A intervenção fisioterapêutica em pacientes amputados referindo dor fantasma em membros inferiores.

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1 1 A intervenção fisioterapêutica em pacientes amputados referindo dor fantasma em membros inferiores. Ronaira de Andrade Teixeira 1 ronairadeandrade@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Luis Gustavo Gabim Pinto 3 Pós-graduação em fisioterapia neurofuncional Faculdade Ávila Resumo A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo que, consiste na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro. Com o aumento da expectativa de vida, há uma prevalência maior de pessoas com doença arterial oclusiva crônica de membros inferiores e, conseqüentemente, um número maior de cirurgias para revascularização ou amputação do membro isquêmico. Dentre as etiologias das amputações de MMII (membros inferiores), podemos mencionar aquelas relacionadas a processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. O fisioterapeuta desempenha um papel fundamental e indispensável na reabilitação, e o inicio precoce do tratamento apropriado poderá influenciar os resultados eventuais do processo de reabilitação e busca tornar o indivíduo o mais independente possível, favorecendo a realização de atividades de vida diária, com o uso ou não da prótese. O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando-se de livros, artigos científicos e periódicos. Tem como objetivo apresentar os principais recursos fisioterapêuticos utilizados em amputados em membros inferiores. Os recursos fisioterapêuticos mais usados para este tipo de amputação incluem cinesioterapia, massoterapia, enfaixamento do coto, eletrotermofototerapia e hidroterapia. O atendimento ao indivíduo amputado deve ser realizado de forma global, percebendo sua saúde como um todo e buscando reintegrá-lo à sociedade. Palavras-chave: Amputação; Dor fantasma; Fisioterapia. 1. Introdução Segundo Carvalho (2003), amputação é uma palavra derivada do latim tendo o significado de ambi = ao redor de/em torno de e putatio = podar/retirar, definida como a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro do corpo. O ângulo e a superioridade das amputações são desconhecidos, a ausência ou perda do membro podem ocorrer por várias causas: ausência congênita, deformidade com redução do membro, reduplicação de partes, queimaduras térmicas ou elétricas, esmagamento, oclusões ou lesões vasculares, infecções, tumores, perda traumática e reabsorção neurogênica. Segundo CRENSHAW (2002) A amputação deve ser diferenciada de desarticulação, pois a amputação consiste na remoção de um ou mais ossos, diferente de desarticulação que remove uma parte por meio de uma articulação. 1 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional 2 Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em saúde. 3 Graduado em fisioterapia, Pós-graduado em fisioterapia dermato-funcional.

2 As indicações para amputação são difíceis, complexas e, às vezes, contraditórias, e só devem ser utilizadas, quando não é possível a realização de outro tratamento reconstrutivo (CAROMANO et al., 1992). Após amputação os pacientes relatam vários sintomas e principalmente a dor fantasma, que é relatada frequentemente pelos amputados, como uma sensação de dor em vários graus, desde dores leves até as mais intoleráveis. Há casos de dores que resistem ao tratamento persistindo por muito tempo (Giraux e Sirigu, 2003). A dor fantasma pode ser de caráter grave e de difícil controle, devendo ser diferenciada do quadro álgico que surge muitas vezes no coto da amputação, devido ao processo inflamatório ligado à cirurgia. Além disso, sua fisiopatologia ainda não esta estabelecidos, mas estudos clínicos vêm contribuindo para seu entendimento (PROBSTNER e THULER, 2006). Pode-se definir como membro fantasma a experiência de possuir um membro ausente que se comporta similarmente ao membro real, assim como sensações de membro fantasma a vários tipos de sensações referidas ao membro ausente (Rohlfs e Zazá, 2000). A sensação fantasma pode ser compreendida como uma superposição cortical de áreas vizinhas, que pode ocorrer, por exemplo, pela invasão do território representativo da face sobre o território da mão, ou até mesmo, pelo desmascarar de sinapses silenciosas (Conceição e Gimenes, 2004). De acordo com Probstner e Thuler (2006), essa sensação ocorre em pacientes amputados após a cirurgia, sendo relatada como sensação de pressão e formigamento, e algumas vezes dormência, a maioria dos pacientes submetidos à amputação evolui com algum tipo de incomodo no membro ausente e quando caracterizado como dor, esse desconforto reduz a qualidade de vida do paciente. De acordo com Bocolini (2000) as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em três tipos, congênitas o paciente já nasce com ausência de um membro ou parte dele, traumáticas que são causadas por traumas violentos e vasculares decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas. As amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares (DE LUCCIA, 2003). As causas mais frequentes são as traumáticas, causadas por acidentes de trabalho, as amputações traumáticas são realizadas principalmente em adolescentes e adultos jovens, pois estes estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2003). Dentre as etiologias das amputações de MMII, podemos mencionar aquelas relacionadas a processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. Segundo O Sulivan e Schmitz (2204), a principal causa de amputação de MMII corresponde à doença vascular periférica, particularmente quando está associada ao tabagismo e diabetes. A segunda maior causa de amputação de MMII consiste nos traumas, geralmente em decorrência de acidentes de trânsito ou de ferimentos de arma de fogo, acometendo mais frequentemente adultos jovens e, principalmente, homens. Os níveis de amputação realizados nos MMII incluem: pelvectomia, hemipelvectomia, desarticulação coxo-femoral, amputação transfemoral, desarticulação de joelho, amputação transtibial, desarticulação tíbio-társica (amputação de Syme), amputação de Ricard, amputação de Pirogoff, amputação de Choppart, amputação de Linsfranc, amputação tranmetatarsiana, amputação metatarso falangeana e amputação interfalangeana (ARAÚJO, 1995; CARVALHO, 2003; BOCOLINE, 2000). Segundo Probstner (2006), o tratamento medicamentoso consiste em drogas, como antidepressivos, tricíclicos, bloqueadores de canal de sódio, anticonvulsivantes, anestésicos, calcitonina e os menos eficazes como opióides e anti-inflamatórios não-esteróides. Segundo Carvalho (2003), o início do processo de reabilitação se dará a partir da cicatrização da sutura cirúrgica, o fisioterapeuta desempenha um papel fundamental e indispensável na 2

3 3 reabilitação de amputados de MMII, e o inicio precoce do tratamento apropriado poderá influenciar os resultados eventuais da reabilitação. Cabe ao fisioterapeuta realizar uma criteriosa avaliação cinético-funcional do indivíduo amputado, observando seu estado geral e as condições do coto. Depois de realizada a avaliação fisioterapêutica, serão traçados os objetivos do tratamento fisioterapêutico que, na fase de pré protetização, incluem: tornar o indivíduo o mais independente possível; favorecer a realização de atividades de vida diária, com o uso ou não da prótese; preparar o coto para a protetização; reintegrar o indivíduo na sociedade; entre outros. Reabilitar um amputado não quer dizer necessariamente protetizá-lo. Porém para pacientes candidatos à utilização de próteses, a reabilitação será concluída quando o indivíduo estiver fazendo uso das próteses, com total controle e independência nas atividades diárias, profissionais e recreativas. Para alcançar esse objetivo devem ser levados em consideração alguns pontos, como: conseguir um bom equilíbrio muscular, potencializar os grupos musculares debilitados, recuperar a função muscular prévia, impedir contraturas, impedir deformidades secundárias, diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar o coto, colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento, realizar treinamento adequado de marcha e corrigir possíveis defeitos de marcha detectados. O presente estudo tem o objetivo de apresentar os principais recursos fisioterapêuticos utilizados em amputados em membros inferiores que referem dor fantasma. Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada através de consultas a livros, artigos e revistas científicas. 2. Amputação A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo. Consiste na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro (CARVALHO, 2003). Para algumas pessoas, este termo traz consigo a idéia de mutilação e derrota, além de um sentido negativo ligado à incapacidade e dependência. De acordo com Souza et. al. (2004), é importante que os pacientes tenham consciência dos procedimentos ocorridos na amputação, pois são atos de restauração de um órgão e não uma mutilação. Tornando importante o trabalho dos profissionais envolvidos na reabilitação do paciente para a estimulação do mesmo buscando uma recuperação. Para Probstner e Thuler (2006), a amputação pode alterar a imagem corporal e comprometer a integridade do individuo. A dor fantasma freqüentemente impede o processo de reabilitação, prejudicando novas adaptações diante da deficiência, impedindo a protetização, podendo resultar em danos na reabilitação do amputado. A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). De acordo com De Luccia (2003), as complicações mais comuns encontradas nos pacientes amputados, são as complicações circulatórias, que levam o edema, isquemia e necrose tecidual. Sendo que as complicações de aspecto psicológico, de origem nervosa, como a formação de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma, são comuns em amputados. Afirma ainda Probstner e Thuler (2006), pesquisas antigas relatam que a incidência da dor fantasma era baixa, em torno de 2%. Mas estudos recentes contradizem, apresentando índices

4 4 que variam de 60 a 80%. Assim com base nestes fatos este estudo busca identificar a prevalência de dor fantasma em pacientes submetidos à amputação de membro inferior, buscando relacionar o índice de dor fantasma com a etiologia da amputação. Visando minimizar as possíveis complicações na reabilitação do amputado. 3. Dor fantasma A dor fantasma é uma sensação dolorosa referente ao membro perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto, compressão ou até mesmo uma dor intensa e freqüente, a dor normalmente está presente na primeira semana após amputação, mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos, estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma (Rohlfs e Zazá, 2000). Segundo Benedetto, Forgione e Alves (2002), a dor pode permanecer por muito tempo após a cicatrização dos tecidos já que dor está relacionada com uma regeneração defeituosa dos nervos do coto podendo formar neuromas. Por vezes, a dor pode assemelhar-se à que estava presente antes da amputação. Para Souza, Oliveira, Maugin, Oliveira, Melo, Silva, Dias, Parreira, Servulo e Santos (2004), a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central (SNC) dá conta da falta de influxo normal, assim, alguns amputados têm tão pouca dor, que negam ter incômodos em membros fantasmas, sendo que outros sofrem dores com freqüência maior. Para Probstner e Thuler (2006), a dor fantasma caracteriza-se como sensação de câimbra ou de constrição, uma dor penetrante ou dor ardente. Em alguns casos, ocorrem as três manifestações juntas. A administração química e psicológica é uma das tentativas de tratamento, mas existem causas que a dor prevalece pelo resto da vida. De acordo com Ticianeli e Baraúna (2002), influxos anormais, traumáticos ou não, podem modificar a atividade no próprio sistema nervoso central, de uma maneira que os padrões anormais de impulsos nervosos são desencadeados por influxos aferentes cutâneos e eferentes simpáticos modulados pela atividade cerebral. Todas as qualidades que os pacientes sentem no corpo, incluindo a dor, são também sentidas na ausência de estímulo ao corpo, onde a origem do padrão que está abaixo das qualidades da experiência, encontra-se na rede neural do cérebro e os estímulos podem disparar o padrão, porém não pode produzi-los. Para Probstner e Thuler (2006), a explicação possível é que os neurônios do corno pósteromedial, com territórios receptores na pele, localizados em partes distais do membro apresentem atividades espontâneas do membro, o que resulta em que estas células possam se dirigir para áreas localizadas mais próximas. Segundo Ticianelli e Baraúna (2002), as zonas gatilho podem estender se a regiões do mesmo lado ou do lado oposto do corpo. A dor numa zona distante do coto pode provocar incômodos de dores no membro fantasma. De acordo com O Sulivan a sensação do membro fantasma é notada imediatamente após a amputação é descrita como formigamento, dormência, posição do membro e temperatura. E a dor fantasma é a sensação dolorosa do membro ausente. Essa percepção no membro amputado é tão real que o amputado pode até ficar em pé, andar ou apoiar-se sobre o membro que não existe mais. Tanto dor fantasma como sensação fantasma, são sensações que aparecem após alguns dias da amputação e tendem a diminuir com os passar dos meses. Durante o período de reabilitação essas intercorrências retardam a melhora do paciente (LIMA, CBB; CHAMLIAN, TR; MASIERO, D. Dor fantasma em amputados de membro inferior com fator preditivo de aquisição de marcha com prótese. ACTA FISIATR, p. 159, 2006).

5 5 4. Tipos de amputação De acordo com Bocolini (2000), as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em três tipos: Congênitas: o paciente já nasce com a ausência de um membro ou parte dele; Traumáticas: conseqüentes a traumas violentos; Vasculares: decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas. De acordo com Carvalho (2003), as amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares. As causas mais freqüentes são as traumáticas, causadas por acidentes de trabalho, com explosivos tumores. As amputações traumáticas são realizadas principalmente em adolescentes e adultos jovens, pois estes estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte. Porém, com o advento de técnicas cirúrgicas e a utilização de fixadores externos, o índice de amputações por lesões traumáticas tem diminuído razoavelmente nos últimos anos. Amputação de membros inferiores A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Segundo De Luccia (2003), o aspecto geral referente ao procedimento cirúrgico é relativo a cada nível. Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes, sendo fundamental que o cirurgião vascular conheça os principais fatores cirúrgicos que influenciam a recuperação clínica e a protetização destes indivíduos. 4.1 Amputação de membros inferiores A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Segundo De Luccia (2003), o aspecto geral referente ao procedimento cirúrgico é relativo a cada nível. Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes, sendo fundamental que o cirurgião vascular conheça os principais fatores cirúrgicos que influenciam a recuperação clínica e a protetização destes indivíduos. 4.2 Níveis de amputação em membro inferior De acordo com Bocolini (2000), Carvalho (1999) e Kottke, Lehmann (1994), existem doze níveis de amputações no membro inferior: a) A amputação interfalangiana é causada por processos traumáticos ou vasculares, podendo levar a amputações espontâneas. Procura-se manter a base da falange proximal porque se encontra a inserção dos tendões extensor flexor curto. b) A amputação metatarsofalangiana, geralmente é de causas vasculares e traumáticas. È uma desarticulação, a superfície cartilaginosa é removida e os tendões flexores e extensores são suturados nos meta tarsos.

6 6 c) A amputação transmetatarsiana, é causada por processos vasculares e traumáticos. È realizada à secção óssea do primeiro ao quinto metatarso. d) A amputação de lisfranc é uma desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóides e cuneiformes é causada por processos vasculares. e) A amputação de chopart é uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo. Geralmente de causas traumáticas e, em menor número tumorais. f) A amputação de syme, geralmente causada por patologias vasculares, processos traumáticos, anomalias congênitos e deformidades adquiridas. È realizada uma desarticulação tibiotársica, posteriormente secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando na sindesmose tibiofibular. g) A amputação de Pirogoff é realizada uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, o calcâneo é seccionado verticalmente eliminando sua parte posterior uma rotação superior a 90 graus até ocorrer encontradas superfícies do calcâneo e da tíbia. h) A amputação transtibial é feita uma desarticulação tibiotársica e a de joelho, sendo dividida em três níveis, amputação transtibial em terço proximal, médioe distal. Geralmente causada por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas. i) A desarticulação de joelho é indicada para traumatismos ortopédicos irreversíveis, anomalias congênitas de tíbia e fíbula e alguns tumores mais distais. Essa amputação preconiza a preservação da patela. j) A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e quadril, sendo causada por processos traumáticos, vasculares, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas. k) A desarticulação de quadril é realizada a retirada de todo membro inferior inclusive da cabeça do fêmur, sendo causada por traumatismos complexos e processos tumorais. l) A hemipelvectomia é realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral, é causada por neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para região pélvica, e as metástases regionais. 4.3 Causas da amputação De acordo com Carvalho (2003), antigamente as amputações eram causadas por diversos motivos, como deformidades congênitas, que eram bastante comuns, especialmente nos países árabes, onde casamentos entre primos de primeiro grau eram incentivados. As amputações traumáticas ocorriam durante as batalhas, nos momentos de captura dos inimigos ou de punição judicial. Além destes fatores, as amputações desta época também eram causadas por doenças como gangrena, tuberculose e lepra. Segundo Brito (2003), a perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congênita ou adquirida. As adquiridas são as mais freqüentes sendo o traumatismo a principal causa de amputação de membro superior e as doenças vasculares periféricas é a causa mais freqüente de amputação de membro inferior. Dentre as doenças vasculares, a principal relacionada com as amputações é a arteriosclerose obliterante periférica, doença que apresenta fatores de risco irreversíveis, como o envelhecimento, e fatores de risco reversíveis ou passíveis de16 monitoramento, como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade e o sedentarismo. 5. Procedimento Cirúrgico

7 7 De acordo com Lianza (1995), a cicatriz operatória deve sempre que possível ser terminal, onde a sutura deve ser realizada plano por plano, evitando ao máximo as aderências aos planos profundos. Às aderências quando presentes podem provocar dor, repuxamento e malestar, dificultando o apoio do coto na prótese. As cicatrizes colocadas nas partes posterior, anterior ou lateral, serão fatalmente comprimidas entre a parede interna da prótese e os planos profundos do coto podendo causar desconforto e impossibilidade de uma descarga. Segundo Carvalho (2003) diz que a ponta do coto deve ser bem trabalhada, não devendo ter massa muscular muito volumosa e "solta", o que pode prejudicar a ancoragem da prótese. Deve-se obter uma camada regular do músculo para proteção da extremidade óssea. De acordo com Bocolini (2000), as extremidades ósseas devem ser tratadas de maneira especial, para evitar certas inconveniências. Geralmente as desarticulações não têm bons resultados, pois os cotos obtidos são extremamente dolorosos. A extremidade óssea deverá ser "desperiostizada" na extensão de 2 a 3 cm para se evitar a formação de espículas. Para Lianza (1995), os vasos devem ser ligados à medida que os músculos forem seccionados não devendo garrotear um membro com afecção vascular periférica, pois os vasos lesados piorarão sua situação se apertados e traumatizados. Bocolini (2000), diz que os principais troncos nervosos devem ser seccionados cuidadosamente, deixando-se, após o corte, a extremidade dos nervos e retrair ficando sepultado sob a massa muscular. Os pequenos neuromas que se formam pela cicatrização, são protegidos pela massa muscular, não produzindo dor. 6. Complicações circulatórias De acordo com Pereira e Silva (2003), todos os tecidos necessitam de um suprimento sangüíneo mínimo para se manterem vivos, e quando este princípio básico é desrespeitado, forma-se a necrose. Esta necrose é variável, e o grau de comprometimento da estrutura depende do trauma vascular lesado. Para Bocolini (2000), as necroses teciduais são complicações circulatórias devido à evolução do quadro para uma nova intervenção cirúrgica. Pode se estender desde as falanges distais até extensas necroses de pé e perna por quadro misto isquêmico/infeccioso. Quando a necrose provoca grandes extensões do membro, ou compromete segmentos ósseos, é necessária uma amputação de nível mais elevado, podendo ocorrer outras complicações posteriores. Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de revascularização é muito alto, principalmente em pacientes debilitados, há muitos anos, com pouca chance de voltar a andar após a revascularização (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Para De Luccia (2003), a infecção representa uma grande destruição tecidual pós processo infeccioso, normalmente associado a micróbios anaeróbios. Esse tipo de infecção exige a retirada de todo tecido desvitalizado, mantendo-se a ferida operatória aberta por mais tempo do que o esperado, levando a uma evolução com um prognóstico mais restrito. Para Carvalho (2003), as condições clínicas do paciente influenciam muito a decisão do nível da amputação, pois os pacientes com doenças que levam um estado nutricional muito debilitado podem ter dificuldades na cicatrização dos tecidos, tornando as amputações em níveis mais distais nos pacientes isquêmicos ainda mais difíceis de cicatrizar. Também nos pacientes com alto risco cirúrgico, devido a graves problemas cardíacos, respiratórios, renais ou de coagulação a tendência é realizar uma amputação com cicatrização mais segura, para se evitar uma possível re-intervenção ou a cicatrização por segunda intenção. De acordo com Bocolini (2000), o edema é uma das complicações circulatórias que deve ser evitado com o enfaixamento do coto com atadura gessada, ainda na mesa operatória, mesmo que o indivíduo não vai usar prótese imediata. Nesse procedimento, economizam-se dois a

8 8 três meses na colocação da prótese, pois se houver o aparecimento de edema no coto, há necessidade de um tempo enorme de enfaixamento para reduzir seu tamanho. 7. Aspectos psicológicos Segundo Cavalcanti (1994), a remoção de um membro coloca o paciente diante de muitos problemas, sendo negligência permitir que o paciente os ignore. Todos os esforços devem dirigir-se para explicar com honestidade e realidade a necessidade da cirurgia e verificar a aceitação e compreensão, assegurando os cuidados necessários para enfrentar as dificuldades que virão após o processo cirúrgico. Para Probstner e Thuler (2006), a deficiência física, pode afetar a imagem corporal do indivíduo, e uma vez alterada essa imagem de forma brusca se faz necessário à reintegração desta imagem ao novo esquema corporal. Esta reintegração irá repercutir no próprio autoconceito do amputado, sendo de fundamental importância que o amputado conte com uma reconstrução positiva da imagem corporal. De acordo com Ephraim et. al. (2003), o paciente que passa por um processo cirúrgico de remoção de membros sofre modificações em sua vida, sendo afetado diretamente seu comportamento e sua maneira de agir. Pacientes com amputação de membros inferiores enfrentam desafios de se ajustar psicologicamente de algum modo à perda desse membro, ajustar-se à deficiência física, podendo tornar-se incapacitado, afetando suas condições de saúde e o seu bem-estar. O período pré-operatório, que é o período entre a indicação da cirurgia, a aceitação por parte do paciente e o início da operação, comporta uma série de medidas propostas em avaliar as condições psicofísicas do paciente, os riscos ligados ao ato cirúrgico, assim como os benefícios e prejuízos. O que se realiza é que ao lado dos exames, dos controles de infecções e de outras condições associadas, não ocorre o mesmo cuidado pelos aspectos emocionais, mantendo-se pouco conhecidos os fenômenos psicológicos (CAVALCANTI, 1994). 8. Tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso é importante para o tratamento sintomático, tendo efeitos anti-inflamatórios que diminuem o inchaço das articulações, analgésico reduzem as dores e antipiréticos diminuem ou curam a febre se ela existir; são sintomáticos porque não modificam o curso da doença, mas são úteis para controlar os sintomas devido a inflamação. A abordagem terapêutica para este acometimento é organizada em três modalidades: medicamentosa, de apoio e cirúrgica, podendo ser usada em conjunto ou separadamente. No grupo de medicamentos, são utilizados drogas, como antidepressivos, tricíclicos, bloqueadores de canal de sódio, anticonvulsivantes, anestésicos, calcitonina e os menos eficazes como opióides e antiinflamatórios não-esteróides. Por outro lado os tratamentos de apoio incluem técnicas não invasivas como estimulação elétrica, terapia vibratória, acupuntura e biofeedback, já as abordagens cirúrgicas não tem resultados eficazes e é pouco utilizada. (PROBSTNER, D e THULER, LCS. Revista Brasileira de Cancerologia, p. 396, Out. 2006). 9. Objetivos da fisioterapia Segundo Schweitzer (2004), o fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o

9 9 estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo-esqueléticas. Segundo Sampol, (2000), nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade. Para Gauthier-Gagnon et al. (2000), o tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades8. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas. Segundo Diogo et al. (2003), são vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento. 9.1 Conduta fisioterapêutica Segundo Vidal et al. (2004), a fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação. 9.2 Orientações fisioterapêuticas gerais no pré e pós-operatório imediato Segundo Ticianeli et al. (2003), para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação externa de coxa, não usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas,que podem surgir em decorrência do enrijecimento fascial e do desequilíbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulação plantar em extensão ou resultado de algum posicionamento inadequado. 9.3 Tratamento fisioterapêutico A cinesioterapia é amplamente utilizada no tratamento de amputados, sendo fundamental em sua reabilitação. Segundo Kisner (2005), os exercícios fisioterapêuticos correspondem ao treinamento sistemático e planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com o objetivo de proporcionar ao paciente meios de: tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou reduzir fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o estado de saúde geral, o preparo físico ou a sensação de bem-estar. A cinesioterapia vai utilizar-se de exercícios de condicionamento e recondicionamento aeróbico; exercícios de desempenho muscular: força, potência e treinamento de resistência à fadiga; técnicas de alongamento; exercícios de equilíbrio e treinamento de agilidade; exercícios de relaxamento; exercícios respiratórios; treinamento funcional específico à tarefa, entre outros (KISNER, 2005).

10 Todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores devem ser trabalhados, e não somente aqueles que agem contra as deformidades (CARVALHO, 2003). A massoterapia envolve a manipulação e mobilização de tecidos moles. Segundo Carvalho (2003), a massoterapia é utilizada nos cuidados com a cicatriz com aderências ou retrações. As técnicas realizadas são: a compressão, o deslizamento superficial e profundo, o amassamento, o enrolamento e fricção; sendo contra-indicada em deiscências de suturas e em alguns casos de neuromas superficiais, pois são facilmente estimulados e desencadeiam estímulos dolorosos ao paciente. Porém, quando o paciente tolera, são utilizadas técnicas de deslizamento superficial e profundo, e fricções são realizadas de a de acordo com a tolerância do paciente. Conforme a dessensibilização vai sendo conseguida, a pressão aplicada vai sendo aumentada. Brito et al (2005), definem dessensibilização como estímulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que irão levar ao saturamento dos receptores das vias aferentes sensitivas, visando uma normalização da sensibilidade local. Objetiva-se com isso, diminuir a hipersensibilidade local, para que seja suportável a adaptação à prótese, mediante movimentos lentos e graduais, começando do estímulo mais fino para o mais áspero, sendo passado de uma fase para outra à medida em que o paciente relatar não ser mais um incômodo o estímulo realizado pelo fisioterapeuta. O enfaixamento do coto é uma técnica indispensável na reabilitação do paciente amputado. Os enfaixamentos com ataduras elásticas são úteis tanto na redução do edema como principalmente para moldar o coto para uma posterior protetização, tornando-o afunilado e apto a receber o encaixe protético (CARVALHO, 2003). No enfaixamento deve-se ter cuidado para não apertar muito a faixa, já que a tensão será dada pelo grau de estiramento que se der à faixa elástica enquanto se enfaixa o coto. A eletrotermofototerapia é amplamente utilizada na reabilitação de amputados. O ultrasom é bastante utilizado. Segundo Agne (2006), tem efeito sobre neuromas de amputação, sendo comprovado sua maior eficácia com o modo pulsado (10-20%) a Hz e dose de 0,4W/cm2. A redução da dor deve-se a fatores como o aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo que envolve o nervo ou inclusive pela própria reparação nervosa modificando o tipo de dor. Uma forma de contribuir no tratamento é associar o ultra-som paravertebral. E ainda, nas retrações do tecido fibroso, o ultra-som melhora a extensibilidade e facilita o estiramento. Para se ter um aumento da temperatura, deve ser aplicado no modo contínuo e a ao redor de 1.0 W/cm2. O TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) tem um bom índice de utilização. As indicações para o uso do TENS são o alívio da dor, ou seja, a eletroanalgesia, fazendo-se assim o uso em qualquer síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa diagnosticada, inclusive em pós operatórios imediatos. (GUIMARÃES, 1998 apud CACHOEIRA e FERÃO, 2002). O emprego do ultra-som e do TENS tem diminuído eventuais problemas em relação à dor e à sensação fantasma (CARVALHO, 2003). A laserterapia de baixa potência ainda é considerada uma área recente, em que predominam alguns efeitos terapêuticos observados clinicamente, como a analgesia local, ação antiedematosa e anti-inflamatória, a cicatrização de feridas de difícil evolução (AGNE, 2006). Sendo também utilizado na reabilitação de amputados, em sua fase de pré protetização. A hidroterapia também pode ser realizada. Segundo Kisner (2005), a hidroterapia em piscina facilita a aplicação de várias técnicas fisioterapêuticas estabelecidas, incluindo alongamento, fortalecimento, mobilização articular, treinamento de marcha e de equilíbrio e de resistência à fadiga. Possui os objetivos de: facilitar os exercícios de amplitude de movimento; iniciar o treinamento resistido; facilitar atividades de descarga de peso; facilitar os exercícios 10

11 11 cardiovasculares; iniciar a simulação de atividades funcionais; favorecer o relaxamento do paciente; entre outros. Ainda dentro da hidroterapia, a utilização do turbilhão é indicada, pois tem ajudado na liberação de cicatrizes retráteis (CARVALHO, 2003). As respostas fisiológicas que são aceitas de qualquer forma de calor são o aumento da extensibilidade do tecido colágeno, a diminuição da rigidez articular, a produção do alívio da dor e aumento do fluxo sanguíneo, efeitos esses conduzidos pela utilização do turbilhão (LEHMANN, 1994 apud CACHOEIRA e FERÃO, 2002). 10. Metodologia A pesquisa foi realizada com base em artigos científicos, no idioma de língua portuguesa, o período de publicação foi entre 2000 e 2012, o material foi selecionado e analisado cuidadosamente, através de leitura crítica, visando encontrar qualquer menção à hipótese sugerida neste estudo. Utilizando-se combinações entre as palavras-chave, foram analisados os resumos desses artigos e, para leitura e análise do artigo completo. Foram incluídos neste levantamento bibliográfico os artigos que abordavam de forma direta ou indireta qualquer relação entre dor fantasma, amputações e o tratamento fisioterapêutico em amputados de membros inferiores. Entretanto, é importante esclarecer que nenhum dos artigos encontrados ou selecionados relacionou diretamente a dor fantasma em pacientes amputados referindo dor fantasma em membros inferiores, mas nessa relação pode ser retirada como sugestão oferecida pelos artigos incluídos nesta revisão. Foram excluídos desta revisão artigos que abordassem temas sobre amputações sem relação com o processo de dor fantasma, ou outros assuntos em amputados que não se encaixassem na relação citada no processo de inclusão. 11. Resultados e Discussão Embora a dor fantasma seja um tema muito discutido na literatura científica, nos últimos anos, estudos com enfoque em sua prevalência em pacientes amputados são escassos e apresentam grande variabilidade nos resultados. Para Carvalho (2003) a amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo que consiste na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro. Para algumas pessoas, este termo traz consigo a idéia de mutilação e derrota, além de um sentido negativo ligado à incapacidade e dependência. Souza (2004) diz que é importante que os pacientes tenham consciência dos procedimentos ocorridos na amputação, pois são atos de restauração de um órgão e não uma mutilação. Para Probstner e Thuler (2006), a amputação pode alterar a imagem corporal e comprometer a integridade do individuo. A dor fantasma freqüentemente impede o processo de reabilitação, prejudicando novas adaptações diante da deficiência, impedindo a protetização, podendo resultar em danos na reabilitação do amputado. Rohlfs e Zazá (2000) relatam que a dor fantasma é uma sensação dolorosa referente ao membro perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto, compressão ou até mesmo uma dor intensa e freqüente, a dor normalmente está presente na primeira semana após amputação, mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos, estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma. Para Souza et. Al. (2004) a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer.

12 Bocolini (2000), afirma que as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em congênitas, traumáticas e vasculares. Para Santos e nascimento (2003) a necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e profissional. Brito (2003) afirma que a perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congênita ou adquirida. As adquiridas são as mais freqüentes sendo o traumatismo a principal causa de amputação de membro superior e as doenças vasculares periféricas é a causa mais freqüente de amputação de membro inferior. Dentre as doenças vasculares, a principal relacionada com as amputações é a arteriosclerose obliterante periférica, doença que apresenta fatores de risco irreversíveis, como o envelhecimento, e fatores de risco reversíveis ou passíveis de16 monitoramento, como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade e o sedentarismo. A intervenção fisioterapêutica é muito importante para a recuperação do paciente, Segundo Sampol, (2000), nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade. Segundo Schweitzer (2004), o fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo-esquelético. Segundo Vidal et al. (2004), a fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação. Dentro da fisioterapia existem varias técnicas fisioterapêuticas que podem ser realizadas para ajudar o paciente na recuperação. Para Kisner (2005), os exercícios fisioterapêuticos correspondem ao treinamento sistemático e planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com o objetivo de proporcionar ao paciente meios de: tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou reduzir fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o estado de saúde geral, o preparo físico ou a sensação de bem-estar. Carvalho (2003) afirma que todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores devem ser trabalhados, e não somente aqueles que agem contra as deformidades, varias técnicas podem ser utilizadas como a massoterapia, o enfaixamento do coto, eletroestimulação técnicas de fortalecimento. Para Agne (2006) a eletrotermofototerapia é amplamente utilizada na reabilitação de amputados. O ultrasom é bastante utilizado, tem efeito sobre neuromas de amputação, sendo comprovado sua maior eficácia com o modo pulsado (10-20%) a Hz e dose de 0,4W/cm2. A redução da dor deve-se a fatores como o aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo que envolve o nervo ou inclusive pela própria reparação nervosa modificando o tipo de dor. Uma forma de contribuir no tratamento é associar o ultra-som paravertebral. E ainda, nas retrações do tecido fibroso, o ultra-som melhora a extensibilidade e facilita o 12

13 13 estiramento. Para se ter um aumento da temperatura, deve ser aplicado no modo contínuo e a ao redor de 1.0 W/cm2. Souza et. al. (2004), afirmam que os estudos apresentaram em cerca de 10% dos amputados, a dor é intensa e pode agravar-se com os anos. Pode começar imediatamente após a amputação, ou meses e mesmo anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do membro fantasma. Esta pesquisa confirmou que realmente a dor fantasma surge após a amputação permanecendo por meses ou até anos. Portando para ter sucesso na reabilitação não é necessário somente a equipe multiprofissional, como médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas, como também da aceitação da amputação pelo próprio paciente, colaborando com a reabilitação, principalmente motivando e dedicando para sucesso da mesma. O tratamento fisioterapêutico quanto mais precoce for mais rápido será a recuperação do paciente, pois a fisioterapia tratará diretamente a necessidade do paciente evitando mais complicações futuras retardando possíveis complicações, melhorando suas atividades de vida diária (AVDs) e prolongando sua vida. 12. Conclusão Devido ao grande número de amputados por todo mundo e a necessidade de reabilitá-los, proporcionando a maior independência possível para a realização de tarefas, vem crescendo a importância do tratamento fisioterapêutico após a amputação. O diabetes mellitus é considerado problema de saúde pública, nacional ou mundial, traduzindo-se pelo impacto epidemiológico que produz expresso pelas crescentes taxas de morbidade e mortalidade e, principalmente, pelas seqüelas de incapacidade que provoca. Além disso, ressalta-se a necessidade de diagnóstico e encaminhamento precoce de processos isquêmicos ao cirurgião vascular em tempo hábil para proceder à revascularização e conseguir, assim, reduzir o sofrimento e a queda do bem-estar que a amputação como opção terapêutica tardia acaba acarretando. Referências: ALMEIDA, LF; CAMARGOS, GV; CORRÊA, LC. Mudanças reorganizacionais nos córtices somatossensorial e motor em amputados: revisão de literatura. Rev Neurocienc p , ARAÚJO, RA; ANDRADE PKFL; TORRES BR. Principais recursos fisioterapêuticos utilizados em pacientes transfemorais durante a fase de pré protetização. XVI Encontro de Iniciação à Docência UFPB- PRG, BENEDETTO, KN; FORGIONE, NCR; ALVES, VLR. Reintegração corporal em pacientes amputados e a dor-fantasma. ACTA Fisiátrica, p , BOCOLINI, F. Reabilitação - Amputados, Amputações e Próteses. 2. ed., São Paulo: Robe, CAMPESATTO, EA e MARQUES, CEBL. Uso de gabapentina no tratamento da dor neuropática e topiramato na enxaqueca. Rev. Saúde e Desenvolvimento/Vol.1, Jan.-Jun., CARVALHO FS; KUNIZ VC; DEPIERI TZ; CERVELINI R. Prevalência de amputação em membros inferiores de causa vascular: Análise de prontuários. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama v.9(1), Jan.- Marc., CHAN, RV; CELIA, ANA; LIMA, FERREIRA; PRISCILA; CHAVES, CAVALCANTI; BOSCO, JOÃO; RAYMUNDO, SOTELLO; CAMILA. Incidência de amputação em membros inferiores associada a diabetes mellitus. Red de Revistas Cientificas de América Latina, El Caribe, Espana y Portugal, vol. 33, N. 6, p , 2009.

14 14 CONCEIÇÃO, MIG e GIMENES, LS. Uso de biofeedback em pacientes tetraplégicos com sensação de membro fantasma. Interação em psicologia, p , jan./jun DEMIDOFF, AO; PACHECO FG; FRANCO AS. Membro-Fantasma: O que os olhos não vêem, o cérebro sente. Ciências e Cognição Vol.12, p , Dez DIOGO, M.J.D.E. Avaliação funcional de idosos com amputação de membros inferiores atendidos em um hospital universitário. Rev. Latino-Americana Enf.,11, 59-65, GAMBA M.A. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. Rev de Saúde Pública 2004;38(3): GUARINO, PRISCILA; CHAMLIAN, ROSANE; MASIERO, DANILO. Retorno ao trabalho em amputados dos membros inferiores. ACTA FISIATR p , maio GUYTON, A.C., HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismo das doenças. 6. ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HAASE, VG e LACERDA, SS. Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação funcional em neuropsicologia. Temas em psicologia da SBP. Vol. 12 N. 1, p , JUNIOR, PCN; MELLO, MA; MONNERAT, EDUARDO. Tratamento fisioterapêutico na fase préprotetização em pacientes com amputação transtibial unilateral. Fisioterapia Brasil Volume 10 N. 4, julho/agosto LIMA, CBB; CHAMLIAN, TR; MASIERO, D. Dor fantasma em amputados de membro inferior com fator preditivo de aquisição de marcha com prótese. ACTA FISIATR, p , MATHEUS, MCC e PINHO, FS. Buscando Mobilizar-se para a vida apesar da dor ou da amputação. ACTA Paul Enferm, p.49-55, PASTRE, CM; SALIONI, JF; OLIVEIRA, BAF; MICHELETTO, M; JÚNIOR, JN. Fisioterapia e Amputação Transtibial. Arq. Ciênc. Saúde, p , Abr.-Jun., PROBSTNER, D e THULER, LCS. Incidência e prevalência de dor fantasma em pacientes submetidos à amputação de membros: revisão de literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, p , Out ROCHA, QMW. Diagnóstico diferencial das dores de membros. UNICSAL/ECMAL & LAVA, Disponível em: < Acessado em 02 de Dezembro de SANTOS, C. A. S. e NASCIMENTO, P. F. T. Debridamentos e Amputações Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado Maceió: Uniscal/Ecmal & Lava, 2003.