Secretaria da Administração do Estado da Bahia

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1 ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL PROCEDIMENTO: INCONTINÊNCIA URINÁRIA JULHO/2008

2 GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO Auditor Médico Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA Auditora Médica Dr. SANDRO JOSÉ MARTINS MÉDICO ONCOLOGISTA ASSESSORIA TÉCNICA IVA CAJADO NASCIMENTO BRITTO ADMINISTRADORA HOSPITALAR BAHIA Secretaria da Administração Nome do Documento. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, p. 1. ELABORAÇÃO DE VALOR REFERENCIAL EM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

3 Índice 1. APRESENTAÇÃO OBJETIVO JUSTIFICATIVA MATERIAL MÉTODO CRITÉRIOS DE ACESSO CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO CONTROLE E AUDITORIA COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL a. Incontinência Urinária Tratamento Cirúrgico Supra-Púbico b. Incontinência Urinária com ou sem Colpoplastia anterior Tratamento Cirúrgico Vaginal 10 c. Incontinência Urinária Sling ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO INTERCORRÊNCIAS COMENTÁRIOS FINAIS... 17

4 VALOR REFERENCIAL EM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA 1. APRESENTAÇÃO A incontinência urinária é a perda involuntária de urina que em geral ocorre insidiosa e progressivamente. É um problema que pode atingir ambos os sexos, todas as idades e representa um problema de higiene e social. Acomete principalmente as mulheres multíparas e sua prevalência aumenta após a menopausa, devido à diminuição da elasticidade dos tecidos da uretra, provocado pela queda do nível de estrógeno. CAUSAS PRIMÁRIAS OU AGRAVANTES: Sedentarismo: Pouca atividade física associada a longo período na posição sentada causa diminuição na força da musculatura do períneo; Tabagismo: A nicotina diminui a síntese e a qualidade do colágeno, fundamental na manutenção da elasticidade muscular, e também favorece o surgimento de contrações involuntárias da bexiga. A tosse causa danos aos tecidos de sustentação da uretra e da vagina; Doenças neurológicas: Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Lesão do Cone Medular; Uso de diuréticos: Por aumento na produção de urina, em condições já de algum comprometimento da contenção urinária; Cirurgias da próstata: Devido a lesão do colo vesical ou da inervação; Infecção Urinária: Há piora do quadro de incontinência nas mulheres; Diabetes Mellitus: Devido a alterações da inervação local. TIPOS DE INCONTINÊNCIA: Incontinência urinária de esforço: Ocorre quando a pressão abdominal é superior à pressão de fechamento da uretra, causando uma perda involuntária de urina em esforços como tosse, espirros ou levantar peso; Urge-incontinência: O indivíduo sente urgência em urinar, levando à perda do controle miccional; Incontinência paradoxal: O paciente não consegue eliminar toda a urina da bexiga, causando sensação de gotejamento após a micção; Bexiga nervosa: Normalmente a mulher deve ser capaz de suprimir a micção e neste caso, ao tentar suprimi-la, ocorre uma contração involuntária do músculo detrusor da bexiga, escapando urina. DIAGNÓSTICO: Deve ser realizado exame da urina para se verificar a presença de infecção. A urina residual é mensurada com o auxílio da ultra-sonografia ou da sondagem vesical. Um grande volume de urina residual indica obstrução ou algum problema dos nervos ou da musculatura da bexiga. 4

5 É Recomendada a realização de avaliação urodinâmica. O registro das alterações da pressão ajuda o médico a determinar o mecanismo da incontinência e seu melhor tratamento. TRATAMENTO: O tratamento da incontinência urinária pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo do tipo de comprometimento apresentado pela paciente. O tratamento divide-se em medicamentoso, fisioterapêutico, comportamental e cirúrgico. Dentre os medicamentos usados na incontinência urinária estão: Propantelina, Imipramina, Hioscinamina, Oxibutinina, Diciclomina, Terapia de Reposição Hormonal, Estrógeno vaginal, Betanecol. A fisioterapia pode ser indicada para fortalecimento da musculatura perineal, trabalhando a força de sustentação muscular. As técnicas mais utilizadas são: cinesioterapia, cones vaginais, eletroestimulação. A reeducação comportamental pode ser coadjuvante no tratamento da hiperatividade vesical, sendo realizada através de calendários miccionais, que favorecem a maior consciência dos hábitos pessoais de ingestão de líquidos, freqüências de micção e perdas urinárias. Nas situações em que os tratamentos acima citados não são resolutivos, pode ser tentado o tratamento cirúrgico. 2. OBJETIVO Dar continuidade ao projeto de VALOR REFERENCIAL. Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL (pacote), com foco nos procedimentos em Ginecologia. 3. JUSTIFICATIVAS São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a forma de valor referencial, pois: Dá previsibilidade orçamentária. Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo. Estimula a racionalização dos custos na saúde. Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos. Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança. Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos. Corrige o modelo atual de remuneração, remunerando justamente o honorário médico e os serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos. 5

6 4. MATERIAL Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa: Banco de dados do TOP SAÚDE; Banco de dados dos sistemas das empresas de auditoria terceirizadas; Amostra randomizada de contas hospitalares faturadas contra o Planserv, envolvendo estes procedimentos e propostas de prestadores; Tabela CBHPM CFM; Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações externas; Tabelas de precificação de diárias e taxas apresentadas pelos prestadores Planserv, sob solicitação; Informações técnicas da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Baiana de Urologia e estudos publicados em imprensa médica especializada; Gabarito de insumos por procedimento. 5. MÉTODO Utilizamos a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por: Diárias: Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada de acordo com a Tabela Planserv; Honorários Médicos: Utiliza como referência a CBHPM; Materiais e Medicamentos Básicos: Utilizamos um gabarito de insumos por procedimento e média / mediana histórica das contas apresentadas, com preço real de compra com taxa de comercialização ou preço de tabela Simpro (para materiais) e Brasíndice (para medicamentos) com deságio. Taxas: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados com valorização; Gases: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados; SADT: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados. 6. CRITÉRIOS DE ACESSO O acesso dos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores que assinarem o acordo de valor referencial.; A lista de prestadores que assinarem o acordo será publicada em canais de comunicação definidos pelo Planserv; Os prestadores que assinarem o acordo não poderão se negar a realizar os procedimentos; Prestadores que não assinarem o acordo não poderão realizar estes procedimentos. 6

7 7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES Estarão habilitados a prestar estes serviços os prestadores que atenderem as seguintes exigências: Alvará da Vigilância Sanitária atualizado. Habilitação técnica e estrutural para Realização de Procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia e Urologia. Assinar acordo do valor referencial. Comprovar titulação da equipe assistente. 8. CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO Os critérios técnicos para indicação de tratamento cirúrgico de incontinência urinária aceitos pelo Planserv são os mesmos registrados nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e Urologia. 9. CONTROLE E AUDITORIA O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes ferramentas: As contas referentes ao período do pacote não poderão ser cobradas em conjunto com outro período da internação. Auditoria médica in loco. Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos. 10. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL Serão três valores referenciais publicados, sendo: a. Incontinência urinária Tratamento cirúrgico b. Incontinência urinária com colpoplastia anterior (Tratamento cirúrgico) c. Incontinência urinária sling vaginal ou abdominal a. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO a.1 Código: com honorário de anestesiologia excluso a.2 Código: com honorário de anestesiologia incluso AMOSTRA: A amostra foi retirada do ano de 2007 (Janeiro a outubro). A seleção da amostra despreza os casos de intercorrências. DIÁRIAS: Valor R$ 392,91 7

8 Identificamos a seguinte proporcionalização de utilização das diárias: 01 diária 55,56 % 02 diárias 25,78% 03 diárias 14,67% 04 diárias 4,0% a. O pacote contemplará 04 diárias de unidades abertas (enfermaria ou apartamento); b. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes com plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante); c. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias: Apartamento R$ 357,14 Enfermaria R$ 221,74 Valor proporcional (90 % enfermaria + 10 % Apartamento) R$ 235,28 DIÁRIAS % Utilização Desocupação Valor Total 01 diária 100 % - 55,56% 235,28 02 diárias 44,44% -25,78% 103,52 03 diárias 18,67% -14,67% 44,7 04 diárias 4,00% -4,0% 9,41 Total 392,91 HONORÁRIO MÉDICO: R$ 506,88 a. O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; b. O código CBHPM de referência foi Incontinência urinária tratamento cirúrgico supra púbico que tem as seguintes classificações: Porte 8B R$ 384,00 Nº de Auxiliares 02 R$ 192,00 Valor total R$ 576,00 c. A banda escolhida para remuneração foi banda cheia; d. No código não contempla honorários de anestesiologia, podendo a entidade ou cooperativa anestésica cobrar separadamente estes honorários quando for o caso; 8

9 e. O código já contempla honorários de anestesiologia dentro do pacote, não podendo ser cobrado complementarmente extra pacote. Neste caso o repasse dos honorários ao profissional é da inteira responsabilidade do prestador. f. Os honorários de anestesiologia, sejam inclusos ou exclusos ao pacote, tiveram a mesma lógica de remuneração, sendo considerado: Porte 04 CBHPM 6B Valor de R$ 220,00. TAXAS: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica ajustada. O valor encontrado foi de R$ 340,00. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 92,09. MATERIAIS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ R$ 630,24. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 2,29. Consideramos a média dos casos que utilizaram gazes sendo o valor igual a R$ 9,00. SADT: A metodologia para precificação foi a média histórica. O valor encontrado foi de R$ 19,65 COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA PÚBICO SEM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 392,91 Taxas 340,00 Medicamentos 92,09 Materiais 630,24 Gases 9,00 SADT 19,65 Sub-Total (Sem / HM) 1.483,89 Honorário Médico 576,00 TOTAL 2.059,89 9

10 a.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA PÚBICO COM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 392,91 Taxas 340,00 Medicamentos 92,09 Materiais 630,24 Gases 9,00 SADT 19,65 Sub-Total (Sem / HM) 1.483,89 Honorário Médico 576,00 Honorário Médico de Anestesiologia 220,00 TOTAL 2.279,89 b. INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA VAGINAL b.1 Código: Sem honorário de anestesiologia b.2 Código: Com honorário de anestesiologia AMOSTRA: A amostra foi retirada do ano de A seleção da amostra despreza os casos de intercorrências. DIÁRIAS: Valor R$ 398,48 Identificamos a seguinte proporcionalização de utilização das diárias: 01 diária 40,32 % 02 diárias 51,61 % 03 diárias 6,45% 04 diárias 1,61% a. O pacote contemplará 04 diárias de unidades abertas (enfermaria ou apartamento); 10

11 b. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes com plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante); c. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias: Apartamento R$ 357,14 Enfermaria R$ 221,74 Valor proporcional (90 % enfermaria + 10 % Apartamento) R$ 235,28 DIÁRIAS % Utilização Desocupação Valor Total 01 diária 100 % 40,32% 235,28 02 diárias 59,68% 51,61% 140,42 03 diárias 8,07% 6,46% 18,99 04 diarias 1,61% -- 3,79 Total 398,48 HONORÁRIO MÉDICO: R$ 523,20 a. O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; b. O código CBHPM de referência foi Incontinência urinária com colpoplastia anterior- Tratamento cirúrgico que tem as seguintes classificações: Porte 9A (-20%) R$ 348,80 Nº Auxiliares 02 (-20%) R$ 174,40 Valor total (-20%) R$ 523,20 Utilizada banda de -20% c. Os honorários de anestesiologia não estão contemplados dentro do pacote, porém terão as mesmas lógicas de remuneração, sendo considerado: Porte 04 CBHPM 6B Valor de 220,00. Considerando a banda de -20% fica o valor final R$ 176,00. TAXAS: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica ajustada). O valor encontrado foi de R$ 250,00. 11

12 MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 113,19. MATERIAIS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 436,92. SADT: A metodologia para precificação foi a média histórica. O valor encontrado foi de R$ 13,23. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 2,29. Consideramos a média dos casos que utilizaram gazes sendo o valor igual a R$ 9,00. COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE b.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA VAGINAL SEM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 398,48 Taxas 250,00 Gases 9,00 Materiais 436,92 Medicamentos 113,19 SADT 13,23 Sub-Total (Sem / HM) 1.220,82 Honorário Médico 523,20 TOTAL 1.744,02 12

13 b.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA VAGINAL COM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 398,48 Taxas 250,00 Gases 9,00 Materiais 436,92 Medicamentos 113,19 SADT 13,23 Sub-Total (Sem / HM) 1.220,82 Honorário Médico 523,20 Honorário Médico de Anestesiologia 176,00 TOTAL 1.920,02 c. INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM SLING c.1 Código: Sem honorário de anestesiologia c.2 Código: Com honorário de anestesiologia DIÁRIAS: Valor R$ 235,28 a. O pacote contemplará 01 diária de unidade aberta (enfermaria ou apartamento); b. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes com plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante); c. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias: Apartamento R$ 357,14 Enfermaria R$ 221,74 Valor proporcional (90 % enfermaria + 10 % Apartamento) R$ 235,28 13

14 HONORÁRIO MÉDICO: R$ 442,00 a. O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; b. O código CBHPM de referência foi Incontinência urinária sling vaginal ou abdominal que tem as seguintes classificações: Porte 7C R$ 340,00 Nº Auxiliares 01 R$ 102,00 Valor total R$ 442,00 Utilizada banda cheia c. Os honorários de anestesiologia não estão contemplados dentro do pacote, porém terão as mesmas lógicas de remuneração, sendo considerado: Porte 05 CBHPM 7C Valor básico de 340,00 TAXAS: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica ajustada. O valor encontrado foi de R$ 300,00. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 113,19. MATERIAIS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 630,24. SADT: A metodologia para precificação foi a média histórica. O valor encontrado foi de R$ 13,23. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 2,29. Consideramos a média dos casos que utilizaram gazes sendo o valor igual a R$ 9,00. OPME: Utilizamos como referência o valor padrão para precificação do PLANSERV já pactuado com a Rede, no valor de R$ 2.296,00. 14

15 COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE c.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM SLING SEM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 235,28 Taxas 300,00 Gases 9,00 Materiais (Sem OPME) 630,24 Medicamentos 113,19 SADT 13,23 OPME 2.296,00 Sub-Total (Sem / HM) 3.596,94 Honorário Médico 442,00 TOTAL 4.038,94 c.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM SLING COM HONORÁRIO DE ANESTESIOLOGIA Código: SEGMENTO VALOR Diárias 235,28 Taxas 300,00 Gases 9,00 Materiais (Sem OPME) 630,24 Medicamentos 113,19 SADT 13,23 OPME 2.296,00 Sub-Total (Sem / HM) 3.596,94 Honorário Médico 442,00 Honorário Médico de Anestesiologia 340,00 TOTAL 4.378,94 15

16 11. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão inclusos todos os insumos e eventos relacionados ao procedimento, como: Diárias, honorários médicos e dos profissionais envolvidos, taxas e serviços hospitalares, materiais e medicamentos, gases, OPME e quaisquer outros insumos relacionados diretamente ao procedimento. ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos ao valor do pacote e poderão ser cobrados complementarmente quando realmente necessários. Antibióticos. Suporte nutricional enteral e parenteral. Utilização de sangue e hemoderivados. Processos dialíticos. 11. INTERCORRÊNCIAS Caso ocorram intercorrências clínicas após o procedimento, o prestador deve segmentar as contas, apresentando uma primeira conta com pacote completo e uma segunda conta onde será cobrada a nova conta em formato aberto com a tabela atualmente praticada pelo PLANSERV; Caso ocorram intercorrências durante o procedimento, o prestador deve registrar em detalhe a intercorrência e fazer a cobrança inteira como conta aberta; As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote, são intercorrências cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da internação; Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da internação, não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote ou alterar o valor do mesmo. Caso a paciente apresente retocele associada a incontinência urinária, o médico assistente poderá solicitar complementarmente o código da colpoperineoplastia posterior (com base na tabela AMB). Contudo esta situação não representa intercorrência e não impacta no custo da parte hospitalar, não devendo portanto ter outras cobranças complementares além do código do procedimento. Caso a paciente apresente cistocele associada a incontinência urinária o médico assistente poderá solicitar complementarmente o código da colpoperineoplastia anterior nas técnicas que utiliza o SLING e Supra-púbica. Na técnica que utiliza a via vaginal (Kely Kenedy) não poderá haver cobrança complementar. Nas técnicas que permitirem a cobrança complementar do código da colpoperineoplastia anterior, estes devem ser solicitados com 16

17 base na tabela AMB 92. Contudo esta situação não representa intercorrência e não impacta no custo da parte hospitalar, não devendo portanto ter outras cobranças complementares além do código do procedimento. 12. COMENTÁRIOS FINAIS Para realização deste valor referencial foram realizadas extensas pesquisas na literatura médica mundial e reuniões científicas com representantes das Sociedades Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia e Urologia (Regionais Bahia). Atualmente há consenso de que a Técnica cirúrgica de Kely-Kenedy não obtém bons resultados quando indicada para tratamento de incontinência urinária, devendo, portanto, ser priorizadas as técnicas de Bursh e com colocação de sling vaginal ou abdominal. Entendemos que é necessário um tempo de adaptação à incorporação de novas técnicas e por isso foi acordado com as Sociedades Médicas que o PLANSERV contemplará a técnica de Kely-Kenedy durante o período de 1 ano. A partir de então serão aceitas apenas as outras duas técnicas para tratamento de incontinência urinária. No processo de autorização de qualquer técnica para tratamento de incontinência urinária será necessário o envio do exame urofluxometria com laudo que evidencie incontinência urinária. Nos casos em que seja indicada a utilização de sling, o uso da prótese deve ser comprovada com a fixação da etiqueta da prótese no prontuário da paciente. A nota fiscal da prótese deverá ser enviada juntamente com a conta e será objeto da auditoria. 17