ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA. Impotência Sexual. Joaquim Garcia e Costa

Transcrição

1 ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA Impotência Sexual Joaquim Garcia e Costa NÚCLEO DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E OBESIDADE HOSPITAL CUF INFANTE SANTO X Curso Pós-Graduado NEDO 2010 Tomar, Abril de 2010

2 Disfunção Eréctil Definição Disfunção Eréctil pode definir-se como a incapacidade de atingir ou manter uma erecção peniana que permita uma relação sexual satisfatória. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993 Edward Munch

3 DSE CONTROLO DOS FACTORES AMBIENTAIS ADVERSOS QUE ENCURTAM A VIDA: Infecções Prevenção de acidentes Controlo de factores de risco de doenças crónicas, etc. ESPERANÇA DE VIDA AUMENTO DO Nº DE IDOSOS > AUMENTO DSE

4 ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL ORGÂNICA VASCULAR NEUROLÓGICA HORMONAL CAVERNOSA RELACIONADA C/ DOENÇA RELACIONADA C/ MEDICAMENTOS RELACIONADA COM DROGAS Botero PSICOGÉNICA MISTA

5 Causas de Disfunção Sexual Eréctil - 1 D. PSÍQUICA D.ORGÂNICA Depressão Ansiedade Baixa auto-estima Estilo de vida: Tabaco,álcool,drogas ilícitas Doenças Neurológicas acid. vascular cerebral epilepsia demências d. Parkinson lesão medular Doenças Sistémicas doença renal crónica doença hepática crónica hemocromatose neoplasias Trauma - Pós-Cirurgia pélvica cerebral

6 Causas de Disfunção Sexual Eréctil - 2 D. PSÍQUICA D. ORGÂNICA Depressão Ansiedade Baixa auto-estima Estilo de vida: Tabaco,álcool,drogas ilícitas Doenças Cardiovasculares hipertensão arterial insuficiência coronária enfarte do miocárdio Doenças Endócrinas hipo e hipertiroidismo hiperprolactinemia hipogonadismo 1º ou 2º diabetes mellitus síndrome de Cushing

7 Causas de Disfunção Sexual Eréctil - 3 FÁRMACOS Antihipertensivos Diuréticos tiazidas espironolactona Simpaticolíticos β-bloqueadores Centrais metildopa clonidina Antagonistas do cálcio Psicotrópicos Antidepressivos Neurolépticos Outros tricíclicos fenotiazidas butirofenonas barbitúricos anticonvulsivantes Gastrointestinais Bloqueadores H2 cimetidina, ranitidina Metoclopramida Hormonas LHRH Anti-androgénios flutamida Acetado de ciproterona Inibidores 5α-redutase finasteride Estrogénios Progestagénios Corticóides Outros Antibióticos nitrofurantoína, cloranfenicol Ketoconazole Dislipidémicos gemfibrozil

8 A DISFUNÇÃO SEXUAL ERÉCTIL É UMA PATOLOGIA MUITO FREQUENTE QUE TEM SIDO CONSIDERADA UMA COMPLICAÇÃO SECUNDÁRIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR DIABETES HIPERTENSÃO OBESIDADE DISLIPIDEMIA. Botero

9 Prevalência da Disfunção Sexual Eréctil J Sex Med 2008; 5:

10 Sem Disfunção 52% Disfunção Eréctil (em %) N = 3067 Disfunção Ligeira 35% Disfunção Eréctil 48% Disfunção Moderada 9% Disfunção grave 4% AGTeles, JGarcia e Costa e col J Sex Med 2008 Jun 5(6):1317

11 Prevalência da Disfunção Sexual Eréctil Tipo de Disfunção Eréctil e Grupos de Idade (em %) 200,0% N = ,0% 120,0% 74,1% DE grave DE moderada DE ligeira 80,0% 40,0% 0,0% 10,2% 16,2% 28,5% 15,7% 28,2% 38,2% 55,7% 33,3% anos anos anos Associação muito significativa (p < 0,0001). AGTeles, JGarcia e Costa e col J Sex Med 2008 Jun 5(6):1317

12 Prevalência da Disfunção Sexual Eréctil Disfunção Eréctil e Condições de Saúde COM DSE % % 80% 60% 8,1% 4,9% 5,5% 6,1% 4,5% 8,2% 13,1% 10,9% 16,0% 16,4% 16,8% 13,6% 40,1% 40,2% 41,9% 45,5% 42,7% 40,8% 7,2% 28,5% 2,0% DE grave DE moderada DE ligeira Sem DE 40% 62,3% 20% 34,0% 41,8% 32,7% 34,4% 44,4% 37,4% 0% Diabetes HTA Angina Insuf. Dislipidémia D. psiqui Sem N=344 N=791 de peito card N=898 N=147 doença N=55 N=131 N=1274 AGTeles, JGarcia e Costa e col J Sex Med 2008 Jun 5(6):1317

13 DSE - PREVALÊNCIA nº idade % REINO UNIDO FRANÇA EUA Feldman PORTUGAL A.Galvão Teles, J.Garcia e Costa e col

14 AVALIAÇÃO DO DOENTE História da disfunção eréctil duração/gravidade do problema início/evolução: súbito/gradual líbido /frequência RS Factores associados: ansiedade,depressão,stress erecções: rigidez - total/parcial manutenção erecção situação: espontâneas com masturbação com outra companheira ejaculação tratamentos

15 HISTÓRIA PSICOGÉNICA ORGÂNICA INÍCIO EVOLUÇÃO LÍBIDO EJACULAÇÃO SÚBITO SITUACIONAL SELECTIVA STRESS DEPRESSÃO DIMINUÍDA DIMINUÍDA GRADUAL PERSISTENTE NÃO SELECTIVA SEM STRESS SEM DEPRESSÃO LIGEIRA DIMINUIÇÃO OU MANTIDA PRESERVADA (ausente em alguns casos neurológicos)

16 EXAME OBJECTIVO Morfotipo Pele, pilosidade Voz Tiroideia Sinais vitais Torax, abdómen Escroto, testículos, pénis, prostata Edemas Ex neurológico

17 Avaliação Bioquímica mínima: Rotinas Glicemia + Lípidos + PSA T4 L LH + TSH + FSH + PRL TL + TT + SHBG

18 Factores de Risco para Disfunção Sexual Eréctil (DSE) 1. Envelhecimento 2. Estilo de vida 3. Doenças crónicas 4. Doenças endócrinas 5. Doenças cardiovasculares 6. Fármacos 7. Traumatismos pélvicos Egon Schielle

19 Factores de Risco para Doença Cardiovascular (DCV) 1. Diabetes Mellitus 2. Hipertensão Arterial 3. Dislipidemia 4. Tabagismo 5. Obesidade 6. Sedentarismo CRUZEIRO SEIXAS DSE e DCV têm muitos factores de risco comuns

20 ESTIMULAÇÃO SEXUAL ENDOTÉLIO VASCULAR ON GUANILATOE CICLASE Egon Schielle ERECÇÃO cgmp

21 ÓXIDO NÍTRICO Sintetizado nas células endoteliais, macrófagos e alguns neurónios. Importante sinalizador intra e extracelular e neuromediador. Envolvido na regulação da função da parede vascular. Utilizado pelo endotélio para a produção de cgmp que provoca relaxamento do músculo liso (erecção).

22

23 AVALIAÇÃO Estudos vasculares Estudos Neurológicos Prova com Inibidor da PDE 5

24 ERECÇÃO PENIANA STRESS OXIDATIVO ÓXIDO NÍTRICO SISTÉMICO - DSE FREQUENTEMENTE CAUSA VASCULAR A erecção depende da integridade do sistema vascular peniano ESTRUTURAL oclusão da artéria cavernosa FUNCIONAL alterações relaxamento do músculo liso e da célula endotelial MULTIFACTORIAL

25 ALTERAÇÕES FUNCIONAIS ENDOTÉLIO E MÚSCULO LISO A disfunção endotelial que está associada à inibição da vasodilatação, precede o desenvolvimento das lesões ateroscleróticas e pode ser provocada por diversas agressões vasculares: DISLIPIDEMIA, DIABETES, HIPERTENSÃO, TABAGISMO Kirby M et al. Int J Clin Pract 2001;55:614 Maas R et al Vasc Med 2002;7:213

26 Cruzeiro Seixas A disfunção endotelial é a ligação etiológica entre a DSE e a doença vascular sistémica Jones RWA et al Expert Opin Pharmacother 2002;55:889 Solomon H et al Heart 2003;89:251 A DSE deve ser considerada, na maior parte dos casos, uma doença aterosclerótica

27

28 A. Galvão-Teles An Atlas.erectile dysfunction

29 ARTÉRIAS CAVERNOSAS PENIANAS Mais endotélio e músculo liso por unidade que outros órgãos; Arteríolas de pequeno calibre, mais susceptíveis de oclusão aterosclerótica do que vasos de maior calibre (coração, extremidades); As lesões vasculares precoces manifestam-se clinicamente nas artérias penianas. O LEITO VASCULAR PENIANO APRESENTA CARACTERÍSTICAS DE UM INDICADOR SENSÍVEL DE DOENÇA VASCULAR SISTÉMICA

30 A DSE TEM UMA GRANDE PREVALÊNCIA NA DOENÇA CARDIOVASCULAR NA DIABETES NA HIPERTENSÃO E NOUTRAS DOENÇAS VASCULARES SISTÉMICAS. ESTAS ALTERAÇÕES OCORREM PRECOCEMENTE ANTES DA LESÃO VASCULAR ATEROSCLERÓTICA E PODEM SER UM DOS SINAIS DE DOENÇA CARDIOVASCULAR SISTÉMICA. PODEM EVOLUIR, TAMBÉM PARA DOENÇA VASCULAR CRÓNICA. Jones RWA et al Expert Opin Pharmacother 2002;55:889

31 PCR DE ALTA SENSIBILIDADE Marcador de risco cardiovascular e de lesão endotelial. O seu aumento está significativamente associado a graus mais graves de DSE. Billups KL et al Int J Impot Res 2003;15:231

32 Incidência de doença coronária n 1402 IDADE SEM DSE COM DSE anos % % > Adultos jovens com DSE devem ser investigados do foro cardiovascular Inman BA et al Mayo Clinic Proc 2009 Feb;84(2):102-4.

33 Doença coronária grave n- 131 DSE PRÉVIA a EAM 64% n- 130 DSE PRÉVIA A BY-PASS 57% A DSE é uma manifestação precoce de doença aterosclerótica e um precursor de doença vascular sistémica. Wabrek AJ et al Arch Sex Behav 1980;9:69-75 Morley JE et al Am J Med 1988;84:445

34 DM 2 com doença coronária silenciosa e DSE n 291 follow up 47 meses Prevalência de DSE % COM EVENTOS MAJOR CV 61.2 SEM EVENTOS MAJOR CV 36.4 A DSE é um preditor de morbilidade e mortalidade CV em doentes diabéticos com doença coronária silenciosa. A terapêutica com IPDE 5 reduz eventos coronários major em doentes com DM 2 Gazzaruso C et al. J Am Coll Cardiol, 2008 May 27;51(21):2051

35 Opções Terapêuticas Intervenção nos FR modificáveis Educação Terapêutica sexual Fármacos orais Terapêutica local Cirurgia

36 TERAPÊUTICA Estilo de vida Controlo de doença crónica Modificação dos factores de risco Aconselhamento psicossexual Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 sildenafil, tadalafil,vardenafil Alprostadil intra-uretral muse Fármacos vaso-activos intracavernosos alprostadil Bombas de vácuo Próteses penianas

37 Terapêutica oral PD5 (IC 50) n M Início Acção min Vida Média horas Dose Sildenafil 3, Tadalafil mg Vardenafil 0, IC 50 concentração necessária para produzir inibição de 50% da enzima

38 Tratamento crónico diário com inibidores da PDE-5 Dose diária à noite Resultados positivos Na prostatectomia radical 1,2 Nos não-respondedores ao tratamento a pedido 3 Em homens normais 4,5 Melhora Disfunção endotelial dos vasos dos corpos cavernosos Todo o endotélio do sistema vascular 6,7 1. Montorsi F et al 2000; 2. Schwartz et al 2004; 3. McMahon C 2004; 4. Yaman O et al 2003; 5. Chen J et al 2003; 6. Behr-Roussel et al 2005; 7. Rosano G M C 2005

39 THE MINORITY HEALTH INSTITUTE MHI Expert Advisory Panel of cardiologists and urologists Novo algoritmo para a prática clínica que permite a identificação precoce de homens com doença vascular sistémica Kevin L et al J Sex Med 2005;2:40-52

40 ALGORITMO - 1 >25 anos Avaliar DSE História e Exame Objectivo Fact Risco CV - Doença CV Doença Vascular D.Coronária: Prova de Esforço:DSE, DM,>3 FR, Angina. D.Cerebrovasc: Eco- -doppler Carotídeo. DV Periférica:Ecodoppler Fact Risco CV T.Arterial Glicemia Lipidos Obesidade Sindrome metabólico Insulino-resistência DSE Testosterona Avaliar prostata

41 ALGORITMO DSE - 2 Doença Vascular D.Coronária: Prova de Esforço:DSE, DM,>3 FR, Angina. D.Cerebrovasc: Eco- -doppler Carotídeo. Periférica:Clínica e Ecodop Fact Risco CV T.Arterial Glicemia Lipidos Obesidade Sindrome metabólico Insulinoresistência DSE Testosterona Avaliar prostata Tratar doença vascular Cardiologia Tratar HTA, DM, Lipidos Tabagismo, Dieta Exercício Tratar Inibidor PDE-5 Bomba de vácuo Anel constritor Tratar Fact Risco CV Seguimento Especialista Urologia: Alprostadil injecável Prótese peniana D.Peyronie

42 CONCLUSÕES A DSE É UMA PATOLOGIA FREQUENTE E ESTÁ ASSOCIADA A VÁRIAS DOENÇAS CRÓNICAS E A UM ESTILO DE VIDA PREJUDICIAL. A DSE E A DOENÇA CARDIOVASCULAR TÊM UM DENOMINADOR COMUM: A LESÃO ENDOTELIAL A DSE É UM SINTOMA PRECOCE DE DOENÇA CV, PRINCIPALMENTE EM ADULTOS JOVENS PELO QUE DEVEM SER INVESTIGADOS Malangatana

43 A. Galvão-Teles OBRIGADO

44

45 MUITO OBRIGADO

46 Identificar os Factores de Risco Intervir no estilo de vida Prevenir/tratar a obesidade Prevenir/tratar a má-alimentação Prevenir/tratar o sedentarismo Prevenir/tratar o stress Prevenir/tratar as doenças crónicas Não se automedicar Não fumar / beber com moderação Não se drogar

47 Terapêutica etiológica Situação Alterações psicológicas depressão, ansiedade Hipogonadismo Hiperprolactinémia Diabetes mellitus Doenças crónicas e consumptivas Iatrogenia por fármacos Drogas ilícitas, álcool, tabaco Tratamento Tratamento psicológico Aconselhamento sexual Testosterona Bromocriptina, cabergolina ADO/insulina Tratamento das causas Suspensão do fármaco Suspensão

48 AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E SUAS COMORBILIDADES ESTÃO ASSOCIADAS A MORBILIDADE E MORTALIDADE ELEVADAS. A PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES TÊM AUMENTADO EM TODO O MUNDO, OBRIGANDO AS SOCIEDADES A DESENVOLVEREM MÉTODOS MAIS EFICAZES DE PREVENÇÃO E DE DIAGNÓSTICO PRECOCE.

49 Estilo de Vida Obesidade Má alimentação Sedentarismo Hipertensão arterial Dislipidemia Álcool / droga / tabaco Stress / eventos negativos

50 A. Galvão-Teles

51 Tratamento de 1ª linha Aconselhamento psicossexual Tratamento oral Trazodona/Yoimbina Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil (Viagra) Tadalafil (Cialis) Vardenafil (Levitra) Tratamento de 2ª linha Alprostadil intracavernoso (Caverjet) Alprostadil intra-uretral (MUSE) Dispositivo de vácuo Tratamento de 3ª linha Cirurgia arterial Cirurgia venosa Próteses penianas

52 DM e Disfunção Sexual Eréctil FACTORES FISIOPATOLÓGICOS Factor Neurogénico Arterial Venoso Endotelial Miogénico Hormonal Psicológico Factores de risco Lesão Neuropatia autonómica Neuropatia periférica Aterosclerose Microangiopatia Miopatia disfunção veno oclusiva Deterioração do relaxamento do músculo liso endotélio dependente Deterioração da função do músculo liso Diminuição da testosterona Depressão, ansiedade Idade, tabaco, álcool, HTA, dislipidémia, d. sistémicas

53 Contra-indicações dos inibidores das fosfodiesterases tipo 5 Contra-indicações absolutas nitratos ou dadores de óxido nítrico hipersensibilidade Desaconselhados EAM, arritmia com risco de vida hipotensão (TA < 90/50 mmhg) hipertensão (TA > 170/110 mmhg) angina instável retinite pigmentar (só sildenafil) Precauções inibidores das proteases (ritonavir) inibidores do citocromo P450 insuficiência renal ou hepática (> 85 a.) politerapia hipotensiva

54 An Atlas.erectile dysfunction A. Galvão-Teles

55 Efeitos Adversos Inibidores da Fosfodiesterase 5 Sildenafil 1 Tadalafil 2 Vardenafil 3 % Cefaleias Rubor Dispepsia Congestão nasal Diarreia 3 Vertigem 2 Alteração visual Mialgia 5 1. Goldstein et al. N Engl J Med, 1998;338: Brock G B et al. J Urol 2002;168: Porst H et al. Int J Impot Res, 2001;13:192-9

56 ACTIVIDADE SEXUAL PLACEBO SILDENAFIL % % HTA Trat. antihta Cardiopatia Depressão Diabetes Lesão Medular 7 89 Esclerose Múltipla Prostatectomia radical Fumadores 25 80

57 N = 3520 Diminuição da rigidez do pénis (em %) Sim 42% Não 57% NS/NR 1% AGTeles, JGarcia e Costa e col J Sex Med 2008 Jun 5(6):1317

58 História da Disfunção Sexual Eréctil INÍCIO / EVOLUÇÃO DURAÇÃO / GRAVIDADE LÍBIDO FACTORES ASSOCIADOS STRESS / DEPRESSÃO / IRRITABILIDADE PARCEIRA / SEM PARCEIRA / FREQUÊNCIA RS ERECÇÕES ESPONTÂNEAS / MASTURBAÇÃO

59 DISFUNÇÃO SEXUAL ERÉCTIL AVALIAÇÃO DO DOENTE A. Galvão-Teles MEDICAMENTOS HIPOGONADISMO PROBLEMA PSIQUIÁTRICO DM TSH, PRL PROBLEMA COMPLEXO TERAPÊUTICA ORAL ALT. MEDICAÇÃO TRAT.TESTOST. PSIQUIATRIA ED. SEXUAL TRATAMENTO ETIOLÓGICO CONSULTA CIRURGIA NÃO SATISFATÓRIO NÃO SATISFATÓRIO BOM RESULTADO NÃO SATISFATÓRIO TERAPEUTICA ORAL...

60 Factores de risco Envelhecimento Estilo de vida Doenças crónicas Doenças endócrinas Doenças cardiovasculares Fármacos Trauma pélvico

61 DISFUNÇÃO SEXUAL ERÉCTIL TERAPÊUTICA ORAL A. Galvão-Teles NÃO SATISFATÓRIO PSICOTERAPIA DISPOSITIVO VACUO ALPROSTADIL INTRACAVERNOSO ALPROSTADIL INTRA-URETRAL NÃO SATISFATÓRIO CIRURGIA VENOSA CIRURGIA ARTERIAL PRÓTESE PENIANA

62 A. Galvão-Teles Pontos importantes (1): 1. DSE é um problema importante de Saúde Pública 2. DSE é um sinal de doença cardiovascular 3. A DSE pode ser avaliada e tratada numa Consulta de Clínica Geral 4. Deve tentar-se o diagnóstico etiológico (anamnese, observação, exames), para tratar primeiro as causas etiológicas da DSE (quando conhecidas). 5. Identificar os FR da DSE e intervir. São FR o mau estilo de vida obesidade, má alimentação, sedentarismo, stress, utilização de fármacos, tabaco, álcool e drogas ilícitas

63 A. Galvão-Teles Pontos importantes (2): 6. Se não é possível o diagnóstico etiológico, iniciar tratamento com um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (cialis, vardenafil, sidenafil); com acompanhamento psicossexual (terapêutica de 1ª linha) 7. Outras terapêuticas (2ª e 3ª linhas), caso as anteriores falharem devem ser discutidas com o doente ou com o casal e depois utilizadas. 8. A actividade sexual é uma actividade física vigorosa, mas semelhante a outros exercícios físicos ( a relação sexual é igual a 3-4 METS de actividade). Se um doente consegue andar 1 milha em 15 min., ou menos (semelhante a 4 milhas/h ou 4 METS) não há problema em praticar uma relação sexual

64 Nervos Sistema vascular Função Eréctil Testosterona Estrutura do pénis

65 A. Galvão-Teles

66 A. Galvão-Teles

67 A. Galvão-Teles

68 Marcador de risco cardiovascular O stress oxidativo é uma condição biológica em que ocorre desequilíbrio entre a produção de espécies reactivas de oxigénio e a sua desintoxicação através de sistemas biológicos que as removam ou reparem os danos por elas causados. Todos os organismos vivos possuem um ambiente intracelular de natureza redutora, existindo um equilíbrio entre as formas oxidada e reduzida de moléculas como o NADH, equilíbrio esse mantido por enzimas à custa de energia metabólica. Perturbações neste equilíbrio redox podem provocar a produção de peróxidos e radicais livres que danificam todos os componentes celulares, incluindo proteínas, lípidos e o ADN. Em humanos, o stress oxidativo encontra-se ligado a diversas doenças, como a aterosclerose, a doença de Parkinson e a doença de Alzheimer. As espécies reactivas de oxigénio também podem agir de forma benéfica ao organismo, quando usadas pelo sistema imunitário para atacar e aniquilar agentes patogénicos ou quando actuam como moléculas mensageiras em vias de sinalização celular (também designada sinalização redox).

69 Marcador de risco cardiovascular O NO também desempenha um papel importante na erecção do pénis, e explica o mecanismo do sildenafil ou Viagra, que envolve o mecanismo referido acima com o guanil ciclico (GMP). Os macrófagos, células do sistema imunitário, produzem óxido nítrico como composto nocivo para bactérias, devido à sua capacidade de formar espécies reactivas de azoto. Mas em certas circunstâncias isto pode trazer efeitos colaterais indesejáveis: uma sepsis generalizada pode levar a uma produção exagerada de óxido nítrico pelos macrófagos, que leva a uma vasodilatação generalizada podendo ser uma das causas da hipotensão (pressão arterial baixa) na sepsis. O óxido nítrico tem também funções de neurotransmissor entre as células nervosas. Ao contrário dos outros neurotransmissores que funcionam geralmente no sentido da membrana pré-sináptica para a membrama pós-sináptica, o óxido nítrico (NO), por ser uma gás muito solúvel, pode actuar em todas as células adjacentes paracrinamente e autocrinamente, sem ser preciso estar envolvida uma sinapse física. Esta propriedade pensa-se que poderá estar envolvida na formação da memória.

70 Marcador de risco cardiovascular A descoberta das funções do NO na década de 80 vieram surpreender e mexer com a comunidade científica. Foi nomeada "Molécula do Ano" em 1992 pela Science, foi fundada a Nitric Oxide Society e foi criada uma revista científica só para estudos relacionados com esta molécula. O Prémio Nobel em Fisiologia e Medicina em 1998 foi atribuído a Ferid Murad, a Robert F. Furchgott e a Louis Ignarro pela descoberta das propriedades sinalizadoras do óxido nítrico. Estima-se que cerca de artigos científicos são publicados por ano sobre o papel fisiológico do óxido nítrico.

71 Marcador de risco cardiovascular Efeitos químicos e biológicos Em termos químicos, o stress oxidativo consiste num aumento significativo do potencial de redução celular (tornando-se menos negativo), ou numa diminuição significativa da capacidade redutora de pares redox celulares, como a glutationa.[1] Os efeitos do stress oxidativo dependem da dimensão de tais variações. Uma célula é normalmente capaz de superar os efeitos nefastos do stress oxidativo se as perturbações no equilíbrio redox forem pequenas, reestabelecendo o equilíbrio normal intracelular, mas perturbações de maior escala podem levar à morte celular, apoptose e até necrose.[2] Um aspecto particularmente destrutivo do stress oxidativo é a produção de espécies reactivas de oxigénio, como radicais livres e peróxidos. Algumas destas espécies com pouca reactividade, como o anião radical superóxido, podem ser convertidas a espécies mais reactivas através de reacções de oxidorredução envolvendo metais de transição ou outras espécies com capacidade de variar o seu estado de oxidação (como quinonas), espécies essas que podem causar danos celulares. A maioria destas espécies, produzidas através da redução do oxigénio molecular, é produzida em pequenas quantidades em organismos utilizando metabolismo aeróbio e quaisquer danos que provoquem são reparados de forma constante. No entanto, em condições extremas de stress oxidativo, os danos causam esgotamento dos níveis de ATP, o que evita uma apoptose celular controlada e provoca a falha total do funcionamento da célula, causando necrose.

72 A. Galvão-Teles

73 A. Galvão-Teles

74 A. Galvão-Teles Factores que influenciam o tónus do músculo liso do pénis Contracção Relaxamento Neuronal Noradrenalina Neuropéptido Y (N P Y) Óxido Nítrico (ON) Acetilcolina Polipeptido intestinal vasoactivo (VIP) Péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) Circulação Arginina vasopressina Local Endotelina 1 Tromboxano A 2 Prostaglandina F 2α Prostanglandina I 2 Angiotensina II Óxido nítrico Prostaglandina A 2 Prostaglandina I 2 Histamina Adenosinatrifosfato I Eardley, K Sethia, 2003