ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA DO PREPÚCIO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM FIMOSE - EFEITOS DA CORTICOTERAPIA TÓPICA

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1 LUÍS GUSTAVO SABINO BORGES ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA DO PREPÚCIO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM FIMOSE - EFEITOS DA CORTICOTERAPIA TÓPICA Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia, área de concentração Patologia Geral, da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre. Orientadora: Rosana Rosa Miranda Corrêa Co-orientador: Vicente de Paula Antunes Teixeira Uberaba, MG Dezembro, 2008

2 Resumo viii There is no structure in the body that can be described as simple Sherwin B. Nuland, The Wisdom of the body (1997)

3 iii SUMÁRIO 1.LISTA DE FIGURAS E TABELAS...iv 2.RESUMO...viii 3.ABSTRACT...ix 4.INTRODUÇÃO HIPÓTESE OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Aspectos éticos do trabalho Amostragem e critérios de inclusão e exclusão Análise morfológica Análise Estatística Delineamento do estudo RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS...58

4 Resumo viii LISTA DE FIGURAS E TABELAS Figura Aspeccto do prepúcio com retração da pele do pepúcio. Imagem (A) fimose fisiológica; Imagem (B) fimose patológica Figura Reconstituição artística da imagem em baixo relevo decoberta na necrópole de Saqquara. Figura Inscrição em baixo relevo descobertas na necrópole Egípcia de Saqqara. É a mais antiga representação de uma cirurgia (GOLLAHER, 2000). Imagem original fotografada pelo autor em visita ao Museu de História Natural - Londres, em Figura Dispositivo utilizado para postectomia. Gomco clamp. Notar em detalhe o preparo da pele prepucial que será realizado a incisão. Treating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care Baskin, L.S.;Duckett, J.W. Figura Uso do Plastibell. Em A e B, ajuste correto e em C, deslizamento do dispositivo. Reating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care Baskin, L.S.;Duckett, J.W. Figura Postectomia. Arquivo pessoal. Figura Análise morfológica do prepúcio

5 iii Figura Complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Figura Correlação entre a porcentagem total de fibrose e a idade em um grupo de pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Figura Correlação entre o grau de infiltrado inflamatório e a idade em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Figura Correlação entre a porcentagem de fibrose total e grau de infiltrado inflamatório em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação entre a idade dos pacientes em relação ao uso do corticóide tópico em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007 Tabela Comparação da idade entre os pacientes em relação à resposta à corticoterapia tópica em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.

6 Resumo viii Tabela Comparação da idade em relação ao diagnóstico de complicações prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias nas três áreas da pele prepucial em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial nas três áreas e o uso de corticóide tópico em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial e das três áreas em relação à resposta terapêutica ao uso de corticóide tópico em 40 de pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação do grau de infiltrado inflamatório em relação ao diagnóstico de complicações prévias em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.

7 iii Tabela Comparação entre o Grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação ao uso do corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial total e nas três áreas com o uso de corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação à resposta terapêutica ao corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação da porcentagem de fibrose nas três áreas da pele prepucial em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Tabela Comparação do Grau de infiltrado inflamatório nas três áreas da pele prepucial em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.

8 Resumo viii Os problemas prepuciais são motivos comuns de consultas ambulatoriais na especialidade de Cirurgia Pediátrica, alguns destes problemas são cirúrgicos. Uma das indicações para cirurgia é a impossibilidade de exposição glandar, ou seja, a fimose. O objetivo principal do nosso estudo foi realizar a análise morfológica do prepúcio em pacientes com e sem tratamento com corticóide tópico, verificando ainda se existem alterações histológicas relacionadas com a história clínica. Foram analisados 40 prepúcios de pacientes submetidos à postectomia em um período de 2 anos. Este material foi preparado utilizando uma coloração específica para avaliar fibras colágenas (Picrosirius) e infiltrado inflamatório (H&E). Três áreas da amostra do prepúcio foram analisadas: pele proximal, anel fimótico e pele distal. Estes pacientes foram divididos em grupos diferentes de acordo com o uso ou não do corticóide tópico e a resposta terapêutica. A fibrose foi significativamente maior nos pacientes que tiveram complicações clínicas prévias ao estudo, dentre elas a postite e o balão miccional. O grau de infiltrado inflamatório foi maior nestes pacientes porém este achado não foi significativo. Não foi achado uma relação significativa entre o uso de corticóide tópico com a diminuição da fibrose ou ainda diminuição de infiltrado inflamatório. A fibrose foi maior em pacientes que fizeram uso do corticóide tópico e ainda com boa resposta terapêutica. Esta análise foi capaz de relacionar a fibrose com a história clínica prévia, no entanto demonstrou ser limitada para avaliar as alterações histológicas em pacientes que fizeram uso da corticoterapia tópica. Não existe um padrão na histopatologia prepucial, outros processos patológicos além da fibrose e inflamação podem estar presentes. Dessa forma, é necessário acrescentar outras técnicas histológicas para melhor compreensão das alterações neste tecido. Palavras-chave: fimose; corticóide tópico; fibrose; infiltrado inflamatório

9 The prepuciais problems are common reasons for outpatient consultations in the specialty of Pediatric Surgery, some of these problems are surgical. One of the indications for surgery is the impossibility of exposure gland, that is, because of phimosis. The main goal of our study was the morphological analysis of the foreskin in patients with and without treatment with topical corticosteroids, there still exist histological changes related to medical history. We analyzed 40 patients who underwent the foreskin from circumcision in a period of 2 years. This material was prepared using a specific color to assess collagen fibers (Picrosirius) and inflammatory infiltrate (H&E). Three areas of the foreskin of the sample were analyzed: skin proximal, fimotic ring and distal skin. These patients were divided into different groups according to whether or not the use of topical corticosteroid therapy and response to the use of these. The fibrosis was significantly higher in patients who have had previous clinical complications prior to the study, among them the balloonig and posthitis. The degree of inflammatory infiltrate was higher in these patients but this finding was not significant. We were finding a significant relationship between the use of topical corticosteroid with the decrease in fibrosis or reduction of inflammatory infiltrate. The fibrosis was higher in patients who used the topical corticosteroid and with good response to therapy. This analysis was able to relate to fibrosis with a prior history, however proved to be limited to evaluate the histological changes in patients who have made use of topical steroids. There is a pattern in histopathology preputial, other than pathological processes of fibrosis and inflammation may be present. Thus, it is necessary to add other techniques to better understand the histological changes in this tissue. Keywords: phimosis, topical corticosteroid; fibrosis, inflammatory infiltration

10 INTRODUÇÃO

11 iii A fimose é uma condição na qual o prepúcio não pode ser retraído sobre a glande (MAc GREGOR et al, 2007). Esta incapacidade de retração ocorre devido à presença de uma banda circular constituída por uma fina camada de pele que envolve e aprisiona a glande (ZAMPIERI et al, 2007). O prepúcio, é uma dobra de pele composta por uma porção externa queratinizada e uma camada de mucosa interna. Entre esta mucosa e a glande forma-se o espaço prepucial. Acredita-se que o prepúcio tenha função de proteção, principalmente para a glande. É invariavelmente não retrátil ao nascimento, sendo uma situação transitória, pois a resolução ocorre em quase todos os meninos (HSIEH et al, 2006). A formação da dobra prepucial se inicia na décima semana de vida intra-uterina. Nesta fase uma prega de pele surge na base da glande, ocorrendo a formação de uma fina e delicada lâmina ao longo da glande. Próximo à 28ª semana, o prepúcio avança e ultrapassa a glande. A porção dorsal do prepúcio cresce mais rapidamente do que a porção ventral, e apenas o dorso do pênis é recoberto pelo prepúcio. O processo final ocorre à partir da trigésima semana onde há normalmente uma separação da camada epitelial entre a glande e o prepúcio, e a fusão do prepúcio dorsal com o ventral, que acompanha o fechamento da uretra glandar (GAIRDNER, 1949; HADIDI, 2004). Apesar do termo médico fimose ser usado desde a antiguidade para definir processos prepuciais patológicos como a inflamação e cicatrização, nas últimas décadas a sua definição está mais imprecisa (HODGES, 1999). Algumas classificações foram sugeridas para tentar diferenciar clinicamente a fimose. Fimose patológica, verdadeira ou adquirida são termos utilizados em situações onde a falha na exposição glandar é secundária à processos cicatriciais localizados no prepúcio distal. Esta cicatriz frequentemente é identificada como um segmento de pele prepucial como um anel fibroso, retraído e de coloração mais clara localizado ao redor do orifício prepucial. Em contraste, a fimose fisiológica consiste em um orifício prepucial maleável e sem cicatrizes

12 Resumo viii (MAC GREGOR et al, 2007). Muitas vezes a diferenciação clínica entre fimose fisiológica e patológica não é simples, levando à diagnósticos imprecisos e tratamentos desnecessários (ASHFIELD et al, 2003). No entanto, um exame físico cuidadoso pode diferenciar as duas situações (MAcGREGOR et al, 2007) (Figura 1). Figura 1: Aspecto do orifício prepucial com a retração da pele: A) Na fimose fisiológica, a pele se encontra sem sinal cicatriz, o orifício prepucial está fechado e somente pode ser visto quando existir uma retração da pele. A mucosa prepucial interna aparece através do orifício prepucial. B) Em muitos casos de fimose patológica, a glande e o meato uretral são visíveis mesmo sem retração prepucial. A cicatriz mantém o orifício prepucial aberto. Não há eversão da mucosa interna. A B Arquivo pessoal

13 iii A fimose fisiológica evolui normalmente para uma situação de completa retratilidade prepucial. A retração incompleta do prepúcio sobre a glande é comum e normal em neonatos. A separação entre a glande e o prepúcio pode ocorrer de forma contínua até a adolescência. Uma tentativa de retração do prepúcio é limitada por aderências congênitas entre a glande e a mucosa prepucial interna (HUNG KU et al, 2007). Quanto a incidência da fimose, 96% dos recém-nascidos do sexo masculino têm fimose(gairdner, 1949). Dentro de 2 a 3 anos, o prepúcio destaca-se da glande após a formação de rolhas de queratina. Este processo, juntamente com ereções intermitentes, permite que a glande separe do prepúcio. Em 80% a 90% dos meninos o prepúcio pode ser separado da glande por volta dos 3 anos de idade (ASHFIELD et al, 2003). Outro autor já tinham observado a progressão da retratilidade prepucial com a idade. Os primeiros achados constataram que o prepúcio pode estar retrátil em 50% das crianças com idade de 1 ano, 75% em 2 anos, e 90% com idade 3 anos (GAIRDNER, 1949) De forma semelhante, outro estudo acompanhou a redução na incidência de fimose de 8% para 1% em grupos de pacientes com idade de 6 anos a 17 anos (OSTER, 1968). Portanto, a não retratilidade prepucial, na ausência de cicatrizes ou outras situações anormais, pode ser considerada normal até e inclusive na adolescência (HUNTLEY et al, 2004).

14 A história da fimose se confunde com a da própria humanidade. A este respeito, Gollaher (2000, p.1) cita em seu livro i que Resumo viii A origem da circuncisão é considerada um dos grandes mistérios da história da cirurgia. Não é fácil imaginar o impulso que levou os povos primitivos a cortarem seus genitais. As descobertas de pinturas Neolíticas ii em cavernas são provas disso. Há milhares de anos, antes mesmo da religião ou da medicina terem se desenvolvido como formas de conhecimento, o corte da pele do pênis foi considerada ato simbólico. Assim, a circuncisão se tornou um ritual com uma força extraordinária. Alguns grupos adotaram a circuncisão como uma marca dos Deuses ou de Deus. Para outros a prática era inexplicável. Através de sua longa história, a circuncisão nasceu de uma variedade de significados importantes, entre eles a distinção de uma classe social, a iniciação de um menino na comunidade dos homens, uma escolha dos Deuses, e na idéia da medicina moderna seria considerada uma forma de promover a saúde. Ainda que haja questões religiosas, culturais e estéticas conhecidas, ainda não há um consenso médico à respeito da indicação da circuncisão. A citação mais antiga de uma circuncisão é uma imagem em uma tumba Egípcia, descoberta em Saqqara, uma necrópole ou cidade de tumbas, localizada em Memphis, datada em a.c.. Na parede da tumba real de Ankhmahor havia uma imagem bem preservada mostrando o ato de cortar os genitais de dois jovens. Figura 3: Inscrição em baixo relevo descobertas na necrópole Egípcia de Saqqara. É a mais antiga representação de uma cirurgia (GOLLAHER, 2000) Imagem original fotografada pelo autor em visita ao Museu de História Natural - Londres, em i GOLLAHER, David. A History of The Word s Most Controversial Surgery. 1.ed. New York: Basic Books, 2000 ii Última divisão da Idade da Pedra, caracterizado pelo desenvolvimento da agricultura e dosmesticação de animais. Período da Préhistória que se estende de 7000 a.c. a 2500 a. C..

15 iii Problemas com o prepúcio, referentes à dor local, à micção, não retratilidade ou ainda questões estéticas, são os motivos mais comuns para encaminhamento e atendimento ambulatorial em cirurgia pediátrica. A postectomia é uma das cirurgias mais comumente realizadas na infância. Diversas especialidades avaliam e definem o tratamento de meninos com problemas prepuciais, incuindo pediatras, cirurgiões pediatras, cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos e urologistas. Além do trabalho operatório, uma quantidade considerável de trabalho ambulatorial está envolvida, muitas vezes, em crianças que não possuem necessidade de intervenção cirúrgica (YARDLEY; COSGROVE e LAMBERT, 2007). As técnicas cirurgias para correção da fimose se desenvolveram em diversas escolas médicas pelo mundo. O termo cirúrgico utilizado é a postectomia, post = prepúcio, tomia = corte. A circuncisão possui um significado mais amplo. Como termo médico, é a retirada do prepúcio. Na religião judaica além da retirada do prepúcio significa uma cerimônia em que se pratica tal ato ritualmente como sinal de inclusão na comunidade. Na religião cristã representa uma celebração, oito dias após o Natal, a circuncisão de Jesus Cristo. Em certos povos primitivos, a circuncisão é a ablação do clitóris e dos pequenos lábios da vulva das meninas (HOUAISS, 2000). Alguns dispositivos foram desenvolvidos para darem maior precisão e até mesmo mais rapidez e simplificação do ato cirúrgico. Um dos primeiros dispositivos utilizados foi o Gomco clamp e o Plastibell, (Figuras 4 e 5). Tanto a postectomia cirúrgica (Figura 6) quanto a postectomia com auxílio dos dispositivos citados, visam a retirada de uma parte do prepúcio que se encontra mais estreitado e impede a exposição completa da glande (BASKIN et al, 1996). O melhor método para a cirurgia de correção da fimose dependerá logicamente da experiência do cirurgião. Autores compararam o índice de complicações destas duas modalidades cirúrgicas, sendo que em pacientes com pouca idade, dias de vida, o procedimento melhor é o Plastibell e a cirurgia por dissecção e a postectomia mais indicada em crianças maiores (MOUSAVI e SALEHIFAR, 2008).

16 Resumo viii Figura 4: Dispositivo utilizado para postectomia. Gomco clamp. Notar em detalhe o preparo da pele prepucial que será realizado a incisão. Treating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care Baskin, L.S.;Duckett, J.W. A B C Figura 5: Uso do Plastibell. Em A e B, ajuste correto e em C, deslizamento do dispositivo. Reating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care Baskin, L.S.;Duckett, J.W.

17 iii Figura 6: Postectomia. Arquivo pessoal O índice de complicações da circuncisão é difícil de definir. Todavia, em uma série de três estudos retrospectivos, este índice foi estimado variando entre 0,2% a 5% (WILWELL, 1989; LEITCH,1970). As complicações variam em gravidade, podendo se apresentar como uma retirada inadequada de pele até a morte secundária à um quadro séptico (GEE, 1976; SCURLOCK,1977). As complicações pós-operatórias da postectomia podem ser divididas em duas categorias: problemas agudos como sangramentos, infecções e até amputações; e problemas crônicos como perda, excesso ou assimetria da pele, pontes cutâneas entre a pele e a glande, cistos de inclusão epidérmica, chordee peniano, pênis embutido, fimose, estenose do meato uretral e fístula uretral (BASKIN et al, 1996). A cirurgia para correção da fimose, atendendo a indicações médicas, religiosas ou culturais é realizada há séculos. A tendência atualmente é que se diminua o número desta cirurgia, principalmente quando realizada no período neonatal. O índice de circuncisão no período neonatal é de 80% nos EUA, 40% no Canadá e Austrália e de apenas 4% no Reino Unido. Esta prática também não é comum em países de língua francesa, em países da América do Sul e América Central, China

18 Resumo viii a maioria dos países europeus incluindo também a Escandinávia (WARNER; STRASHIN, 1981). Por ser uma cirurgia com baixos índices de complicações, a mesma é indicada em praticamente todas as faixas etárias (YILMAZ et al, 2003).As principais indicações médicas para a postectomia são fimose patológica, postites de repetição e balanopostite recorrente (BABU; HARRISON e HUTTON, 2004). O papel da postectomia/circuncisão na prevenção da neoplasia de pênis não está claro. Outros fatores, além da fimose, estão relacionados ao aparecimento desta neoplasia, entre eles: infecções pelo papiloma vírus humano (HPV), má higienização, tabagismo e promiscuidade sexual (DALING et al, 2005). A fimose está presente em 25% a 75% dos casos de neoplasia de pênis (DILLNER et al, 2000). A neoplasia de pênis é rara. O tipo mais comum é o carcinoma de células escamosas, respondendo por 0,4% a 0,6% das neoplasias malignas masculinas nos EUA e na Europa. No Brasil, a neoplasia de pênis representa 2% das neoplasias malignas do sexo masculino (VIEIRA; FEITOSA e NETO, 2007). O país de maior incidência é a Uganda, sendo o mais comum tipo de neoplasia diagnosticada, afetando 1% dos homens com idade de 75 anos (MISRA et al, 2004). Este tipo de neoplasia é uma doença típica da população adulta. No entanto existem, casos relatados em jovens e ainda em crianças (CUNHA et al, 1981). Dados da Organização Mundial de Saúde indicam que a circuncisão em países africanos reduz em 50% o risco de transmissão do vírus da aids. Este fato divide a opinião de dois cientistas vencedores do prêmio Nobel de Medicina deste ano: Françoise Barré-Sinoussi, 61, à favor da circuncisão e Luc Montagnier, 76, contra a circuncisão, que isolaram o HIV juntamente com Jean- Claude Chermann, excluído do Nobel, em 1983 (DANI, 2008).

19 iii Alternativas à cirurgia foram propostas. Dentre estas alternativas incluem o tratamento com corticóides tópicos e adesiólise sob anestesia local (MAcKINLAY, 1988). Este fato se deve a maiores preocupações médicas em relação às complicações pós-operatórias, melhor identificação dos processos patológicos prepuciais e de conhecimento sobre a evolução natural da retratilidade prepúcial. Os corticóides são conhecidos por inibir o início dos fenômenos do processo inflamatório, caracterizados por edema, deposição de fibrina, dilatação capilar, migração de leucócitos para a área inflamada e atividade fagocitária. Também inibem as manifestações tardias, como a proliferação de capilares e fibroblastos, aumento da produção de colágeno e consequentemente a cicatrização (BARNES, 1998). Durante anos investigações científicas têm-se centrado no desenvolvimento de métodos para otimizar a eficácia e mais especificamente a qualidade dos corticóides tópicos. Atualmente o corticóide tópico ideal deve ser capaz de passar através da camada córnea da pele e manter a concentração deste no local de aplicação, evitando altas concentrações séricas (ZAMPIERI et al, 2005). Existem dois possíveis mecanismos pelos quais os corticóides tópicos podem ajudar a resolver a fimose. Em primeiro lugar, existe uma atividade antiinflamatória, onde o corticóide inibe os fenômenos iniciais e tardios da inflamação. O segundo efeito é o adelgaçamento da pele, por inibição da síntese de glicosaminoglicanas dérmicas por fibroblastos, resultando na perda de componentes da matriz extracelular, entre eles o ácido hialurônico (DEWAN et al, 1996). Ainda têm um papel ativo na inibição da síntese de colágeno. Estudos demostram que a fibrose e infiltrado inflamatório crônico são constituintes do anel fimótico (RICKWOOD et al,1988; TOKGÖ et al, 2004).

20 Resumo viii O corticóide tópico mais comumente utilizado para o tratamento da fimose é a betametasona sob a forma de creme a 0,05% (GOBULOVIC, 1996; ROBINOVITCH, 1999; PLESS,1999; ORSOLA, 2000; ELMORE, 2002). Outros medicamentos para esta finalidade são o clobetasol a 0,05% (JORGENSEN e SVENSON, 1993; LINDHAGEN, 1996; RUUD e HOLT, 1997; YANG et al, 2005); a triancinolona a 0,02% (VOBOTILOVA, 1997; WONG et al, 2001), a hidrocortisona a 1% e 2% (KIKIROS, BEASLEY e WOODWARD, 1993) e também o furoato de mometasona (KISS et al, 2001; PILEGGI e VICENTE, 2007). O índice de sucesso terapêutico com o uso dos corticóides tópicos varia de 49% a 95% (GOLOBOVIC, 1996; MONSOUR et al,1999; VOBORILOVA, 1999; PLESS; SPJELDNAES e JORGENSEN, 1999; LINDHAGEN, 1996; ORSOLA; CAFFARATTI e GARAT, 2000; ELMORE et al, 2002; ASHFIELD et al, 2003; PILEGGI e VICENTE, 2007; L. PALMER e J. PALMER, 2008). Os efeitos colaterais do uso dos corticóides tópicos podem ser locais ou sistêmicos. São descritos como efeitos colaterais locais a atrofia da pele, podendo afetar a epiderme e a derme. A diminuição na espessura da epiderme está relacionados com a menor capacidade de renovação da camada de células do epitélio estratificado em locais que sofreram a ação de corticóides. Esta alteração pode ser observada em períodos de tratamento de apenas 3 semanas, sendo porém reversível após a interrupção da terapia tópica (DELFORNO et al, 1978). Apesar deste efeito colateral, é improvável que somente a redução da epiderme contribua para o resultado final da atrofia da pele. De fato a epiderme contribui muito pouco na espessura total da pele. As alterações mais importantes estão localizadas na derme. A redução na população de fibroblastos e consequentemente na produção de colágeno é um dos efeitos dos corticosteróides. Somado a isto, ocorre também uma redução no diâmetro das fibras de colágeno (PRIESTLEY, 1978; GRONIOWSKA, 1976)

21 iii Os efeitos sistêmicos geralmente ocorrem em situações onde há uma absorção exacerbada do corticóide. O corticóide tópico é bem tolerado e normalmente não desencadeia efeitos colaterais. A explicação sobre o mecanismo pelo qual os corticóides causariam efeitos sistêmicos, é através de uma alteração reversível no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Outros estudos, ao avaliarem os níveis séricos de cortisol em pacientes em uso de betametasona à 0,05% com um grupo controle, tratados com placebo, concluíram que não houve diferença significativa entre estes dois grupos (GOLUBOVIC et al, 2008). Estes mesmos autores sugeriram que como o prepúcio representa apenas 1% do total da superfície corporal, os efeitos sistêmicos são improváveis. Em outro estudo, houve um paciente que desenvolveu ginecomastia após o tratamento tópico com conjugado estrógeno eqüino (YANAGISAWA et al, 2000). Os corticóides tópicos são seguros e efetivos para o tratamento da fimose e uma tentativa de seu uso deve ser oferecido antes de se considerar uma cirurgia (WAI-HUNG; BECKY e KWAI, 2007). Estudos recentes demonstraram um fato novo após o tratamento para fimose com corticóides tópico: a recorrência da fimose. Existe relatos sobre esta recorrência em até 19% (HUNG KU, 2006), porém, outros autores citam até índices de 34% (HUUD, 1997). Uma das explicações para isto pode ser devido ao efeito rebote ocasionado pela suspensão do uso dos corticóides tópicos. Ocorre uma proliferação dos fibroblastos naquele tecido previamente tratado (ZHENG et al, 1984). Dessa forma, é recomendado que após o tratamento seja realizada retrações prepuciais diárias, podendo assim diminuir a possibilidade de recorrência da fimose (HUNG KU, 2006). A análise histopatológica do prepúcio já foi proposta por muitos autores. Um estudo de 460 pacientes submetidos à postectomia, realizado em um período de dez anos, a idade média dos pacientes foi de quarenta anos. Destes casos, 91 (20%) foram submetidos à análise histológica. que evidenciaram inflamação não específica e/ou fibrose, sendo compatíveis com fimose. A histologia

22 Resumo viii normal foi encontrada em 25% dos casos (PEARCE e PAYNE, 2002). Em outro trabalho, 46% dos prepúcios analisados foram considerados histologicamente normais (CLEMMENSEM; KROGH e PETRI, 1988). Dessa forma, não há consenso na literatura sobre qual o padrão histológico apresentado em pacientes com fimose e a sua relação com a clínica apresentada. Da mesma forma, não está ainda bem definido qual a alteração histológica esperada ocasionada pelo uso da corticoterapia tópica. Portanto, este estudo foi voltado para a análise da fibrose e do infiltrado inflamatório em amostras de prepúcios de pacientes pediátricos submetidos à postectomia após o uso de corticoterapia tópica.

23 HIPÓTESE

24 Hipótese Hipótese: A fibrose e o infiltrado inflamatório são maiores em pacientes com fimose e a corticoterapia tópica diminui estes dois processos patológicos no prepúcio.

25 Objetivos Objetivo Geral: Realizar a análise morfológica do prepúcio de pacientes submetidos a postectomia com ou sem corticoterapia tópica. Objetivos específicos: Verificar se existem alterações na quantidade e na localização da fibrose e das células inflamatórias no prepúcio relacionadas com a clínica apresentada pelos pacientes; Comparar a quantidade de fibrose e de células inflamatórias no prepúcio dos pacientes que fizeram o tratamento com o corticóide tópico com aqueles que não utilizaram esta terapia; Identificar e comparar as diferenças histológicas descritas acima entre pacientes que fizeram o uso do corticóide tópico com boa resposta terapêutica com aqueles que não obtiveram sucesso terapêutico.

26 Materiais e Métodos Materiais e Métodos: 1.Aspectos éticos do trabalho O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro em 2/12/2005 sob o protocolo de número 638/2005 (Anexo 1). 2. Amostragem e critérios de inclusão e exclusão Foram avaliados 40 amostras de prepúcio de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia de postectomia no período de dois anos, entre dezembro de 2005 a dezembro de 2007, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). Os pacientes foram atendidos no Ambulatório de Pediatria por Cirurgiões Pediatras e Professores desta Disciplina. Os casos excluídos deste estudo foram aqueles em que os prontuários apresentavam histórias incompletas ou mal acondicionada. 3. Análise dos prontuários dos pacientes Através do registro do paciente presente na identificação das amostras de pele prepuciais, tinha-se acesso aos prontuários. Foram coletados dados sobre a idade, à sintomatologia relativa à fimose e o uso de corticoterapia tópica. Todos pacientes inclusos neste estudo apresentavam fimose antes do uso da corticoterapia tópica. O medicamento prescrito foi o Valerato de Betametasona associado à Hialuronidase, sob a forma de pomada.

27 Materiais e Métodos Após a análise dos prontuários, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: Grupo 1: Pacientes tratados com corticóide e sem resposta terapêutica; Grupo 2: Pacientes tratados com corticóide e com resposta terapêutica. Neste grupo, apesar do sucesso terapêutico com uso de corticóide tópico, a indicação da postectomia foi pelo excesso de pele prepucial e má higienização da glande mesmo com boa exposição; Grupo 3: Pacientes não tratados com corticóides e com indicação cirúrgica, onde os pais ou responsáveis não aceitaram o tratamento clínico com corticóides, ou ainda aqueles em que por algum motivo o tratamento foi irregular, suspenso ou abandonado. 4. Análise morfológica A pele do prepúcio foi fixada em formaldeído a 10% tamponado por 48 horas. Os cortes foram corados por Hematoxilina Eosina (H&E) e Picrosirius. As medidas foram realizadas utilizando-se uma câmara de vídeo acoplada a um microscópio de luz comum e a uma computador com um sistema analisador de imagens (KS300 - Kontron Zeiss ). Os cortes histológicos corados pelo Picrosirius foram examinados sob uma luz polarizada, e a quantificação de fibrose foi realizada em três áreas: área A, correspondente àquela caracterizada macroscopicamente pela marca da pinça na pele e/ou pela incisão cirúrgica ; a área C, localizada no outro extremo da amostra e a área B, correspondente ao anel fimótico, caracterizada macroscopicamente pela parte mais estreitada do prepúcio e, quando não identificado esta diferença, era demarcada como sendo a porção intermediária entre as áreas A e C. Da mesma forma, convencionou-se para este estudo que a área A seria a pele prepucial proximal, a área B a área correspondente ao anel fimótico e a área C seria identificada como pele prepucial distal. Esta classificação teve por finalidade facilitar a orientação

28 Materiais e Métodos anatômica do prepúcio, visto que ela quando vista macroscopicamente apresenta uma forma cilíndrica e, poderia causar confusão caso a nomenclatura padronizada utilizasse as designações A, B e C. Em cada área foram analisados trinta campos determinados pelo método da média acumulada (WILLIAMS, 1977), utilizando-se uma objetiva de cinco vezes com aumento final do campo de duzentas vezes. Para a análise do infiltrado inflamatório, foi utilizada a coloração pela H&E e objetiva de dez vezes, sendo feita a observação de cada uma das três áreas da pele prepucial. Cada região recebeu uma graduação em relação ao número de leucócitos por campo, sendo avaliado todo o corte (DOLLNER, et al, 2002): Grau 0: menos que cinco células inflamatórias; Grau 1: um foco contendo de cinco a dez células inflamatórias; Grau 2: mais de um foco contendo de cinco a dez células inflamatórias ou um foco contendo de dez a vinte células inflamatórias; Grau 3: múltiplos ou confluentes focos contendo de dez a vinte células inflamatórias; Grau 4: caracterizado por uma inflamação densa e difusa. As figuras relacionadas à análise morfológica estão descritas à seguir ( Figura 7).

29 Materiais e Métodos Figura 7A Figura 7B Áreas prepuciais: Figura 7C A B C Figura 7D Figura 7E Figura 7: Análise morfológica. (A) demonstra a amostra prepucial e (B) a divisão das áreas. Em (C) observa-se um fragmento de pele prepucial (Picrosirius 200x); e (D) a imagem anterior observada na luz polarizada. Em (E) é demonstrado um campo utilizadopara contagem de células inflamatórias (H&E, 200x).

30 Materiais e Métodos 5. Análise estatística Para a análise estatística elaborou-se um banco de dados eletrônico. As informações foram analisadas através do programa eletrônico Sigma Stat, versão 2.0. A normalidade foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnove análise das variâncias. Em seguida, as variáveis normais, homocedásticas, foram analisadas utilizando-se testes paramétricos, na comparação entre dois grupos, o teste "t" de Student, e na comparação entre três ou mais grupos a análise de variância (ANOVA) seguido da teste de Turkey. Quando a distribuição não for normal, utilizou-se testes não paramétricos, na comparação entre dois grupos, o teste de Mann-Whitney, e na comparação entre três ou mais grupos o teste de Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn. As proporções foram comparadas pelo teste do χ 2, ou pelo teste exato de Fisher. Na correlação as variáveis apresentaram distribuição não normal, sendo utilizado o Coeficiente de correlação de Spearman. Foram consideradas estatisticamente significantes as diferenças em que a probabilidade p foi menor que 5% (p < 0,05).

31 Materiais e Métodos DELINEAMENTO DO ESTUDO!!!!"!#$ %&'()*%(!!! (C9!/C1501:7 D/250!F!!!"!FG B07!/C1501:7 D/250!E!!"!@ (C9!:/7:79C!:0 D/250!@!!"!EE %+ÁLISE HISTOLÓGICA ;<= >!?-6:/780! 324!5067/-4787 #$!7901:/71 Resultados Discussão Conclusões

32 RESULTADOS

33 Resultados População de Estudo: Dentre os pacientes avaliados, 18 pacientes (45%) fizeram uso do corticóide tópico e 22 (55%) não o usaram antes do procedimento cirúrgico, não havendo diferença significativa da idade entre os grupos (Tabela 1). Não foram observadas ou relatadas efeitos colaterais ao uso do medicamento tópico. Dos pacientes que fizeram o uso da corticoterapia tópica, 3 (16,6%) apresentaram melhora da exposição prepucial e o restante, 15 (83,33%), não obtive boa exposição glandar. Não houve diferença significativa entre a idade e a melhora ou não da exposição glandar (Tabela 2).

34 Resultados 24 Tabela 1: Comparação entre a idade dos pacientes em relação ao uso do corticóide tópico em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Uso de corticóide n (%) Idade dos pacientes (anos) Mediana (Mínimo - Máximo) Não 22 (55) 6 (3-15) Sim 18 (45) 5 (2-13) Total 40 (100) T = 325,000; p = 0,331 Tabela 2: Comparação da idade entre os pacientes em relação à resposta à corticoterapia tópica em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Melhora da exposição glandar com o uso de corticóide tópico n (%) Idade (anos) X ± DP Não 15 (83,33) 5,533 ± 2,748 Sim 3 (16,66) 8,00 ± 4,359 Total 18 (100) t = 1,301; p= 0,212 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

35 Resultados Complicações Clínicas Prévias Complicações clínicas prévias, relacionadas com a dificuldade de exposição glandar, foram encontradas em 4 (10%) casos. Em 3 (7,5%) pacientes foram relatados episódios de postite/ balanopostite, não mais que um episódio em cada um deles. Em 1 (2,5%) dos casos estudados foi observado quadro clínico de balão miccional (Figura 8). No grupo dos pacientes tratados com corticóide tópico, 2 (11,1%) pacientes apresentaram postite enquanto que, no outro grupo, sem tratamento prévio, foram observadas duas complicações, sendo relatado 1 (4,5%) postite e 1 (4,5%) balão miccional. 36 (90%) 3 (7,5%) Sem complicações Postite Balão miccional 1 (2,5%) Figura 8: Complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

36 Resultados 24 Não foi observada uma associação significativa entre complicações clínicas prévias e a idade dos pacientes (Tabela 3). Tabela 3: Comparação da idade em relação ao diagnóstico de complicações prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Complicações clínicas prévias n (%) Idade (anos) Mediana (Mínimo - Máximo) Não 36 (90) 6 (2-15) Sim 4 (10) 4 (3-12) Total 40 (100) T = 52,000; p = 0,693 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

37 Resultados Porcentagem Total de Fibrose na Pele Prepucial Porcentagem Total de Fibrose e Idade Houve correlação positiva porém não significativa entre a porcentagem total de fibrose e a idade dos pacientes (rs = 0,125; p = 0,446) (Figura 9). Figura 9: Correlação entre a porcentagem total de fibrose e a idade em um grupo de pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Fibrose x idade % de fibrose total Idade (anos) Coeficiente de correlação de Spearman: rs = 0,125; p = 0,446. BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

38 Resultados Porcentagem Total de Fibrose e Complicações Prévias A porcentagem total de fibrose foi significativamente maior em amostras prepuciais em pacientes com história de balão miccional e postite (p = 0,045) (Tabela 4). Tabela 4: Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Complicações clínicas prévias n (%) % total de fibrose X ± DP Não 36 (90) 9,63 ± 2,59 1 Balão miccional 1 (2,5) 16,25 1 Postite 3 (7,5) 12,89 ± 3,04 Total 40 (100) 1- Teste de Bonferroni; p < 0,05 F = 4,302; p = 0,045 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

39 Resultados Porcentagem Total de Fibrose e Complicações Clínicas Prévias nas Três Áreas da Pele Prepucial Analisando os pacientes com ou sem complicações prévias, foram encontradas diferenças significativas nestas três áreas da pele prepucial no grupo dos pacientes com complicações prévias, que apresentou a maior porcentagem de fibrose (p < 0,01) (Tabela 5). Tabela 5: Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias nas três áreas da pele prepucial em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a % total de Fibrose Complicação clínica prévia n (%) Pele Proximal Anel fimótico Pele Distal Mediana (Mínimo - Máximo) Não 36 (90) 9,09 (0,09-45,52) 7,53 (0,03-32,38) 8,50 (0,11-35,32) Sim 4 (10) 12,89 (1,44-31,56) 12,81 (1,79-29,2) 12,92 (1,78-44,28) Total 40 (100) T = ,500; p < 0,001 T=118861,500; p < 0,001 T=107671,500; p < 0,001 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

40 Resultados Porcentagem Total de Fibrose e Uso do Corticóide tópico Não foi observado diferença entre o percentual total de fibrose entre os grupos de pacientes que usaram ou não o corticóide tópico (p = 0,771). Entretanto, quando se comparou as três áreas da pele prepucial, o percentual de fibrose foi significativamente menor naqueles com corticoterapia tópica, na área identificada como pele prepucial distal (p = 0,001) (Tabela 6). BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

41 Resultados 24 Tabela 6: Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial nas três áreas e o uso de corticóide tópico em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a % de Fibrose nas áreas da pele prepucial Uso do corticóide n (%) % de fibrose total da pele prepucial Pele proximal Anel fimótico Pele distal Mediana (Mínimo - Máximo) Não 22 (55) 9,99 (2,053-22,33) 9,13 (0,12-45,52) 7,85 (0,19-32,38) 9,39 (0,3-35,32) Sim 18 (45) 9,93 (0,506-27,40) 9,55 (0,09-31,56) 7,70 (0,03-29,2) 8,16 (0,11-44,28) Total 40 (100) t = ,000; p = 0,771 T = ,000; p = 0,499 T = ,000; p = 0,139 T = 19,794; p = 0,001 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

42 Resultados Porcentagem Total de Fibrose entre os três grupos. Grupo 1: com tratamento e sem resposta; Grupo 2: com tratamento e com resposta e o Grupo 3: sem tratamento A porcentagem de fibrose por áreas foi significativamente menor nos pacientes que usaram o corticóide tópico sem resposta terapêutica e maior nos casos que usaram corticóide e obtiveram resposta (Tabela 7). BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

43 Resultados 24 Tabela 7: Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial e das três áreas em relação à resposta terapêutica ao uso de corticóide tópico em 40 de pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a % de Fibrose total da pele prepucial % de Fibrose nas áreas da pele prepucial Pele proximal Anel fimótico Pele distal GRUPO n (%) Mediana (Mínimo - Máximo) Mediana (Mínimo - Máximo) Sem corticóide 22 (55) 9,99 (2,05-22,33) 2 9,13 (0,12-45,52) 2 7,85 (0,19-32,38) 2,3 9,39 (0,3-35,32) 2 Corticóide sem resposta 15 (37,5) 9,62 (0,50-27,40) 1,2 9,38 (0,09-31,56) 1 7,21 (0,03-29,2) 1,3 7,70 (0,11-44,18) 1,2 Corticóide com resposta 3 (2,5) 11,54 (5,57-22,57) 1 11,40 (3,16-26,35) 1,2 12,03 (3,59-23,58) 1,2 10,15 (2,28-32,48) 1 Total 40 (100) H = 12,474; p = 0,002 H = 8,628; p = 0,013 H = 26,336; p < 0,001 H = 19,794; p < 0,001 1,2,3 - Teste de Dunn; p < 0,05. BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

44 Resultados Grau de infiltrado inflamatório na pele prepucial Grau de infiltrado inflamatório e idade Houve correlação positiva e não significativa entre o grau de infiltrado inflamatório e a idade dos pacientes (rs = 0,00818; p = 0,643) (Figura 10). Figura 10: Correlação entre o grau de infiltrado inflamatório e a idade em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Grau de infiltrado inflamatório X idade 3,5 Grau de infiltrado inflamatório 3 2,5 2 1,5 1 0, Idade (anos) Coeficiente de correlação de Spearman: rs = 0,0818; p = 0,643 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

45 Resultados Grau de infiltrado inflamatório e porcentagem total de fibrose Houve correlação positiva e não significativa entre o grau de infiltrado inflamatório e a porcentagem de fibrose total (rs = 0,0413; p = 0,814) (Figura 11). Figura 11: Correlação entre a porcentagem de fibrose total e grau de infiltrado inflamatório em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Fibrose total X Grau de infiltrado inflamatório 4,5 4 Grau de infiltrado inflamatório 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, % de Fibrose total Coeficiente de correlação de Spearman: rs = 0,0413; p = 0,814 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

46 Resultados Grau de infiltrado inflamatório e complicações prévias O Grau de infiltrado inflamatório não apresentou diferença significativa em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias (p = 0,626) (Tabela 8). Tabela 8: Comparação do grau de infiltrado inflamatório em relação ao diagnóstico de complicações prévias em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Complicações clínicas prévias n (%) Grau de infiltrado inflamatório Mediana (Mínimo - Máximo) Não 30 (88,23) 1 (1-4) Sim 4 (11,76) 2 (1-3) Total 34 (100) T = 61,000 ; p = 0,626 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

47 Resultados 24 prepucial Grau de infiltrado inflamatório e complicações prévias nas três áreas da pele Distribuição semelhante do infiltrado inflamatório foi observada nas áreas da pele prepucial quando analisadas separadamente (Tabela 9). Tabela 9: Comparação entre o Grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação ao uso do corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Grau de infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial Complicações clínicas prévias n(%) Proximal Anel fimótico Distal Mediana (Mínimo - Máximo) X ± DP Não 30 (88,23) 1 (0-4) 1 (0-4) 1,633 ± 1,098 Sim 4 (11,76) 3 (1-3) 2,5 (1-3) 2 ± 0 Total 34 (100) T = 96,500; p = 0,164 T = 96,000; p = 0,172 t = -0,659; p = 0,515 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

48 Resultados Grau de Infiltrado Inflamatório e uso do Corticóide Tópico Em relação ao uso do corticóide tópico, não foram encontradas alterações significativas do grau de infiltrado inflamatório total na pele prepucial (p = 0,231), e também quando se analisou separadamente as três áreas da pele prepucial (Tabela 10) BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

49 Resultados 24 Tabela 10: Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial total e nas três áreas com o uso de corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Uso do corticóide n (%) Grau de infiltrado inflamatório total da pele prepucial Grau de infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial Proximal Anel fimótico Distal Mediana (Minimo - Máximo) X ± DP Não 19 (55,88) 2 (0-4) 2 (0-4) 2 (0-4) 1,789 ± 1,134 Sim 15 (44,11) 1 (0-3) 1 (1-3) 1 (0-3) 1,533 ± 0,915 Total 34 (100) t = 227,500; p = 0,231 T = 232,000; p = 0,297 T= 227,500; p = 0,231 T = 0,710; p = 0,483 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.

50 Resultados Grau de Infiltrado Inflamatório entre os três grupos. Grupo 1: com tratamento e sem resposta; Grupo 2: com tratamento e com resposta e o Grupo 3: sem tratamento Não foram encontradas alterações em relação ao Grau de infiltrado inflamatório nos grupos estudados (Tabela 11) Tabela 11: Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação à resposta terapêutica ao corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a Grau de Infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial Grupos n (%) Pele proximal Anel fimótico Pele distal Mediana (Mínimo - Máximo.) X ± DP Sem corticóide 19 (55,88) 2 (0-4) 2 (0-4) 1,789 ± 1,134 Corticóide sem resposta Corticóide com resposta 12 (35,29) 1 (0-3) 1 (0-3) 1,667 ± 0,888 3 (8,82) 1 (1) 1 (0-1) 1,00 ± 1 Total 34 (100) H = 2,836; p = 0,242 H = 3,692; p = 0,158 F = 0,741; p = 0,485 BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-efeitos da corticoterapia tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.