ROTINA PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

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1 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR ROTINA PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO Revisão: Abril Revisão:Aparecida C. Monte Acadêmica de Enfermagem PUC 2011 Drª. Mônica Ribeiro Costa Infectologista CCIH / SCIH-2011 Enfª. Sorreylla Paulla S. Vasconcelos Enfermeira da CCIH / SCIH -2011

2 2 SUMÁRIO I. CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO... 4 II. TIPO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRURGICO ISC ISC Superficial ISC Profunda ISC de Órgão ou Espaço... 5 III. CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias Limpas Cirurgias Potencialmente Contaminadas Cirurgias Contaminadas Cirurgias Infectadas... 6 IV. RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO NO PRÉ OPERATÓRIO Preparo do Paciente... 7 V. RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO NO INTRA - OPERATÓRIO Equipe Cirúrgica Preparo da Pele... 8 A. Anti-sepsia das Mãos... 8 B. Tricotomia... 9 C. Anti-sepsia do Sítio Cirúrgico Antibioticoprofilaxia Cirúrgica Paramentação no Centro Cirúrgico Técnica Cirúrgica Centro Cirúrgico Classificação de Ambiente / Fluxo de Trabalho Ventilação... 14

3 Limpeza do Ambiente Rotina para Sala Contaminada Fluxo de Materiais Desinfecção de Almotolias Rotina para Abertura de Salas / Rotina da Circulante RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO NO PÓS - VI. OPERATÓRIO Curativo Retirada de Pontos VII. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE ISC Diagnóstico Tratamento Medidas de Isolamento e Precauções VIII. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA... 25

4 4 I. CONTROLE DE INFECÇÃO DE SITIO CIRÚRGICO Uma infecção pode representar apenas uma taxa de 1% para o cirurgião, mas 100% de sofrimento para quem a contraiu. (J.C. Goligher). Infecções do Sitio Cirúrgico (ISC) são infecções que ocorrem relacionadas à manipulação cirúrgica acometendo tecido subcutâneo, tecidos moles profundos (fáscia e músculo), órgão e cavidades com incisão. Enquadra-se como aquelas que ocorrem até o 30º dia de pós-operatório ou até 01 ano nos casos de cirurgias com implante de próteses. Segundo Ferraz, estima-se que a ISC ocorra após 11% das operações no Brasil. Essa ocorrência varia de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico e a imunidade do paciente. Os patógenos causadores de ISC podem ser provenientes de três fontes: microbiota do próprio paciente, da equipe de saúde e também do ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico. II. TIPO DE INFECÇÃO DO SITIO CIRÚRGICO (ISC) 01. ISC SUPERFICIAL: Envolve apenas a pele e tecido celular subcutâneo do local da incisão e a ocorrência de pelo menos um dos itens abaixo: Drenagem de secreção purulenta pela incisão, com ou sem confirmação laboratorial. Microorganismo isolado de cultura obtida assepticamente da secreção da incisão superficial; Incisão superficial deliberadamente aberta pelo cirurgião (exceto se a cultura da incisão resultar negativa); Diagnóstico de infecção do sitio cirúrgico feito pelo cirurgião;

5 5 Não é considerada ISC Incisional Superficial: Inflamação mínima com drenagem limitada aos pontos de penetração da sutura. Infecção de episiotomia ou de circuncisão do recém-nascido. Ferida de queimadura infectada. ISC superficial que se estende a fáscia e músculo (considerar ISC profunda). 02. ISC PROFUNDA: Envolve os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia). Ocorre em até 30 dias após a cirurgia, ou até um ano, em caso de implante de prótese. Deverá apresentar pelo menos um dos critérios abaixo: Presença de secreção purulenta na incisão, acometendo a fascia ou tecidos subjacentes; Incisão com deiscência espontânea de tecidos profundos ou deliberadamente aberta pelo cirurgião; Quando o paciente apresentar um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38ºC), dor localizada, edema e rubor exceto se cultura negativa. Abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo fáscia ou músculo, evidenciada ao exame direto, reabordagem cirúrgica, exame histopatológico ou radiológico. Diagnóstico da ISC profunda feita pelo cirurgião. Obs: Infecções que envolvem incisão superficial e profunda são consideradas ISC incisional profunda. 03. ISC DE ÓRGÃO/ESPAÇO: Ocorre em até 30 dias após a cirurgia, ou até um ano, em caso de implante de prótese, envolvendo qualquer outra região anatômica manipulada no procedimento cirúrgico (ex. órgãos ou espaços), que não a incisão e apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: Drenagem purulenta pelo dreno colocado pela incisão cirúrgica no órgão ou espaço; Microorganismo isolado de material obtido de forma asséptica de um órgão ou espaço;

6 6 Abscesso ou outra evidência de infecção que envolva órgão ou espaço visto em exame direto durante a re-operação ou por meio de exame radiológico ou histopatológico; Diagnóstico da ISC de órgão ou espaço feito pelo cirurgião. III. CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO Grau de contaminação da operação: As cirurgias são classificadas em (1) limpas; (2) potencialmente contaminadas; (3) contaminadas e (4) infectadas. As taxas de ISC dependem diretamente do grau de contaminação da operação, sendo para cirurgias limpas de 1% a 5%, para as potencialmente contaminadas de 3% a 11%, para as contaminadas de 10% a 17%e para as infectadas acima de 27 %, segundo o Centers for Disease Control (CDC). A taxa de infecção em procedimentos limpos é um dos melhores indicadores de controle das infecções hospitalares. 01. CIRURGIAS LIMPAS: Eletiva, fechamento por primeira intenção, sem qualquer sinal ou sintoma de inflamação, sem penetração nos tratos respiratórios, gastrointestinal, geniturinário ou orofaringe, sem qualquer falha na técnica asséptica e sem drenos. Ex. (a herniorrafia e safenectomia) 02. CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS: Abertura do trato respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sob condições controladas, sem sinais de processo inflamatório. penetração de orofaringe ou vagina. Pequena quebra de técnica. Ex. (gastrectomia). 03. CIRURGIAS CONTAMINADAS: Incisão na presença de inflamação não purulenta aguda, quebra grosseira da técnica asséptica, trauma penetrante há menos de quatro horas, feridas abertas cronicamente. Contaminação do trato gastrointestinal. Penetração no trato biliar ou geniturinário na presença de bile ou urina infectada. Ex. (colecistectomia com inflamação aguda).

7 7 04. CIRURGIAS INFECTADAS: Quando há presença de secreção purulenta, perfuração de víscera, trauma penetrante há mais de quatro horas, ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal. Ex.: (ceco perfurado). VI. RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO NO PRÉ - OPERATÓRIO 01. PREPARO DO PACIENTE Reduzir o tempo de internação em cirurgias eletivas, sendo a meta um tempo inferior a 24 horas; Compensar doenças subjacentes; Tratar infecções em sítio remoto antes da realização do procedimento, a não ser que o quadro clínico não permita adiantamento do procedimento; Infecções: Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico, para evitar que esta seja um fator de predisposição na ISC, se necessário adiar o procedimento até a cura do processo infeccioso. Higiene Corporal: O banho pré-operatório deverá ser realizado na noite anterior e 01 hora antes da cirurgia, com água, sabão, com objetivo de eliminar a sujidade oleosidade e a microbiota da pele. Para as cirurgias de grande porte da Cardiologia, Transplante e Ortopedia é preconizado o banho com anti-séptico (clorexidina degermante), 01 hora antes da cirurgia; Deve-se realizar higiene oral criteriosa, principalmente em pacientes que serão intubados. Diabetes: Controlar a glicemia em todos os pacientes diabéticos, evitando, particularmente hiperglicemia no pré-operatório.

8 8 Tabagismo: Encorajar a suspensão de o tabagismo no mínimo instruir os pacientes a suspender por 30 dias antes da cirurgia eletiva o fumo de cigarros, charutos, cachimbo ou qualquer consumo de tabaco. V. RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO NO INTRA - OPERATÓRIO 01. EQUIPE CIRÙRGICA 1.1. PREPARO DA PELE: A. Anti-sepsia das Mãos da Equipe Cirúrgica: A escovação das mãos é o processo que visa a retirada de sujeira e detritos, tem como finalidade à redução do número de bactérias. Finalidade: Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional; As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser descartáveis e de cerdas macias, impregnadas ou não com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal, subungueal e espaços interdigitais. A anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos deve durar de três a cinco minutos para a primeira cirurgia e de dois a três minutos para as cirurgias subseqüentes. Solução Utilizada: Povidine Degermante (PVPI-I iodóforo) ou Gluconato de Clorexidina 4% (para profissionais alérgicos ao iodo). Técnica: 1. Abrir a torneira e molhar as mãos e antebraços com água corrente. 2. Recolher, com as mãos em concha, o anti-séptico e espalhar nas mãos, antebraços e cotovelos. No caso de escova impregnada com anti-séptico, pressionar a parte impregnada da esponja contra a pele e espalhar por todas as partes das mãos, antebraços e cotovelos. 3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.

9 9 4. Friccionar as mãos, observando os espaços interdigitais e os antebraços, por no mínimo de três a cinco minutos, mantendo as, mãos acima dos cotovelos. 5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo o resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotossensores. 6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelos antebraços e cotovelos, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões distintas Observações: O processo todo deve durar, rigorosamente, cinco minutos para a primeira cirurgia, e três minutos entre dois procedimentos; Durante todo o processo, as mãos devem estar sempre acima do nível dos cotovelos. B. Tricotomia: Recomenda-se que a tricotomia deve ser realizada somente se necessário e imediatamente antes do ato operatório e preferencialmente com um tricotomizador elétrico Técnica: Realizar a tricotomia imediatamente antes da cirurgia, no leito do pacientes, pelo profissional da enfermagem (máximo com 01 hora de antecedência da cirurgia); Confirmar a realização do procedimento no CC, antes de proceder a tricotomia; Limitar a remoção dos pelos à área do sítio cirúrgico; Solicitar Kit estéril para tricotomia na CME (cuba rim, aparelho de barbear e compressa); Solicitar a lâmina de barbear na farmácia (Central de Abastecimento Farmacêutico - CAF); Higienizar as mãos e calçar luva de procedimento; Utilizar compressa estéril com soro fisiológico ou água destilada e detergente líquido para ensaboar o local da tricotomia; Verificar a adequada remoção dos pelos da pele do paciente (pelos soltos), utilizando se necessário compressa estéril;

10 10 Realizar procedimento com técnica asséptica. C. Anti-sepsia do Sítio Cirúrgico: A anti-sepsia do Sítio Cirúrgico consiste no preparo da pele do paciente, no local da incisão, e deverá ser realizada pelo médico cirurgião. Degermação: com solução Degermante de PVPI-I ou Clorexidina 4% (para pacientes alérgicos ao iodo), seguida de enxágüe com compressa estéril embebida em soro fisiológico; Anti-sepsia: fricção de povidine tópico ou clorexidina partindo do ponto onde vai ser feita a incisão para a periferia. A solução deve secar espontaneamente. Técnica: Aplicar o PVPI degermante ou clorexidina e remover o excesso de espuma com compressas esterilizadas; Aplicar o PVPI tópico ou clorexidina utilizando pinça e gaze esterilizada, deixar secar espontaneamente; Os movimentos devem ser uniformes partindo das áreas menos contaminadas para as áreas mais contaminadas e descartando as gazes antes de reforçar ao ponto inicial; Utilizar cada lado da gaze apenas uma vez; A aplicação do anti-séptico deve ser ampla (30 cm ao redor de toda futura incisão), incluindo áreas onde se pretende inserir drenos. Observações: O excesso de solução anti-séptica deve ser removido com compressa estéril embebida com soro fisiológico ao término do procedimento cirúrgico, devido ao risco de causar irritação e queimadura; Utilizar clorexidina nos pacientes alérgicos ao PVPI; Não se deve aplicar álcool (etílico ou iodado) após PVPI ou clorexidina, já que os primeiros anulam o efeito residual dos últimos;

11 11 Para anti-sepsia de mucosas utilizar soluções aquosas de anti-sépticos. Realizar duas aplicações e aguardar 02 minutos após a última para início da cirurgia ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA: Embora seja possível a cada cirurgião escolher diferentes agentes para a profilaxia, alguns princípios fundamentais precisam ser observados, para que se derive o maior beneficio da cobertura antimicrobiana. Indicação apropriada; ensaios clínicos sugerem beneficio mesmo em cirurgias limpas onde não se indica profilaxia, como mastectomia e herniorrafia, Determinar a flora provável numa infecção pós-operatória, de modo a escolher um ATM eficaz na profilaxia, Escolher um ATM totalmente eficaz contra os patógenos potenciais encontrados na flora residente do local cirúrgico, uma vez que as infecções pós-operatórias são causadas geralmente pela microbiota do paciente, Escolher um ATM menos tóxico e mais barato entre os de igual eficácia, Usar dose adequada no momento certo (indução anestésica) 1.3. PARAMENTAÇÃO NO CENTRO CIRÚRGICO: No intra-operatório a equipe cirúrgica deve estar atenta para a importância do uso adequado da paramentação com objetivo de proteger a área a ser operada da flora liberada pela equipe cirúrgica e esta da exposição às secreções dos pacientes. As Roupas privativas do Centro Cirúrgico devem ser utilizadas apenas nas áreas semirestritas e restritas do CC. É terminantemente proibido sair com as roupas privativas para fora do CC. Aventais: A utilização de avental objetiva prevenir a dispersão das bactérias no ar, provenientes do pescoço, antebraços e demais áreas expostas da pele, e evitar o contato da pele do cirurgião com sangue e fluídos corporais que possam vir a contaminar suas roupas. Deve ser retirado, com cuidado para não tocar em locais contaminados, após o término de cada cirurgia

12 12 dentro da sala de operação e colocado no hamper para ser levado a lavanderia. Obrigatório a utilização em todo procedimento cirúrgico. Máscara: Uso destinado à proteção da equipe cirúrgica frente ao risco de exposição a respingos de sangue e outros fluidos corporais. Uso obrigatório na sala de cirurgia. Após o uso devem ser cuidadosamente retiradas com manipulação somente das tiras e descartadas. Uso obrigatório nas áreas restritas do CC. Propés: Usado para prevenir a transferência de microorganismo através dos sapatos; Não utilizá-los como substitutos dos sapatos (risco de contaminação com materiais perfurocortantes, sangue ou fluídos corporais). O uso de sapato fechado é imprescindível. Uso obrigatório nas áreas semi-restritas e restritas do CC. Gorro: Reduzem a contaminação microbiana, do campo cirúrgico, proveniente do cabelo e couro cabeludo. Cobrir totalmente os cabelos na face e pescoço. Uso obrigatório nas áreas semirestritas e restritas do CC. Luvas: Luvas Cirúrgicas: Tem as funções de proteger o paciente das mãos do cirurgião e proteger o cirurgião de sangue contaminado. Uso obrigatório em qualquer procedimento cirúrgico. Obs: É obrigatório o uso de duplo enluvamento para qualquer procedimento que durar mais do que 1 hora; ou trocar a luva a cada 2 horas de cirurgia (quando não fizer duplo enluvamento). Devem ser utilizadas luvas estéreis nos seguintes procedimentos: Em qualquer procedimento cirúrgico; Parto normal; Procedimentos invasivos; Realização de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais); Quaisquer outros procedimentos nos quais seja necessário manutenção da técnica asséptica.

13 13 Luvas de Procedimento: Prevenir contaminação das mãos dos profissionais com sangue e outros fluidos corporais. Uso obrigatório em todo procedimento com risco de contaminação (punção venosa, circulação de sala, limpeza e desinfecção de sala, etc.). Lembre-se: Usar máscara cirúrgica que cubra completamente a boca e o nariz ao entrar em sala cirúrgica e durante toda a cirurgia; Usar gorros que cubram por completo cabelos da cabeça e face quando da entrada na sala cirúrgica; Trocar a roupa cirúrgica, quando visivelmente suja ou contaminada com material biológico; Usar capote cirúrgico que seja uma barreira efetiva contar a penetração de líquidos; Quando necessário sair do Centro Cirúrgico, retirar o unissex. Ao voltar trocar a roupa por um novo unissex; 1.4. TÉCNICA CIRÚRGICA: A Técnica Cirúrgica e a duração da cirurgia são cruciais no desenvolvimento de ISC, sendo que na literatura estão relacionados à menor incidência de ISC: Características de uma técnica cirúrgica de menor risco: Que minimize os traumas; Que leve á menor manipulação da pele; Com menor duração possível; Que elimine os espaços mortos; Que remova os tecidos desvitalizados; Que use o mínimo de sutura; Que mantenha o suporte adequado de sangue;

14 14 Que mantenha o controle dos níveis de glicose; Que mantenha a normotermia e oxigenação, e Que inicie a profilaxia cirúrgica na indução anestésica. 02. CENTRO CIRÚRGICO 2.1. CLASSIFICAÇÃO DE AMBIENTE / FLUXO DE TRABALHO: Áreas Irrestritas: Onde os profissionais podem utilizar roupas comuns e circulares sem limitações (vestiário e recepção). Semi-restritas: Onde se utiliza roupa privativa e gorro (áreas de estocagem de artigos, corredores e salas internas). Restritas: Consistem nas salas cirúrgicas, com materiais estéreis expostos, sendo necessária utilização de roupa privativa, gorro e máscara, além do controle do número de pessoas (área de estocagem de materiais estéreis, salas cirúrgicas) VENTILAÇÃO O objetivo de uma ventilação adequada é a remoção de microorganismos, além de prevenir a sua entrada e promover a exaustão dos gases anestésicos utilizados durante as cirurgias. A ventilação deve manter o ambiente confortável e controlar a umidade, diminuindo o risco de produção de fagulhas eletrostática. A NBR 7256, citada na Portaria 1.884/94 do ministério da Saúde regulamentada toda a ventilação da sala de operação nas seguintes condições:

15 15 Manter pressão positiva da sala cirúrgica em relação ao corredor a as salas adjacentes (movimento do ar da área limpa para a menos limpa); Manter 15 trocas de ar por hora, do qual pelo menos três devem ser de ar fresco; Filtrar o arrecirculado e o ar fresco através de filtros apropriados; O fluxo de ar na sala; Todos os sistemas de ar condicionado em hospital, incluindo em C.C. devem ter dois (02) filtros em série, sendo o primeiro com eficiência de filtração de 7, 30% e o segundo de 7, 90%. Manter a umidade do ar da sala cirúrgica entre 50% e 60% e temperatura entre 21º e máxima de 24 ºC (reduzir a demanda metabólica dos pacientes, reduzir o crescimento bacteriano). Manter a porta da sala cirúrgica fechada, exceto para passagem de equipamentos e pessoal. Cuidados Gerais: Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas, controlar o número de pessoas na sala, evitar a circulação de pessoal entre as salas e restringir conversação desnecessárias durante o procedimento cirúrgico. Remover os artigos e medicamentos das caixas protetoras de papelão e limpar todos os equipamentos antes de entrar no Centro Cirúrgico (evitar a entrada de sujeira e partículas) LIMPEZA DO AMBIENTE: (ver também a rotina do Serviço de Higienização e Limpeza do ambiente Hospitalar SHL/ SCIH / CCIH): O processo de limpeza no CC deve cumprir determinadas etapas: A. Limpeza Pré-Operatória: Realizada pelo funcionário da manhã, antes da primeira cirurgia do dia, para remover partículas de poeira depositadas nos mobiliário e equipamentos. Jamais se esquecer de usar EPI`s. B. Limpeza Operatória: É realizada durante o procedimento cirúrgico e restrito a contaminação ao redor do campo operatório. As áreas contaminadas com matéria orgânica do paciente devem ser limpas, com pano

16 16 molhado com solução desinfetante, antes que sequem e suas partículas possam ser disseminadas para o ambiente. Jamais fazer qualquer procedimento sem usar EPI. Observação: A responsabilidade da limpeza de substâncias (sangue e etc.) na sala de cirurgia durante o ato cirúrgico (limpeza da sala no trans-operatório) é de responsabilidade da circulante. Faz-se apenas uma desinfecção, retira-se apenas o material orgânico imediatamente após o acidente. A pessoa da higienização fará a limpeza concorrente ou terminal com supervisão da enfermagem. Solução Desinfetante: Desinfetante Hospitalar 5A- 3M ( Quaternário de Amônia de 4ª geração), Hipoclorito 1% ou Nipo Bac (Glutaraldeído + Quaternário de amônia). C. Limpeza Concorrente: É realizada após término de cada cirurgia, envolvem as tarefas de retirada do material sujo da sala, cuidados com cânulas e frascos de secreções. Deve abranger piso, mobiliário e equipamentos utilizados na Cirurgia limpando um perímetro de 1 a 1,5 metros em torno do campo cirúrgico, desde que não haja sujidade visível além desta área. Técnica: Separar material descartável e não descartável. Atenção especial com material perfurocortante que deverá ser descartado em recipiente resistentes e devidamente identificado; Encaminhar ao expurgo material para serem lavados (coloca-los no corredor externo); Recolher toda roupa suja e colocá-la no hamper e encaminhá-la para a lavanderia (coloca-las no corredor externo); Limpar todo mobiliário, equipamento com água e sabão; (funcionária da limpeza). Passar álcool 70% em todo equipamento e mobiliário; Limpar o piso com água e sabão e posteriormente passar solução desinfetante; (funcionária da limpeza); Colocar baldes e todos mobiliários em seus devidos lugares;

17 17 Observar técnica de limpeza e desinfecção seguindo direção única (direita para esquerda), nunca voltar pano de área suja para área já limpa; Ao retirar os instrumentais da mesa cirúrgica colocá-lo nas bancadas do corredor externo do CC da seguinte maneira (materiais mais pesados e maiores por baixo; abrir todas as pinças e colocá-las na bacia com serrinha para baixo); Solução Desinfetante: Desinfetante Hospitalar 5A- 3M ( Quaternário de Amônia de 4ª geração), Hipoclorito 1% ou Nipo Bac (Glutaraldeído + Quaternário de amônia). D. Limpeza Terminal: É a limpeza realizada diariamente após a última cirurgia programada do dia. Envolve todos os procedimentos de limpeza concorrente acrescentando a limpeza de todos mobiliários, equipamentos e piso, lavabo, macas ROTINA DE SALA CONTAMINADA: São consideradas contaminadas as que contêm: Pus, fezes, escaras contaminadas, pacientes portadores de doença infecto contagiosa, gangrena e outros. Objetivo: Evitar infecção cruzada; Proteção da equipe cirúrgica; Evitar contaminação de outras salas; Cuidados de Enfermagem : a) Antes da Cirurgia: Retirar todo material em excesso e deixar apenas o necessário para cirurgia; Rotular SALA CONTAMINADA na porta da sala; b) Durante a cirurgia:

18 18 Restringir ao máximo o fluxo de pessoas nesta sala para não ploriferação da contaminação, e quando estas saírem da sala trocar o propé, máscara, gorro e unissex; Se faltar algum material pedir o funcionário escalado de SOS (corredor) para providenciar, assim o circulante da sala não precisar sair; Realizar limpeza operatória se necessário; Não tocar diretamente em gazes, compressas ou instrumentos contaminados sem luvas; c) Depois da Cirurgia: Pedir aos membros da equipe cirúrgica e circulante de sala que se troquem o propé, máscara e gorro, e dirijam se ao vestiário para banho e troca de roupa oferecer gorros e pro - pés limpos antes da equipe sair da sala; Paciente sujo de sangue, secreções ou gesso deverá ser limpo com compressas umedecidas em álcool iodado, antes de sair da sala; Auxiliar na transferência do paciente para a maca, verificar se os tubos de drenagem estão devidamente fechados para evitar que derramem, contaminando todo o corredor; Colocar toda roupa em saco plástico e rotular CONTAMINADO encaminhando para corredor externo; Solicitar o SHL (Serviço de Higienização e Limpeza) para realização da limpeza terminal da sala e dos mobiliários e equipamentos conforme rotina; Observações importantes: As equipes médicas e circulantes de sala contaminada não deverão, em hipótese alguma, transitar no Centro Cirúrgico durante e após a realização da cirurgia contaminada sem banho e troca de roupa; Quando uma cirurgia tornar - se contaminada no meio do procedimento todas as medidas descritas deverão ser seguidas à partir da constatação da contaminação; A cirurgia contaminada deverá ser agendada com antecedência no mínimo 2 horas, seguindo as normas do Centro Cirúrgico, nas salas 02 e 03 que dão acesso ao corredor externo;

19 19 As cirurgias contaminadas de emergência deverão, se possível serem encaixadas nestas salas 2 e 3, porque dão acesso ao corredor externo do Centro Cirúrgico. Não é necessário horário específico para a realização destas cirurgias desde que sejam respeitadas as normas estabelecidas nesta rotina; Escalar um funcionário para providenciar materiais que faltarem na sala contaminada evitando a saída do circulante; Auxiliar a equipe no curativo cirúrgico ao término da cirurgia para fazer limpeza sumária do paciente; Desligar aparelhos, focos, bisturi elétrico e afastá los na mesa cirúrgica; Auxiliar o anestesistas na intubação e reanimação do paciente quando necessário; Providenciar maca para transporte do paciente, auxiliar transferência do paciente para maca, fechar drenos para evitar contaminação ao corredor; Encaminhar para o quarto, UTI ou sala de recuperação pós anestesia de acordo com a solicitação do anestesista, juntamente com a papeleta devidamente preenchida, conferir se o médico preencheu todos os documentos do prontuário, assim como, se carimbou e assinou os mesmos; 2.5. FLUXO DE MATERIAIS: A CME é a única responsável pelo processamento e validação de esterilização dos instrumentais cirúrgicos. Portanto todos os instrumentais cirúrgicos a serem utilizados nos procedimentos deverão ser esterilizados por este setor; Todo instrumental e outros materiais ou equipamentos (particular ou consignado) a serem utilizados no Centro Cirúrgico deverão ser entregues antecipadamente, no mínimo 06 horas antes da cirurgia para materiais autoclaváveis e com prazo maior (72H) se necessário utilização de esterilização por óxido de etileno, na CME e/ou CAF para processamento adequado dos mesmos; É proibida a entrada de pertences pessoais dentro do CC, devendo os profissionais guardar os mesmos nos armários nos vestiários. A entrada de aparelhos celulares poderá acontecer

20 20 utilizando-se os saquinhos do unissex para acondicioná-los, porém não poderão ser atendidos durante o ato cirúrgico; É proibido a entrada de jornal, revistas, malas, pastas, maletas, capacetes, etc. 2.6.DESINFECÇÃO DE ALMOTOLIAS: Fluxo de Processamento e Reenvase: Todas as almotolias (ou bisnagas) que acondicionam sabão líquido de uso no hospital devem ser lavadas pelo SHL e desinfetadas pela Central de Material e Esterilização em intervalo máximo de 07 dias. A. Sabão Líquido Lavagem: Funcionário do Serviço de Higienização e Limpeza * Retirar as almotolias desprezando o resto de sabão; * Substituir a almotolia por uma nova; * Após recolher as almotolias encaminhá-las para a sala de limpeza do SHL; * Lavar o reservatório com água e sabão; * Enxaguar e enxugá-las com compressa limpa; * Encaminhar as almotolias para CME realizar a desinfecção; Desinfecção Química: Técnico de Enfermagem da CME * Mergulhar os reservatórios abertos em solução de hipoclorito de sódio a 1,0 % por 30 minutos; * Enxágua-los em água corrente e secá-los com compressa estéril. Desinfecção Física: Técnico de Enfermagem da CME * Colocar na termodesinfectora e deixar agir conforme rotina da CME. Reenvase: Funcionário do Serviço de Higienização e Limpeza * Solicitar as almotolias na CME; * Reenvasar com sabão e datar; * Armazenar e encaminhar novamente para os setores; 2.7. ROTINAS PARA ABERTURAS DE SALAS / ROTINAS DA CIRCULANTE:

21 21 Abrir a sala observando, limpeza de piso, paredes, focos, mobiliários e equipamentos em geral; Ter cuidado de equipar a sala de acordo com a cirurgia a ser realizada; Remover pó, caso haja, com compressa com álcool nos equipamentos; Testar todos os equipamentos elétricos (foco, bisturi elétrico, aparelhos de RX, monitores, oxímetros), antes de qualquer procedimento, a fim de evitar surpresas desagradáveis; Revisar material e medicamentos da sala e complementar caso falte algo; Expor materiais estéreis ou outros que serão utilizados no procedimento cirúrgico, imediatamente antes da cirurgia; Preparar bandeja de anti-sepsia; Solicitar pacientes; Receber pacientes de maneira cordial e educada; Encaminhar para a sala; Auxiliar o anestesista sempre que necessário e quando solicitado; Auxiliar equipe médica a posicionar o paciente de acordo com as necessidades; Preparar mesa com os materiais necessários para cirurgia e levar para a sala; Auxiliar a paramentação da equipe cirúrgica, montagem da mesa de instrumental, obedecendo à técnica asséptica rigorosa; Oferecer soluções padronizadas (PVPI tópico ou clorexidina); Colocar placa de bisturi no local evitando protuberâncias ósseas e utilizar gel indicado para evitar queimaduras; Aproximar aparelhagem da mesa cirúrgica com cuidado para evitar contaminação do campo operatório e ligá-lo; Atender prontamente as solicitações de toda equipe; Manter-se na sala durante o ato operatório; Observar sangue no chão ou respingos nas paredes, providenciando a limpeza imediata do mesmo com compressa molhada em solução desinfetante (Desinfetante Hospitalar 5ª- 3M ou Hipoclorito 1%);

22 22 Auxiliar a equipe no curativo cirúrgico ao término da cirurgia fazer limpeza sumária do paciente; Desligar aparelhos, focos bisturi elétrico e afastá-los na mesa cirúrgica; Auxiliar o anestesista na intubação e reanimação do paciente quando necessário; Providenciar maca para transporte do paciente; Auxiliar a transferência do paciente para maca; Fechar drenos para evitar contaminação ao corredor; Encaminhar para o quarto, UTI ou sala de recuperação de acordo com a solicitação do anestesista, juntamente com a papeleta devidamente preenchida; Realizar limpeza e desinfecção de mobiliário (álcool 70%) e piso (Desinfetante Hospitalar 5A- 3M ou Hipoclorito 1%); Trocar todos os látex, conexões e circuitos de respiradores a cada cirurgia; Desligar ar condicionado e lâmpada e fechar a sala caso não tenha nenhuma outra cirurgia na mesma sala. IV. RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO NO PÓS - OPERATÓRIO: 01. CURATIVO (Ver também rotinas do Manual de Curativos SCIH / CCIH) Mantêm umidade e temperatura adequadas nas feridas cirúrgicas, protegendo contar traumas mecânicos e contaminação do meio externo e absorvem as secreções, favorecendo a epitelização e a cicatrização. Por seu efeito compressivo, ajudam a prevenir a formação de hematomas e seromas, oferecem conforto físico e psicológico ao paciente. A sua utilização adequada é um meio de prevenção das ISC. Higienizar as mãos antes e depois da troca de curativos de qualquer contato com o sitio cirúrgico; Realizar o curativo com técnica e material asséptico, logo após o termino da operação e mantidos por 24 horas, sem molhar;

23 23 Fazer a troca do curativo após as 24 horas, antes desse horário, apenas se houver acúmulo de secreções; Após 24 horas as feridas suturadas, deverão ser mantidas preferencialmente descobertas; Manter o curativo semi-oclusivo por mais tempo na presença de foco infeccioso nas proximidades (colostomia, infecção); Comunicar ao SCIH a presença de sinais de infecção da ferida operatória: febre, edema, odor, calor, rubor e drenagem purulenta. 02. RETIRADA DE PONTOS: O tempo para retirada dos pontos deve respeitar o processo de cicatrização da ferida. Sua retirada precoce pode levar a deiscência da ferida, e seu adiamento permite que o fio funcione como corpo estranho levando a reações inflamatórias. Normalmente retiram-se os pontos em torno do 10º dia de pós-operatório ou a critério médico. Técnica: Fazer anti-sepsia da ferida, incluindo os fios a serem retirados; Utilizar instrumental esterilizado; Corta-se o fio rente a pele e traciona-se a maior extremidade, de modo que a mínima quantidade de fio externo passe por dentro da ferida, evitando a contaminação do trajeto. VII. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE ISC 01. DIAGNÓSTICO: Clínico: * Febre: manifesta-se em menos da metade dos pacientes com ISC. * Geral: mal-estar, taquicardia, taquipnéia, hipoxemia, coagulopatia, topor e coma. * Local: dor, celulite (hiperemia, edema, calor e dor), drenagem de secreção purulenta ou necrose tecidual.

24 24 Laboratorial: leucograma infeccioso podem aparecer em aproximadamente 50%, dos pacientes com ISC, neutrofilia com desvio para a esquerda, eosinopenia; Microbiológico: na suspeita de ISC, tentar sempre identificar o agente infeccioso e sua sensibilidade a antibióticos, para direcionar tratamento antimicrobiano eficiente, se necessário. * Colher amostra de secreção ou tecido para gerar cultura. (ver o Manual de Coleta Microbiológica). 02. TRATAMENTO: Compressa quente: aplicação de calor local pode favorecer a resolução das ISC superficial e acelerar a flutuação de abscessos de partes moles; Drenagem de coleções infectadas: é importante, pois permite a remoção de bactérias, piócitos, tecidos desvitalizados e corpos estranhos (fios). Os abscessos profundos ou em cavidades podem ser drenados cirurgicamente ou por punções; Desbridamento de tecidos necróticos: a retirada cirúrgica desses tecidos é essencial para o controle das infecções necrosantes; Curativos: seguir rotina do Manual do Curativo do SCIH/CCIH. 03. ISOLAMENTO DE MEDIDAS E PRECAUÇÕES: (ver também rotina de Isolamento e Precauções do SCIH/CCIH). Isolamento e medidas de precauções: alguns pacientes cirúrgicos apresentam ISC causadas por microorganismos multirresistentes. Considerando a presença de secreções no sitio cirúrgico, a

25 25 necessidade de manipulação diária da ferida cirúrgica e o risco de disseminação de infecções, medidas de isolamento precauções devem ser adotadas.

26 26 VIII. BIBLIOGRAFIA: APECIH, Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, APECIH, Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviço de Saúde: Higienização das Mãos. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.p MARTINS, M.A. Manual de Infecção Hospitalar e Epidemiologia: Prevenção e Controle. 2º edição 2001 p e FERRAZ, E. M. et all. Postdischarge Surveillance for Nosocomial Wound Infection: does judicious monitoring find cases? In: APECIH, Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Curativos. Revisão / Agosto SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Rotina de Higienização e Limpeza do Ambiente Hospitalar. Revisão / Março SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Coleta Microbiológica. Revisão / SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Rotina de Isolamento e Precauções. Em revisão.