FUNORTE FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS. ICS- Instituto de Ciências da Saúde EDUARDO CURY BRAFF

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1 FUNORTE FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS ICS- Instituto de Ciências da Saúde EDUARDO CURY BRAFF FRATURAS MANDIBULARES APÓS INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. Etiologia e Tratamento SÃO PAULO

2 2014 EDUARDO CURY BRAFF ESPECIALIZAÇÃO EM IPLANTODONTIA FRATURAS MANDIBULARES APÓS INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. Etiologia e Tratamento Dissertação como requisito parcial para avaliação para obtenção do título de especialista em Implantodontia apresentado à Funorte/ICS, São Paulo/SP, como exigência do curso de especialização em Implantodontia. Orientador: Prof. Dr. Fernando P. Soares Soares SÂO PAULO 2014

3 Braff, Eduardo Cury Fraturas Mandibulares Após Instalação de Implantes Dentários. Etiologia e Tratamento / Eduardo Cury Braff.-- São Paulo:[s.n.], f ; 30 cm. Monografia (pós-graduação) para Título de Especialista em Implantodontia Faculdades Integradas do Norte de Minas / Instituto de Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Fernando Peixoto Soares 1. Implantes dentários 2. Complicações de tratamento 3. Fratura mandibular I. Título

4 Dedico este trabalho aos meus pais, meus irmãos, meus amigos por estarem presentes nesta caminhada me apoiando com amor e me incentivando com a fé. Aos meus mestres e mentores que sempre apostaram em minha formação e me mostraram a forma correta de percorrer o caminho até o sucesso.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, sempre iluminando meu caminho, me dando forças aonde em lugar nenhum eu poderia encontrar. Agradeço por sempre estar ao meu lado e em minha vida. Agradeço aos meus amigos e colegas que em muitas horas compartilharam comigo a difícil busca pelo conhecimento. Aos meus pacientes que mesmo de forma inimaginável e involuntária colaboraram com meu aprendizado. Ao meu pai o Sr. Nélinton Cardoso Braff e minha mãe a Sra. Débora Cury Braff que sempre acreditaram incondicionalmente para eu ser um grande profissional. Aos meus irmãos Augusto e Carolina por sempre compartilharem o carinho e a confiança.

6 Pois será como a árvore plantada junto a ribeiros de águas, a qual dá o seu fruto no seu tempo; as suas folhas não cairão, e tudo quanto fizer prosperará. (Sl 1, 3)

7 RESUMO A utilização de implantes dentários na clínica odontológica tornou-se a melhor opção dentre os tratamentos reabilitadores e com o seu crescimento ficou mais acessível a todos os profissionais e pacientes, porém inerente ao seu uso, as complicações também surgiram. Será abordado neste trabalho um tipo de complicação após a instalação de implantes dentários que é a fratura de mandíbula e bem como sua devida abordagem desde o diagnóstico até o tratamento. Palavras chave: implantes mandibular. dentários; complicações de tratamento; fratura

8 ABSTRACT The use of dental implants in dental practice has become the best option among the rehabilitators and their growth treatments became more accessible to all professionals and patients, but inherent in its use, complications also arose. Will be addressed in this work one kind of complication after installation of dental implants is fracture of the mandible, as well as their proper approach from diagnosis to treatment. Key words: dental implants; treatment complications; mandible fracture.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONSIDERAÇÕES ANATÕMICAS INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA DA ATROFIA MANDIBULAR COMPLICAÇÕES NA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS AVALIAÇÕES CLÍNICAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES COMPLEMENTARES CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS MANDIBULARES TRATAMENTO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 27

10 10 1 INTRODUÇÃO Os implantes dentários osseointegrados tem alto índice de sucesso na reabilitação oral, porém há complicações trans e pós-operatórias na instalação e as mais comuns são: dor, edema, hemorragia, distúrbios neurossensoriais, fraturas ósseas e infecções. A fratura mandibular é a mais rara entre as complicações após a instalação de implantes dentários. Suas causas associadas são: atrofia mandibular acentuada (principalmente no corpo mandibular), alterações sistêmicas como a osteoporose e a osteomalácia, alterações locais como a lateralização do nervo alveolar inferior previamente a instalação dos implantes. Implantes longos com ancoragem bicortical, perda óssea peri - implantar avançada, osteomielites e forças mastigatórias diárias podem gerar a fratura espontânea. Devido ao fato da mandíbula ser o único osso móvel da face, possuir articulações bilaterais, íntimo contato com a cavidade oral, oclusão, movimentos e forças musculares extremas, há peculiaridades com relação ao seu tratamento, tornando-a um desafio aos cirurgiões. Tendo isso em mente as fraturas de mandíbula atrófica edêntula representam um desafio ainda maior aos cirurgiões bucomaxilofaciais, pois além dos conhecimentos básicos de traumatologia, deve-se considerar que há pouca estrutura óssea para aplicação de meios de osteossíntese, baixa vascularização da área e do osso mandibular devido ao processo fisiológico da idade do paciente, grandes forças mastigatórias envolvidas e a ausência de dentes, que dificulta muitas vezes em uma correta redução da fratura.

11 11 2 PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho é discutir, através de uma revisão da literatura, as fraturas mandibulares como complicação após instalação de implantes osseointegrados, levando em consideração as causas, o diagnóstico e o seu tratamento.

12 12 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS O osso mandibular é ímpar, móvel e situa-se na parte inferior e posterior da face alojando os dentes inferiores e forma, com o osso hióide, o esqueleto do soalho da boca. Articula-se por estruturas moles aos dois temporais, permitindo a realização de vários movimentos cujos eixos estão localizados ao nível da articulação temporomandibular de cada lado (PICOSSE, 2002). A forma da mandíbula é comparada com uma ferradura horizontal aberta por trás (corpo mandibular), de cujos extremos livres saem duas prolongações ou ramos mandibulares (FIGÚN, GARINO, 2003). Quanto a origem, a mandíbula deriva do esqueleto visceral (primeiro arco branquial); sua ossificação é conjuntiva e se realiza ao lado da cartilagem de Meckel, que posteriormente desaparece (TEN CATE, 2008). Com relação ao crescimento, é ântero-posterior e em altura por deslocamento oblíquo do processo condilar (cartilaginoso); ântero-posterior por aposição na borda posterior dos ramos; ântero-posterior por reabsorção na borda anterior dos ramos; do corpo por elevação dos processos alveolares e em altura por desenvolvimento da base do corpo mandibular (TEN CATE, 2008). Segundo Buitrago-Téllez et al. (2008), a mandíbula é dividida pelas seguintes regiões: Sínfise mandibular - está localizada entre os ápices dos incisivos centrais inferiores. Parassínfises - estão definidas entre o ápice do incisivo central inferior até o ápice do canino inferior. Corpos mandibulares - definidos do ápice do canino inferior a distal do segundo molar inferior. Ângulo mandibular - está entre a distal do segundo molar inferior até a região posterior do trígono retromolar.

13 13 Entre a região posterior do trígono retromolar até a chanfradura sigmóide está definido o ramo ascendente mandibular. A partir da chanfradura sigmóide há uma bifurcação seguida de dois processos: para anterior chamado processo coronóide e para posterior chamado processo condilar. A inervação da mandíbula ocorre pelo terceiro ramo do quinto par craniano, o nervo trigêmeo. Sua vascularização é através da artéria mandibular, ramo da artéria maxilar e drenada pela veia com mesmo nome (FIGÚN, GARINO, 2003). De acordo com SOBOTTA (2000), na mandíbula estão inseridos todos os músculos da mastigação, são eles: Músculo Masseter - está inserido nas ranhuras massetéricas localizadas na face lateral dos ângulos mandibulares. Músculo Temporal - está inserido no processo coronóide e linha oblíqua interna da mandíbula. Músculo Pterigoideo Medial está inserido na borda medial do ângulo mandibular. Músculo Pterigoideo Lateral está inserido na fóvea pterigoidea e porção posterior do disco articular da articulação temporomandibular. 3.2 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA DA ATROFIA MANDIBULAR Nos Estados Unidos da América o edentulismo sofreu um decréscimo a partir do ano de Segundo pesquisas e dados a população edêntula americana representa 8% do total. Com relação a população idosa, a previsão é que no ano de 2030 de 5 americanos, 1 terá idade acima de 65 anos (ELLIS III, PRICE, 2008). A atrofia mandibular ocorre após a perda dentária e processos patológicos ou traumatológicos que reabsorvem o processo alveolar seguindo até a região basal da mandíbula, sendo o corpo mandibular a região mais afetada e de maior fragilidade (LOPES et al., 2009).

14 14 A perda óssea e atrofia mandibular torna o osso mais vulnerável a fratura e torna o tratamento um desafio único. O edentulismo é mais prevalente em pessoas com grau de escolaridade baixa, isso ocorre devido a perda dentária atribuída a doenças periodontais e cáries (ELLIS III, PRICE, 2008). 3.3 COMPLICAÇÕES NA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS O sucesso ou o fracasso de um implante depende basicamente da saúde sistêmica e local do indivíduo, dos seus hábitos e da condição cirúrgica em que o procedimento foi executado (FADANELLI et al. 2005). A ocorrência de complicações é inerente a todo procedimento cirúrgico; dentre os vários fatores que concorrem para o insucesso, a fratura mandibular ocorre normalmente através de manobras intempestivas e manipulação cirúrgica muito traumática (RAMALHO-FERREIRA et al. 2010) Segundo Garcez Filho et al. (2008), os implantes dentários osseointegrados tem alto índice de sucesso na reabilitação oral, porém há complicações trans e pósoperatórias na instalação e as mais comuns são: Dor Edema Hemorragia Distúrbios Neurossensoriais Infecções Fraturas ósseas

15 15 Em 2005, Fadanelli et al. disseram que a fratura mandibular é a mais rara entre as complicações após a instalação de implantes dentários. Sua incidência é entre 0,2% a 3,5% dos casos e suas causas associadas são: Atrofia mandidular acentuada (principalmnete no corpo mandibular). Alterações sisteêmicas como a osteoporosee a osteomalácia. Alterações locais como a lateralização do nervo alveolar inferior previamente a instalação dos implantes 3.3 AVALIAÇÕES CLÍNICAS As observações clínicas nas fraturas mandibulares variam consideravelmente com o grau e a extensão da lesão. A fratura com ausência ou pequeno deslocamento dos fragmentos origina um edema em pequeno grau sem outros sintomas (DINGMAN, NATVIG, 1983). Os tecidos moles sobre os locais fraturados geralmente exibem equimose e edema. Pode ser evidente a deformação do contorno ósseo da mandíbula, e também podem existir lacerações dos tecidos moles (MANGANELLO-SOUZA, LUZ 2006). O exame pode não revelar anormalidade evidente de oclusão, mas o paciente pode observar que os dentes não se encaixam com faziam antes da lesão, e a mastigação pode produzir dores (MANGANELLO-SOUZA, BARROS, 2000). Embora pequenas alterações de oclusão possam ser de difícil detecção no exame físico, o paciente é capaz de distinguir sutil alteração na oclusão (FONSECA, 2000). As lesões envolvendo o nervo alveolar inferior resultam em parestesia ou anestesia do lábio e da região mentual. Em alguns casos a injúria pode ser extensa diminuindo a capacidade, por parte do paciente, de reter saliva, ingerir líquidos, evitar traumas mecânicos e térmicos, além de alterar a fala, o bem-estar psicológico e social do paciente (MANGANELLO-SOUZA, LUZ, 2006).

16 16 Pode-se notar inchaço, equimose e sensibilidade no assoalho da boca, além de dores por qualquer movimento da mandíbula (MANGANELLO-SOUZA, BARROS 2000). A deformidade da região facial inferior dependerá da extensão do edema e do grau de deslocamento dos fragmentos e as anormalidades na oclusão geralmente são óbvias e facilmente identificáveis (GRAZIANI, 1986). Avaliações suplementares são necessárias para determinar a extensão das fraturas e sua direção (CHACON, LARSEN, 2009). O deslocamento pode ocorrer na direção horizontal ou vertical, dependendo da direção da fratura. A parte do osso anterior a fratura pode estar puxada para baixo, enquanto o fragmento proximal pode ser arrastado para cima, fora da posição, pela tração dos fortes músculos do ramo da mandíbula (DINGMAN, NATVIG, 1983). No corpo da mandíbula geralmente as fraturas são facilmente identificáveis com exame e manipulação, mas fraturas dos ramos são mais difíceis de descobrir somente pelo exame clínico (MANGANELLO-SOUZA, BARROS, 2000). Uma fratura no corpo da mandíbula de um só lado sugere a possibilidade de uma fratura subcondilar do lado oposto (MILORO, 2009). Feridas perfusas e lacerações da língua, do assoalho da boca ou da mucosa bucal sugerem a possibilidade de que fragmentos de ossos, dentes ou próteses tenham sido enterrados nos tecidos moles (HOLMES, 2009). Lesões traumáticas de tecidos moles (pele, mucosa e gengiva inserida) frequentemente acompanham fraturas mandibulares. A exploração suave das feridas possibilita a inspeção das estruturas ósseas adjacentes (FONSECA, 2000). Todo o tecido mole bucal deve ser cuidadosamente examinado, bem como o da faringe (DINGMAN, NATVIG, 1983). Sensibilidade à palpação representa uma ação objetiva que pode indicar uma fratura. A dor é um sintoma, portanto, deve ser relatado na história (FONSECA, 2000).

17 SINAIS E SINTOMAS A dor ocorre através do movimento dos fragmentos. Esta pode ser notada imediatamente após a ocorrência da fratura devido a lesão do nervo alveolar inferior, do periósteo ou dos tecidos moles adjacentes (BRUCE, FONSECA, 1991). Há a sensibilidade intensa (especial) e a palpação pode ser notada no local da fratura. Muitas fraturas mandibulares podem ser localizadas por este sintoma (DINGMAN, NATVIG, 1983). Ocorre a incapacidade devido a dor e desconforto, o paciente torna-se incapaz de abrir a boca e recusa a alimentação usual. O menor movimento pode originar dor torturante, e o medo desta faz com que o paciente evite fazer qualquer tentativa de movimentar a mandíbula para comer, falar ou deglutir (MANGANELLO- SOUZA, BARROS, 2000). O inchaço ou edema iniciam-se através do derrame de sangue nas partes moles junto ao local da fratura, resulta em inchaço e assimetria facial. A distorção e o inchaço ocorrem quase imediatamente após a injúria (GRAZIANI, 1983). Quando os tecidos sobrepostos tornam-se avermelhados, azulados ou arroxeados, como resultado de hemorragias nos tecidos moles adjacentes ou da formação de um hematoma próximo ao local da fratura ocorre a descoloração. (BRUCE, FONSECA, 1991). A deformidade é constituída pelo deslocamento de fragmentos mandibulares e pode ser sugerida pela presença de assimetria da face e da mandíbula. O movimento dos fragmentos de um lado para o outro pode resultar numa aparência bizarra da parte inferior da face. Fraturas subcondilares bilaterais com engavetamento dos ramos para cima ou para trás, resultam em mordida aberta na região anterior apresentando alongamento da face (DINGMAN, NATVIG, 1983). A mobilidade anormal é promovida quando a fratura e deslocamento do colo de um só lado resultam na mandíbula movimentar-se para o lado fraturado quando o paciente tenta abrir a boca. Quando o movimento é protrusivo, a mandíbula

18 18 movimenta-se para o lado da lesão por causa da falta de função do músculo pterigoideo lateral no lado ferido (BRUCE, FONSECA, 1991). Dor e sensibilidade estimulam as glândulas salivares à hiperatividade promovendo a salivação em excesso ou a sialorréia. Essa quantidade de saliva na boca parece aumentada pela incapacidade de deglutir o excesso de salivação (MANGANELLO-SOUZA, BARROS 2000). O paciente apresta hálito fétido (Fetor-ex-ore). Alimentos, coágulos sanguíneos e muco sofrem putrefação bacteriana, isso leva a um odor desagradável no hálito. O fato é percebido pelos familiares e pelo médico atendente (DINGMAN, NATVIG, 1983). O termo crepitação é definido como o som de rangido quando as extremidades dos ossos esfregadas. Este achado pode ser de difícil detecção em uma sala de emergência ruidosa (SPINA, MARCIANI, 2000). O sangramento da fratura e o subsequente edema associado podem ser comprometedores para a via aérea (FONSECA, 2000). O controle tanto quanto com a intubação quanto com a traqueostomia devem ser previamente considerados (HOLMES, 2009). Os sinais e sintomas incluem dor e edema, alteração de oclusão, parestesia do lábio inferior, movimentos mandibulares anormais, alteração no contorno facial, na forma do arco mandibular, hematoma e equimose, perda dentária e crepitação na palpação (PAZA, ABUABARA, PASSERI, 2007). 3.6 EXAMES COMPLEMENTARES Imagens de radiografias planas e tomografia computadorizada (TC), com ou sem reconstrução em 3D (3 dimensões), do esqueleto facial são elementos essenciais na avaliação e tratamento das fraturas faciais. Injurias da mandíbula devem ser vistas, pelo menos em dois planos do espaço, preferivelmente orientadas de 90 cada uma (SPINA, MARCIANI, 2000).

19 19 Radiografias panorâmicas e radiografias laterais obliquas da mandíbula assim como a tomografia computadorizada, são os exames radiológicos mais informativos usados no diagnóstico das fraturas mandibulares (PAZA, ABUABARA, PASSERI, 2007). As radiografias panorâmica, póstero-anterior e de Towne reversa são de bons diagnóstico e visão, relativamente baratas e em muitos casos as mais acessíveis (SPINA, MARCIANI, 2000). As alterações dos contornos anatômicos constituem relevantes indicativos das lesões traumáticas. Sua avalição é feita a partir da continuidade das linhas anatômicas e da comparação com as regiões contralaterais, não comprometidas pelo trauma (MANGANELLO-SOUZA, LUZ, 2006). 3.7 CLASSIFICAÇÃO Seguindo os termos de fratura, adaptado do dicionário médico Dorland, (1988): 1. Simples, ou fechada: a fratura que não produz um ferimento aberto com o envolvimento externo pode ser através da pele, mucosa, ou a membrana periodontal. 2. Composta, ou aberta: a fratura na qual possui um ferimento externo, envolvendo pele, mucosa, ou membrana periodontal que comunica com a fratura óssea. 3. Cominutiva: a fratura na qual o osso está esmagado ou lascado. 4. Galho verde: a fratura na qual um lado do osso está fraturado e o outro torcido. 5. Patológica: a fratura ocorrendo com uma injuria suave devido a doença óssea pré-existente. 6. Múltipla: Existe uma variedade na qual há duas ou mais linhas de fratura do mesmo lado ósseo sem comunicar com o contralateral. 7. Impactada: a fratura na qual um fragmento está firmemente aderido a outro. 8. Atrófico: fratura espontânea resultante do grau de atrofia ósseo. 9. Indireta: a fratura em um ponto distante do sitio da fratura.

20 Complicada ou complexa: a fratura na qual possui uma injúria considerável nos tecidos moles adjacentes, ou nas partes adjacentes; pode ser simples ou composta. As fraturas mandibulares podem também ser classificadas de acordo com as áreas anatômicas envolvidas (FONSECA, 2000). Dingman e Natvig (1983) definiram estas regiões da seguinte forma: 1. Sínfise: fratura entre os caninos 2. Parassínfise: na região dos caninos. 3. Corpo: Ocorre entre os caninos e o ângulo mandibular 4. Ângulo: Aquelas que ocorrem entre a distal do segundo ou do terceiro molar. 5. Ramo Mandibular: Ocorrem entre o ângulo mandibular e a chanfradura sigmóide. 6. Apófise Coronóide: Fraturas nas quais a apófise coronóide é fraturada num nível acima da chanfradura sigmoide. 7. Apófise Condilar: Tais fraturas incluem todas as fraturas do colo acima do nível da chanfradura sigmoide da mandíbula. 3.8 TRATAMENTO Segundo Chacon e Larsen (2009), o tratamento das fraturas mandibulares pelos cirurgiões orais e maxilofaciais é inigualável devido ao conhecimento e experiência com a anatomia dentária, fisiologia de cabeça e pescoço e oclusão. Os objetivos do tratamento são: 1. Obter uma oclusão estável. 2. Restaurar a abertura interincisal e os movimentos mandibulares excursivos. 3. Estabelecer a plenitude dos movimentos mandibulares excursivos. 4. Minimizar o desvio da mandíbula. 5. Produzir um aparato articular livre de dor em repouso e durante a função. 6. Evitar o desarranjo interno da articulação temporomandibular no lado lesionado ou contralateral. 7. Evitar a complicação em longo prazo do distúrbio do crescimento.

21 21 O tratamento imediato permite manipulação e redução dos segmentos fraturados antes da formação do tecido de granulação e da organização de coágulos entre as extremidades da fratura, dificultando uma adequada redução. A redução imediata restaura as relações anatômicas e reduz o tamanho da ferida, diminui a dor resultante dos movimentos no local da fratura e promove rápida cicatrização dos tecidos moles e ósseos, além da diminuição do risco de infecções e hemorragias. (DINGMAN, NATVIG, 1983). A união óssea primária exige que as placas e parafusos promovam uma rigidez suficiente nos fragmentos visando a prevenção da mobilidade interfragmentária, esta filosofia é adotada pelos cirurgiões da AO/ASIF e por Luhr (ELLIS III, 1993). Os tratamentos das fraturas podem ser classificados pelo método de redução aberta ou redução fechada, como as goteiras de Gunning ou Stout. Se a redução aberta for usada ela pode ser subclassificada em fixação rígida e não rígida. (MILORO, ELLIS III, 2009). Por tanto todos os tratamentos podem ser classificados como redução fechada com fixação maxilomandibular (FMM), redução aberta com FMM, redução aberta sem FMM (PASSERI, ELLIS III, SINN, 1993). O mais obvio é evitar a fixação maxilomandibular, em que os resultados são o precoce retorno a função, uma fácil higiene oral, considerável nutrição e uma redução no risco do comprometimento da via aérea (MILORO, ELLIS III, 2009). A redução aberta e a fixação interna com placas ósseas foram primeiramente descrita por Schede em (1888), o qual usou placas e parafusos de aço (MUKERJI R., MUKERJI G., MCGURK, 2005). A definição mais básica sobre o termo fixação interna rígida é qualquer forma de fixação aplicada diretamente aos ossos que seja resistente o bastante para prevenir movimentação fragmentar ao longo da fratura na utilização ativa da estrutura esqueletal. É qualquer fixação do osso em que as forças biomecânicas de deformação são tanto contrariadas quanto usadas como vantagem para estabilizar os segmentos da fratura. (MILORO, ELLIS III, 2009).

22 22 A fixação de uma fratura deve ser rígida o suficiente para resistir diariamente aos traumatismos normais e também sobrepujar a tração dos músculos resistentes que tendem a deslocar os fragmentos (MUKERJI R., MUKERJI G., MCGURK, 2005).

23 23 4 DISCUSSÃO Em 2005 Fadanelli et al. relataram que as alterações sistêmicas como a osteoporose e a osteomalácia por promoverem redução na densidade e mineralização óssea aumentam os riscos de fraturas. Garcez Filho et al.(2008) disseram que poucos casos de fraturas mandibulares tem sido relatados na literatura. No ano de 2013, Lopez Alvarenga et al. observaram que a maioria das fraturas mandibulares associadas a implantes dentários ocorreram em mulheres e com idade avançada. Outro importante fator predisponente à fratura é a lateralização do nervo alveolar inferior previamente á instalação dos implantes, pois a mandíbula torna-se fragilizada devido à extensa remoção da cortical externa da mandíbula (GARCEZ FILHO et al. 2008). Moraes et al em 2009 concluiram que outros fatores predisponente à fratura foram relevantes no caso, como as características oclusais, localização do implante, concentração de tensão ao redor do implante e ocorrência de parestesia. A fratura mandibular também pode ocorrer mesmo sob condições funcionais relativamente normais, pois as forças mastigatórias diárias produzem ondas prejudiciais de tensão com grande concentração no local onde o implante foi instalado, em especial antes da ossointegração nos casos onde o nervo foi transposto (GRACEZ FILHO 2008).

24 24 Antes disso Fadanelli et al. em 2005 relata que o fator a ser considerado é a presença de parestesia, pois ela modifica os padrões mastigatórios devido a alterações proprioceptivas. Quanto ao tratamento das fraturas mandibulares associadas aos implantes segue o mesmo princípio de redução e imobilização utilizados por outras fraturas ósseas (LOURENÇO 2007 Concordando com isso, os criadores da fixação interna rígida (SPIESSL, 1976, LUHR, 1982, SPIESSL, 1989), acreditam que a prevenção da mobilidade interfragmentaria é a chave do sucesso e deve ser procurada quando tratar destas fraturas. Existem vários tipos de placas de reconstrução para promoverem uma fixação interna rígida nas fraturas e defeitos mandibulares. Estes tipos de placas demonstraram uma baixa incidência de complicações e confirmam uma alta estabilidade (HERFORD, ELLIS III, 1998). Alguns autores, como RAMALHO-FERREIRA 2010 defendem que duas miniplacas podem ser usadas no tratamento das fraturas de mandíbulas atróficas, quando há altura óssea adequada. Porém a pobre vascularização e demora na união óssea, devido a qualidade do osso da mandíbula atrófica edêntula, requer um longo período de fixação e imobilização para união óssea, a placa de reconstrução é sempre a mais indicada (BRUCE, ELLIS III, 1993). Nos Estados Unidos onde a remoção de rotina da placa não é executada ou recomendada, já que qualquer intervenção cirúrgica a mais é vista, muito apropriadamente, como complicação. Tendo em conta os resultados deste estudo e o de Theriot et al. (1987), a técnica de dupla mini placa DCP deve ser questionada como um procedimento de rotina para fixação interna rígida de fraturas de ângulo mandibular, a menos que se esteja preparado para realizar a remoção da placa em um número significativo de casos (ELLIS III, KARAS, 1992).

25 25 Em certos casos a união óssea indireta com o desenvolvimento de calo ósseo, ocorre se não for inibida pela infecção, na qual promove a mobilidade da fratura. Se não há mobilidade interfragmentaria, não há mobilidade do material de fixação. Por outro lado, se a fixação não for absolutamente rígida, alguma mobilidade na fratura é permitida pelas forças funcionais, causando osteólise entre as margens ósseas. Isso leva a mobilidade e a perda do material de fixação (MUKERJI R., MUKERJI G., MCGURK, 2005). Concordando com isso, Edward Ellis III (1993) relatou ser provável que a imobilização da maioria dos fragmentos da fratura seja importante, ou talvez mais do que preservar os pedículos íntegros dos tecidos moles dos fragmentos (ELLIS III, 1993). Os tipos de placas de reconstrução disponíveis são: convencional, que possui o diâmetro de 2.4 mm e locking, que possui o diâmetro 2.4 mm e 3.0 mm (HERFORD, ELLIS III, 1998). O sucesso no tratamento das fraturas mandibulares, particularmente as mandíbulas atróficas edêntulas, depende da rigidez da fixação destas fraturas, pois permitirá a união e consolidação óssea e consequentemente maior conforto ao paciente para que realize suas funções fisiológicas (LUHR, REIDICK, MERTEN, 1996). Levando em consideração todos os parãmetros anteriores Sikes, Smith e Mukherjee (2000) concluíram que para suportar as cargas mais elevadas, os grupos com maior altura vertical indicam resistência ao deslocamento, equivalente ao grupo de 10 mm reparados com uma placa de reconstrução. Portanto, fraturas de mandíbula atrófica devem ser tratadas com uso de técnicas de fixação mais rígida.

26 26 5 CONCLUSÃO Baseado no exposto anteriormente pode-se concluir que: Com relação as características clínicas deste tipo de complicação, pode-se especular que o padrão oclusal e alterações proprioceptivas devido a parestesia parecem ser fatores importantes que contribuem para o aumento das tensões na região posterior da mandíbula e consequente fratura após instalação de implante dentário. A utilização da fixação interna rígida através da placa de reconstrução é a melhor maneira de tratamento para fraturas de mandíbula em que a área envolvida da fratura seja atrófica, pois diminui a movimentação interfragmentária durante a consolidação e reparação óssea.

27 27 REFERÊNCIAS BRUCE, R.A.; ELLIS III, E. The Second Chalmers J. Lyons Academy Study of Fractures of the Edentolous Mandible. Journal of Oral And Maxillofacial Surgery, Dallas-TX, EUA, vol. 51, p , BUITRAGO-TÉLLEZ, C. H. et al. A Comprehensive Classification of Mandibular Fractures: A Preliminare Agreement Validation Study. International Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, vol. 37, p , jun., CHACON G. E. ; LARSEN P. E. ; em MILORO M. et al.; Princípios De Cirurgia Bucomaxilofacial De Peterson, Ed. Santos, São Paulo-SP, Brasil vol. 1, ed. 2, DINGMAN, R. O.; NATVIG P.; Cirurgia Das Fraturas Faciais, Ed. Santos, São Paulo-SP, Brasil, ed.1, DORLAND S ILLUSTRATED MEDICAL DICTIONARY 27 th ed. Philadelphia W.B. Saunders company, ELLIS III, E. Rigid Skeletal Fixation of Fractures. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, Dallas-TX, EUA, vol. 51, p , ELLIS III, E.; KARAS, N.. Treatment of Mandibular Angle Fractures Using Two Mini Dynamic Compression Plates. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, Dallas- TX, EUA, vol. 50, p , ELLIS III E. ; em MILORO M. et al.; Princípios De Cirurgia Bucomaxilofacial De Peterson, Ed. Santos, São Paulo-SP, Brasil, vol. 1, ed. 2, ELLIS III, E.; PRICE, C. Treatment Protocol for Fracture of the Atrophic Mandible. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, Dallas-TX, EUA, vol. 66, p , 2008.

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