Diarréia, Desidratação e TRO

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1 Diarréia, Desidratação e TRO ATENÇÃO!! FEBRE MOLEIRA AFUNDADA PELE RESSECADA (quando beliscada, demora muito para voltar ao normal) DIFICULDADE EM URINAR OLHOS AFUNDADOS E SEM LÁGRIMAS VÔMITOS INTENSOS ENCAMINHE LOGO AO SERVIÇO DE SAÚDE!! 1) INTRODUÇÃO As diarréias e as infecções respiratórias agudas (IRA) são as principais causas de consulta pediátrica nos serviços de saúde do Brasil, além de serem, também, as causas principais de mortalidade infantil nas crianças menores de cinco anos de idade. Fatores sociais, principalmente as condições gerais adversas em que nascem e crescem uma parte considerável das nossas crianças, são indicativos de que a mudança deste quadro trágico depende do sucesso do desenvolvimento global do país, aí incluídas as diferentes políticas sociais. A capacitação dos agentes de saúde, líderes comunitários, Pastoral da Criança e demais grupos que atuam em prol da saúde e educação (aqui incluímos o CEPAS), principalmente juntos das comunidades e famílias carentes, é fator decisivo na PREVENÇÃO. As ações básicas de saúde, que envolvam menor complexidade tecnológica e comprovada eficácia no controle dos problemas de saúde relevantes, como a Diarréia e as IRA, devem ser priorizadas. Dentre essas ações devem ser destacadas: 1. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança (por meio do cartão da criança) note que este trabalho também é realizado em dias específicos, aqui, no CEPAS; 2. Aleitamento materno (exclusivo até os 6 meses e com complemento até os dois anos); 3. Orientações sobre o desmame; 4. Controle das doenças diarréicas (a fim de prevenir a desidratação); 5. Controle das infecções respiratórias agudas (a fim de prevenir complicações como otites, pneumonias, etc.); 6. Controle das doenças preveníveis por imunização (acompanhamento pelo cartão da criança) e, 7. Oferecer assistência à saúde infantil às populações não beneficiadas.

2 CONTRASTE: Na Região Nordeste, onde o problema da diarréia é maior, o risco de morte por esta doença em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior que na região Sul, representando aproximadamente 30% do total das mortes durante o 1 ano de vida! A partir da década de 70, aumentou o conhecimento deste problema como, por exemplo, a identificação de novos agentes causadores da diarréia e sua atuação no organismo humano, demonstrando que a diarréia infecciosa aguda é um processo, em geral, autolimitado, não necessitando, na maioria dos casos, de nenhum medicamento, inclusive antibióticos. Paralelamente desenvolveu-se um método para a hidratação por via oral, a Terapia de Reidratação Oral (TRO), uma solução de sais necessários à manutenção do equilíbrio do organismo enquanto a doença segue seu curso natural. A grande utilização da TRO em vários países, inclusive o Brasil, tem demonstrado sua eficácia e as inúmeras vantagens em relação à reidratação endovenosa. EFICIÊNCIA: Cerca de 95% das crianças que se desidratam podem ser reidratadas por via oral, ficando a reidratação endovenosa apenas para aquelas com desidratação grave. 2) ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR A MORTALIDADE: Componentes mais importantes: Prevenção da desidratação; Tratamento da desidratação; Manutenção da alimentação da criança durante e após o episódio diarréico e, Uso racional de medicamentos. Princípios gerais: A diarréia aguda de qualquer etiologia e em qualquer idade é, na maior parte dos casos, um processo autolimitado; As complicações e causas de morte mais importantes são as desidratações e as desnutrições; Os casos graves de diarréia necessitam de tratamento de emergência; A absorção de sais (eletrólitos) e glicose se mantém durante a diarréia; A manutenção da alimentação na diarréia aguda é benéfica, pois impede a deterioração do estado nutricional da criança e permite a regeneração do epitélio intestinal; A maior oferta de alimentos após a diarréia é importante na recuperação nutricional. 3) A DIARRÉIA A diarréia aguda é uma doença caracterizada pela perda de água e eletrólitos, que resulta no aumento do volume e da freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria). A

3 maioria dos episódios de diarréia aguda é provocada por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. O sintoma diarréia, informado pelo doente, nem sempre pode assim ser caracterizado pelo ponto de vista médico, o qual deve suspeitar tratar-se dessa síndrome se, além do aumento na freqüência das evacuações, houver dados que permitam avaliar uma perda aquosa diária acima do limite considerado fisiológico o que, para o modelo de dieta ocidental, corresponderia ao valor de aproximadamente 150 a 200 ml/24hs. Evidentemente, na maioria dos atendimentos por esta queixa, não se executam, na prática, as medidas do peso do bolo fecal antes e após evaporação do seu conteúdo de água para confirmar numericamente aquela perda. Assim, não restam alternativas que não a interpretação individual de cada profissional diante do histórico que lhe é apresentado, concluindo a suspeita diagnóstica apenas com dados de anamnese e do exame clínico. Os quadros de instalação súbita, obviamente, têm esta dificuldade significativamente minimizada graças aos detalhes das mudanças do ritmo de funcionamento intestinal e do aspecto das fezes, associados a sinais ou sintomas que, na grande maioria das vezes, acompanham suas etiologias mais comuns. Das formas de diarréia, sem a menor dúvida, a de maior prevalência é primariamente aquela causada por agentes infecciosos. Ainda que os seres humanos tenham, fisiologicamente, alguns mecanismos de defesa contra a agressão rotineira desses elementos, como a acidez clorídrica, secreção biliar, peristaltismo intestinal e produtos imunológicos entéricos, em situações especiais esses obstáculos não se fazem suficientes, ocasionando variados danos às estruturas do estômago, intestino delgado e/ou cólon, seja na sua morfologia, motilidade ou secreção, na dependência do grau de invasão e toxidade do microorganismo agressor e do estado de imunidade do hospedeiro. Interessante lembrar que outras etiologias também devem ser consideradas na avaliação global dessa disfunção, como antibióticos, intoxicações químicas, alterações metabólicas e hormonais, isquemia e a chamada diarréia paradoxal, produzida por fecalomas. DIARRÉIA DE ORIGEM INFECCIOSA talvez seja uma das causas mais comuns de atendimento médico, tanto nos serviços de emergência como dos ambulatórios clínicos e de gastroenterologia. Se levarmos ainda em conta que a maior parcela de doentes nesta situação, especialmente adultos, busca adotar medidas caseiras ou mesmo só observação, na expectativa da resolução deste quadro, torna-se possível imaginar a grandiosidade do

4 problema, particularmente em países como o nosso (e comunidades como a do CEPAS), em que os conceitos de higiene e cuidados com alimentos e água estão muito longe dos índices mínimos de qualidade preconizados pelas organizações de Saúde. Conseqüentemente, as populações de idades extremas, crianças e idosos imunologicamente despreparados, estarão mais suscetíveis de contraírem e sofrerem complicações decorrentes de infecções digestivas, as quais contribuem, lamentavelmente, para o aumento nas taxas de mortalidade daquelas faixas etárias. Os patógenos entéricos se encontram distribuídos por todo o mundo, podendo-se esperar algumas prevalências conforme localização geográfica (ao se considerar países desenvolvidos ou não), tendo nos seres humanos seus maiores reservatórios, quer na condição de doentes, quer na de meros portadores assintomáticos. Vale ressaltar que animais caseiros são pequenas fontes de algumas transmissões. Desta forma, a grande via de contaminação é a fecal-oral, por contato direto, o que ocorre em ambientes coletivos, como escolas, casas de idosos e piscinas, ou por meio de alimentos/água contaminados, seja por inadequada limpeza, métodos de purificação e manipulação, ou ainda por falha no acondicionamento apropriado, o que acontece em estabelecimentos fornecedores de alimentos. Outra via de transmissão reconhecida é a determinada por contatos sexuais (sexo anal seguido de oral, como um dos exemplos). Os vários agentes infecciosos, por si só, promovem diferentes comportamentos clínicos, desde os de apresentação benigna ou oligossintomática, até formas graves de desidratação e toxemia, igualmente com períodos distintos de incubação, que podem ser de horas ou dias. Os adultos sadios tendem a evoluir, diante da maioria das infecções, com quadros pouco comprometedores e em geral espontaneamente contornáveis, eventualmente necessitando de medicação sintomática e mais raramente de tratamento específico. As manifestações clínicas principais regridem sem complicações em 3 a 5 dias, sem que os doentes interrompam suas atividades ou procurem alguma orientação médica. Em poucos casos os sintomas se arrastam por maior tempo, trazendo preocupações e desconforto, as quais sugerem a necessidade de abordagem medicamentosa, que deve se basear principalmente nos achados clínicos e, caso necessário, nos exames complementares, que serão solicitados de acordo com a

5 interpretação epidemiológica e clínica. As características das evacuações podem vir a sugerir o modelo e localização da infecção e sua provável evolução. ATENTE: DOR ABDOMINAL, FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITOS são os sintomas cardinais nas infecções gastrointestinais. 4) TRATAMENTO Na maioria dos casos de diarréia infecciosa a terapêutica de reposição hídrica e mineral será suficiente para o controle do quadro, permitindo assim que ela tenha sua evolução natural, à custa dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entenda-se como método de reposição a oferta oral de líquidos, de preferência os que contenham GLICOSE e SÓDIO, pois o evento absortivo do intestino delgado permanece fisiologicamente inalterado durante o processo infeccioso, de tal forma que a absorção ativa de glicose, na presença de íons sódio, carrega grandes volumes de água para o interior do enterócito e depois para a circulação sanguínea, aumentando a volemia. Soluções comerciais ou preparados caseiros contendo glicose e sódio (um litro de água fervida, uma xícara de suco de laranja, meia colher de chá de sal de cozinha e quatro colheres de sopa de açúcar) deverão ser oferecidos se o doente não apresentar vômitos importantes. É recomendado que o doente continue, tanto quanto possível, a SE ALIMENTAR, visto que o aproveitamento dos nutrientes pela mucosa absortiva não se encontra prejudicado, além de ser um momento em que a reposição da reserva calórica, consumida durante a infecção, é de todo desejável. A alimentação é tão importante quanto a hidratação na abordagem da diarréia. O aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a reidratação. Para as outras crianças, assim que estiverem hidratadas, fornecer alimentação habitual, inclusive leite de vaca não diluído. Lembrar que o mais importante é UM BOM APORTE CALÓRICO NESTAS CRIANÇAS, utilizando alimentos densamente calóricos e microbiologicamente adequados. Por isso, NÃO há qualquer restrição alimentar ao uso de gordura (óleo, manteiga, etc.) na alimentação da criança com diarréia. Se possível, fazer SUPLEMENTAÇÃO DE UMA REFEIÇÃO A MAIS POR DIA, para compensar as perdas nutricionais causadas pela diarréia. Essa suplementação alimentar deverá ser mantida até a recuperação nutricional destas crianças. Restrições dietéticas temporárias podem estar limitadas aos lácteos, e àqueles alimentos mais ricos em fibras, que absorvem água durante seu transito intestinal, além de produtos contendo cafeína, pelo aumento que ela produz nas taxas de AMP cíclico, responsável direto pela secreção de água e eletrólitos nas diarréias secretoras. Afora essas poucas limitações, deve-se deixar claro que nenhuma dieta é capaz de prejudicar a evolução tanto da diarréia, quanto dos sintomas que a acompanham. Nos poucos doentes com sensibilidade gástrica, dor ao se alimentar e facilidade para vômitos, a sugestão é evitar, por alguns dias, alimentos condimentados ou muito quentes, sabidamente irritantes da mucosa.

6 A utilização de antidiarréicos, se por um lado reduz a motilidade intestinal e, como conseqüência, diminui significativamente as perdas hídricas, por outro, favorece um maior tempo de permanência do agente ou de sua toxina no ambiente entérico, sendo, portanto, uma medida discutível. Os antimicrobianos terão indicação em situações restritas, particularmente nas formas arrastadas ou toxêmicas destas infecções. 5) PREVENÇÃO DA DESIDRATAÇÃO NA DIARRÉIA Na síndrome diarréica, as perdas fecais de água e eletrólitos (sódio, cloro, potássio, bicarbonato, etc.) estão aumentadas. A desidratação ocorre quando estas perdas não são compensadas adeqüadamente. Assim, desde o início de um processo de diarréia aguda, antes que o paciente apresente desidratação, recomenda-se oferta de uma quantidade maior de líquidos que a normalmente consumida, no intuito de cobrir as necessidades basais e repor as perdas hidroeletrolíticas anormais. Podem ser utilizados sopas, chás, sucos, água do cozimento do arroz, leite e iogurte. Cloreto de Sódio deve ser acrescentado aos alimentos fluidos na quantidade de 3,0 g/l. Devem sem evitados refrigerantes por conterem quantidades elevadas de hidratos de carbono, alta osmolaridade e baixíssimas concentrações de eletrólitos. Água pode ser dada, de preferência acompanhando outros alimentos. A solução de reidratação oral (SRO) adotada pela OMS deve ser utilizada em conjunto com outros líquidos e mantendo-se a alimentação. Para os menores de um ano de idade, iniciar oferecendo 50 a 100 ml da SRO após cada evacuação diarréica. Nas crianças maiores, oferecer 100 a 200 ml de SRO. Salienta-se que algumas crianças necessitarão volumes maiores ou menores que o estipulado, devendo-se, portanto, respeitar a aceitação natural do paciente. 6) AVALIÇÃO E CONDUTA A avaliação do paciente desidratado deve ser feita de maneira rápida, precisa e objetiva para evitar que se retarde o início do tratamento. Na anamnese, além do interrogatório referente às características da síndrome diarréica, é importante perguntar os tipos e quantidade de líquidos e alimento efetivamente ingeridos durante o quadro, assim como os alimentos que o paciente recebia antes de ficar doente. A OMS propõe classificar o estado de hidratação em três categorias: sem desidratação, com desidratação (leve ou moderada) e com desidratação grave, conforme parâmetros apresentados no quadro ao lado:

7 PLANO A: Criança sem sinais de desidratação Na maior parte das vezes (cerca de 80 a 90% dos casos) a criança com diarréia aguda não apresenta sinais evidentes de desidratação. Institui-se nestes casos o tratamento preventivo da desidratação, que consiste em: Orientar a família sobre a evolução esperada da doença, seus riscos eventuais e a conduta a seguir; Recomendar uma ingestão maior de líquidos, principalmente água, cereais cozidos, sopas, sucos e soro caseiro. Repare que as medidas necessárias para tratar de diarréia e reidratar uma pessoa são simples e muito baratas, sendo, portanto, bastante plausíveis para serem administradas aqui no CEPAS; Ter cuidado com os chás, pois freqüentemente as mães usam alto teor de açúcar na sua preparação, tornando-os soluções hipertônicas, favorecendo a diarréia por mecanismo osmótico, além de freqüentemente a criança utilizar a mesma mamadeira de chá por horas, o que aumenta em muito a chance de contaminação deste líquido; Manter a alimentação habitual, corrigindo eventuais erros alimentares; Mostrar à família como reconhecer os sinais de desidratação e como e onde procurar os Serviços de Saúde. Recomendar que caso haja piora da diarréia ou apareçam sinais de desidratação, inicie a administração de soro de reidratação oral (SRO). Para que isso seja possível, é necessário que toda criança com diarréia, mesmo não estando desidratada, procure um Serviço de Saúde, receba envelopes de SRO e orientações de como usá-los. A mãe deve ser orientada para avaliar a criança procurando os seguintes sinais clínicos de piora: Não consegue beber nem mamar no peito; Piora do estado geral; Diminuição da diurese; Sede aumentada; Sangue nas fezes. Com o surgimento de qualquer um destes sinais a criança deverá ser reavaliada novamente pelo médico ou profissional habilitado. PLANO B: Criança com sinais de desidratação sem risco imediato de choque A reidratação oral com SRO é o tratamento de escolha para estas crianças. Não devem ser usados refrigerantes, chás ou outros líquidos ou alimentos até o desaparecimento dos sinais de desidratação, com exceção dos lactentes alimentados ao seio, que deverão continuar a receber esse alimento junto com a SRO. Esta fase de reidratação deverá ser realizada no Serviço de Saúde e a criança só deve ser liberada para domicilio após desaparecimento dos sinais de desidratação. Para que se alcance sucesso na reidratação (que ocorre em cerca de 80 a 85% das vezes), a criança deve ser hidratada por cerca de 4 a 5 horas. Algumas orientações devem ser observadas: A quantidade de SRO ingerida dependerá mais da criança. Como parâmetro inicial,

8 oferecer cerca de 20 a 30 ml para Kg/hora, em volumes pequenos de cada vez, com intervalos de ingestão de cerca de 10 a 15 minutos; Se a criança vomitar, o volume administrado deve ser reduzido, e a freqüência de administração aumentada; Como os sinais de desidratação desaparecem progressivamente, as crianças devem ser reavaliadas periodicamente (no mínimo a cada hora); Ao desaparecerem os sinais de desidratação, iniciar alimentação naquelas crianças que não fazem uso de leite humano. A partir daí, após cada evacuação líquida, oferecer SRO (de 50 a 200 ml, dependendo do peso da criança); O aleitamento ao seio deverá ser mantido e estimulado durante o período de reidratação, com medidas concretas de apoio à mãe; Para as crianças que recebem outros alimentos, que não o leite humano, enfatizar a importância de maior aporte calórico durante o período de convalescência, para acelerar a recuperação nutricional; A criança deve ser reavaliada no Serviço de Saúde após 24 hs da alta. A família deve ser orientada para sinais que indiquem recaída do quadro clinico: sede intensa, vômitos, piora da diarréia, irritabilidade, prostração ou diminuição da diurese. Nestes casos, orientar para oferecer SRO à criança e procurar imediatamente o Serviço de Saúde. Algumas situações indicam o fracasso da Terapia de Reidratação Oral, tais como: o Perda de peso após as primeiras duas horas de uso adequado de SRO; o Vômitos persistentes (4 ou mais vezes) depois de iniciada a SRO; o Distensão abdominal acentuada, que sugere a presença de íleo paralítico (o que revela necessidade de, nas reavaliações periódicas da criança durante o processo de TRO, fazer exame físico completo); o Alteração no estado de consciência da criança. Nestes casos, recomenda-se internação da criança para tentativa de reidratação venosa, utilizando o plano C. PLANO C: Criança com sinais de desidratação grave É conduta a ser realizada em ambiente hospitalar, motivo pelo qual as crianças que têm indicação da utilização deste plano de tratamento devem ser encaminhadas a hospitais. Evidentemente, até a chegada a estes locais, deverá ser oferecida a ela SRO, na tentativa de diminuir o risco de choque hipovolêmico. Porém lembrar que esta é uma situação de grande gravidade, não se podendo perder tempo. O plano C compõe-se de duas fases, a de expansão (fase rápida) e a de manutenção e reposição (realizadas em conjunto). Não entraremos em detalhes precisos, uma vez que não nos cabe realizar o plano C dentro do CEPAS. Nosso trabalho aqui é primordialmente ORIENTAR as família, e ENCAMINHÁ-LAS para Unidades de Saúde quando assim for necessário. Trabalhamos, pois, com PREVENÇÃO.

9 7) TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) Indicada para todos os pacientes com diarréia aguda, excetuando-se aqueles com quadro de desidratação grave (nesse caso indica-se Terapia de Reidratação Parenteral). As crianças com desidratação leve ou moderada devem receber TRO na Unidade de Saúde. Inicialmente, o paciente deve ser mantido em jejum, exceto se estiver em aleitamento natural, que deve ser mantido mesmo durante a fase de reparação (fase que tem como objetivo corrigir a desidratação provocada pelas perdas hidroeletrolíticas anormais). A fase de reparação deve se realizada no prazo de 4 a 6 horas. Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber oferta de 50 ml/kg de SRO nesse período. A solução deve ser oferecida em curtos intervalos, usando copo, colher ou seringa plástica. O uso de mamadeiras associa-se com maior risco de vômitos. Um ou dois episódios de vômitos são comuns nesta fase, não representando contra-indicação para a TRO. Antitérmicos e antiheméticos devem ser evitados. O paciente deve ser avaliado com freqüência, para que se possa confirmar o desaparecimento paulatino dos sinais de desidratação. Esta fase termina quando desaparecem os sinais de desidratação e a função renal é restabelecida. Se isto ocorrer antes da ingestão de todo o volume planejado, devese passar à fase de manutenção (objetiva fornecer água e eletrólitos exclusivamente para a atividade metabólica basal, não se referindo às perdas patológicas concomitantes ou pregressas), à fase de reposição (tem por objetivo repor as perdas anormais causadas pela síndrome diarréica diarréia, vômitos, febre), e iniciar a realimentação. Uma vez hidratados, os pacientes devem receber a fase de reposição, assim como água livre e outros alimentos. NOTA 1: Em termos práticos, a fase de reposição corresponde à quantidade de água e eletrólitos que devem ser acrescentados às necessidades habituais do paciente (fase de manutenção). As fases de manutenção e reposição são concomitantes e devem ser iniciadas simultaneamente com a realimentação do paciente. NOTA 2: Em locais onde haja facilidade (e esse é o caso do CEPAS), o soro de reidratação oral pode ser substituído pela água de côco, nas mesmas doses.

10 8) OUTRAS FORMAS DE PREVENIR A DESIDRATAÇÃO: Nos anos 80, vários estudos mostraram que a terapia de reidratação oral baseada em soluções de arroz, em contraste com a solução que utilizava glicose, reduzia significativamente a duração da diarréia, o volume das fezes e a quantidade de líquidos necessários para reidratar crianças com desidratação. Bem sabemos que o amido de arroz é hidrolisado no intestino delgado por amilase, liberando subunidades de glicose, que promovem a absorção de água e eletrólitos. Estudos mostraram ainda que a reidratação baseada em cereais tinha outras vantagens como o gosto e a aceitação pelas mães. A canja de galinha, água de arroz, papa de milho entre outras, são eficazes no combate à desidratação, de baixo custo e culturalmente aceitáveis!! Ótimo para o CEPAS! Quando a diarréia ataca as crianças, a família deve ser orientada sobre a doença e a prevenção da desidratação. Deve-se oferecer à criança, após cada evacuação diarréica, a solução padrão (SRO) ou água de arroz em quantidades mais ou menos equivalentes ao volume das fezes (cerca de 50 ml para cada 6 meses de idade). Proceder às avaliações periódicas a fim de se certificar de que o tratamento esta dando certo. Água de Arroz Cozinha-se 7 colheres de sopa de arroz em um litro de água. Quando o arroz estiver bem cozido, dá-se a água para a criança beber. Pode-se acrescentar junto uma cenoura, daí colocamos em 1 litro de água, uma cenoura cortada e o arroz. Deixa-se cozinhar bem e dá-se a água para a criança beber. Soro Caseiro O soro caseiro, bebida eficaz para evitar a desidratação, pode ser preparado com o uso de uma colher-medida especial de plástico (adquirida gratuitamente nos postos de Saúde) da seguinte forma: uma medida rasa de sal e duas medidas rasas de açúcar misturadas em um copo cheio de água limpa (fervida ou filtrada). 9) FONTES Enfermagem na Promoção dos Cuidados Primários na Saúde Pública, de Margarete Rose Sampaio Fortes; diatria/disc_prev_social/roteiros/diarreia/hidratacao_oral.pdf;