Fraturas do processo odontóide do áxis. Revisão de 14 casos Fractures of the odontoid process of the axis. Review of 14 cases

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 229 Fraturas do processo odontóide do áxis. Revisão de 14 casos Fractures of the odontoid process of the axis. Review of 14 cases Fernando Luiz V. Lauda 1 André Rafael Hübner 2 Roberto Longarai Daher 3 RESUO Objetivo: avaliar os pacientes com fraturas do processo odontóide do áxis tratados no período de 1999 a 2004 pelo Serviço de urgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Rio Grande do Sul (RS), comparandoos aos dados encontrados na literatura. étodos: foram analisados 14 prontuários de pacientes com fratura do processo odontóide decorrente de trauma de alto ou de baixo impacto; um paciente foi excluído do trabalho por não aderir ao protocolo de tratamento. Resultados: onze pacientes do sexo masculino (78,57%) e três do sexo feminino, com idades variando entre 12 e 80 anos (média de 42,85 anos). O tempo de seguimento variou de quatro a 39 meses. As fraturas foram classificadas segundo Anderson e D Alonzo. Encontraramse nove casos de fratura tipo (64,28%) e cinco casos de fratura tipo I (35,71%), não havendo caso do tipo I. Das fraturas do tipo, cinco casos apresentavam desvio e foram submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica de fixação anterior do odontóide por meio de um parafuso canulado de 4.0mm. Os demais pacientes receberam tratamento de forma conservadora, com halo gesso e/ou colar tipo Filadélfia. Entre as fraturas do tipo I, um paciente foi submetido a tratamento cirúrgico e três a tratamento conservador. Conclusão: a consolidação das fraturas foi obtida em todos os pacientes com retardo de consolidação em dois pacientes tratados conservadoramente. O tempo médio de imobilização diminui nos pacientes tratados cirurgicamente. DESCRITORES: Processo odontóide/lesões; Fraturas ósseas/terapia; Fraturas ósseas/cirurgia ABSTRACT Objective: to evaluate patients with fractures of the axis odontoid process treated from 1999 to 2004 by the Spine Surgery Service of Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Rio Grande do Sul (RS) and to compare the obtained data with the literature. ethods: fourteen cases of patients with fracture of the odontoid process were analyzed as a consequence of traumas of high or low impact one patient was excluded of this study for not following the treatment protocol. Eleven of the patients were male (78,57%) and three of them were female, and their ages ranged from twelve to eighty years old (mean of 42,85 years). The followup varied from four to thirtynine months. The fractures were classified according to Anderson and D Alonzo. Results: it was found nine fracture cases type (64,28%), five fracture cases type I (35,71%), and there was no case of type I. From fractures type, five cases presented deviation and were submitted to a surgical treatment by means of the anterior fixation technique of the odontoid with a cannulated screw 4.0mm. The other patients were treated conservatively with halo plaster and/or collar Philadelphia. Among the fractures of type I, one patient was submitted to a surgical treatment and three patients to conservative treatment. Conclusion: the fusion of the fractures was obtained in all patients, with a delayed union in treated two conservatively. The average time of immobilization decreased in patients treated surgically. KEYWORDS: Odontoid process/injuries; Fractures, bone/ therapy; Fractures, bone/surgery Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil e Hospital Escola São Vicente de Paulo (HESVP) Passo Fundo (RS), Brasil. 1 Chefe do Serviço de urgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 2 Instrutor e cirurgião de coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil; orientador do trabalho. 3 Fellow do serviço de urgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil. Recebido: 12/04/2006 Aprovado: 16/08/2006 COLUNA/COLUNA. 2006;5(4): ;5(1):1318

2 230 Lauda FLV, Hübner AR, Daher RL INTRODUÇÃO As fraturas do processo odontóide correspondem, aproximadamente, a uma média de 5% a 15% das fraturas da coluna cervical, sendo que, em torno de 25% estão associadas a déficit neurológico e taxa de mortalidade estimada em 5% a 10% 1. A real prevalência é controversa, pois, muitas vezes, tais fraturas estão associadas a trauma seguido de óbito. Outras vezes as fraturas do processo odontóide apresentam diagnóstico tardio por não terem sintomatologia importante e também pela ocorrência em traumas de baixa energia por quedas da própria altura, principalmente em idosos e nas crianças pela presença da fise, gerando epifisiólise 23. O tratamento muitas vezes é inadequado devido à falha no diagnóstico inicial ocasionando dor, instabilidade e deterioração neurológica. Varias classificações para fraturas de odontóide já foram propostas 4. Entretanto, após a classificação de Anderson e D Alonzo, tornouse mais fácil a interpretação e conduta terapêutica mais adequada a cada caso 5. A classificação é baseada no nível anatômico da fratura que apresenta também valor prognóstico quanto ao índice de pseudoartrose (Figura 1). Este trabalho tem como objetivo avaliar os pacientes tratados devido à fratura do processo odontóide do áxis e comparar aos dados da literatura. Figura 1 Tipo I Fratura oblíqua através da parte superior do odontóide Tipo Fratura da junção do odontóide com o corpo vertebral Tipo I Traço de fratura se estende, inferiormente para a porção óssea e sendo realmente uma fratura através do corpo do áxis ÉTODOS Esta pesquisa foi realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo e no Hospital São Vicente de Paulo RS, em seu Serviço de Emergência. Foram avaliados 14 prontuários de pacientes tratados no serviço, no período de fevereiro de 1999 a setembro de A faixa etária esteve entre 12 e 80 anos, média de 42,85 anos. Houve a prevalência do sexo masculino em 11 casos (78,57%), o sexo feminino foi encontrado em três casos. A investigação deuse por meio de exame físico, com ênfase ao exame neurológico, sendo utilizado o índice de Lucas e Ducker 6, para avaliação da força muscular, e escala de Frankel 7, para avaliação deficiência sensitivomotora. A análise foi realizada por meio de exames de imagem da coluna cervical com radiografias (ânteroposterior, perfil e trans oral) bem como por tomografia computadorizada, com reconstrução lateral, e ressonância nuclear magnética, em alguns casos (28,57%).Para condução da escolha do tratamento os autores basearamse na classificação de Anderson e D Alonzo 5 para fraturas do processo odontóide. Quanto ao alinhamento das fraturas, foi considerado como desviado e, portanto, critério de seleção para tratamento cirúrgico, o deslocamento do processo odontóide maior ou igual a 4 mm em qualquer direção, conforme Apuzzo et al. 8 e/ou angulação maior que 10º conforme Clark et al. 9, mensurados por um dos autores através de radiografia e/ou tomografia computadorizada da coluna cervical. Como protocolo do tratamento conservador, os autores utilizaram imobilização tipo gesso halo torácico ou inerva, COLUNA/COLUNA. 2006;5(1): ;5(4):229234

3 Fraturas do processo odontóide do áxis. Revisão de 14 casos 231 por volta de oito a 13 semanas, seguido do uso do colar Filadélfia, até a presença de sinais de consolidação óssea visualizados em radiografias dinâmicas ou tomografias computadorizadas da coluna cervical. Quanto ao tratamento cirúrgico, foi utilizada a técnica de fixação anterior do processo odontóide, optandose pelo uso de um parafuso canulado de 4.0mm segundo a técnica cirúrgica descrita por Nakanishi et al. 10, seguida por Bohler et al. 11. A ilustração a seguir é referente ao caso número 10 (Tabela 1). Técnica cirúrgica O procedimento cirúrgico é realizado com o paciente instalado em decúbito dorsal, a cabeça permanecendo reta em extensão, colocandose um coxim sob os ombros. Devemos manter a cavidade bucal com abertura máxima utilizandose suporte radiotransparente. É necessário que a fratura seja reduzida e a irredutibilidade é contraindicação absoluta para este método. Como forma de redução préoperatória utilizase o halocraniano associado à tração esquelética e testamos, por meio de manobras de flexãoextensão suaves junto ao controle fluoroscópico, se houve redução passível de tratamento cirúrgico. Caso a redução não seja satisfatória ela deve ser feita no transoperatório, utilizandose afastador tipo Hohmann pressionando posteriormente e deslocando a base de C2 em direção ao fragmento dente, associado a manobras de flexão ou extensão cervical e em seguida introduzindo o fio de Kirschner centralmente ao dente do áxis fixandoo temporariamente em posição de redução. Fazse a abordagem cirúrgica cervical anterior descrita por Southwick e Robinson 12, nível de C4C5, por meio de incisão linear ao bordo ânteromedial do músculo esternocleidomastoideo à direita, chegandose até o espaço C2C3, com o uso de dois afastadores para exposição do campo. Utilizase um intensificador de imagem para visualização da fratura na posição ânteroposterior e perfil durante o procedimento. Retirase uma pequena porção do disco C2C3 e bordo ânteroinferior do corpo de C2 e, então, o orifício inicial é feito por meio da colocação de um fio de Kirschner 1.2mm na porção inferior medial do corpo de C2, indo em direção à porção pósterosuperior do odontóide. Um segundo fio é passado paralelamente ao primeiro para evitar rotação do odontóide no eixo do parafuso e a perda de redução. Sem uso de broca, o fio de Kirschner central serve como guia para o parafuso. Em seguida, introduzse o parafuso canulado autoperfurante com 4,0 mm de espessura e tamanho variável entre 45 e 55 mm (Figura 2). O ideal é que o parafuso atinja a camada cortical póstero superior do odontóide. O fio guia e o fio estabilizador são retirados sendo feito movimento de flexão e extensão na coluna cervical para confirmar a estabilidade imediata da fixação. No pósoperatório imediato é utilizado colar Filadélfia até sinais radiológicos ou tomográficos de consolidação óssea. Um paciente (caso 14) apresentando fratura tipo I, com 30 dias de evolução e grande desvio posterior, foi excluído do resultado final do trabalho por não aderir ao protocolo de tratamento. RESULTADOS Quanto ao mecanismo de trauma foram encontrados os seguintes casos: sete de acidentes de trânsito, cinco de queda da própria altura, um de queda de altura e um de queda do cavalo. Quanto a lesões associadas encontraramse dois casos de parestesia envolvendo membros superiores (caso 06 e 10), fratura da massa lateral de C2 e fratura de punho direito (caso 10) e trauma crânio encefálico associada à fratura de úmero esquerdo (caso 13). Em relação à classificação do tipo de fratura (Figura 1) foram encontrados nove casos do tipo (64,28%) e cinco casos do tipo I (35,71%), não havendo caso do tipo I em nossa série. Dos nove casos de fraturas do tipo, constatouse em cinco casos (55,5%) desvio maior que 4 mm. Nas fraturas do tipo I, apenas um caso apresentou desvio significativo (caso 14). Houve predomínio do deslocamento posterior da fratura em 50% dos casos. Quanto à direção do traço, houve predomínio oblíquo posterior com 64,28% dos casos. Os dados gerais dos pacientes envolvidos no trabalho estão disponíveis na Tabela 1. Quanto ao tratamento, dos nove casos de fratura do tipo, cinco pacientes apresentaram fraturas consideradas instáveis e foram tratados de forma cirúrgica, com tempo médio de imobilização de 3,5 meses com colar Filadélfia, notese como exemplo o caso número 10. Tração tipo GardnerWells foi usada em três pacientes no préoperatório para a estabilização cervical inicial da fratura. Dos quatro pacientes restantes, três foram tratados com gesso halo torácico seguido de colar Filadélfia, com tempo médio de imobilização e consolidação de 5,5 meses (Tabela 2). Um caso (caso 7) apresentava história de trauma cervical há aproximadamente um ano, havia suspeita clínica de fratura devido à dor residual, porém o estudo tomográfico revelou a consolidação da fratura de odontóide, não havendo, portanto, necessidade de imobilização. Dos pacientes com fratura do tipo I, mantidos no trabalho, nenhum caso apresentou desvio significativo, o caso número nove teve indicação cirúrgica pois o paciente rejeitou o uso do halogesso. O tempo de imobilização com colar Filadélfia deste paciente, no período póscirúrgico, foi de 2,5 meses. Os outros três pacientes foram submetidos ao tratamento conservador com tempo médio de imobilização e consolidação de cinco meses. O período de acompanhamento foi de quatro a 36 meses (média de 17,4 meses). Todos os pacientes apresentaram melhora dos sintomas locais e retorno da função e as suas atividades. A consolidação das fraturas foi obtida em todos os casos, porém houve retardo de consolidação em dois casos tratados conservadoramente (casos 1 e 12). COLUNA/COLUNA. 2006;5(4): ;5(1):1318

4 232 Lauda FLV, Hübner AR, Daher RL Figura 2 Abordagem cirúrgica e colocação do parafuso TABELA 1 Dados gerais dos pacientes Caso Iniciais nome L.B C. C.B.C T.. E.A.B D.B.G O.J.B A.T.C C.E.T A.L.R N.J.P C.J.G.P J.D Idade anos Sexo F F F ecanismo trauma AC. T Classifc. I I I I I Deslocamento Fratura e dir. traço SD/OP A/OA SD/H P/H SD/OP A/OA SD/OP A/OA Desvio Tipo tto. Tempo imob. 7m 3m 3,5m 5m 4m 3m 2m 2,5m 3m 5m 6m 4,5m Tempo acomp. Fonte IOT Passo FundoRS Legenda: classific= classificação; dir= direção; tto= tratamento; imob= imobilização; acomp= acompanhamento; = masculino; F= feminino; = acidente de trânsito; SD= sem desvio; P= posterior; A= anterior; AO= oblíquoanterior; OP=oblíquoposterior; H= horizontal; = cirúrgico; = conservador 36m 39m 36m 14m 4m 4m 19m 22m 19m 12m 8m 8m 6m Caso 10 Fratura tipo com desvio posterior, visualizada através de tomografia computadorizada Visualização do posicionamento do parafuso em radiografia ânteroposterior e perfil no transoperatório COLUNA/COLUNA. 2006;5(1): ;5(4):229234

5 Fraturas do processo odontóide do áxis. Revisão de 14 casos 233 Caso 10 Visualização de sinais de consolidação por meio de radiografias e de tomografia computadorizada obilidade e estética após três meses do tratamento cirúrgico TABELA 2 Correlação tipo de fratura e tratamento X tempo de imobilização e média de idade Tipo de fratura Tipo de tratamento Tempo médio de imobilização 3,5 meses 5,5 meses 2,5 meses 5 meses édia de idade I I úrgico ervador úrgico ervador 51,8 anos 31,2 anos 21 anos 45,3 anos Fonte: IOT Passo Fundo RS, Brasil DISCUSSÃO O alto grau de morbidade associado ao tratamento da fratura de odontóide fez com que o assunto fosse foco de considerável controvérsia e motivo de pesquisa. O tratamento das fraturas do processo odontóide depende de vários fatores, que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira possível a cada paciente. O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral, a presença de lesões associadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofia de tratamento do cirurgião são os principais parâmetros sobre os quais a decisão terapêutica deve ser tomada 13. Conforme a literatura, as fraturas do tipo I são lesões muito raras, sem repercussão sobre a estabilidade do seguimento C1 C2 e apresentam bom prognóstico. Devem ser tratadas com uso de colar ou órtese por três meses, com estudo radiográfico dinâmico para avaliação de instabilidade residual. Devese investigar a instabilidade occiptoc1, pois a fratura é freqüentemente causada por tração do ligamento apical ou alar 5,14. Neste trabalho, não foram encontrados pacientes com fratura do tipo I. O tratamento conservador para as fraturas do tipo é controverso. Existe consenso de que a redução anatômica e a sua manutenção, por meio de imobilização rígida, são fundamentais para obtenção da consolidação da fratura 15. Deve ser realizado com imobilização do tipo halo veste ou halo gesso, para neutralizar os movimentos. Como complicações desse método são citados na literatura: dificuldade em obter e interpretar radiografias, fixação em excesso ou soltura dos pinos, infecção no ponto de entrada dos pinos, abscesso cerebral, rigidez, dor, dificuldades quanto à higiene e atividades da vida diária 8,1618. Os índices de pseudoartrose variam muito na literatura, entre 10% e 67% 19. Vários fatores podem ser indicadores de mau prognóstico: afastamento dos fragmentos maiores que 4 a 6 mm, desvio posterior, angulação acima de 10, idade acima de 4060 anos, suprimento arterial inadequado devido a deslocamento da fratura 20, contato limitado entre as partes fraturadas, tabagismo, tempo prolongado de tração, redução inadequada, diagnóstico tardio e método de tratamento incorreto 9,21. A osteossíntese do processo odontóide representou um progresso importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a COLUNA/COLUNA. 2006;5(4): ;5(1):1318

6 234 utilização de grandes órteses, abreviando o período de internação hospitalar, facilitando a reabilitação e o retorno ao trabalho, além de reduzir o índice de pseudoartrose 13,22. Nas séries publicadas na literatura em relação a pacientes submetidos à fixação do odontóide com parafuso para tratamento de fraturas do tipo e tipo I, a taxa de fusão foi de 96% (75 a 100%) e apresentaram 6,6% de complicações, sendo a complicação mais comum a saída do parafuso em 2,6%, seguida da quebra do parafuso em 1,2% e parafuso mal posicionado em média 1% nessas séries 23. Outras séries apontam como possíveis complicações: disfagia, disfonia, hematoma local, infecção, tetraplegia, perfuração do esôfago O tratamento cirúrgico mais usado nas fraturas tipo é a fixação cervical posterior C1C2, apresentando altas taxas de fusão entre 90% e 100%, mas com sacrifício da mobilidade cervical, reduzindo em 50% a rotação cervical e em 10% a flexãoextensão, com taxas de morbidade de 5 a 19% Os procedimentos cirúrgicos de fixação cervical posterior são métodos indiretos de artrodese, lesando estruturas normais para promover estabilidade, o que pode aumentar a dor no pósoperatório. Esses procedimentos podem ser utilizados nos casos em que há uma contraindicação para fixação anterior como fraturas com traço oblíquo anterior, lesão do ligamento transversoatlantal, fraturas irredutíveis, osteopenia severa e associação com fraturas do corpo de C2 15. Nas fraturas do tipo I o tratamento conservador é o ideal, pois apresenta um índice de pseudoartrose da ordem de 10% a 15% menor quando comparado às fraturas do tipo, mas a não consolidação pode ocorrer, mesmo em fraturas sem desvio inicial; esse tipo de fratura não deve ser considerado como uma lesão benigna, devendo ser imobilizada com halogesso 13,15. As fraturas Lauda FLV, Hübner AR, Daher RL com desvio devem ser reduzidas após a aplicação de halo craniano e tração e, em analogia com as fraturas do tipo, o tratamento pode ser conservador com utilização de halogesso, osteossíntese do processo odontóide ou artrodese C1C2 13. Na série em estudo não houve quebra nem saída do parafuso, porém em um caso (n 9) o parafuso apresentou, em sua colocação, deformação em torção axial. Houve consolidação em todos os casos tratados cirurgicamente, independente da faixa etária. Observouse, também, a consolidação nos casos tratados conservadoramente, porém o tempo médio de imobilização diminui nos casos tratados cirurgicamente. CONCLUSÃO há protocolo definido na literatura quanto à melhor forma de tratamento para as fraturas do processo odontóide, porém o estudo sugere que o tratamento depende de vários fatores que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira possível a cada paciente. Houve consolidação óssea em todos os casos tratados cirurgicamente nesse estudo, independente da faixa etária. A fixação da fratura reduz o tempo de imobilização. Observouse, também, a presença de consolidação óssea nos casos tratados de forma conservadora, porém prolongando o período de uso de órteses para imobilização. encontramos pseudoartrose em nossa série. Assim, parecenos que em fraturas do tipo com desvio maior que 4 mm e angulação maior que 10 a fixação poderá diminuir o risco de pseudoartrose ou instabilidade enquanto que as fraturas do tipo I e tipo I podem ser tratadas conservadoramente desde que reduzidas e mantidas de forma adequada. REFERÊNCIAS 1. Klein GR, Vaccaro AR. Cervical spine trauma: upper and lower. In: Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman S (Eds.). Principles and practice of spine surgery. Philadelphia: osby; p Seimon LP. Fracture of the odontoid process in young children. J Bone Joint Surg Am. 1977; 59(7): Sherk HH, Nicholson JT, Chung S. Fractures of the odontoid process in young children. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60(7): Schatzker J, Rorabeck CH, Waddell JP. Fractures of the dens (odontoid process). An analysis of thirtyseven cases. J Bone Joint Surg Br. 1971; 53(3): Anderson LD, D Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. 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