Mudanças do perfi l mole após a remoção de enxerto de mento. Estudo radiográfi co prospectivo em 20 pacientes

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1 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Mudanças do perfi l mole após a remoção de enxerto de mento. Estudo radiográfi co prospectivo em 20 pacientes Soft tissue profi le changes after chin bone graft harvesting. Prospective radiographic study in 20 patients Claudio Ferreira Nóia* Jaime Rodríguez-Chessa** Rafael Ortega-Lopes*** Roberto Henrique Barbeiro**** Renato Mazzonetto***** RESUMO Este trabalho teve a finalidade de avaliar as mudanças que ocorrem no perfil mole após a remoção de enxerto de mento. Para isso, foram selecionados 20 pacientes submetidos à remoção de enxertos de mento, avaliados por meio de uma telerradiografia de perfil no período pré-operatório, pós-operatório de 30 e 180 dias. Sobre as quais foram realizados traçados baseados em pontos e linhas que estabeleceram os parâmetros verticais e sagitais analisados. Os resultados mostraram que as alterações estatisticamente significantes foram observadas nos parâmetros verticais em relação à posição vertical do vermelhão (V-VPV) e a exposição dos incisivos inferiores (V-ELI) que apresentaram aumentados, evidenciando um crescimento da distância para o plano de referência, bem como uma mudança para inferior em sua posição, sendo a expressão clínica desse aumento compatível com ptose labial. Nenhum dos parâmetros sagitais avaliados apresentou alteração estatisticamente significante no último período avaliado. Diante disso, pôde-se concluir que as alterações que ocorreram no perfil dos pacientes são causadas pelo não reposicionamento do músculo mentual a sua precisa posição original e que mais estudos necessitam ser realizados. Unitermos Enxerto ósseo; Osso da sínfise mandibular; Perfil mole. ABSTRACT The study evaluated changes in the soft tissue profile after chin bone graft harvesting. Twenty selected patients underwent chin bone graft harvesting and one preoperative and two postoperative evaluations at 30 and 180 days were made using lateral radiographs. Fixed points and lines were established on cephalometric tracings and used to measure the selected vertical and sagittal parameters. Results showed statistically significant alterations to the vertical position values of the vermilion (V-VPV) and the exposure of lower incisors (V-ELI) indicating an increase in their distance from the plane of reference and a lowering of their position, the clinical equivalent of a labial ptosis condition. None of the sagittal parameters analyzed showed any statistically significant variation in the final evaluation. This study concluded that alterations in the soft tissue profile resulted mainly from failure to ensure precise reattachment of the mentalis muscles and identified the need for further investigation of that aspect. Key Words Chin bone grafts; Mandibular symphysis; Soft tissue profile. *Mestre em CTBMF e doutorando em CTBMF FOP/Unicamp. **Mestre e doutor em CTBMF FOP/Unicamp; Professor Faculdade de Odontologia da Universidade de San Martín de Porres, Peru. ***Mestre e doutorando em CTBMF FOP/Unicamp. ****Professor, Área de CTBMF Foar/Unesp. *****Professor titular, Área de CTBMF FOP/Unicamp. 197

2 Nóia CF Rodríguez-Chessa J Ortega-Lopes R Barbeiro RH Mazzonetto R Introdução Quando o indivíduo perde um ou mais dentes, iniciam-se alterações que resultam em um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea no processo alveolar, o que culmina na maioria das vezes em atrofias alveolares 1-2. A utilização de enxerto ósseo autógeno removido da sínfise mandibular, com o objetivo de readequar rebordos alveolares atróficos, é reportada na literatura como um procedimento viável e previsível. A morbidade pós-operatória experimentada pela maioria dos pacientes submetidos a essa modalidade de enxerto é transitória e considerada aceitável 3-8. Dentre as indicações para abordagem desta área doadora, podemos destacar as reconstruções alveolares que envolvem até quatro dentes em espessura, locais que envolvem um ou dois dentes que requerem ganhos em altura e/ou espessura e pacientes que apresentam fissuras alvéolo-palatinas 2,4-5,9-10. A maioria dos estudos relacionados à remoção de enxertos da sínfise mandibular está mais preocupada com o aspecto do enxerto ósseo propriamente dito, do que com os cuidados em relação aos tecidos moles envolvidos 11, o que torna necessária a realização de estudos que avaliem as mudanças que ocorrem nestes tecidos após a remoção dessa modalidade de enxerto. Procedimento cirúrgico O procedimento cirúrgico para remoção do enxerto do mento foi realizado por dois cirurgiões e envolveu um acesso na mucosa alveolar, 5 mm inferiormente a linha mucogengival entre a região dos caninos. Posteriormente, foi realizada incisão do músculo mentual até atingir o tecido ósseo. Após descolamento mucoperiosteal e localização dos forâmenes mentuais procedeu-se com a osteotomia por meio de broca tronco-cônica n 702, sob constante irrigação com soro fisiológico 0,9%. A orientação das osteotomias foi definida em virtude da reconstrução necessária, sendo respeitado em todos os casos 5 mm de distância para as raízes dos dentes caninos, para os nervos mentuais e para a base mandibular. A completa liberação e remoção do enxerto foi facilitada com cinzéis. A síntese foi realizada em dois planos, sendo que a sutura interna envolveu três pontos simples buscando um preciso reposicionamento do músculo mentual a sua posição original, com fio de sutura categut 3-0 (Point Suture, Fortaleza-CE). Já a síntese da mucosa envolveu uma sutura contínua, também com fio de sutura categut 3-0 (Point Suture, Fortaleza-CE). Após isso, foi colocada na região uma fita de micropore para minimizar o edema e a formação de hematoma. A fita foi removida após 72 horas. Método de acompanhamento e avaliação Para avaliação das mudanças que ocorrem nos tecidos moles da região do mento foi realizada uma telerradiografia de perfil no pré e no pós-operatório de 30 e 180 dias. Todas as telerradiografias foram realizadas através da mesma técnica, utilizando o mesmo aparelho de raios X (Figura 1) e traçadas manualmente pelo mesmo investigador utilizando folhas de papel acetato 0,07 mm com lapiseira de 0,5 mm. Proposição Diante do exposto, o propósito do presente estudo prospectivo foi avaliar, por meio de telerradiografias de perfil, as mudanças que ocorreram no perfil mole após a remoção de enxerto ósseo do mento em 20 pacientes. Material e Métodos Foram incluídos na amostra 20 pacientes, sendo 15 mulheres e cinco homens, com média de idade de 40 anos (faixa de 21 aos 60 anos), que necessitavam de remoção de enxerto de mento para aumento do rebordo alveolar e posterior reabilitação com implantes. Esta pesquisa foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/Unicamp sob o protocolo CEP n o 040/2009. Figura 1 Telerradiografia de perfil utilizada para avaliação. A avaliação do contorno dos tecidos moles foi realizada baseada na análise dos seguintes pontos e linhas (Figuras 2), conforme proposto por alguns autores 12 : 1. Plano Oclusal Mandibular (MOPL): plano horizontal tangente à porção mais superior do primeiro ou segundo molar inferior e do incisivo inferior. 2. Mento Mole (Mes): ponto mais inferior do tecido mole do mento. 198

3 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Figura 2a Pontos e linhas de referência para avaliação. Fonte: Chauschu et al 12, modificada pelos presentes autores. Figura 2b Telerradiografia de perfil com os pontos e linhas demarcados. 3. Pogônio Mole (Pgs): ponto mais anterior do tecido mole do mento. 4. Supramentual Mole (Sms): ponto de maior concavidade na linha média do lábio inferior, entre o vermelhão inferior e o pogônio mole. 5. Vermelhão Inferior (Vei): ponto que indica a borda da linha mucocutânea do lábio inferior. 6. Stomion Inferior (Stoi): ponto mais superior do vermelhão do lábio inferior. A análise do posicionamento dos tecidos moles no sentido vertical obedeceu aos seguintes parâmetros verticais (Figuras 3): A. Comprimento do lábio inferior (V-LLL): distância do Stoi (6) ao Mes (2), perpendicular ao MOPL (1). B. Exposição dos incisivos inferiores (V-ELI): distância do Stoi (6) ao MOPL (1). C. Posição Vertical do Vermelhão (V-VPV): distância do Vei (5) ao MOPL (1). Figura 3a Parâmetros verticais. Fonte: Chauschuet al 12, modificada pelos presentes autores. Figura 3b Telerradiografia de perfil com os parâmetros verticais analisados (cor vermelha). 199

4 Nóia CF Rodríguez-Chessa J Ortega-Lopes R Barbeiro RH Mazzonetto R Figura 4a Parâmetros sagitais. Fonte: Chauschu et al 12, modificada pelos presentes autores. Figura 4b Telerradiografia de perfil com os parâmetros sagitais analisados (cor verde). D. Posição Vertical do Tecido Mole Supramentual (V- VPSms): distância entre Sms (4) e o MOPL (1). E. Posição Vertical do Tecido Mole do Pogônio (V-VPPgs): distância entre o Pgs (3) e o MOPL (1). A análise do posicionamento dos tecidos moles no sentido sagital obedeceu aos seguintes parâmetros sagitais (Figuras 4): A. Espessura do Lábio Inferior (S-LLT): distância entre Vei (5) e o incisivo inferior, paralelo ao MOPL. B. Espessura do Tecido Mole Supramentual (S-SmTs): distância entre Sms (4) e o tecido duro, paralelo ao MOPL. C. Espessura do Tecido Mole do Pogônio (S-PgTs): distância entre Pgs (3) e o tecido duro, paralelo ao MOPL. D. Profundidade do Sulco Mentolabial (S-MLS): distância entre o Sms (4) e o Vei (5), perpendicular ao MOPL. E. Ângulo Mentolabial (S-MLA): ângulo formado pela intersecção das tangentes Vei (5) e Pgs (3), desenhados a partir do Sms (4). Análise estatística Na análise estatística foi utilizada a análise de variância (Anova) para medidas repetidas e teste de Tukey. Na variável vertical V-ELI foi aplicado o teste não paramétrico de Friedman, sendo os dados resumidos em mediana, valor mínimo e máximo. Em todos os casos foi considerado o nível de significância de 5%. Resultados Todas as alterações estatisticamente significantes ao final do estudo foram observadas nos parâmetros verticais estudados. Dos cinco parâmetros verticais avaliados, dois apresentaram alterações estatisticamente significantes; sendo estes a exposição dos incisivos inferiores (V-ELI) e a posição vertical do vermelhão (V-VPV), Tabelas 1, 2 e Figuras 5 a 9. Em relação aos parâmetros sagitais avaliados, ao final do estudo nenhum deles apresentou alteração significante de acordo com a análise estatística empregada (Tabela 3 e Gráficos 6 a 10). TABELA 1 PARÂMETROS VERTICAIS MÉDIA (DESVIO-PADRÃO) DAS VARIÁVEIS ANALISADAS EM FUNÇÃO DO TEMPO Variável Tempo Pré-operatório Um mês Seis meses V-LLL 49,46 (3,91) A 50,3 (3,25) B 48,99 (3,90) A V-VPV 10,08 (2,96) A 9,70 (2,68) A 11,01 (2,16) B V-VPSms 18,30 (3,43) A 18,41 (3,82) A 18,62 (3,10) A V-VPPgs 36,63 (3,66) A 36,88 (4,0) A 37,03 (4,42) A Letras maiúsculas diferentes nas linhas signifi cam diferença estatisticamente signifi cativa com p TABELA 2 PARÂMETROS VERTICAIS MÉDIA (VALOR MÍNIMO; VALOR MÁXIMO) DE V-ELI EM FUNÇÃO DO TEMPO Variável Tempo Pré-operatório Um mês Seis meses V-ELI 2,0 (-2; 7) A 1,85 (-3; 7) A 3,5 (-3; 12) B Letras maiúsculas diferentes nas linhas signifi cam diferença estatisticamente signifi cativa com p

5 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Figura 5 Comparação entre os três períodos analisados da variável V-LLL. Figura 6 Comparação entre os três períodos analisados da variável V-VPV. Figura 7 Comparação entre os três períodos analisados da variável V-VPSms. Figura 8 Comparação entre os três períodos analisados da variável V-VPPgs. Figura 9 Comparação entre os três períodos analisados da variável V-ELI. 201

6 Nóia CF Rodríguez-Chessa J Ortega-Lopes R Barbeiro RH Mazzonetto R Figura 10 Comparação entre os três períodos analisados da variável S-LLT. Figura 11 Comparação entre os três períodos analisados da variável S-SmTs. Figura 12 Comparação entre os três períodos analisados da variável S-PgTs. Figura 13 Comparação entre os três períodos analisados da variável S-MLS. Figura 14 Comparação entre os três períodos analisados da variável S-MLA. TABELA 3 PARÂMETROS SAGITAIS MÉDIA (DESVIO-PADRÃO) DAS VARIÁVEIS ANALISADAS EM FUNÇÃO DO TEMPO Variável Tempo Pré-operatório Um mês Seis meses S-LLT 15,90 (2,05) A 16,30 (2,16) A 15,73 (2,23) A S-SmTs 13,33 (1,51) A 15,18 (2,66) B 13,63 (2,05) A S-PgTs 14,45 (1,85) A 16,21 (2,49) B 14,80 (2,69) A S-MLS 11,10 (2,38) A 11,25 (3,42) A 10,90 (3,08) A S-MLA 132,25 (11,62) A 135,01 (11,99) B 132,10 (11,70) A Letras maiúsculas diferentes nas linhas signifi ificam diferença estatisticamente ti ti t signifi ificativa com p

7 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Dentre os tipos de acessos intraorais utilizados para remoção de enxerto de mento podemos destacar a incisão na mucosa alveolar, incisão intrassulcular e incisão na gengiva inserida 11. Discussão Atualmente, embasado pela diversidade de estudos com acompanhamentos longitudinais de longo prazo com osso autógeno, pode-se afirmar que as bases biológicas envolvidas no processo de incorporação desses enxertos são bastante conhecidas e que os resultados com este tipo de reabilitação são altamente previsíveis 2-4, No entanto, estes estudos estão mais preocupados com o aspecto do enxerto ósseo propriamente dito, do que com os cuidados em relação aos tecidos moles envolvidos 11. Dentre os tipos de acessos intraorais utilizados para remoção de enxerto de mento podemos destacar a incisão na mucosa alveolar, incisão intrassulcular e incisão na gengiva inserida 11. Neste estudo, a título de padronização e eliminação de interferências relacionadas ao acesso, foi utilizada em todos os casos a incisão na mucosa alveolar e, ao final do procedimento, um preciso reposicionamento do músculo mentual a sua posição original foi buscado pelo cirurgião. Poucos estudos são encontrados na literatura apresentando um método de acompanhamento dos pacientes, objetivando avaliar as mudanças que ocorrem no perfil mole após a remoção de enxerto de mento. Uma explicação para essa escassez de estudo pode estar na dificuldade para se determinar uma metodologia apropriada, devendo esta incluir as possíveis alterações no perfil vertical e sagital. Analisando os parâmetros verticais avaliados podese notar que ao final do estudo a posição vertical do vermelhão (V-VPV) e a exposição dos incisivos inferiores (V-ELI) apresentaram aumentos estatisticamente significantes, ocasionando aumento da distância para o plano de referência, bem como mudança para inferior na sua posição, sendo isso compatível com ptose labial. Esses resultados corroboram com achados de outros autores 12, que avaliaram em pacientes submetidos à mentoplastia, o efeito do preciso reposicionamento do músculo mentual através da identificação, isolamento e marcação do mesmo para posterior incisão. Esses autores observaram que quando esse preciso reposicionamento muscular foi realizado não houve alteração estatisticamente significante nos resultados. O contrário foi observado quando um preciso reposicionamento muscular foi buscado, mas sem envolver identificação, isolamento e marcação deste músculo. Em relação aos parâmetros sagitais estabelecidos não se observou alterações estatisticamente significantes ao final do estudo em nenhum deles. Esses resultados vão ao encontro dos dados apresentados por alguns autores 12, tanto para o grupo de pacientes submetidos à mentoplastia, em que foi realizada identificação, isolamento e marcação do músculo mentual, quanto para o grupo em que isso não foi realizado. No entanto, quando comparados os achados deste estudo com os de outros autores 19, pode-se observar resultados distintos. Esses autores avaliaram, em pacientes fissurados, os efeitos da remoção de enxerto ósseo do mento sobre o contorno dos tecidos moles, utilizando alguns parâmetros sagitais e concluíram que houve aumento significativo na espessura dos tecidos moles, mas que esse aumento é resultado do crescimento normal dos pacientes em vez de uma consequência da cirurgia. Conclusão As mudanças que ocorreram no perfil mole da região do mento não são causadas pela remoção propriamente do enxerto, mas sim pelo não reposicionamento do músculo mentual a sua precisa posição original. A literatura científica é muito escassa em relação a trabalhos que apresentem uma metodologia adequada para avaliação de mudanças do perfil mole após remoção de enxerto de mento, sendo necessários mais estudos neste campo. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia (Área de Cirurgia Bucomaxilofacial FOP/Unicamp) Av. Limeira, 901 Areião Piracicaba SP Tel.: (19) / claudionoia@fop.unicamp.br, claudioferreira2004@yahoo.com.br 203

8 Nóia CF Rodríguez-Chessa J Ortega-Lopes R Barbeiro RH Mazzonetto R Referências 1. Nóia CF, Chaves Netto HDM, Ortega-Lopes R, Rodríguez-Chessa JG, Mazzonetto R. Uso de enxerto ósseo autógeno nas reconstruções da cavidade bucal. Análise restrospectiva de 07 anos. Rev Port Estomatol Cir Maxillofac 2009;50(4): Mazzonetto R. Reconstruções em implantodontia. Protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade. Nova Odessa: Napoleão; 2008.p Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54: Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12: Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Impl Dent Relat Res 2003;5: Booij A, Raghoebar GM, Jansma J, Kalk WWI, Vissink A. Morbidity of chin bone transplants used for reconstructing alveolar defects in cleft patients. Cleft Palate- Caniofac J 2005;42: Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WWI, Vissink A. Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22: Schwartz-Arad D, Levin L. Symphysis revisited: Clinical and histologic evaluation for newly formed bone and reharvesting potentical of previously used symphysial donor sites for onlay bone grafting. J Periodontol 2009;80: Silva FM, Cortez AL, Moreira RWF, Mazzonetto R. Complications of intaoral donos site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent 2006;15: Weibull L, Widmark G, Ivanoff C, Borg E, Rasmusson L. Morbidity after chin bone harvesting A restrospective long-term follow-up study. Clin Impl Dent Relat Res 2009;11: Gapski R, Wang HL, Misch CE. Management of incision design in symphysis graft procedures: A review of the literature. J Oral Impl 2001;27: Chaushu G, Blinder D, Taicher S, Chaushu S. The effect of precise reattachment of the mentalis muscle on the soft tissue response to genioplasty. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: Garg AK, Morales MJ, Navarro I, Duarte F. Autogenous mandibular bone grafts in the treatment of the resorbed maxillary anterior alveolar ridge: rationale and approach. Implant Dent 1998;7: Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H, Buchbinder D. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: a quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: Cranin AN, Katzap M, Demirdjan E, Ley J. Autogenous bone ridge augmentation using the mandibular symphysis as a donor. J Oral Impl 2001;27(1): Kluppel LE. Utilização de parafusos absorvíveis para fixação de enxertos ósseos autógenos. Estudo histológico em coelhos [tese]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; Chaves Netto HDM. Avaliação do carreador carboxi-metil-celulose associado à matriz óssea bovina anorgânica em defeitos na calota de cães. Análise histológica e radiológica [dissertação]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; Chaves Netto HDM. Avaliação do processo de incorporação dos enxertos ósseos em bloco e particulado. Estudo em modelo animal [tese]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; Dik EA, Ruiter AP, Van der Bilt A, Koole R. Effect on the contour of bone and soft tissue one year after harvesting chin bone for alveolar cleft repair. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39: