FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ. N 0 Recomendação REC - 004

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1 Página 1/14 1) INTRODUÇÃO: Estas recomendações são direcionadas a prevenção e controle das infecções do sítio cirúrgico. As medidas de prevenção de infecção do sítio cirúrgico (ISC) se dividem em ações no pré, intra e pós-operatório. O controle de infecção nas áreas cirúrgicas deve ser uma das prioridades do programa de controle de infecção hospitalar. As infecções cirúrgicas têm conseqüências clínicas, econômicas e jurídicas. Assim, as atividades da CCIH (Comissão de Controle ) são de grande importância na prevenção destas infecções. 2) OBJETIVO: Definir condutas sistematizadas no período pré, intra e pós-operatório aos profissionais de saúde da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) para melhor organizar as ações de prevenção e controle de ISC. 3) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: Realizada a vigilância epidemiológica por componentes (adaptada do NNIS System), opção detalhada. Para maiores detalhes consultar Diretrizes de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares. Inclui-se aqui a vigilância pós-alta de procedimentos definidos. 4) CONCEITOS: A) Procedimento cirúrgico: procedimento cirúrgico de urgência ou eletivo, de qualquer especialidade, realizado em pacientes agudos ou crônicos, internados ou admitidos e que, necessariamente, são realizados no centro cirúrgico. Devem incluir pelo menos uma incisão, com ou sem sutura, realizados por céu aberto ou

2 Página 2/14 videoscopia, envolvendo um ou mais órgãos, incluindo re-operações. Excluem-se procedimentos diagnósticos. B) ISC Incisional Superficial: infecção da ferida operatória que envolve pele e tecido subcutâneo incisional. Ocorre até 30 dias após o ato cirúrgico. E um dos seguintes: B.1) Drenagem purulenta pela incisão superficial; B.2) Cultura positiva de secreção ou biópsia da incisão superficial; B.3) Incisão superficial é aberta pelo cirurgião e um dos sinais ou sintomas presentes (dor, edema, calor ou rubor local); B.4) Diagnóstico feito pelo cirurgião ou médico assistente. C) ISC Incisional Profunda: infecção que envolve fáscia e músculos da incisão com ou sem acometimento dos tecidos superficiais. Ocorre até 30 dias após o ato cirúrgico e apresenta pelo menos um dos seguintes: C.1) Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão ou cavidade; C.2) Deiscência espontânea ou abertura da incisão pelo cirurgião ou pelo menos um sinal ou sintoma: febre ou dor; C.3) Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda encontrado no exame direto durante reoperação ou por exame histopatológico ou radio-imagem; C.4) Diagnóstico feito pelo cirurgião ou médico assistente.

3 Página 3/14 D) ISC de Órgão/Espaço: deve ocorrer em 30 dias após o procedimento se não houver implante ou um ano se houver implante. Envolver qualquer outra área anatômica do sítio cirúrgico que não a incisão e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: D.1) Drenagem purulenta por dreno localizado em órgão ou cavidade; D.2) Microorganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido de órgão ou cavidade; D.3) Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão ou cavidade achada ao exame direto, reoperação, histopatológico ou radiológico e D.4) Diagnóstico de infecção de órgão ou espaço pelo médico cirurgião que acompanha o paciente. 5) FATORES DE RISCO: A) Relacionados ao paciente: Idade (nos extremos da idade há diminuição da imunidade); Estado clínico do paciente presença de doenças agudas e crônicas descompensadas como: diabete, hipertensão, desnutrição, obesidade, neoplasia, terapia imunossupressora; Uso de corticóide prolongado diminui a defesa imunológica e dificulta a cicatrização; Infecções em outros sítios, além da doença de base; Período pré-operatório prolongado. B) Relacionado ao procedimento cirúrgico:

4 Página 4/14 Tricotomia com lâmina; Contaminação intra-operatória; Cirurgias de emergências: estas não são realizadas com o rigor dos cuidados préoperatórios como ocorre com as eletivas; Sitio cirúrgico abdominal inferior; Procedimentos múltiplos; Trauma tecidual; Falha em fechamento de espaços mortos; Hemostasia deficiente; Presença de corpos estranhos; Excesso de pessoas na sala; Furos em luvas; Não realização de banho pré-operatório; Duração prolongada da cirurgia. 6) MEDIDAS PREVENTIVAS DA ISC: A prevenção da ISC envolve várias categorias profissionais e desta maneira, qualquer programa de controle de infecção com objetivo de prevenir e controlar as infecções em cirurgia deverá no mínimo abranger os seguintes profissionais e/ou serviços do Hospital: 6.1) Medidas pré-operatórias:

5 Página 5/14 A) Período de internação pré-operatória: Mais curto possível; Idealmente, poucas horas antes da cirurgia. B) Infecções em sítios remotos: Na presença de infecções, postergar a cirurgia quando eletiva. C) Compensação de quadro de diabetes subjacente: Níveis de glicemia elevados devem ser controlados, pois aumentam o risco de infecção. D) Nutrição: Sempre que possível corrigir o estado nutricional antes do procedimento cirúrgico. Obesidade e desnutrição aumentam o risco de infecção. E) Banho pré-operatório: Deve ser realizado na manhã da cirurgia; PVP-I degermante deve ser utilizado em cirurgias cardíacas e de implante de prótese ortopédica. Nos pacientes alérgicos ao iodo, utilizar clorexidina degermante; Nas demais cirurgias, utilizar água e sabão. F) Remoção de pêlos: Evitar a remoção de pêlos; Quando necessário, restringir a uma pequena área (incisão cirúrgica);

6 Página 6/14 Quando realizada, utilizar clipper (tricotomizador cirúrgico); O rebaixamento de pêlos deverá ser realizado na sala de preparo do centro cirúrgico. G) Limpeza da área cirúrgica: Proceder à limpeza ampla da área cirúrgica com PVP-I degermante ou clorexidina degermante na sala de preparo cirúrgica. H) Preparo do campo cirúrgico: Iniciar a anti-sepsia do campo com PVP-I degermante. Nos pacientes alérgicos, utilizar clorexidina degermante. Retirar o excesso com gaze estéril; Em seguida, aplicar em movimentos excêntricos a solução de PVP-I alcoólico (nos pacientes alérgicos clorexidina alcoólica). No caso do uso de PVP-I, deixar agir por no mínimo dois minutos antes da incisão. I) Anti-sepsia das mãos da equipe cirúrgica (médico cirurgião, instrumentador, auxiliar de cirurgia, anestesista). Retirar acessórios: anéis, pulseiras, relógios; Manter unhas aparadas e sem esmalte; Utilizar PVP-I degermante. Nos profissionais alérgicos ao iodo, utilizar clorexidina degermante; A anti-sepsia das mãos deve durar de 3-5 minutos no primeiro

7 Página 7/14 procedimento. Do segundo procedimento em diante, a duração poderá ser de dois minutos; Utilizar escovas de cerdas macias e descartáveis; Durante 3-5 minutos, esfregar todos os espaços das mãos: espaços interdigitais, articulações, ponta dos dedos, unhas e leitos subungueais, antebraços; Enxaguar as mãos em água corrente (das pontas dos dedos para os antebraços). Manter as mãos elevadas após a fricção, com cotovelos flexionados e separados do corpo; Secar com compressa estéril. 6.2) Medidas preventivas intra-operatórias: Ambiente, circulação de pessoas, paramentação: A) Após início da cirurgia, manter portas fechadas; B) Após cirurgia iniciada ou instrumental exposto, qualquer pessoa na sala de cirurgia deverá utilizar máscara que cubra nariz e boca; C) O gorro cobrindo couro cabeludo deverá ser utilizado para aqueles que estarão em campo; D) Óculos são obrigatórios, pois funcionam como equipamento de proteção individual; E) O número de pessoas na sala deverá ser limitado ao mínimo necessário;

8 Página 8/14 F) Paramentação da equipe cirúrgica: luvas estéreis, gorro, máscara e óculos, aventais de mangas longas e estéreis. Usar coberturas impermeáveis para proteção do profissional; G) Mude as vestimentas cirúrgicas que estão visivelmente contaminadas, sujas e/ou com sangue; Técnica cirúrgica: Α) Montar equipamento estéril e soluções imediatamente antes do uso; Β) A técnica deve ser rigorosa e criteriosa; C) A técnica cirúrgica é o fator mais implicado na ocorrência de infecção; D) Usar sistema de drenagem fechado se for necessário o uso de dreno. Colocar o dreno distante do local da cirurgia e removê-lo tão cedo quanto possível; Quebra de técnica: A) Em caso de quebra de técnica, proceder a lavagem abundante do campo e retirar material ou luvas que se contaminaram. B) Antibióticos nestas situações não reduzem o risco de infecção. 6.3) Medidas preventivas pós-operatórias: A) Cuidados com a Incisão no Pós-operatório: As incisões fechadas por primeira intenção devem ser protegidas

9 Página 9/14 com curativo estéril, no pós-operatório, por 12 a 24 horas; Lavar as mãos antes e depois de trocar os curativos e em qualquer contato com o sítio cirúrgico; Quando trocar o curativo, limpar a ferida operatória com soro fisiológico a 0,9%, usando técnica asséptica; Os drenos devem ser retirados o mais breve possível; Educar o paciente e a família sobre cuidados com a incisão, sinais de infecção e necessidade de reportar estes sinais; B) Outras medidas: B.1) Anestesiologista: Os anestesiologistas devem proceder à anti-sepsia de mãos antes de realizar o ato anestésico; Utilizar os princípios de assepsia com proteção máxima de barreira ao instalar cateteres intravasculares, seguindo o protocolo de cuidados com dispositivos intravasculares da FSCMPA; Entubação endotraqueal deve ser realizada com luva estéril e precedida de higienização das mãos; Quando for administrar drogas endovenosas usar luvas; O circuito de anestesia e os materiais de assistência ventilatória (ambú, baraca) deverão ser trocados a cada cirurgia e reprocessados na CME desta instituição;

10 Página 10/14 A lâmina de laringoscópio, entre usos, deverá ser lavada com água e sabão neutro e em seguida feito fricção com álcool a 70%. O cabo do laringoscópio deverá sofrer desinfecção com álcool a 70% sob fricção; B.2) Processamento de Materiais: Todo material processado dentro do hospital deverá seguir as recomendações do protocolo da Central de Material Esterilizado da FSCMPA; Caso o cirurgião necessite utilizar instrumental cirúrgico próprio, o mesmo deverá encaminhar o material a ser processado para a CME com antecedência mínima de 12 horas; O processamento de material de uso único deverá obedecer às orientações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, conforme RDC 30 e RE 515 e seguindo Protocolo de Reuso da FSCMPA; B.3) Desinfecção de Superfícies: A higienização do ambiente deverá seguir as recomendações contidas no manual de higienização do hospital; Quando houver sujeira visível ou contaminação com sangue ou outros fluídos corporais de superfícies e equipamentos utilizar

11 Página 11/14 solução germicida para limpar a área afetada antes da próxima cirurgia; Mesmo após cirurgias contaminadas e/ou infectadas proceder higienização concorrente idêntica aos demais procedimentos, conforme protocolo de higienização de superfícies da FSCMPA; Lavar o piso após a última cirurgia do dia com solução germicida, conforme protocolo de higienização de superfícies da FSCMPA; A limpeza externa dos equipamentos deve ser realizada diariamente com álcool a 70%, antes e após cada procedimento cirúrgico, incluindo o primeiro procedimento do dia; B.4) Profilaxia Antimicrobiana: A antibioticoterapia deverá seguir as recomendações dos esquemas sugeridos nas Recomendações para Uso Racional de Antimicrobianos da FSCMPA; Administrar antimicrobianos profiláticos apenas quando indicado e selecioná-los baseados na eficácia contra os patógenos mais comuns para os tipos específicos de cirurgias; Administrar por via endovenosa a primeira dose do antimicrobiano durante a indução anestésica ou 30 minutos antes do início da incisão. Manter o antimicrobiano em níveis terapêuticos até poucas

12 Página 12/14 horas após a incisão ser fechada; Antes de cirurgias colo-retais (em adição ao item anterior) o médico cirurgião deve preparar o cólon do paciente por meio de enemas e catárticos. Administrar antimicrobianos orais não absorvíveis em doses divididas no dia anterior à cirurgia. B.5) Funcionários do Centro Cirúrgico: Manter unhas curtas; Não usar jóias nos braços ou nas mãos; Encorajar a notificação de seus próprios sinais de infecção a chefia ou Serviço de Medicina Ocupacional; Seguir rotinas escritas sobre medidas e responsabilidades conforme NR 07 do Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO), quando houver infecções transmissíveis no pessoal de saúde; Em casos de acidentes ocupacionais, seguir protocolo de Exposição a Materiais Biológicos; Obter culturas e excluir pessoal cirúrgico do trabalho enquanto houver lesão ativa com drenagem até que esteja curada; Não excluir do trabalho pessoal colonizado com S.aureus ou Streptococccus do grupo A, exceto em caso de surtos específicos;

13 Página 13/14 As roupas cirúrgicas são de uso exclusivo deste setor e não podem ser usadas fora do centro cirúrgico. Exceção se faz durante transporte de pacientes do bloco cirúrgico para o leito na ala de internação. 7) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; Infection Control and Hospital Epidemiology Guideline For Prevention of Surgical Site Infection, EUA; 2. Couto, R.C.; Pedrosa, T.M.G; Nogueira, J.M. Infecção Hospitalar: e outras Complicações Não- infecciosas da Doença. Epidemiologia, Controle e Tratamento. Medsi, São Paulo; 3. Ayliffe, G.A.J; Geddes, A.M.; Fraise, A.P; Mitchell, K. Controle de Infecção Hospitalar Manual Prático. Revinter, Rio de Janeiro; 4. Hinrichesen, S.L. Biossegurança e Controle de Infecções Risco Sanitário Hospitalar. Medsi, São Paulo; 5. Couto, R.C.; Pedrosa, T.M.G. Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar Epidemiologia, Controle e Terapêutica. 2ª edição. Medsi, Rio de Janeiro;

14 Página 14/14 6. Mozachi, Nelson. O Hospital: Manual do Ambiente Hospitalar. 2ª edição. Manual Real, Curitiba; 7. Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 08 de 02/03/2009, Brasília DF, 2009.

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