INFLUÊNCIA DO GÊNERO E DA IDADE NO PROCESSO DE REPARO ÓSSEO APÓS A REMOÇÃO DE ENXERTO DE MENTO. ESTUDO RADIOGRÁFICO PROSPECTIVO EM 30 PACIENTES

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1 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co INFLUÊNCIA DO GÊNERO E DA IDADE NO PROCESSO DE REPARO ÓSSEO APÓS A REMOÇÃO DE ENXERTO DE MENTO. ESTUDO RADIOGRÁFICO PROSPECTIVO EM 30 PACIENTES Infl uence of gender and age in the osseous repair after chin bone harvesting. Radiographic prospective study in 30 patients Claudio Ferreira Nóia* Claudinei Ferreira-Nóia** Tefanio Rios Marques*** José Marcelo Vargas Pinto**** Rafael Ortega-Lopes***** *Doutor em CTBMF Unicamp, Professor Faculdade São Lucas, FSL/RO. **Graduando em Odontologia Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal, Facimed/RO. ***Especialista em Endodontia Faculdade São Lucas, FSL/RO. ****Especialista em CTBMF UFPR, Professor Faculdade São Lucas, FSL/RO. *****Doutor em CTBMF Unicamp; Coordenador do curso de aperfeiçoamento em Implantodontia APCD/Piracicaba. RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do gênero e da idade no processo de reparo ósseo após a remoção de enxerto do mento. Para isso, foram selecionados 30 pacientes submetidos à remoção desta modalidade de enxerto e acompanhados por meio de telerradiografias de perfil realizadas nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório de 12 meses. Sobre essas telerradiografias foram feitas medições para verificar o tamanho do defeito ósseo vertical e horizontal da região do mento. Os resultados mostraram que o gênero feminino apresentou um percentual de reparo de 34% para o defeito vertical e 50% para o defeito horizontal, enquanto que o masculino apresentou um reparo de apenas 29,41% para o defeito vertical e 50% para o defeito horizontal. Em relação à idade, os pacientes da quarta e quinta década de vida apresentaram maior percentual de reparo ósseo para o defeito horizontal e vertical (respectivamente) ao final do estudo. Em conclusão, podemos afirmar que o reparo ósseo do gênero feminino foi superior ao masculino e os pacientes mais jovens não apresentaram o maior percentual de reparo ósseo. Unitermos Enxerto ósseo; Osso da sínfise mandibular; Reparo ósseo. ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the influence of gender and age in the osseous repair after chin bone harvesting. For this, we selected 30 patients who underwent removal of this type of graft and accompanied by lateral cephalograms performed in the pre-operative, immediate postoperative and postoperative twelve months. On these radiographs were made to check the size measurements of the vertical and horizontal bone defect in the region of the chin. The results show that the females had a percentage of 34% to repair the vertical defect and 50% horizontal defect, while the males had a repair of only 29,41% of the vertical defect and 50% of the horizontal defect. Regarding age, patients in the fourth and fifth decade of life had a higher percentage of bone to repair the horizontal and vertical defect (respectively) at the end of the study. In conclusion we can say that the bone repair of females was higher than male and younger patients did not show the highest percentage of bone repair. Key Words Bone grafts; Mandibular symphysis; Bone repair. 189

2 Nóia CF Ferreira-Nóia C Marques TR Pinto JMV Ortega-Lopes R Introdução A perda de um ou mais elementos dentários resulta em um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea no processo alveolar, o que culmina na maioria das vezes em atrofias alveolares, ocasionando defeitos ósseos em altura, espessura ou associados 1-2. Alguns fatores, como doença periodontal, trauma, destruições patológicas e malformações podem estar associados, ou até mesmo serem responsáveis por esses defeitos ósseos. Com o objetivo de reconstruir essas regiões atróficas, o enxerto ósseo removido do mento é reportado na literatura como um procedimento viável e previsível. Essa área doadora apresenta acesso facilitado e qualidade óssea adequada, o que vem a permitir a manutenção do seu volume e viabilidade durante o processo de incorporação do enxerto 3-8. A utilização desta área está indicada para os casos de defeitos alveolares que envolvem até quatro dentes em espessura e locais que envolvem um ou dois dentes que requerem ganhos em altura e/ou espessura (associados). Pode ser utilizada ainda para tratamento de pacientes que apresentam fissuras alveolopalatinas, tomando-se especial cuidado para não causar danos aos germes dos dentes permanentes 2,4-5,9-10. A maioria dos estudos relacionados à remoção de enxertos do mento está mais preocupada com as características e com o aspecto do enxerto propriamente dito, do que com os cuidados que são necessários e com as alterações que essa remoção causará na área doadora 11, o que torna necessária a realização de estudos com objetivo de avaliar o potencial de reparo ósseo nos pacientes submetidos a retirada dessa modalidade de enxerto. Proposição Diante do exposto, o propósito do presente estudo prospectivo foi avaliar a influência do gênero e da idade no potencial de reparo ósseo de 30 pacientes submetidos à remoção de enxerto de mento. Material e Métodos Foram acompanhados 30 pacientes, sendo 22 mulheres e oito homens, com média de 45 anos de idade (faixa de 21 aos 65 anos), que necessitavam de remoção de enxerto de mento para aumento do rebordo alveolar e posterior reabilitação com implantes. Os critérios de inclusão na amostra foram ausência de patologias do metabolismo ósseo ou outra patologia que altera o reparo ósseo; excluindo também os pacientes fumantes, etilistas e com histórico de trauma na região do mento. Esta pesquisa foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/Unicamp sob o protocolo CEP n o 040/2009. Procedimento cirúrgico O procedimento cirúrgico para remoção do enxerto do mento foi realizado por dois cirurgiões e envolveu um acesso na mucosa alveolar, 5 mm inferiormente a linha mucogengival entre a região dos caninos. Posteriormente, foi realizada a incisão do músculo mentual até atingir o tecido ósseo. Após descolamento mucoperiosteal e localização dos forâmenes mentuais procedeuse com a osteotomia por meio de broca tronco-cônica N 702, sob constante irrigação com soro fisiológico 0,9%. A orientação das osteotomias foi definida em virtude da reconstrução necessária, sendo respeitado em todos os casos 5 mm de distância para as raízes dos dentes caninos, para os nervos mentuais e para a base mandibular. A completa liberação e remoção do enxerto foi facilitada com cinzéis. A síntese foi realizada em dois planos, sendo que a sutura interna envolveu três pontos simples buscando um preciso reposicionamento do músculo mentual a sua posição original, com fio de sutura categut 3-0 (Point Suture, Fortaleza-CE). Já a síntese da mucosa envolveu uma sutura contínua, também com fio de sutura categut 3-0 (Point Suture, Fortaleza-CE). Após isso, foi colocada na região uma fita de micropore para minimizar o edema e a formação de hematoma. A fita foi removida após 72 horas. Método de avaliação Para avaliação do reparo ósseo após remoção de enxerto do mento foram estudadas telerradiografias de perfil realizadas no período pré-operatório (Pop), pós-operatório imediato (Pin), 30 dias após a cirurgia, e pós-operatório tardio (Ptar), 12 meses após a cirurgia. As telerradiografias de perfil foram realizadas pelo mesmo profissional utilizando o mesmo aparelho de raio X, sendo que a telerradiografia inicial (Pop) serviu de base para determinação do contorno do tecido ósseo da região do mento (Figura 1). As medidas realizadas nas telerradiografias Pin e Ptar foram: Defeito vertical: distância existente entre a margem superoanterior do defeito ósseo e a margem inferoanterior do mesmo (altura do defeito), Figura 2. Defeito horizontal: distância existente entre o ponto mais posterior do defeito ósseo e a intersecção com a linha do contorno ósseo (profundidade do defeito), Figura

3 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Figura 1 A telerradiografia de perfil inicial serviu de base para determinação do contorno do tecido ósseo da região do mento. Figura 2 Medição do defeito vertical (linha vermelha). Figura 3 Medição do defeito horizontal (linha verde). As medições foram realizadas manualmente pelo mesmo investigador utilizando folhas de papel acetato 0,07 mm com lapiseira de 0,5 mm, sendo repetidas por três vezes em cada telerradiografia e considerada para utilização a média da soma das medições. Foi respeitado um espaço de tempo de uma semana entre a realização de cada medição para cada paciente, em cada um dos períodos avaliados. Resultados As características gerais da amostra estudada são apresentadas na Tabela 1. Ao analisarmos os resultados do gênero feminino, podemos observar que o defeito vertical médio que era de 12,81 mm em Pin passou para 8,45 mm em Ptar, o que corresponde a um reparo ósseo de 4,36 mm (34%). Já o defeito horizontal médio foi de 8,18 mm em Pin, passando para 4,09 mm em Ptar, correspondendo a um reparo ósseo de 4,09 mm (50%), Tabela 2 e Figura 4. Analisando os resultados do gênero masculino, o defeito vertical médio era de 12,75 mm em Pin, passando para 9 mm em Ptar, o que vem a corresponder a um reparo ósseo de 3,75 mm (29,41%). O defeito horizontal médio que foi de 8,75 mm passou para 4,37 mm, o que corresponde a um reparo ósseo de 4,38 mm (50%), Tabela 3 e Figura 5. TABELA 1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA ESTUDADA Paciente Gênero Idade Defeito vertical (Pin, mm) Defeito vertical (Ptar, mm) Defeito horizontal (Pin, mm) Defeito horizontal (Ptar, mm) 1 F F M F F F M M F F F F F M F F M M M F F F F F F M F F F F

4 Nóia CF Ferreira-Nóia C Marques TR Pinto JMV Ortega-Lopes R TABELA 2 MÉDIA DAS MEDIÇÕES DO DEFEITO VERTICAL E HORIZONTAL, REPARO ÓSSEO OCORRIDO E SEU RESPECTIVO PERCENTUAL CONSIDERANDO APENAS OS PACIENTES DO GÊNERO FEMININO Defeito Pin (média) Ptar (média) Reparo (mm) % reparo Vertical 12,81 8,45 4,36 34% Horizontal 8,18 4,09 4,09 50% Em relação à idade, os pacientes da quinta década de vida (41-50) apresentaram o maior potencial de reparo do defeito vertical (5,45 mm 39,20%), seguidos pelos pacientes da quarta década de vida (31-40) com 4,42 mm (35,58%), Tabela 4 e Figura 6. Já em relação ao reparo do defeito horizontal, os pacientes da quarta década de vida (31-40) apresentaram o maior percentual de reparo (4,23 mm 54,23%), seguidos pelos pacientes da terceira década de vida (21-30) com 4,67 mm (51,88%), Tabela 5 e Figura 7. TABELA 4 MÉDIA DAS MEDIÇÕES DO DEFEITO VERTICAL, REPARO ÓSSEO OCORRIDO E SEU RESPECTIVO PERCENTUAL, DE ACORDO COM A DÉCADA DE VIDA DOS PACIENTES Idade Pin (média) Ptar (Média) Reparo (mm) % Reparo ,66 9,33 4,33 31, ,42 8 4,42 35, ,9 8,45 5,45 39, ,14 9,28 3,86 30,74 Figura 4 Gráfico dos pacientes do gênero feminino evidenciando o defeito vertical e horizontal de acordo com Pin e Ptar. TABELA 3 MÉDIA DAS MEDIÇÕES DO DEFEITO VERTICAL E HORIZONTAL, REPARO ÓSSEO OCORRIDO E SEU RESPECTIVO PERCENTUAL CONSIDERANDO APENAS OS PACIENTES DO GÊNERO MASCULINO Defeito Pin (média) Ptar (média) Reparo (mm) % Reparo Vertical 12,75 9 3,75 29,41% Horizontal 8,75 4,37 4,38 50% ,27 TABELA 5 MÉDIA DAS MEDIÇÕES DO DEFEITO HORIZONTAL, REPARO ÓSSEO OCORRIDO E SEU RESPECTIVO PERCENTUAL, DE ACORDO COM A DÉCADA DE VIDA DOS PACIENTES Idade Pin (média) Ptar (média) Reparo (mm) % Reparo ,33 4,67 51, ,8 3,57 4,23 54, ,6 4,5 4,1 47, ,14 4,71 4,43 48, ,44 Figura 5 Gráfico dos pacientes do gênero masculino evidenciando o defeito vertical e horizontal de acordo com Pin e Ptar. Figura 6 Gráfico considerando a década de vida dos pacientes e a média dos valores do defeito vertical de acordo com Pin e Ptar. 192

5 Trabalho de Pesquisa Caderno Científi co Figura 7 Gráfico considerando a década de vida dos pacientes e a média dos valores do defeito horizontal de acordo com Pin e Ptar. Discussão A Implantodontia tem por objetivo restituir ao paciente função mastigatória, conforto, estética e fonética; independente da existência de atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático Nesse sentido, apesar da ocorrência de alguma morbidade, a readequação de rebordos atróficos por meio da utilização de enxertos ósseos autógenos, para posterior reabilitação com implantes dentários, continua sendo o padrão-ouro de tratamento, visto que apresentam os melhores resultados clínicos e diversos estudos já demonstraram a previsibilidade e o sucesso a longo prazo dessa modalidade de enxertos 3-4,10,14. A quantidade de osso removido do mento pode variar de um caso para o outro, podendo ser removidos blocos corticomedulares de 30 mm x 10 mm, o que vem a ser uma importante quantidade de osso disponível para a reconstrução 15. Sendo assim, o reparo do defeito criado pode ser altamente complexo devido ao tamanho da cavidade que permanece na região do mento. A literatura é muito escassa em relação a trabalhos que avaliem o reparo ósseo após a remoção de enxerto do mento e alguns estudos que encontram-se publicados 10,16 só informam que existe um defeito ósseo evidente na região do mento, entretanto, não apresentam metodologias de acompanhamento e dados para quantificar e confirmar suas observações. Os resultados do presente estudo evidenciam que os pacientes do gênero feminino apresentaram um potencial de reparo do defeito vertical de 34% ao final do período de 12 meses, enquanto que os indivíduos masculinos apresentaram apenas 29,41% de reparo no mesmo período. Já em relação ao reparo do defeito horizontal não se observou diferenças entre os gêneros (50% para ambos) ao final do estudo. Os autores acreditam que essas diferenças podem ser relacionadas à profundidade da osteotomia, quantidade de osso removido, ocorrência de complicações pós-operatórias e características individuais de cada paciente. Em relação à idade, podemos observar que os pacientes da quinta década de vida apresentaram o maior percentual de reparo do defeito vertical (39,20%), enquanto que os pacientes da quarta década apresentaram o maior percentual de reparo do defeito horizontal (54,23%). Esses resultados vêm a contrapor aos achados de outros autores que relatam que o percentual de reparo ósseo tende a ser maior em indivíduos de menor idade, especialmente em crianças e adolescentes. Nesse sentido, acreditávamos que os pacientes da terceira década de vida deveriam apresentar o maior percentual de reparo ósseo, o que não veio a ser confirmado. 193

6 Nóia CF Ferreira-Nóia C Marques TR Pinto JMV Ortega-Lopes R A partir destes resultados surgem dúvidas a respeito de como se origina o reparo ósseo, qual a sua influência nas patologias neurosensoriais pós-operatórias e como se comportam os tecidos moles, especialmente os músculos do mento, durante a fase de reparo ósseo, sendo necessários mais estudos para elucidar essas questões. Conclusão 1. O gênero feminino apresentou maior percentual de reparo do defeito da região do mento quando comparado ao gênero masculino no período de 12 meses. 2. A quarta e quinta décadas de vida apresentaram o maior percentual de reparo do defeito horizontal e vertical (respectivamente) da região do mento no período de 12 meses. 3. A literatura é muito escassa em relação a estudos que avaliem o percentual de reparo do defeito ósseo da região do mento após coleta de enxerto ósseo. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicacão deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia Av. Guaporé, Cond. Mônaco Apart 101 Bloco B2 Rio Madeira Porto Velho RO Tel.: (69) claudionoia@fop.unicamp.br; claudioferreira2004@yahoo.com.br Referências 1. Nóia CF, Chaves Netto HDM, Ortega-Lopes R, Rodríguez-Chessa JG, Mazzonetto R. Uso de enxerto ósseo autógeno nas reconstruções da cavidade bucal. Análise restrospectiva de sete anos. Rev Port Estomatol Cir Maxillofac 2009;50(4): Mazzonetto R. Reconstruções em implantodontia. Protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade. Nova Odessa: Napoleão, p Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54: Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12: Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Impl Dent Relat Res 2003;5: Booij A, Raghoebar GM, Jansma J, Kalk WWI, Vissink A. Morbidity of chin bone transplants used for reconstructing alveolar defects in cleft patients. Cleft Palate- Caniofac J 2005;42: Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WWI, Vissink A. Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Impl 2007;22: Schwartz-Arad D, Levin L. Symphysis revisited: Clinical and histologic evaluation for newly formed bone and reharvesting potentical of previously used symphysial donor sites for onlay bone grafting. J Periodontol 2009;80: Silva FM, Cortez AL, Moreira RWF, Mazzonetto R. Complications of intaoral donos site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent 2006;15: Weibull L, Widmark G, Ivanoff C, Borg E, Rasmusson L. Morbidity after chin bone harvesting A restrospective long-term follow-up study. Clin Impl Dent Relat Res 2009;11: Gapski R, Wang HL, Misch CE. Management of incision design in symphysis graft procedures: A review of the literature. J Oral Impl 2001;27: Rodríguez-Chessa JG. Tratamento de maxilas atróficas por meio de fixações zigomáticas. Análise retrospectiva de três anos [tese]. Piracicaba: Unicamp/FOP; Nóia CF. Avaliação radiográfica prospectiva de alterações estéticas em pacientes submetidos à remoção de enxerto de mento [dissertação]. Piracicaba: Unicamp/FOP; Brånemark PI, Lindstrom J, Hallén O, Breine U, Jeppson P-H, Ohman A. Reconstruction of the defective mandible. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9: Montazem A, Valauri D, St-Hilaire H, Buchhinder D. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: a quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: Raghoebar G, Lowerse C, Kalk W, Vissink A. Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Impl Res 2001;12: Hren HI, Milijavec M. Spontaneous bone healing of the large bone defects in the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37: Dik EA, De Ruiter AP, Van der Bilt A, Koole R. Effect on the contour of bone and soft tissue one year after harvesting chin bone for alveolar cleft repair. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39: