Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica

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1 Artigo Inédito Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Luiz Gustavo Garla Matocano*, Maysa Sella Saraiva** Palavras-chave Implantes. Osseointegração. * Mestre e Especialista em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (Campinas/ SP). Professor Titular da Graduação em Implantodontia UNINGÁ (Maringá/PR). Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia UNINGÁ (Maringá/PR). Professor colaborador dos cursos de especialização em Prótese e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNINGÁ (Maringá/PR). ** Especialista em Implantodontia pela UNINGÁ (Maringá/PR). Professora do Curso de Especialização em Implantodontia UNINGÁ (Maringá/PR). Resumo A reabilitação bucal de indivíduos desdentados totais ou parciais tornou-se, com com o advento das fixações osseointegráveis, uma opção viável e com prognóstico previsível. Porém, em muitas ocasiões, a região desdentada não oferece altura e espessura óssea compatível com a necessária. Buscou-se neste estudo avaliar o aumento em altura e espessura de músculos atróficos, por meio do uso de enxertos ósseos autógenos. Tais enxertos foram removidos da região posterior da mandíbula (região retromolar). De 39 indivíduos leucodermas de ambos os gêneros foram submetidos a este tipo de reconstrução. As áreas enxertadas foram submetidas à análise biométrica, antes da realização do enxerto e após a fixação do enxerto, onde se obteve medidas iniciais que serviram para comparação após um período de 6 a 10 meses do enxerto realizado, data em que novas medidas foram tomadas no segundo tempo cirúrgico (reabertura), realizando uma análise estatística entre as medidas obtidas antes e após um período compreendido entre 6 e 10 meses. A biometria se deu por meio de registros de medidas com espessímetro manual, abaixo do sextavado do parafuso, e por registro de fotografias durante e após as mensurações. Os resultados permitiram avaliar o comportamento dos enxertos autógenos da região retromolar, mostrando que houve pequena diferença de reabsorção ao redor do parafuso. Concluía-se que é viável a utilização de enxertos ósseos autógenos provenientes da região retromolar para se promover a instalação de fixações osseointegráveis e posteriormente próteses reabilitadas. 78

2 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva INTRODUÇÃO A perda prematura dos elementos dentários acarreta uma série de mudanças, principalmente na estrutura óssea. O osso alveolar, as estruturas de sustentação e o próprio dente compõem um complexo sistema que se mantém em equilíbrio fisiológico e biológico. A partir do momento em que se rompe esse quadro, todo o sistema sofre mudanças e conseqüências. Nesse caso, o osso começa a ser reabsorvido em altura e espessura, significando que existem forças biomecânicas que controlam e regulam o processo de remodelamento ósseo. Desde os estudos de Branemark et al. 1, quando enxertos ósseos foram associados às fixações osseointegráveis, vários experimentos se sucederam, ratificando a viabilidade da enxertia óssea autógena na Implantologia. A utilização dos enxertos ósseos autógenos como recurso complementar no tratamento com fixações dentárias evoluiu bastante na última década. Graças ao notável avanço registrado, o cirurgião - dentista tem sido obrigado a incorporar, rotineiramente, refinamentos técnicos e táticos, pelo respeito aos princípios biológicos da morfogênese óssea. A constatação desse fato mostrou que a execução de uma cirurgia refinada é condição indispensável para o sucesso do tratamento de enxertos ósseos autógenos 3. De acordo com Roche e Schwartz 16, a mandíbula apresenta várias áreas doadoras, tais como: sínfise, corpo, ramo e processo coronóide. Para Sindet Pedersen e Enmark 18 e Precious e Smith 14, o sucesso do enxerto ósseo mandibular na região maxilofacial é parcialmente explicado pela origem ectomesenquimal dos leitos receptor e doador. O osso membranoso retém maior volume e é menos reabsorvido que o osso endocondral, devido à rápida revascularização do osso membranoso, que permite manter maior volume de enxerto ósseo viável. Entretanto, para Ozaki e Buchman 13, o sucesso de um enxerto ósseo está diretamente ligado à composição e à estrutura do osso enxertado, ou seja, ao fato de ser cortical ou medular. O osso cortical, por ser compacto é menos suscetível à reabsorção quando comparado com o osso medular, que por ser mais poroso, sofre uma revascularização precoce. MATERIAL E MÉTODOs Todos os enxertos foram mantidos em posição por meio de fixação rígida, utilizando-se sistema de parafuso de osteossíntese MDT TM (Fig. 1) Os indivíduos leucodermas, entre 16 e 52 anos de idade, 8 homens e 31 mulheres, todos saudáveis, foram selecionados e submetidos à cirurgia de enxerto ósseo na maxila, utilizandose fragmentos ósseos removidos da região de retromolar (região posterior da mandíbula), para minimizar a insuficiência óssea parcial do rebordo alveolar da maxila, para posterior reabilitação com fixações osseointegráveis. Todos os indivíduos concordaram e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido cujo protocolo foi aprovado pelo CEP. Os indivíduos foram submetidos à anamnese, exame radiográfico inicial, composto por 79

3 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Figura 1 - Kit de fixação de enxertos MDT composto por chave, broca e parafusos. Figura 2 - Tomada panorâmica inicial. Figura 3 - Desenho esquemático de corte sagital da região anterior da maxila esquematizando a medida de espessura, realizada no momento da cirurgia com espessímetro manual. Figura 4 - Desenho esquemático de corte sagital da região anterior da maxila esquematizando a medida de espessura, realizada após o momento da fixação do bloco de enxerto ósseo a 1mm abaixo do parafuso de fixação. tomada radiográfica panorâmica, planigrafia e exame clínico intrabucal, conforme figura 2. Todos os indivíduos deveriam apresentar espessura média remanescente inferior ou igual a 2,5mm, além de altura mínima de 10mm. A área receptora deveria apresentar atrofia parcial e a área doadora deveria apresentar quantidade óssea suficiente para preencher o defeito. No momento da cirurgia, o leito receptor foi medido por meio de espessímetro manual a 1mm abaixo da perfuração para inserção do parafuso de fixação do bloco de enxerto ósseo, isto nos possibilitou uma referência segura e precisa do local para se realizar a segunda mensuração no ato da reabertura para instalação da fixação, conforme figura 3. Logo após a colocação do enxerto essas medidas eram novamente realizadas a 1mm 80

4 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva abaixo do sextavado do parafuso e os dados anotados. No momento da colocação das fixações nova medida foi tomada no mesmo pontos, conforme figura 4. Descrição da técnica cirúrgica Anestesia por infiltração e bloqueios regionais da área receptora do enxerto utilizando anestésico com vaso constritor no local da incisão para promover vasoconstrição, conforme figuras 5 e 6. Iniciou-se a incisão, com lâmina número 15, deslocada para palatino na área desdentada, envolvendo um dente vizinho para cada lado na área intra sulcular, além de duas incisões oblíquas na distal dos dentes adjacentes, as quais ultrapassavam a união mucogengival. Por meio de descolador de Molt, realizou-se um retalho total até a base da fossa nasal, com extremo cuidado para não dilacerar o periósteo, conforme figuras 7 e 8. A área foi então anestesiada e medida com espessímetro manual para que se determinasse o quanto de osso remanescente havia em 3 pontos distintos, conforme figura 9. A partir desse momento, enquanto a área receptora era mantida coberta com gaze úmida em solução salina, realizou-se anestesia da área doadora, por meio de bloqueio unilateral do nervo alveolar inferior, com vaso constritor, além de anestesia infiltrativa na base da mandíbula, com o mesmo anestésico utilizado na área receptora. Acesso à área doadora por meio de uma incisão, iniciada posteriormente na curvatura interna do ramo, caminhando anteriormente sobre a crista da trígono retro molar, passando abaixo de 2 a 3mm do sulco gengival do segundo molar e primeiro molar (quando presentes), conforme figura 10. Na osteotomia superior (crista), fez-se inicialmente marcações perfurantes que foram unidas com broca tronco-cônica nº 700 para peça de mão, aprofundando até o rompimento cortical. Nas osteotomias laterais, após medição do leito receptor mesiodistalmente, transferiuse esse valor majorado de 10% a 20% para a área doadora para localização das osteotomias verticais a serem realizadas na parede lateral da mandíbula. Elas puderam iniciar-se e estenderse, em direção basilar da mandíbula com o auxílio da peça de mão reta munida da mesma broca tronco cônica série 700. Na osteotomia apical, uniu-se na parede lateral, porção inferior, as duas osteotomias verticais com o auxílio de fresa em roda diamantada para peça de mão nº 19 posicionada paralela à parede lateral da mandíbula e penetração o suficiente para promover o rompimento da camada óssea cortical, conforme figura 11. O enxerto foi extraído com auxílio de alavancas retas e mensurado o seu comprimento e sua espessura, conforme figuras 12, 13, 14. Nesse momento, retornou-se ao leito receptor, o qual foi inteiramente perfurado com broca esférica carbide de 1mm de diâmetro, para que se expusesse osso medular rico em células osteogênicas e a revascularização fosse facilitada. Preparou-se o enxerto e adaptou-se à ana- 81

5 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Figura 5 - Foto da área receptora do enxerto, com ausência dos incisivos (vista frontal). Figura 6 - Foto da área receptora do enxerto, com ausência dos incisivos (vista oclusal). Figura 7 - Foto da área receptora do enxerto, com retalho total realizado até assoalho da fossa nasal (vista frontal). Figura 8 - Foto da área receptora do enxerto, com retalho total realizado até assoalho da fossa nasal (vista oclusal). Figura 9 - Espessímetro manual (OTTO). Figura 10 - Delimitação (osteotomia cortical). Figura 11 - Osteotomia completa da área realizada. 82

6 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva Figura 12 - Aspecto cortical do enxerto com 30mm de extensão. Figura 13 - Aspecto medular do enxerto. Figura 14 - Mensuração da espessura do enxerto através do espessímetro. tomia do leito receptor, com auxílio de fresas de tungstênio em baixa rotação e peça de mão com profusa irrigação com soro fisiológico. O enxerto foi perfurado na mão do operador, alargando o leito do parafuso fixador além de seu diâmetro, procedeu-se uma pequena plastia da porção cortical externa com broca esférica nº 8, visando um assentamento da cabeça do micro parafuso e fixando-o na área receptora. O bloco foi estabilizado em posição por meio de uma pinça para osso e o conjunto enxerto/ leito receptor foi perfurado com broca apropriada do kit de fixação, sob abundante refrigeração com soro fisiológico. Realizou-se, então, a medição da profundidade da perfuração com sonda milimetrada para determinar o comprimento do parafuso, que foi colocado por meio de chave apropriada, obtendo-se a completa imobilização do enxerto. Os bordos agudos de enxerto foram, então, arredondados com a mesma fresa citada anteriormente. Nesse momento, fotografias foram tomadas de diversos ângulos, com o espessímetro manual e novas medidas foram tomadas 1mm abaixo do parafuso, para permitir uma comparação futura satisfatória, conforme figura 15. Em caso de permanência de fenda ou degraus periféricos entre o enxerto e o leito receptor, procedeu-se enxertia com osso autógeno particulado, conforme figura 16. O enxerto de osso particulado restringiu-se apenas às periferias e/ou à interface entre o enxerto e o leito receptor fenda, nunca sobre o mesmo. O osso particulado foi acomodado ao 83

7 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Figura 15 - Espessímetro manual posicionado. Figura 16 - Osso particulado autógeno para o preenchimento dos gaps (fenda). Figura 17 - Vista oclusal do preenchimento final dos gaps (fenda) com osso particulado autógeno. Figura 18 - Sutura da área receptora com fio de vicryl 5,0. 84

8 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva redor do enxerto, para que não houvesse perfuração do retalho, conforme figuras 17 e 18. A área receptora teve os tecidos moles devidamente manipulados para permitir fechamento primário da ferida com total cobertura do enxerto. A tensão foi aliviada pelo seccionamento periostal na base do retalho, conforme figura 18. As suturas foram realizadas com fios de vicryl 4.0 e 5.0 apical e sempre foram removidas após um período mínimo de 15 dias. Os indivíduos receberam uma bandagem adesiva extrabucal na área doadora e receptora, com finalidade de diminuir o edema, que foi removida após 3 dias. O segundo tempo cirúrgico foi realizado após um período entre 5 e 8 meses e consistiu de uma incisão igual à realizada no momento da enxertia com deslocamento de um retalho de espessura total (mucoperiostal) de forma a expor amplamente a área enxertada. Nesse momento, foi realizada uma criteriosa inspeção visual, novos registros fotográficos e a terceira medição para análise biométrica. Durante o período de cicatrização, os indivíduos foram chamados para controles a cada semana no primeiro mês, e a cada 30 dias a partir do segundo mês, quando as próteses eram reembasadas e as condições locais avaliadas clinicamente. Segundo tempo cirúrgico (Reabertura e instalação) Na cirurgia de reabertura do enxerto para instalação dos implantes osseointegráveis, foram realizadas as avaliações clínicas dos enxertos ósseos, que são os dados para este trabalho. A análise baseou-se na relação entre os parafusos de titânio e os blocos dos enxertos, no momento da enxertia, quando foram fixados no rebordo remanescente e no momento da cirurgia de reabertura para a instalação dos implantes, possibilitando, assim, verificar o grau de reabsorção do enxerto. Avaliou-se, também, o volume ósseo obtido após esse procedimento, a sua imobilidade, a vitalidade e o próprio aspecto clínico do enxerto ósseo. RESULTADOS As médias das medidas obtidas antes e depois da colocação do enxerto encontram-se descritas, respectivamente nos gráficos 1 e 2. Os gráficos 1 e 2 mostram que as medidas obtidas na região dos dentes anteriores, antes do enxerto, eram bem menores que as obtidas na região dos dentes posteriores. Mostram, ainda, que o enxerto proporcionou significativa diferença nas medidas. Para estabelecer o ganho real, na cirurgia, foi feita a diferença entre o valor medido no início e o valor obtido após o enxerto. Os gráficos 3 e 4 apresentam uma comparação de médias. A simples comparação dos resultados apresentados nos gráficos 1 e 5 mostra que na região dos dentes anteriores ocorre, em média, reabsorção óssea. As medidas que tinham valor médio igual a 7,15 após o enxerto apresentaram valor médio igual a 6,80 na segunda cirurgia, uma diferença de 0,35, ou seja, uma reabsorção óssea de, em média, 5%. Na região 85

9 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Medida antes do enxerto 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 2,60 3,91 Anteriores Posteriores Região dos dentes Medida após enxerto 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 7,77 7,15 Anteriores Posteriores Região dos dentes Gráfico 1 - Média das medidas obtidas antes da colocação do enxerto. Gráfico 2 - Média das medidas obtidas após a colocação do enxerto. Região dos dentes anteriores Antes do enxerto 36,3% Região dos dentes posteriores Antes do enxerto 50,3% Ganho 63,7% Ganho 49,7% Gráfico 3 - Região dos dentes anteriores. Gráfico 4 - Ganho após enxerto. Medida na segunda cirurgia 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 6,80 7,82 Anteriores Posteriores Região dos dentes Gráfico 5 - Médias obtidas na segunda cirurgia. dos dentes anteriores, a comparação das mesmas figuras não mostra que, em média, houve reabsorção óssea. De qualquer forma, foram contados os casos nos quais houve, e nos quais não houve, reabsorção óssea. Os resultados estão na tabela 1. A aparente incoerência entre estes resultados e os anteriores se explica: nos casos em que houve reabsorção óssea, as diferenças entre as medidas feitas após o enxerto e as medidas feitas na segunda cirurgia são pequenas, como mostram os resultados apresentados na tabela 2. 86

10 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva Tabela 1 - Distribuição dos casos segundo a ocorrência ou não de reabsorção óssea Região dos dentes Sim Reabsorção óssea Não Total Anteriores Posteriores Total Tabela 2 - Estatísticas das diferenças entre as medidas obtidas após enxerto e na segunda cirurgia, quando houve reabsorção óssea. Região dos dentes Estatística Anteriores Posteriores Tamanho da amostra 21 7 Média -0,98-0,34 Valor mínimo 1,21-0,10 Valor máximo -0,10-0,90 Desvio-padrão -5,00 0,30 Como resultado obteve-se excelente qualidade e quantidade de tecido ósseo nas regiões que receberam enxerto ósseo, possibilitando assim as instalações das fixações osseointegráveis conforme demonstrados pelos dados clínicos e bioestatísticos. DISCUSSÃO A reabilitação de maxilas severamente atróficas utilizando enxertos ósseos é comum e tem mostrado resultados satisfatórios com as técnicas de enxertia óssea. Segundo diversos estu dos 4,5,7,10,12,15,17,18,19,21, o resultado apresentado com enxertos ósseos autógenos têm grande previsibilidade e sucesso. No entanto, esta opção restringe-se àqueles indivíduos cujo defeito ósseo não atinge grandes proporções, devido à limitação de quantidade de tecido ósseo capaz de ser removido das regiões mandibulares. A indicação da região doadora eleita no presente trabalho seguiu basicamente este critério, ou seja, a zona doadora foi eleita em função da extensão da reconstrução. Em relação à forma dos enxertos ósseos, configurações variadas, como em blocos corticais e córtico medulares, ou partículas de osso 87

11 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica cortical e/ou esponjoso, foram utilizadas para reconstrução de rebordos alveolares atróficos 10,19. Neste trabalho, utilizaram-se apenas os enxertos em bloco, para conseguir um ganho em espessura e altura do rebordo, mantidos por meio de fixação rígida com parafusos de titânio. O uso do osso particulado foi utilizado apenas para o preenchimento dos espaços vazios (fendas ósseas) presentes entre o bloco fixado e o osso nativo da maxila. O presente trabalho de pesquisa abrangeu indivíduos com indicação para colocação de fixações osseointegráveis, mas ausência de espessura e altura para a realização da enxertia óssea. Somente defeitos alveolares da região de maxila foram selecionados, tendo como área doadora a região de retromolar, por apresentar osso córtico trabecular em quantidade e qualidade suficiente para realização das enxertias ósseas. Seguimos a mesma conduta proposta por Misch 11, com seu trabalho pioneiro de utilização da região de retromolar como área doadora, no qual obteve como resultado de qualidade óssea nas áreas enxertadas como osso tipo 1, e todas fixações foram colocadas com sucesso em todos os locais planejados. Os resultados encontrados nesse trabalho foram de encontro com os achados da literatura, descritos para região da mandíbula 4,9,11,15,18,19, como área doadora e avaliaram como sendo uma região de excelente qualidade e quantidade óssea para reconstrução de rebordos severamente atróficos. As medidas de espessura realizadas no ponto médio logo após a colocação dos enxertos demonstram um aumento médio de 7,15 para dentes anteriores e de 7,77 para dentes posteriores, medidas estas que estão muito próximas da encontradas por Raghoebar et al. 15, após a colocação de enxertos de retromolar em áreas unitárias, que foram em média de 7,3mm. O período de cicatrização do enxerto apontado na literatura é de quatro meses para que a fixação osseointegrável seja instalada sem que haja risco do enxerto soltar-se do leito receptor 10,21, sendo que Lundgren et al. 8, consideraram que um período de seis meses garantiria uma melhor cicatrização do enxerto proveniente do mento, enquanto Raghoebar et al. 15 colocaram fixações osseointegráveis três meses após a realização de enxertos de fontes intrabucais em áreas unitárias. Os resultados apresentados neste trabalho demonstraram que nenhum enxerto soltou-se no período médio de seis meses. O fato de colocar fixações osseointegráveis após a cicatrização do enxerto traz algumas vantagens frente aos casos em que os implantes são colocados na mesma sessão do enxerto, como fixações melhor posicionadas com a nova crista óssea formada e novo estímulo ao local que promoveria maior maturação óssea, já que haveria nova liberação de fatores de crescimento 2,20. Nos resultados clínicos em relação aos parafusos de titânio que fixaram os enxertos ósseos sobre os rebordos remanescentes, pudemos observar que a maioria dos casos, 39 no total; encontramos algum tipo de reabsorção ao redor da porção inferior dos parafusos, mas não 88

12 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva comprometendo a estabilidade do enxerto; notamos ainda que a maior parte dos enxertos estavam com pouca reabsorção óssea e com um aspecto de imobilidade ao rebordo, quase sem distinção dos limites dos blocos fixados, pareciam um único bloco (monobloco), e quando estes parafusos foram removidos para instalação de fixações osseointegráveis, observamos um sangramento que advinha da perfuração, concluindo sua vascularização. De acordo com as avaliações clínicas préoperatórias, não houve nenhuma contra idicação que impossibilitou a remoção de enxerto ósseo da aréa de retromolar dentre os 39 indivíduos selecionados. Em relação às complicações pós-cirurgicas através de avaliações clinicas, nada foi observado que levasse a um dano ao indivíduo irreparável em relação à parte neurosensorial, apenas leve edema da aréa doadora e receptora. Os autores concluíram que a aréa de retromolar é execelente fonte doadora. O enxerto da região de retromolar é uma opção viável como aréa doadora, devido ao seu baixo custo de realização, sendo possível o clínico geral utilizar-se dessa aréa para pequenas recontruções de atrofias na região de maxila, tanto anterior como posterior. Os cuidados que o indivíduo deve ter após realização deste tipo de procedimento é não fazer uso de prótese no local enxertado por pelo menos duas semanas, salvo os casos onde a possibilidade de instalar as protéses sem pressão sobre o tecido enxertado seja possível, como nos casos em que a provisionalização seja ancorada em elementos dentários. Misch e Dietsh 12 afirmaram também que os resultados das fixações osseointegráveis nessa condição, dividir a cirurgia de enxerto ósseo e instalação de fixações em duas fases distintas, assemelham-se muito à maxila não enxertada. Estamos em comum acordo com os autores, no que se refere à melhor condição clínica para se instalar as fixações em uma segunda fase cirúrgica, após a maturação óssea do enxerto, mesmo porque a fixação poderá ser instalada numa posição, estará envolvida por osso vivo, principalmente, e por uma condição óssea mais definida. CONCLUSÕES Não houve complicações pós-operatórias e a reabsorção do osso enxertado foi extremamente pequena, sendo em média de 5%, justificando o uso da área retromolar mandibular como fonte doadora para enxertos autógenos. A qualidade do osso enxertado manteve-se a mesma desde o momento da colocação das fixações, apresentando-se notadamente maior que as áreas vizinhas. Em todos os casos houve perfeita integração do osso enxertado com o leito da área receptora, nos períodos de cicatrização e após o mesmo. Em todos os indivíduos foram possíveis instalações das fixações osseointegráveis na área enxertada. 89

13 Obtenção de enxerto ósseo da região retromolar para reconstrução de maxila atrófica Retromolar region s bone graft making reconstruction maxilary s atrofic ABSTRACT With the advent of osseointegrated implants the treatment of total or partial edentulous individual became a viable option, and with foreseeable prognostic. In this study, we searched the use of the biometric practice to evaluate the height and thickness increase with the use of autogenous bone graft, having mandibule s posterior region as donor site, with the purpose of a maxilla s partial reconstruction. For that, 39 individual submitted to this type of reconstruction integrated the research. The grafted areas were submitted to biometric analysis, before the graft s accomplishment and after the graft s fixation, were obtained that served to comparison after a period of six to ten months from the accomplished graft, date in which new measures were taken on the second surgical time (reopening), carrying out an statistical analysis between the obtained measures, before and after a period included in six to ten months. The biometry was through measure registrations with manual thickness gauge, below the hexagonal screw s, and by photographs registration during and after the measurements. The results allowed evaluating the retromolar region s autogenous grafts behavior, showing that a minor resorption difference happened around the screw. However, there were not problems as for the autogenous bone grafts cicatrization, concluding that the retromolar region s bone graft is viable, not compromising the osseointegrated implants installation, making possible its installations in grafted area. KEY WORDS: Implants. Osseointegration. Referências 1. BRANEMARK, P. I.; HALLEN, O.; LINDSTROM, J. et al. Reconstruction of the defective mandible. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., Stockholm, v. 9, p , BUSER, D.; RUSKIN, J.; HIGGINBOTTOM, F. et al. Osseointegration of titanium implants in bone regenerated in membrane-protected defects: a histologic study in the canine mandible. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 10, no. 6, p , Nov./Dec ERICSSON, R. A.; ALBREKTSSON, T. Temperature there Sholp levels for hert induced bone tissue njury: a vital microscopic study in the ralbit. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 50, no. 1, p , July JENSEN, J.; PEDERSEN, S. S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implantes for reconstruction of the severely atrophied maxila: a preliminary report. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 49, no. 12, p , Dec

14 Luiz Gustavo Garla Matocano, Maysa Sella Saraiva 5. JENSEN, J.; SINDET-PEDERSEN, S.; OLIVER, A. J. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy wit implants: results in 98 patients. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 52, no. 3, p , Mar JENSEN, J.; SINDET-PEDERSEN, S.; ENEMARK, H. Augmentation of localized defects of the anterior maxillary ridge with autogenous bone before insertion of implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 54, no. 10, p , Oct JENSEN, J.; ENEMARK, H. Reconstruction of residual alveolar cleft defects with one-stage mandibular bone grafts and osseointegrated implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 56, no. 4, p , Apr LUNDGREN, S.; MOY, P.; JOHANSSON, C. et al. Augmentation of the maxillary sinus floor with particulated mandible: a histologic and histomorphometric study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 11, no. 6, p , Nov./Dec MEYER, R. A. Mandibular synphisis as donor site in bone grafting for surgical correction of open bite: report of a case. J. Oral Surg., Chicago, v. 30, no. 2, p , Feb MISCH, C. M.; MISCH, C. E.; RESNIK, R. R. et al. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular synphisis grafts for dental implants; a preliminary procedural report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 7, no. 3, p , MISCH, C. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 12, no. 6, p , Nov./Dec MISCH, C.; DIETSH, F. Endosteal implants and iliac crest grafts to restore severely resorbed totally edentulous maxillary a retrospective stydy. J. Oral Implantol., Lawrence, v. 20, no. 2, p , OZAKI, W.; BUCHMAN, S. R. Volume maintenance of onlay bone grafts in the craniofacial skeleton: micro architecture versus embryologic origin. Plast. Reconstr. Surg., Hagerstown, v. 102, no. 2, p , Aug PRECIOUS, D. S.; SMITH, W. P. The use of mandibular symphryreal bone in maxillofacial surgery. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 30, no. 3, p , June RAGHOEBAR, G. M.; BATENBURG, R. H.; VISSINK, A. et al. Augmentation of localized defects of the anterior maxillary ridge with autogenous bone before insertion of implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 54, no. 10, p , Oct ROCHE, Y. A.; SCHWARTZ, H. C. The mandibular body bone (MBB) graft: an alternative source of membranous bone. J. Cranio Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 21, no. 5, p , July SAILER, H. F. A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. J. Cranio Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 17, no. 7, p , Oct SINDET-PEDERSEN, S.; ENMARK, H. Mandibular bone grafts for reconstruction of alveolar clefts. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 46, no. 7, p , July SINDET-PEDERSEN, S.; ENMARK, H. Reconstruction of alveolar chefts with mandibular or iliac crest bone grafts: a comparative study. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 48, no. 6, p , June VON ARX, T.; WALLKAMM, B.; HARDT, N. Localized ridge4 augmentation using a micro titanium mesh: a report on 27 implants followed from 1 to 3 years after functional loading. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 9, no. 2, p , Apr WIDMARK, G.; ANDERSSON, B.; IVANOFF, C. J. Mandibular bone graft in the anterior maxilla for single-tooth implants: presentation of surgical method. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 26, no. 2, p , Apr Endereço para correspondência Luiz Gustavo Garla Matocano Rua Estados Unidos nº Centro CEP: Cambé/PR clinicasaoluiz@onda.com.br 91