Nakajima K, Mihara T, Tokuhiro M. Uterine artery embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic uterine fibroids: midterm results. AJR. American Journal of Roentgenology 2002; 178: Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T et al. Cellular changes following uterine artery embolisation for the treatment of adenomiosis. Cytopathology 2001; 12: Lepine LA, Hillis SI, Marchbanks PA et al. Hysterectomy surveillance United States, MMWR CDC Surveill Summ 1997; 46:1 15. McLucas B, Goodwin S, Adler L et al. Pregnancy following uterine fibroid embolisation. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 1-7. Messina ML. A embolização das artérias uterinas no tratamento do leiomioma uterino. São Paulo, Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Messina ML. Função ovariana em pacientes portadoras de leiomioma uterino submetidas a embolização das artérias uterinas. São Paulo, Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nezhat FR, Roemisch M, Nezhat CH et al. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: Pelage JP, Le Dref O, Soyer P et al. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolisation of the uterine arteries and mid-term follow-up. Radiology 2000; 215: Pelage JP, Walker WJ. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids and pregnancy. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 65. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995; 346: Schindl M, Birner P, Obermair A et al. Increased microvessel density in adenomyosis uteri. Fertil Steril 2001; 75: Spies SJ, Pelage JJ. In: Uterine Artery Embolization & Ginecologic Embolotherapy, 1 st ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005; VIII. Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard HM 3 rd, Eshkar N. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy. Radiology 1997; 204: Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: Wallach EE. Mymomectomy. In: Thompson JD, Rock JA (eds). The Linde s Operative Gynaecology, 7 th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1992: São Luís - MA 18 a 21 de setembro IV Jornada Maranhense de Ginecologia e Obstetrícia - JOMAGO Local: Rio Poty Hotel - São Luís - MA Realização: SOGIMA Tel.: 55(98) sogima@elo.com.brom.br FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 499

8 Referências Bibliográficas: (1) Bula do produto. Pantogar - FormaFarmacêuticaeApresentações: Caixacom30e90cápsulas. Usoadultooupediátrico (criançasmaioresde12anos) viaoral. Composição: Cadacápsulacontém: pantotenatodecálcio60mg, cistina20mg, nitratodetiamina60mg, leveduramedicinal100mg, queratina 20 mg, ácido aminobenzóico 20 mg, excipientes: celulose microcristalina, talco, estearato de magnésio, povidona, dióxido de silício. Indicações: Perda difusa de cabelos (perda de cabelo por razões desconhecidas). Alterações degenerativas na estrutura de cabelo (cabelo enfraquecido, fino, não maleável, quebradiço, sem vida, opaco e sem cor), cabelos danificados pela luz do sol e radiação UV, prevenção do aparecimento de fios brancos. Desordens no crescimento das unhas (unhas quebradiças, rachadas e pouco maleáveis). Contra-indicações: hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Advertências e precauções: Uma vez que a formação dos cabelos ocorre lentamente, é importante tomar Pantogar regularmente na dose prescrita por um período de 3 a 6 meses para garantir o sucesso do tratamento.pantogar não é indicado para alopécia cicatricial ou androgenética/convencional (calvície masculina). Entretanto, nestes casos, Pantogar pode fortalecer os cabelos remanescentes. A alopécia cicatricial se caracteriza pela ausência ou diminuição definitiva dos pêlos, podendo ser causada por traumas, queimaduras químicas ou físicas, infecções por fungos, bactérias, vírus ou outros parasitas, câncer interno e doenças, tais como: líquem plano pilar, lupus eritematoso, esclerodermia, mucinose folicular. Se os sintomas persistirem ou se o objetivo do tratamento não for alcançado, consulte seu médico. Principais interações medicamentosas e/ou alimentos: Não são conhecidos relatos de interação de Pantogar com outros medicamentos, alimentos, tabaco ou álcool. Entretanto, caso tenha sido tratado com um medicamento que contenha uma sulfonamida (por exemplo: sulfabenzamida, sulfacetamida, sulfacloropiridazina, sulfacrisoidina, sulfadiazina, sulfametoxazol), informe seu médico antes de usar Pantogar. Restrições a grupos de risco: Gravidez Recomenda-se que Pantogar seja utilizado apenas na segunda metade da gestação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactação Não são conhecidas restrições para o uso do produto durante a lactação. Pediatria Não se recomenda o uso do produto por crianças menores de 12 anos de idade, uma vez que não foram realizados estudos específicosparaestafaixaetária. Geriatria (idosos) Nãosãoconhecidasrestriçõesparaousodoprodutoporpacientesidosos. Insuficiênciarenal/hepática Nãosãoconhecidasrestriçõesparaousodoprodutoporpacientescominsuficiênciarenalouhepática. Nãohácontra-indicaçãorelativa RegistroMS afaixasetárias. MododeusarePosologia: Senãohouverorientaçãomédicacontrária, seguirexatamenteadosagemabaixo: Adultos: 1cápsula, 3vezesaodia, porviaoral. Criançasmaioresde12anosdeidade: 1a2cápsulasaodia, deacordocomaidade, porvia oral. A duração média do tratamento é de 3 a 6 meses. Se necessário, o tratamento pode ser continuado ou repetido. Reações adversas: Foram relatados raros casos de reações de intolerância ao medicamento, tais como: aumento repentino do suor, pulso acelerado, reações dermatológicas comococeiraeurticáriaoudesconfortogastrointestinalcomoqueimação, náuseas, gasesedorabdominal. VendasobprescriçãomédicaRegistroMS FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8