NORMAS E ROTINAS TÉCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC

Transcrição

1 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maiol/2010 PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR-HNSC NORMAS E ROTINAS TÉCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC NRTO 03/2010 Manejo Diagnóstico e Terapêutico dos Pacientes com Doença Infecciosa dos Serviços de Hematologia e Oncologia Renato Cassol - Médico Infectologista Coord. CIH-HNSC Paulo Behar Médico Infectologista CIH-HNSC Lahir Chaves Dias Enfª. CIH-HNSC Marcelo Capra Médico Chefe Hemato/Oncologia CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CIH) CR Hematologia/Oncologia (HNSC) HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO (HNSC) - OBJETIVO: Sistematizar o manejo diagnóstico e terapêutico das síndromes infecciosas mais comuns em hemato/onco; no contexto local do HNSC. KEY WORDS: NEUTROPENIA FEBRIL ENTEROCOLITE Tiflite A NEUTROPENIA FEBRIL I Introdução II Pacientes de baixo risco III Pacientes de alto risco IV Conclusão V - Referências Bibliográficas B ENTEROCOLITE NEUTROPÊNICA I Introdução II Diagnóstico III Quadro clínico e diagnóstico diferencial IV Manejo terapêutico V Conclusão VI - Referências Bibliográficas

2 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ A NEUTROPENIA FEBRIL I - INTRODUÇÃO O HNSC vive em um contexto de surto de micro-organismos multi e panresistentes. Nesse ambiente, a necessidade de discussão de cada caso individualmente torna-se, cada vez mais, necessária. A NRTO tem a função de auxiliar a discussão e melhor atender esses pacientes. A Neutropenia Febril é definida pela a contagem absoluta de neutrófilos desde mm 3 para menos, sendo que de até mm 3 é classificada como de baixo risco e menor do que 500 mm 3 é considerada como de alto risco, acompanhada por febre presente em uma medida axilar maior do que 38 o C ou duas medidas axilares maiores do que 37,8 o C num período de 24 horas. Os pacientes neutropênicos com febre são estratificados em dois grupos de risco: alto risco ou baixo risco. Os fatores que aumentam o risco de infecção entre os pacientes com neoplasia hematológica são: - Idade avançada (maior que 40 anos) - Doença maligna não em primeira remissão - Presença de vírus como citomegalovírus (CMV), vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6) e herpesvírus humano tipo 7 (HHV-7) - Disfunção orgânica, incluindo severa mucosite, insuficiência renal, insuficiência hepática - Colonização com patógenos como, S. aureus, principalmente S. aureus resistente à oxacilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Candida sp, Acinetobacter sp. - Exposição pesada a meios contaminados (água, comida, objetos inanimados, ar) - Neutropenia prolongada (mais que 10 dias) e/ou severa (menor que 500/mm3) - Contagem de CD4 menor que 200 céls/ml - Transplante de Medula Óssea (TMO) alogênico ou autólogo - Terapia prévia com análogos das purinas e/ou altas doses de corticóides (maior que 1 mg/kg/dia por mais do que 2 semanas - Rotura das barreiras mucocutâneas por cateteres (de demora por exemplo). - Uso prévio de antibióticos. O risco de infecção correlaciona-se com o grau e duração da neutropenia; é maior quando a neutropenia é prolongada (mais que 7 a 10 dias) e profunda (< 100/mm3 neutrófilos). Pacientes com contagens de 1,0 a 1,8 x 1000/µl tem risco baixo de infecção; de 0,5 a 1,0 x 1000/µl risco moderado e com menos de 0,5x1000/µl risco elevado de infecções. O risco é maior quando a contagem encontra-se em queda, como por exemplo, após quimioterapia (QT). Mediante um paciente neutropênico febril é imperativa uma boa anamnese e exame físico com especial atenção a cavidade oral, região perianal e pele, que são locais freqüentemente infectados nestes pacientes.

3 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ Na anamnese devem ser incluídas história de doenças infecciosas como hepatite, toxoplasmose, tuberculose e outras, história dentária e sexual bem como o uso de medicamentos. Outras condições coexistentes devem ser avaliadas pois podem aumentar o risco de infecção nestes pacientes, tais como: presença de malignidade hematológica ou sua terapêutica, defeitos na imunidade celular e humoral (asplenia, hipogamaglobulinemia e disfunção de fagócitos e células T), dano às mucosas resultantes de quimioterapia ou radioterapia e também o rompimento de barreiras físicas por cateteres intravasculares, hemorragias localizadas ou infiltração tumoral. A seguir é necessária avaliação laboratorial completa que deve incluir, inicialmente: hemograma com plaquetas, EQU, provas de função hepática e renal, culturais de urina e sangue. As hemoculturas devem ser coletadas do cateter, se presente e de veia periférica (duas amostras). Também deve ser solicitado Rx de tórax. Enquanto a primeira fase de testes diagnósticos é solicitada e até obtenção dos resultados é imperativo o início de antibióticos empíricos de amplo espectro visando cobertura dos germes mais comumente associados a esta situação clínica, que são freqüentemente parte da própria microbiota do paciente. Os organismos aeróbicos Gram-negativos mais freqüentes são: Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa, em adição aos Gram-positivos Staphylococcus aureus, S. epidermidis e estreptococos. O número de infecções por Gram-positivos tem aumentado devido ao uso de cateteres de demora. O aumento da incidência de estreptococos e enterococos ocorre, principalmente, em pacientes com mucosite oral grave. Gengivite necrosante e celulite perianal estão associadas a germes anaeróbios como Clostridium difficile, C. septicum e C. tertium. Infecções fúngicas surgem em situações de neutropenia prolongada, disfunção da imunidade celular, uso de glicocorticóides e cateteres de demora. Infecções virais ocorrem quando há dano a imunidade celular como em pacientes submetidos a quimioterapia para leucemias ou linfomas, principalmente por CMV e vírus do herpes simples (HSV). Indicação de novos antifúngicos: Critérios para administração de novos antifúngicos - HNSC Voriconazol - restrito para infecções documentadas por Aspergillus spp Caspofungina - uso restrito em pacientes que preencham todas as seguintes condições: candidemia documentada em hemocultura; evidência de alto risco para nefrotoxicidade (creatinina basal > 2,0 mg/dl) ou nefrotoxicidade com uso de anfotericina B (aumento de mais de 100% na creatinina basal); exposição prévia a azólicos nos últimos 30 dias ou identificação de espécie de Candida com sensibilidade diminuída a fluconazol (espécies glabrata, krusei).

4 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ Esta NRTO tem por foco o manejo diagnóstico e terapêutico. Reiteramos, entretanto, outros aspectos fundamentais no cuidado de pacientes oncohematológicos que dizem respeito à prevenção como a manutenção apropriada do ambiente conforme RDC 50/2002. Atenção estrita às medidas de bloqueio epidemiológico que também incluem diminuição do número de visitas além de não colocar com outro paciente com infecção no mesmo quarto, higienização das mãos, etc. II - PACIENTES DE BAIXO RISCO Os pacientes de baixo risco são na maioria dos casos tratados via ambulatorial. Nestes pacientes a neutropenia febril pode inicialmente ser tratada com quinolonas e, se os pacientes tornarem-se afebris, mantém-se por 7 dias. Para aqueles que voltam a fazer febre, mas ainda são considerados de baixo risco, pode ser iniciado antibiótico de maior espectro como piperacilina/tazobactam. Em vista disto, têm de ser hospitalizados. III - PACIENTES DE ALTO RISCO De acordo com o perfil de infecções nestes pacientes, o antibiótico empírico inicial deve ter cobertura para Gram-negativos (mais comuns no Hospital Nossa Senhora da Conceição/ Unidade de Hematologia). A escolha de acordo com a sensibilidade dos germes de nosso meio é a piperacilina/tazobactam. Pacientes com diarréia e suspeita de colite pseudomembranosa, solicitar pesquisa de toxina de Clostridium difficile e acrescentar metronidazol. Raciocínio semelhante é feito no caso de presença de lesão no trato digestivo (cavidade oral ou região perianal) quanto à cobertura para germes anaeróbios com metronidazol (lesão perianal) ou pip/tazobactan (lesão na cavidade oral). Como 32% dos germes isolados em 2009 na hematologia foram Staphylococcus sp o uso de vancomicina é indicado também nesse momento. Após um período de 2 a 4 dias, de acordo com os resultados dos testes diagnósticos, o tratamento deve ser ajustado segundo estes, e deve ser mantido por dez a quatorze dias. Se as culturas e testes resultarem negativos (é crucial lembrar que nestes pacientes os sinais e sintomas de infecção bem como os culturais são freqüentemente negativos) e o paciente persistir com febre após 2 a 4 dias do início dos antibióticos devemos ampliar a cobertura para gram-negativos, substituindo-se piperacilina/tazobactam por um carbapenêmico. Todavia, se o paciente tiver história de internação em outras unidades do HNSC (UTI, Medicina Interna) a polimixina B deverá ser utilizada. O cateter, se houver, deverá ser removido ou substituído.

5 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ Se a febre persistir ou retornar após 72 horas do início do carbapenêmico/polimixina B, solicitar novos culturais, incluindo os para fungos no sangue e na urina, sorologia para CMV e iniciado antifúngico sistêmico: anfotericina B em infusão contínua. Com o retorno da febre e ainda testes diagnósticos negativos considerar a troca dos antibacterianos para polimixina B com ou sem sulfametoxazol/trimetoprim (SMX/TMP) para incluir casos não diagnosticados de infecção por Stenotrophomonas maltophilia, caso já não tenham sido utilizados. No caso do paciente tornar-se afebril na terapia com piperacilina/tazobactam e vancomicina, o tratamento é ajustado segundo os testes diagnósticos se positivos, ou, se negativos, o tratamento é continuado por 5 dias após término da febre (cerca de 7 dias) ou por 14 dias se o paciente permanecer com neutropenia importante. Se a febre retornar após este período os pacientes devem ser novamente avaliados para a possibilidade de infecção por fungos, vírus respiratórios ou febre secundária a medicamentos, dentre outras possibilidades. Juntamente com antibióticos e antifúngicos pode também ser necessário adicionar ao esquema terapêutico antivirais e antiparasitários. Aciclovir é droga de escolha em pacientes imunocomprometidos com varicela, zoster ou herpes simples. Pacientes com febre persistente apesar da antibioticoterapia e dos testes diagnósticos iniciais normais ou negativos devem ser investigados com testes mais específicos: 1. Se apresentar queixas ou sinais de envolvimento neurológico a punção lombar com culturais e tomografia computadorizada de crânio são necessários. 2. Pacientes com suspeita de acometimento pulmonar, além do RX de tórax, devem ser submetidos precocemente a CT de tórax porque a aspergilose pulmonar invasiva pode cursar com RX de tórax normal e os achados compatíveis com a doença serem visualizados apenas com este tipo de imagem. Fibrobroncoscopia e biópsia devem ser considerados caso o diagnóstico não seja estabelecido com os exames iniciais após avaliar as condições clínicas e hematológicas de cada paciente pesando os riscos e benefícios do procedimento. 3. Se a suspeita é doença abdominal como, por exemplo, candidíase hepatoesplênica, solicitar ecografia ou tomografia computadorizada (TC) abdominal. Na suspeita de candidíase ou herpes esofagiano realizar EDA. Exame de fundo de olho deve ser realizado na suspeita de candidíase sistêmica. 4. Raio X de seios da face deve ser solicitado se há queixas sugestivas de sinusopatia como cefaléia ou obstrução nasal; eventualmente também na investigação de foco para febre não explicada.

6 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ As culturas de sangue, urina, outras secreções, incluindo culturas para fungos devem ser solicitadas em cada troca ou acréscimo de antibióticos e muitas vezes repetidas de acordo com a curva térmica do paciente. As hipóteses etiológicas devem ser descritas nas solicitações das culturas, pois direcionam a seleção dos meios de cultura e demais aspectos para isolamento de micro-organismos específicos como, por exemplo, extensão do tempo de cultivo para isolamento de Scedosporium sp. Melhor, se contato verbal com o Setor de Microbiologia é realizado. IV - CONCLUSÃO Com os intensivos protocolos de quimioterapia, mais agressivos e eficazes, os pacientes com neoplasia onco/hematológica passaram a evoluir mais favoravelmente. Entretanto, durante a quimioterapia ou principalmente com seu término, quase todos estes pacientes desenvolvem baixa contagem leucocitária com importante neutropenia, que implica em imunodepressão e maior vulnerabilidade a patógenos oportunistas. Nestas situações, a antibioticoterapia é introduzida de forma empírica, pois é comum a necessidade de iniciar rapidamente o tratamento sem poder aguardar resultados de cultura e antibiograma. Após reuniões nas quais os aspectos clínicos, microbiológicos e de controle de infecção hospitalar foram discutidos, os Serviços de Hematologia, Oncologia e CIH atualizaram a NRTO anterior.

7 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ MANEJO DIAGNÓSTICO FEBRE EM NEUTROPÊNICOS Febre (2 picos > 37,8 ou 1 pico de 38ºC em 24h) + Neutropenia (< 500/mm 3 ) História e exame físico com atenção a cavidade oral, região perineal e pele; Exames: Hemograma, EQU, função renal, provas hepáticas; Culturais: hemocultura de sangue periférico e cateter, urocultura; Raio X de tórax; Exames + Tratamento conforme exames por 14 dias se permanecer < 500 neutrófilos ou por 5 dias após término da febre Antibioticoterapia de amplo espectro 2 4 dias Afebril Continuar Atb Retorno febre Novos culturais com culturais p/ fungos (sangue e urina?) Exames Com febre persistente Microbiologia Culturais para fungos * Sorologias para Herpes, CMV, outros conforme texto Suspeita de doença pulmonar: CT tórax precoce Fibrobroncoscopia Lavado e biópsia Suspeita de doença neurológica CT de crânio PL Suspeita de doença abdominal Ecografia Endoscopia Tomografia Outros: Rx de seios da face Coprocultura Cultura de outros materiais Pesquisa de toxina de clostrídeo Colocar a suspeita clínica no pedido do exame micológico, principalmente Aspergillus e Scedosporium, porque os procedimentos, meios de cultura e tempo de incubação são diferentes para estes agentes. Se suspeita clinica-epidemiológica de Scedosporium, antecipar o pedido do micológico. Para casos suspeitos de aspergilose, poderá ser encaminhada solicitação do teste de galactomanana para a Santa Casa através dos médicos infectologistas e micologistas de lá.

8 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ MANEJO DIAGNÓSTICO FEBRE EM NEUTROPÊNICOS SEGUNDO AGENTES ETIOLÓGIOCOS ESPECÍFICOS Candida Criptococo Hemocultura Pesquisa hifas urina de até 15 minutos Látex Pesquisa direta Cultura Clostrídio Histoplasma Aspergillus Pesquisa da toxina RSC Imunodifusão PCR Galactomanana CMV M. tuberculosis Herpes Sorologia: IgM e IgG PCR BAAR no escarro PCR Sorologia Lavado Broncoalveolar e Biópsia HNSC NETLAB, Weinmann IPD Bacteriológico Patologia PCR para P.carinii Micológico Cultura quantitativa Pesquisa de fungos, BAAR AP, inclusão CMV Pesquisa direta Cultura Coloração pela prata

9 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ V REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lee R.G. et all. In Wintrobe`s Clinical Hematology, 10 edição, Vol.2, 1998, p American Society of Hematology Education Program Book. New Orleans, Louisiana. December 3-7, 1999, p Hoffman R. et all. In Hematology Basic Principles and Practice, 3 ed., 1999, p Pauw B.E. & Donnely J.P. Infections in the Immunocompromised Host: General Principles. In: Mandel, Douglas and Bennett s Principles and Prectice of Infections Diseases, Chapter 298, 2000, CD-ROM. Pauw B.E. & Meunier. Infections in Patients with Acute Leukemia and Lymphoma F. In: Mandel, Douglas and Bennett s Principles and Prectice of Infections Diseases, Chapter 299, 2000, CD-ROM. Pizzo P.A. Empirical Therapy and Prevention of Infection in the Immunocompromised Host In: Mandel, Douglas and Bennett s Principles and Prectice of Infections Diseases, Chapter 300, 2000, CD-ROM. Chapter Hughes WT et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with câncer Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, Maertens JA, Baden LR, Dmoszynska A, Cornely OA, Bourque MR;N Engl J Med 351:1391, September 30, "Caspofungin versus Liposomal Amphotericin B for Empirical Antifungal Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia." Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE, Oestmann JW, Kern WV, Marr KA; N Engl J Med 347:408, August 8, 2002; Voriconazole versus Amphotericin B for Primary Therapy of Invasive Aspergillosis; Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, Lazarus HM, Petersen F, Raffalli J, Yanovich S, Stiff P; N Engl J Med 346:225, January24,2002; Voriconazole Compared with Liposomal Amphotericin B for Empirical Antifungal Therapy in Patients with Neutropenia and Persistent Fever.

10 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ B ENTEROCOLITE NEUTROPÊNICA I - INTRODUÇÃO A enterocolite neutropênica é uma complicação grave de pacientes que são submetidos à quimioterapia mielossupressiva. Raramente acontece em pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e naqueles com neutropenia causada por anemia aplástica ou leucemia aguda. A patogênese da enterocolite neutropênica é marcada pelo edema da parede intestinal. Quase sempre há envolvimento do ceco e freqüentemente se estende pelo cólon ascendente ou íleo terminal. Quando há envolvimento do ceco é também chamada de tiflite. Em vista disso esta doença infecciosa é a segunda síndrome infecciosa abordada nesta NRTO, aproveitando também o fato de, previamente, ter sido uma norma separada. II - INTRODUÇÃO O diagnóstico da Enterocolite neutropênica é feito através do exame físico do paciente e confirmado por exames de imagem como tomografia computadorizada e ultrassonografia abdominal (US). O grau de espessamento é aferido pela US e condiz com prognóstico e severidade da doença. Pacientes com espessamento de parede de alça intestinal maior que 10 mm apresentam mortalidade de 60%; já aqueles que apresentam a parede menor que 10 mm, a mortalidade cai para apenas 4%. Exames laboratoriais devem ser solicitados para excluir outras doenças como colite pseudomembranosa. Bacteremia e fungemia ocorrem em 14% a 44% dos pacientes, mais comumente por Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Bacteroides fragilis, Streptococcus viridans, Enterococcus sp. e Candida spp. III QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A manifestação clínica é variável e dependente da extensão da doença. Tipicamente ocorre febre, náusea, vômito, dor abdominal, dor à palpação abdominal, e diarréia, freqüentemente com sangue. A diarréia é o sintoma mais comumente apresentado. Pode simular apendicite e o uso de corticóides diminui os sintomas. Os sintomas tipicamente iniciam após 7 a 14 dias de neutropenia (neutrófilos < 500/mm 3 ). O diagnóstico diferencial é com apendicite aguda, mucosite induzida pela quimioterapia, colite pseudomembranosa, mucormicose ou aspergilose crônica, colite isquêmica, obstrução do cólon, síndrome de Ogilvie (dilatação importante não-obstrutiva idiopática do cólon), colecistite aguda, pancreatite aguda, enterocolite por citomegalovírus e pelo vírus varicela-zoster. Exames de imagem, avaliação cirúrgica e infectológica podem ser considerados.

11 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ Quadro do diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Achados mais relevantes Investigação Colite pseudomembranosa Diarréia, cãibras abdominais Enterotoxina A e B, Colonoscopia Mucormicose Diarréia Biópsia para cultura e AP Aspergilose crônica Diarréia Biópsia para cultura e AP Colite isquêmica Diarréia com sangue, dor abdominal Exame físico, Rx Abdome agudo Enterocolite por Diarréia com sangue, IgG positivo Biópsia citomegalovírus Enterocolite pelo vírus varicela-zoster Síndrom de Ogilvie Diarréia e clínica, exantema e enantema característicos de varicela Vômitos, dor abdominal, constipação inicial por 1-3 dias, mimetizando obstrução, seguida de diarréia Exame físico Exame físico e toque retal, Rx Abdome agudo IV MANEJO TERAPÊUTICO O manejo é controverso e a mortalidade chega a 20 a 50% segundo a literatura. A terapia antimicrobiana deve cobrir a flora entérica aeróbica e anaeróbica, Pseudomonas aeruginosa e, talvez, fungos. O regime deve também cobrir o Clostridium difficile se este não puder ser excluído como causa possível. No Serviço de Hematologia do HNSC os patógenos das infecções hospitalares da Unidade no ano de 2009 foram a E. coli (25%), Klebsiella sp. (12,6%), Enterobacter sp. (5%), Pseudomonas sp. (10%) e Acinetobacter sp. (2,5%). O número de amostras isolado é baixo, o que relativiza a base das recomendações desta NRTO. São também isolados estafilococos coagulasepositivos (S. aureus) e coagulase-negativos na porcentagem de 32%, todavia estas bactérias não são agentes etiológicos importantes na enterocolite neutropênica. As taxas de sensibilidade das enterobactérias e de P. aeruginosa estão apresentadas no quadro abaixo.

12 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ Percentual de sensibilidade aos antibióticos, patógenos de Infecções Hospitalares, Hematologia/HNSC, em E. coli Enterobacter Klebsiella Pseudomonas Gentamicina 100% 100% 100% 100% Amicacina 100% 100% 100% 100% Piperacilina/tazobactam 100% 100% 100% 100% Ceftazidima 100% 0% 50% 100% Cefepima 100% 0% 50% 100% Aztreonam 100% 100% 100% 100% Imipeném 100% 100% 100% 100% Meropeném 100% 100% 100% 100% Fonte: Vigilância Epidemiológica das IHs CIH/HNSC A indicação de intervenção cirúrgica é sangramento gastrintestinal persistente, perfuração intestinal ou deterioração clínica. Repouso alimentar, nutrição parenteral e hidratação fazem parte do tratamento. Os Serviços de Hematologia, Oncologia e CIH, embasados nos dados apresentados acima, preconizam na enterocolite neutropênica o uso de, em primeira escolha piperacilina/tazobactam associado à amicacina ou gentamicina. Como segunda escolha, por questões abrangência local quanto aos patógenos mais isolados, metronidazol, aztreonam, e amicacina. Para pacientes que não respondam a este tratamento, dentre outras causas de falência terapêutica, seja pensada em resistência aos antibióticos sugeridos é considerado o uso de polimixina B e, eventualmente, meropeném. V CONCLUSÃO A enterocolite neutropênica é uma condição esperada após um tempo prolongado de neutropenia, conforme apresentado em figura acima, período no qual o paciente, provavelmente já tenha usado antibióticos. Não existe tratamento empírico seguro em infecções hospitalares, devido às taxas de resistência no HNSC, por isso, o diagnóstico diferencial e o agente etiológico devem ser exaustivamente buscados. Os patógenos mais associados são anaeróbios, enterobactérias e P. aeruginosa, todavia a terapêutica deve ser sempre individualizada conforme os dados específicos de cada paciente.

13 Paciente do Serviço de Hematologia com Doença Infecciosa CIH/HNSC Maio/ VI REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edition. Churchill Livingstone, Neutropenic Enterocolitis: Spectrum of the Disease and Comparison of Definite and Possible Cases. Gomez L. et al. Clinical Infectious Disease. 1998; 27: CIH/HNSC. Relatório anual das Infecções Hospitalares da Hematologia Janeiro a Dezembro de CIH/HNSC. Perfil de sensibilidade aos antibióticos dos patógenos das infecções hospitalares da Hematologia. Período Janeiro de 2005 a Maio de Software SACIH. CC.