PRÁTICAS LABORATORIAIS

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1 1 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 PRÁTICAS LABORATORIAIS VHS (velocidade de hemossedimentação) A) CONCEITO É um teste simples que mede a velocidade de sedimentação das hemácias em um tubo de vidro graduado (pipeta Westergren) num determinado período de tempo. É inespecífico na detecção de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. Exame sensível e não específico. Não mede viscosidade sanguínea. É um exame complementar e sempre deve ser pedido junto ao hemograma e/ou outros testes específicos. B) FISIOPATOLOGIA Em resposta à diferentes tipos de agressão (química, física ou biológica), o organismo estrutura um processo inflamatório local, necessário para cura e reconstituição dos tecidos afetados. Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações vasculares, humorais, neurológicas e celulares, manifestando-se por dor, calor, rubor, edema e perda de função. A resposta de fase aguda (RFA), correspondente sistêmico da inflamação, é definida pelas alterações metabólicas, neuro-humorais e imunológicas, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a RFA pode ser caracterizada pela presença de febre, anorexia, balanço hídrico positivo, leucocitose, anemia, hiperglicemia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo e aumento do VHS. Independente da causa desencadeante, na RFA ocorre aumento da síntese hepática e, consequentemente, dos níveis séricos das proteínas de fase aguda. Essas proteínas, que incluem fibrinogênio, ferritina, proteína C reativa, haptoglobina, ceruloplasmina, C3 e C4, a1-antitripsina e amilóide sérico A, aumentam de forma proporcional à intensidade da agressão e da destruição tecidual. A sedimentação das hemácias é facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, que neutraliza as cargas negativas nas superfícies das hemácias, permitindo sua agregação sob forma de empilhamento, mais do que de forma individual. Assim, na RFA o aumento do nível sérico de fibrinogênio promove um aumento no VHS. Na RFA, a proteína C reativa é um

2 2 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 exame laboratorial mais sensível, porque tem uma relação temporal muito estreita com os níveis de IL-6 e outros marcadores da inflamação, como o fibrinogênio. Entretanto, o VHS pode permanecer dentro da faixa normal, mesmo na vigência de inflamação, devido a condições prévias do paciente, incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias. Além disso, pacientes com hemólise ou coagulação intravascular disseminada podem ter VHS normal, devido à redução de haptoglobina ou de fibrinogênio. Outros fatores que a influenciam são menor síntese (insuficiência hepática) ou o aumento das perdas (intestinal ou renal) de proteínas de fase aguda. Assim, os valores do VHS resultam de tendências opostas, sendo muitas vezes necessária a determinação concomitante da VHS e de diversas proteínas séricas. A normalização do VHS pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento de doenças subagudas e crônicas como tuberculose, endocardite, mieloma múltiplo, linfomas e doenças reumáticas, além de alguns tipos de câncer O empilhamento das hemácias é característico e determinador na lâmina como o fenômeno de Rouleaux Resumindo: na inflamação há o aumento de proteínas de fase aguda, produzidas pelo fígado, como o fibrinogênio e a proteína C reativa. As hemácias possuem carga negativa e, por terem carga igual, tendem a se repelir. Essas proteínas de defesa alteram a polaridade da membrana de algumas hemácias que e têm a carga negativa neutralizada, fazendo com que estas passem a se atraírem umas pelas outras (os opostos se atraem). Por sua vez, essas proteínas que se atraem se agregarão, na forma de um empilhamento, e a sedimentação terá uma velocidade maior.

3 3 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 OBS: o VHS só poderá estar alterado em infecções de origem bacteriana. As viroses não causam modificação da carga das hemácias. C) INDICAÇÕES Avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base Avaliar as condições de saúde ou de doença Diagnóstico e avaliação clínica de doenças como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e doença reumatoide Avaliar a gravidade/intensidade de patologias Avaliar a resposta terapêutica instituída D) MÉTODO DE REALIZAÇÃO Jejum: 4 horas Coletar sangue com EDTA (anticoagulante) Homogeneizar o material e encher a pipeta de Westergren, acertando na marca 0 ; Colocar na estante ou coluna apropriada para VHS; Anotar o número do paciente em frente da pipeta; Efetuar a leitura após uma hora, marcar mais 1 hora e depois ler a segunda hora (fazer a leitura em mm cúbicos após uma hora e duas horas ao nível de separação do plasma e hemácias). E) O QUE PODE INFLUENCIAR O RESULTADO DESSE EXAME? Dietas hiperproteicas (falso-positivo) Ausência de jejum prévio à coleta Anemia ferropênica: déficit de ferro = redução da quantidade de sangue. A menor quantidade de hemácias faz com que a sedimentação ocorra com maior velocidade. Anemia falciforme: há uma deformação das hemácias que não circulam adequadamente na microcirculação, obstruem vasos e são destruídas precocemente e, mediante a lise celular, há eliminação da hemoglobina livre, uma proteína. Esse aumento de proteínas plasmáticas diminui a velocidade de hemossedimentação.

4 4 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Gravidez e a idade avançada podem ser causas não patológicas de alteração F) RELAÇÃO DO VHS COM A PCR O aumento da PCR ocorre precocemente nas doenças inflamatórias e atinge um pico entre 24 a 48 horas após o início da infecção. Quando se compara proteína C reativa com VHS, o seu aparecimento no soro é mais precoce do que a elevação da VHS, ou seja, a PCR é um exame mais sensível que o VHS. Ao contrário da VHS, a dosagem da PCR não sofre interferência da presença de anemia, policitemia, esferocitose, macrocitose, insuficiência cardíaca congestiva ou de hipergamaglobulinemia. Quando a PCR está elevada durante um processo inflamatório agudo, o seu valor acompanha a situação clínica. Após um período de alguns dias, os valores elevados começam a descer e retomam os níveis saudáveis, normais baixos, quando o processo inflamatório já não existe. No entanto, o VHS pode encontrar-se elevado sem uma causa inflamatória diagnosticada. Em idosos, um VHS ligeiramente aumentado pode ser compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo. Conclui-se que não existe teste único ideal para detectar inflamação, utilizando-se muitas vezes múltiplas dosagens de PCR e de VHS. A interpretação levará em conta vários fatores, dentre os quais o perfil temporal das variações e o contexto clínico. PCR (proteína C reativa) A) CONCEITO A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas de fase aguda (PFA) que é sintetizada pelos hepatócitos. Seu papel como proteína de fase aguda decorre do fato de estar presente em muitos pontos da via inflamatória. Ela eleva a fagocitose de partículas antigênicas e de micro-organismos, ativando a via clássica do complemento. Outra função seria a ligação e ativação seletiva das células T citotóxicas.

5 5 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 B) FISIOPATOLOGIA Proteínas de fase aguda são aquelas cuja concentração sérica aumenta ou diminui pelo menos 25% durante estados inflamatórios. No entanto, apesar do nome, elas também podem sofrer alterações durante processos inflamatórios crônicos. Sua formação é estimulada pelas Interleucinas IL-l e IL-6, liberadas por macrófagos após a fagocitose do antígeno. A secreção é predominantemente hepática e começa 4 a 6 horas após o estímulo; duplica a cada 8 horas e atinge o pico entre 36 e 50 horas. A PCR tem meia vida plasmática de 19 horas e mesmo após estímulo único, como trauma ou cirurgia, pode levar vários dias até retornar a níveis basais. A dosagem da PCR é, portanto, determinação direta de uma PFA e na presença de quadros inflamatórios suas concentrações séricas alteram-se mais rapidamente e sua variação é mais ampla que a da VHS. Em pós-operatório apresentam maior sensibilidade para detectar complicações do que elevações de VHS, de leucócitos, de frequência cardíaca ou do aparecimento de febre. Ao contrário da VHS, a dosagem da PCR não sofre interferência da presença de anemia, policitemia, esferocitose, macrocitose, insuficiência cardíaca congestiva ou de hipergamaglobulinemia. Essas características têm levado a um incremento do seu uso em detrimento da VHS, apesar da maior experiência e familiaridade com esse último teste. Ocorrem elevações não só em infecção, mas na presença de inflamação sistêmica por artrite reumatoide, no infarto do miocárdio, na pancreatite necrotizante, em politraumatismos, em neoplasias, em vasculites e até possivelmente em alguns casos de síndrome serotoninérgica, para citar apenas algumas situações. OBS: as concentrações séricas de PCR aumentam significativamente mediante infecções de origem bacteriana, logo, são mais sensíveis (sensibilidade de 80 a 85%) a esses tipos de patógenos. Entretanto, infecções virais graves também podem acarretar elevações desse valor. OBS: PCR ULTRA- SENSÍVEL Atualmente existe um método ultrassensível (US) para a dosagem de PCR. Ele mede exatamente a mesma PCR que o exame convencional, mas é capaz de detectar concentrações muito menores da PCR (limite de detecção - 0,03 mg/l). A PCRus tem sido consistentemente associada a risco cardiovascular, e sua determinação parece ser de utilidade na estratificação do risco de eventos coronarianos, porém essa determinação para estimativa do risco cardiovascular não se aplica a indivíduos fumantes, obesos, diabéticos, ou em uso de estrógenos ou antiinflamatórios, ou à presença de infecções. C) INDICAÇÕES Diagnosticar e avaliar precocemente processos inflamatórios e infecciosos Detectar precocemente complicações pós-cirúrgicas Monitorização da resposta terapêutica à antibioticoterapia em infecções bacterianas

6 6 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 O acompanhamento da resposta terapêutica na artrite reumatoide O diagnóstico diferencial entre infecção e rejeição em pacientes submetidos a transplante de medula Auxiliar na estratificação do risco cardiovascular Leucograma OBS: o hemograma estuda as células sanguíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas) e patologias ligadas ao mesmo. Está dividido em: eritrograma, leucograma e plaquetograma. a) CONCEITO Seção do hemograma em que os leucócitos são identificados, contados e avaliados morfologicamente. Contagem global dos leucócitos ( /mm3) Estudo Quantitativo contagem diferencial Estudo Qualitativo alterações estruturais no citoplasma e no núcleo alterações funcionais WBC: Nº total de leucócitos Neutrófilos bastões (0 a 4% ou 5%) Neutrófilos segmentados (40% a 70%) Linfócitos (20% a 40 %) Monócitos (2% a 8%) Eosinófilos (1% a 5%) Basófilos (0 a 1%). Leucóticos: defesa do organismo frente a estados patológicos circulam no sangue periférico, sendo distribuídos pela medula óssea (granulócitos, alguns linfócitos e monócitos) E órgãos linfáticos (maioria dos linfócitos): baço, timo, linfonodos, tecido linfóide intestinal (placas de Peyer). No Sistema Monocítico Fagocitário encontram-se os monócitos circulantes e macrófagos. Granulócitos (PMN) 65% Neutrófilos Basófilos (bastonetes e segmentados) Eosinófilos Agranulócitos Linfócitos T e B (Mononucleares) 35% Monócitos NEUTRÓFILOS:

7 7 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 São microfagócitos, que englobam bactérias e pequenas partículas. Atuam especialmente nos processos inflamatórios e bacterianos. Sua produção é estimulada (em 2-3 dias) a partir do consumo periférico destas células (granulopoetinas secretadas por macrófagos). Predominante na inflamação aguda. Prómielócito Mielócitos Metamielócito Bastonetes Segmentados Correspondem a diferentes fases de maturação do neutrófilo na medula óssea e sangue. Na medula: 2/3 de bastonetes Na corrente sanguínea: 40 a 70% dos leucócitos totais são segmentados (0 a 6% são bastonetes) Número de neutrófilos do sangue: representa o trânsito medula tecidos. Na infecção bacteriana há uma grande necessidade de recrutamento de neutrófilos. Logo, as células jovens não terão tempo de se maturar e precisarão sair da medula óssea e seguir para a corrente sanguínea. Essas células têm uma capacidade reduzida de fagocitose e defesa imunológica. Nesse momento, pode-se notar a presença de bastonetes (desvio à esquerda) e blastos, levando a hipótese de uma intensa infecção bacteriana que não está conseguindo ser debelada com as células da primeira linha de defesa. Quando há comprometimento das 3 linhagens do hemograma (pancitopenia), devese investigar a medula óssea através do mielograma e suspeitar de patologias, como a leucemia linfoide aguda. Há também outras desordens que desencadeiam uma pancitopenia.

8 8 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 EOSINÓFILOS Sua função principal é a desintoxicação; inativam a histamina ou substâncias semelhantes. Surgem após a degranulação dos basófilos e mastócitos teciduais. Predominante em processos alérgicos, hipersensibilidade e parasitoses. O estresse bacteriano estimula a liberação de cortisol que, por sua vez, sequestra os eosinófilos, como consequência secundária. Logo, nos casos de infecções bacterianas, há eosinopenia. BASÓFILOS Exercem função semelhante aos mastócitos teciduais, ao liberarem histamina no local lesado, desencadeando uma reação inflamatória. Os seus grânulos possuem heparina, para prevenir a coagulação do sangue no ponto da infecção. Atuam como estimulantes da ação plaquetária (liberando um fator ativador) e dos eosinófilos (Fator Quimiotáxico Eosinofílico da Anafilaxia FQE-A). MONÓCITOS São macrófagos. Removem partículas maiores e restos teciduais, principalmente nos processos inflamatórios crônicos. Secretam substâncias proteolíticas, interferon, interleucina-1, prostaglandinas e outras. Lançam granulopoetina que atrai neutrófilos. Processam antígenos e apresentam aos linfócitos. Quando os monócitos são recrutados, significa que a batalha está mais difícil. LINFÓCITOS Os precursores destas células são formados na medula óssea, durante a vida fetal. Existem os linfócitos Timo-dependentes (linfócitos T), produzidos na medula óssea (vida fetal) e amadurecidos no Timo, os quais são responsáveis pela imunidade celular e os linfócitos Timo independentes, provenientes da Bolsa de Fabrícius (aves) ou medula óssea nos mamíferos (linfócitos b), que atuam na produção de anticorpos e se diferenciam em plasmócitos, quando ativados. Os dois tipos de linfócitos (T e b) são morfologicamente indistinguíveis. B) TERMOS TÉCNICOS Leucopenia - Leucocitose Neutropenia - Neutrofilia Linfopenia - Linfocitose Atipías linfocitárias

9 9 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Plaquetopenias Plaquetofilia Eosinopenia - Eosiofilia Monocitopenia Monocitose Basopenia - Basofilia C) FATORES QUE INFLUENCIAM NO RESULTADO Coleta Raça do paciente: negros apresentam neutropenia racial Idade do paciente: até 6-8 anos: nº de linfócitos > neutrófilos Fumo: leucocitose Obesidade: leucocitose Doses elevadas de café: leucocitose Estresse (em decorrência da liberação de epinefrina): leucocitose, neutrofilia, eosinopenia, linfocitopenia e monocitose. Aumento da FC, PA, exercícios intensos, digestão e medo: leucocitose D) ALTERAÇÕES QUE PODEM SER ENCONTRADAS Granulações tóxicas As granulações tóxicas são pequenas formações em grânulos que aparecem no citoplasma dos neutrófilos e refletem uma perturbação da maturação dos mesmos, com persistência dos grânulos azurófilos nos estádios celulares maduros, ou podem ainda ser o resultado da endocitose de agentes tóxicos (bactérias, proteínas séricas desnaturadas) com formação de novos grânulos anormais. O termo "tóxico" é usado para indicar o estado de funcionamento de muitas células, que ocorre numa variedade de doenças como infecções sistêmicas, câncer, pneumonia, coma diabético ou hepático, toxemia da gravidez, envenenamento químico e em estados tóxicos. Resposta medular acelerada a uma infecção, inflamação, queimadura etc, com provável redução no número de mitoses nas células jovens O neutrófilo faz fagocitose dos patógenos e lança enzimas citotóxicas, como a peroxidase Vacúolos/Vacuolizações tóxicas Vacúolos citoplasmáticos; áreas circulares não coradas Origem: fagolisossomas Significam fagocitose de bactérias com grande atividade lisossômica Organismo está perdendo a batalha. Desvio à esquerda: Aumento do número de bastonetes no sangue, tradicionalmente considerado um indicador de infecção. Também podem surgir mielócitos ou metamielócitos. Corresponde à quebra da hierarquia de liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue. Aumento de neutrófilos segmentados (jovens) na circulação periférica

10 10 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Leucocitose Fisiológicos: estresse, exercícios físicos intensos, aumento da PA e FC, medo, digestão... Patológicos: infecção bacteriana, doenças metabólicas, agentes químicos, leucemias, queimaduras, hemorragias, infarto, traumas, necroses... Neutrofilia Fisiológica: medo, esforço físico intenso, aumento da PA...) Patológica: infecções bacterianas Eosinofilia Processos alérgicos, parasitoses (larvas), leucemia granulofítica eosinofílica, reações anafiláticas, doenças de pele... Basofilia Associado a eosinofilia, leucemia granulofítica eosinofílica Monocitose Processos crônicos, abscessos, micoses (fungos), algumas bacterioses como erisipela Linfocitose Vacinações (estímulo antigênico), leucemia linfocítica, processos crônicos, hipo ou hiperadrenocorticismo Leucopenia Viroses, agentes físicos, químicos... Neutropenia Viroses Eosinopenia Processos infecciosos agudos, após administração de corticoides... Basopenia Não existe = achado fisiológicos Monopenia Não tem significação clínica Linfocitopenia Algumas viroses, estresse (cortisol), administração de drogas corticoesteroides e imunossupressoras Atipias Linfocitárias Linfócitos não realizam fagocitose e, por isso, modificam a sua morfologia como forma de defesa. É preocupante quando há porcentagem maior que 5% de linfócitos atípicos. Acontece, por exemplo, na mononucleose, HIV, dengue... E) FASES DA RESPOSTA LEUCOCITÁRIA Nos processos tóxicos e infecciosos, os neutrófilos são os primeiros a reagirem, depois os monócitos e os linfócitos

11 11 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Fase Neutrofílica ou de luta: Período inicial e agudo da infecção observa-se: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, anaeosinofilia, monocitopenia e linfocitose Fase Monocítica ou de Defesa: Período de vencimento ocorre: diminuição da leucocitose, da neutrofilia e desvio à esquerda, reaparecimento dos eosinófilos, linfócitos diminuídos ou normais e monocitose. Fase Linfocítica ou de Cura: Período de convalescença, se verifica: diminuição ou desaparecimento da leucocitose, < da neutrofilia, não mais desvio à esquerda, linfocitose, eosinofilia e monócitos normais ou aumentados F) INFECÇÕES BACTERIANAS OU VIRAIS? Hemograma nas infecções Bacterianas: WBC: aumentados Nº de neutrófilos: aumentados Nº de bastões: aumentados (desvio a esquerda) Nº de linfócitos: diminuídos. Ausência de eosinófilos. Aumento de monócitos. Leucocitoses; Neutrofilias; Eosinopenia; Linfopenia Monocitoses (alguns casos). Infecção bacteriana nas fases aguda: Neutrófilos saem para o combate; Fagocitose de bactérias; Granulações tóxicas; Aumento de bastões; Somem os eosinófilos da circulação. Vacúolos citoplasmáticos Infecção bacteriana na fase crônica: Neutrofilias; Monocitoses; Eosinopenia; Granulações tóxicas; Vacúolos citoplasmáticos.

12 12 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 (Continua com todas as alterações da infecção aguda + a entrada dos monócitos) Fase de cura: Neutrófilos e Monócitos voltam ao valor de referência; Linfócitos estimulam a formação de uma defesa mais potente; Voltam os eosinófilos a circulação. Hemograma nas viroses: Diminuição do número de leucócitos; Diminuição do número de neutrófilos; Aumento do número de linfócitos; Diminuição do número de plaquetas (em alguns casos); Leucopenia; Neutropenia; Linfocitoses; Atipías linfocitárias; Plaquetopenias. OBS: neutrófilos não agem contra vírus.

13 13 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Exemplo: Infecção Bacteriana Leucocitose Neutrofilia Desvio à esquerda Monocitose Contagem normal de linfócitos Sinal de fagocitose de patógenos OBS: LEUCOGRAMA NA DENGUE Leucopenia no máximo após 5 ou 6 dias de infecção; Destruição induzida por vírus; Inibição das células precursoras mieloides; Maior aderência dos neutrófilos as células endoteliais lesadas. Trombocitopenia: 5º a 7º dia após os sintomas: *Depressão medular; *Anticorpo anti plaquetas. *Infecção do megacariócito pelo vírus. Monocitose (atipias); Aumento de 20% do hematócrito; Alterações bioquímicas (TGO, TGP, GGT) Alteração de Protrombina

14 14 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Uroanálise A) CONCEITO Sumário de urina: estuda os elementos normais do sedimento urinário e patologias do trato renal. Está dividido em parte física, química e microscópica, que é a análise do sedimento urinário. B) COMPOSIÇÃO Coleta da urina: Importância da realização das etapas pré-analíticas Asseio antes de colher a urina com água e sabão Coletar o jato médio, desprezando o primeiro e último jato Coletores estéreis e identificados com o nome do paciente Tempo de entrega da amostra o mais rápido possível e sua análise em até 1 hora Conservação da amostra. 1. Caracteres gerais: determinar as características físicas da urina 2. Pesquisa de elementos anormais: pesquisa química de substâncias na urina 3. Sedimentoscopia: exame microscópico do sedimento urinário Composição da urina: A composição da urina é muito variável, dependendo da dieta, estado nutricional, do metabolismo, atividade física, função renal e função endócrina. A urina é uma mistura complexa constituída 96% de água e 4% de substâncias diversas provenientes da alimentação e do metabolismo como uréia, creatinina, ácido úrico, células, cristais, muco, cálcio, clorestos, fosfato, sulfato etc. 1. Exame físico da urina (caracteres gerais): a) Coloração Normalmente, a urina tem cor amarela, resultante da excreção de 3 pigmentos: urocromo (amarelo), uroeritrina (vermelho) e urobilina (laranja), que são originados no metabolismo normal do organismo. A intensidade da cor da urina está relacionada com a concentração da amostra. Uma urina mais clara pode ser observada com a ingestão aumentada de líquidos, enquanto que a privação de líquidos proporciona a excreção de uma urina mais escura e concentrada em solutos. Então, a urina pode indicar a concentração urinária e o grau de hidratação da pessoa. Varia desde a quase ausência de cor até tonalidades escuras. Estas variações podem ser devidas as funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas ou patologias.

15 15 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Cor normal: Varia do amarelo claro ao amarelo escuro. b) Âmbar: Pode indicar bilirrubina; c) Verde ou azul: medicamentos; d) Avermelhada/rosada : presença de sangue b) Aspecto da urina: Normalmente, a urina tem um aspecto claro e transparente logo após a sua emissão. Com o passar do tempo, ela tende a ficar mais turva pela presença de muco e precipitação de cristais amorfos (fosfatos e uratos). Bactérias, piócitos, hemácias, cilindros e cristais diversos podem ocasionar turbidez na urina. Límpida é o normal. Pode variar do ligeiramente turva a muito turva. Turvação: Cristais, células, leucócitos, bactérias, muco, cilindros, leveduras. OBS: nem sempre uma urina límpida é normal. c) Cheiro O cheiro normal da urina é característico, sui generis, ocasionado pela presença de ácidos aromáticos voláteis. Com o envelhecimento, a urina adquire um odor forte de amoníaco pela transformação bacteriana da ureia em amônia. Infecções do trato urinário tornam o odor da urina pútrido. A urina contendo corpos cetônicos tem um odor de acetona ou de frutas. Odores anormais podem ser encontrados em situações de anormalidades do metabolismo dos aminoácidos como na fenilcetonúria e outras. d) Densidade A densidade normal da urina varia de 1,010 a 1,030 e ela indica a concentração de sólidos totais dissolvidos na urina. A densidade urinária varia com o volume urinário e com a quantidade de solutos excretados, principalmente cloreto de sódio e ureia. Deste modo, a densidade é um bom indicador do estado de hidratação/desidratação do paciente. Pode ser observada através do refratômetro ou nas fitas urinárias. Dibetes Mellitus podem desencadear uma urina de alta densidade pela presença de glicose (glicosúria). Nos casos de pré-eclâmpsia, há aumento da densidade pela proteinúria característica da desordem. Na Diabetes Insipidus, há baixa densidade pela excreção de grandes volumes urinários. Nas doenças renais há redução da taxa de filtração glomerular e aumento das concentrações séricas dos solutos, logo, a densidade diminui pela perda da capacidade de concentração urinária. e) Volume urinário: Depende da quantidade excretada pelos rins. Em 24 horas deve ser excretado em torno de 1200 a 1500 ml de urina.

16 16 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 2. Pesquisa Química Nessa etapa do exame de urina são realizadas as pesquisas de elementos anormais que podem ser excretados com a urina. Alguns elementos indicam alterações referentes a doenças do trato urinário enquanto que os outros vão indicar alterações do metabolismo. Para se fazer a pesquisa dos elementos anormais, utiliza-se uma amostra de urina homogeinezada, não centrifugada e sem a adição de conservantes. a) Exame químico da urina: tiras ou fitas reagentes Glicose PH Proteínas Corpos cetônicos Bilirrubinas Urobilinogênio Nitrito Densidade Leucócitos Hemoglobina Glicosúria: Quando a glicose sanguínea ultrapassa o limiar renal ( 160 a 180 mg/dl) vai ser detectada na urina. OBS: É necessário o uso de tiras reagentes de marca confiável para evitar reações falso positivas. Cetonas: Incapacidade de metabolizar carboidratos, aumento da perda de carboidratos por vômitos, ingestão insuficiente de carboidratos e redução do peso. A cetonúria demonstra deficiência de insulina e a necessidade de reajustes. Provoca desequilíbrio eletrolítico, desidratação, acidose e até o coma diabético. Proteínas: A presença de proteínas no exame de urina não é normal. A proteinúria muitas vezes reflete doença renal e deve ser investigada. Quando existe algum comprometimento renal, geralmente vem acompanhada de cilindros no sedimento urinário Significado clínico da proteinúria: Lesão de membrana glomerular ou reabsorção tubular; Mieloma múltiplo Nefropatia diabética; Pré-eclâmpsia; Proteinúria ortostática. Sangue: Hematúria (hemácias íntegras) ou Hemoglobinúria (hemácias destruídas). Principais causas de hematúria: cálculos renais, traumatismos, doenças glomerulares, tumores, pielonefrites, exercício físico intenso. Principais causas de hemoglobinúria: anemias hemolíticas, reações transfusionais, queimaduras graves, exercício físico intenso. OBS: hematúria isolada no sumário de urina = litíase renal (cálculos renais) Bilirrubinas : Indicação de hepatopatias. Urobilinogênio: Resultante da transformação sofrida pela BD, do fígado para o intestino, a partir da redução da bilirrubina pelas bactérias intestinais. Também é indicativo de patologias hepáticas.

17 17 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Nitrito: Infecções do trato urinário por bactérias gram negativas. Geralmente vem acompanhada por bacteriúria no sedimento urinário. OBS: nitrito + = bactérias gram negativas/ nitrito ausente = bactérias gram positivas b) ph urinário Reflete a capacidade dos rins em manter a concentração dos íons hidrogênio [H + ] no plasma e nos líquidos extracelulares. No metabolismo normal há formação de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico, fosfórico, clorídrico, pirúvico, lático, cítrico, corpos cetônicos) que serão excretados pelos rins como cátions, cujo mais importante é o sódio. O bicarbonato é reabsorvido e as células tubulares trocam íons hidrogênio por sódio do filtrado glomerular e através dessa reação a urina torna-se ácida. Os íons hidrogênio também são excretados na forma de íons amônio [NH4]. Indica distúrbios resultantes da incapacidade renal de produzir ou reabsorver ácidos ou bases. O conhecimento do PH urinário é importante na identificação dos cristais urinários. Urinas com PH acima de 9 podem indicar má conservação da urina. A urina recém emitida tem um ph normal próximo de 6. Este valor tende a aumentar pela ação das bactérias sobre a ureia formando amônia, quando a análise é feita logo após a micção. Assim, uma urina de ph alcalino quase sempre indica uma conservação e/ou manipulação inadequadas. Nesses casos, deve-se solicitar uma nova amostra ao paciente. No entanto, uma amostra fresca com ph alcalino pode significar uma infecção urinária, que poderá ser confirmada pela presença de bactérias, piócitos e testes químicos (nitrito e leucócito esterase). A determinação do ph da urina é útil também para identificação de cristais no sedimento urinário. Cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico, urato amorfo são normalmente encontradas em urinas ácidas, enquanto que cristais de fosfato amorfo, fosfato triplo, carbonato de cálcio são associados a urinas alcalinas. Urina ácida: Dieta hiperproteica e por algumas frutas DM, inanição, doenças respiratórias, anormalidade de secreção e reabsorção de ácidos e bases pelas células tubulares. Acidificação da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso de cloreto de amônio, metionina, fosfatos ácidos etc. Urina Alcalina: Dieta rica em frutas e vegetais diversos Alcalose metabólica, hiperventilação respiratória e após vômitos Alcalinização da urina no tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso de bicarbonato de sódio, citrato de potássio e acetozalamida Medidas do ph: As tiras reativas utilizam um sistema triplo de indicador, apresentando uma variação de ph de 5 a Sedimentoscopia Exame microscópico do sedimento urinário, compreendendo observação, identificação e quantificação de todo material insolúvel presente na amostra

18 18 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 (leucócitos, hemácias, células epiteliais, cilindros, cristais, flora bacteriana, muco, leveduras, parasitas, espermatozoides, artefatos) É de suma importância para o diagnósticos, prognóstico e constatação de cura de diversas patologias renais porque fornece informações sobre a integridade anatômica dos rins. A sedimentoscopia confirma se o que a fita apresentou é verdadeiro ou não. Finalização do exame urinário. Análise microscópica dos elementos encontrados na urina. Todo sedimento urinário deve conter a presença de algumas células epiteliais. Além das células, o sedimento normal contém alguns leucócitos distribuídos nos campos observados. A presença de um número elevados de leucócitos no sedimento já é indicativo de infecção urinária. A presença de hemácias confirma um achado de hematúria no exame da fita de urina. Conclusão: A análise do sedimento urinário deve ser uma confirmação dos achados no exame físico e químico da urina. 1. Hemácias Confirma hematúria 2. Leucócitos Confirma infecção bacteriana 3. Células epiteliais Normalmente, vários tipos de células são encontrados no sedimento devido à descamação normal das células velhas que recobrem o epitélio do trato urinário e genital. Algumas células epiteliais eliminadas na urina podem indicar processos inflamatórios ou doenças renais. 4. Cilindros São os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário. Os tipos diferentes de cilindros encontrados nos sedimentos urinários representam diferentes quadros clínicos do paciente. Os cilindros hialinos em pequenas quantidades são os únicos considerados normais. Os outros tipos de cilindros são patológicos e indicam comprometimento renal Cilindro Hemático: Glomerulonefrite, exercício físico intenso. Cilindro Leucocitário: Pielonefrite. Cilindros granulares: Glomerulonefrite ou Pielonefrite. 5. Cristais É comum encontra-los na urina. São formados a partir da precipitação de sais de urina submetidos a alterações de PH, temperatura ou concentração. Existem os cristais normais em urinas ácidas e alcalinas e os cristais patológicos. A presença de cristais na urina é muito comum, mas de um modo geral, o significado clínico é limitado. A identificação dos cristais é importante para a investigação de doenças hepáticas, dos erros inatos do metabolismo, litíase renal e de determinadas alterações metabólicas. Cristais normais em urinas ácidas: Ácido úrico, oxalato de cálcio, uratos amorfos. Urinas alcalinas: Fosfato triplo, fosfatos amorfos fosfato de cálcio. Cristais anormais Cistina

19 19 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Leucina Colesterol Sulfonamidas Tirosina. 6. Muco Corresponde ao material proteico produzido pelas glândulas e células epiteliais do sistema urogenital. Normalmente não tem significado clínico, podendo estar em nível aumentado por contaminação vaginal ou por espermatozoides. 7. Flora bacteriana A presença de bactérias na urina (bacteriúria) juntamente com leucócitos e testes positivos de nitrito e leucócito esterase é uma indicação de processos infecciosos. 8. Artefatos e contaminantes Artefatos: gotículas de gordura, pelos, grânulos de amido, tecidos, grãos de pólen... Contaminantes: leveduras, parasitas, espermatozoides... ITU: Infecção do Trato Urinário Turvação Nitrito Sangue Leucócitos Bacteriúria Sintomas mais comuns: Disúria, diminuição do volume urinário, tenesmo.

20 20 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 ERITROGRAMA a) CONCEITO É o estudo dos glóbulos vermelhos e faz parte do hemograma. O Estudo da Série Vermelha é feito pela contagem de hemácias, determinação do hematócrito, dosagem de hemoglobinas, cálculo dos índices hematimétricos e visualização microscópica dos eritrócitos (hemácias). B) INDICAÇÕES Estudar as anemias (ferropênica, megaloblástica e de doenças crônicas) e as eritrocitoses. C) COMPOSIÇÃO É composto por parâmetros e índices hematimétricos. Os parâmetros são: RBC: Número total de hemácias; HEMATÓCRITO: Percentagem da hemácia no volume total de sangue; HEMOGLOBINA: Proteína responsável pela oxigenação do sangue. Os índices hematimétricos são: VCM: Volume Corpuscular Médio; Indica o tamanho das hemácias que podem apresentar normocitose, microcitose ou macrocitose. HCM: Hemoglobina Corpuscular Média; CHCM: Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média; Ambos expressam a cor das hemácias que podem estar normocrômicas, hipocrômicas ou hipercrômicas RDW: Índice Geral de Anisocitose Expressam as diferenças de tamanho que podem existir entre as hemácias na lâmina do paciente É o índice que expressa a anisocitose Elevado (acima de 15%)

21 21 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Não tem importância clínica quando abaixo da referência. D) TERMOS TÉCNICOS Anisocitoses por microcitose ou macrocitose É uma anormalidade que acontece em várias alterações hematológicas, portanto inespecífica. Representa junto com o valor do RDW um diferencial na classificação de várias anemias. A anisocitose só tem sentido no eritrograma ou hemograma quando acompanhada da microcitose ou macrocitose (existem algumas situações em visualizamos as duas populações eritrocitárias). Microcitose Hemácias diminuídas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM estiver abaixo da referência! VCM abaixo de 80 fentolitros (adultos). A microcitose é uma forma de defesa da hemácia que percebe a redução da quantidade de ferro e diminui de tamanho para conseguir manter o pouco ferro que ainda possui. Ex: anemia ferropriva Macrocitose Hemácias aumentadas de tamanho. Este termo deve ser usado quando o VCM estiver acima da referência. VCM acima de 100 fentolitros (adultos). Ex: anemia megaloblástica Anisocromias: Nos diferentes tipos de anemias, os eritrócitos podem sofrer variações em seu conteúdo hemoglobínico e consequentemente, na intensidade de sua coloração. Este estado patológico constitui anisocromia eritrocítica, que indica insuficiência da medula óssea. Normocromia São eritrócitos com quantidade normal de hemoglobina, corando-se, pelos métodos habituais, de róseo com uma zona central clara, correspondente à sua concavidade. Hipocromia

22 22 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 São eritrócitos de tamanho reduzido ou normal, apresentando-se pálidos ou descorados, sobretudo na zona central, em virtude da quantidade de hemoglobina, anormalmente escassa. A predominância destes elementos constitui a hipocromia. A hipocromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, a falta de absorção ou armazenamento de ferro (anemias primárias ou secundárias, microcíticas ou normocíticas). Pode ser citado quando ocorre a diminuição do HCM (*) e/ou do CHCM. Qualquer condição que provoca microcitose pode vir acompanhada de hipocromia. Se apenas um desses índices estiver alterado, HCM ou CHCM, já indica hipocromia pois significa que pelo menos uma parte dessas hemácias estão hipocrômicas. Ex: anemia ferropriva Hipercromia São células em geral, de grande tamanho, apresentando-se intensamente coradas e em muitos casos, sem a zona central, clara, observada normalmente em consequência de seu conteúdo hemoglobínico anormalmente intenso. A predominância destes elementos constitui a hipercromia. A hipercromia pode ser aparente, por aumento do tamanho das células, guardando paralelismo com o volume das mesmas. A hipercromia ocorre em geral, nas anemias por deficiência, falta de absorção ou de armazenamento de vitamina B12 e ácido fólico (anemia perniciosa), e também observada na anemia hemolítica constitucional (microsferócitos hipercrômicos). Policromasia Presença de reticulócitos em sangue periférico (hemograma). O termo é usado para descrever hemácias com cores diferentes. O significado clínico é que a medula está mandando a célula precursora da hemácia para o sangue periférico. A primeira interpretação sobre a policromasia é que há uma estimulação da medula óssea. Essa estimulação pode ter uma causa benigna, como, por exemplo, o resultado positivo de um tratamento com suplementação por sulfato ferroso, ácido fólico e vitamina B12 e pode ter uma causa maligna como a presença de neoplasias.

23 23 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Quando a policromasia é descrita no hemograma de um paciente que está fazendo uso de sulfato ferroso, é a prova que a medula está respondendo ao tratamento. Deve ser sempre investigada cuidadosamente. Pecilocitoses ou Poiquilocitoses Diferença no formato das hemácias. Qualquer formato anormal da hemácia caracteriza uma poiquilocitose ou pecilocitose. É obrigado a sua descrição quando encontrada na lâmina do paciente. Principais causas de pecilocitoses: o o o o o Anemias carenciais e hemolíticas; Hepatopatias; Patologias gástricas; Neoplasias; Trauma ou choque celular.

24 24 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 E) ANEMIAS Embora o hematócrito e a contagem do número de hemácias possam estar alterados, o melhor resultado do hemograma para se chegar à conclusão de que um paciente está anêmico é a dosagem de hemoglobinas. Por definição, anemia é a diminuição da capacidade de transporte do oxigênio. Então, a avaliação direta da quantidade do pigmento existente nas hemácias, responsável pelo transporte de oxigênio, fornece a informação mais fidedigna para análise e conclusão. Assim, dosagem de hemoglobinas inferior a 12,5 g/dl para pacientes adultos, independentemente do sexo, idade e altitude em que vivem no Brasil, permite a conclusão de anemia; e permite também, classificar a anemia de acordo com a intensidade em leve, moderada e severa. OBS: o ser humano não tem perda fisiológica de ferro, com exceção das mulheres durante o período menstrual. As perdas são patológicas: Sangramentos por úlceras, gastrites, miomas; Parasitoses; Deficiente alimentar; Gestação. 1. ANEMIA FERROPRIVA Características do eritrograma: Hemoglobina e hematócritos abaixo do valor de referência; VCM e HCM abaixo do valor de referência; RDW acima do valor de referência; Presença de microcitose, hipocromia e na maioria dos casos pecilocitoses por eliptócitos e células em alvo. OBS: células em alvo = hemácias que perderam a hemoglobina Fisiopatologia: A hemoglobina é uma proteína globular encontrada no interior dos eritrócitos, formada por 4 átomos de ferro e é responsável pela coloração vermelha do sangue, transporte de oxigênio e equilíbrio ácido-base pois remove o dióxido de carbono.

25 25 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 A hemoglobina é formada por quatro subunidades que se encontram unidas por ligações não covalentes. Cada uma dessas subunidades é formada por uma porção proteica (globina) e um grupo prostético (heme). A hemácia tem vida de cerca de 120 dias e, após isso, sofre lise liberando a hemoglobina do seu interior. Esta, por sua vez, se fragmentará em GLOBINA que constitui os aminoácidos das proteínas e em HEME que é composta por 1 átomo de ferro ligado a 4 átomos nitrogênios. Como não há perda fisiológica de ferro, este será depositado sob a forma de FERRITINA no fígado e medula óssea com o auxílio da proteína de transporte TRANSFERRINA. Na ausência ou diminuição do ferro, vai ocorrer uma diminuição na concentração da hemoglobina, a hemácia vai reagir diminuindo seu tamanho para segurar o resto da hemoglobina que está dentro da mesma. Com a diminuição da hemácia e diminuição da concentração da hemoglobina, o morfologista descreverá a microcitose e hipocromia presentes na lâmina do paciente. Como ocorrerá diferença no tamanho das hemácias, o RDW estará aumentado também caracterizando uma anisocitose. OBS: Anemia Ferropriva em estágio inicial x Anemia Ferropriva instalada Como nós temos a ferritina que é uma proteína de reserva, ela é a primeira a ser utilizada em caso de carência do ferro para, em último caso, prosseguir para a utilização do ferro sérico. Logo, o paciente que apresenta anemia ferropriva em fase inicial poderá demonstrar um eritrograma dentro dos parâmetros normais, porém, o valor da ferritina estará alterado e, mediante isso, já se pode iniciar o tratamento e prover um melhor prognóstico ao paciente. A ferritina, por ser um estoque de ferro, irá diminuir de quantidade antes que o ferro da periferia seja utilizado, justificando o porquê de se encontrar pacientes com anemia ferropriva em fase inicial com hemograma normal e apenas a ferritina alterada. Em virtude desse fator, o médico deve SEMPRE solicitar o hemograma e o valor da ferritina para que, dessa forma, possa descartar uma anemia ferropriva. A instalação do quadro leva alguns meses, que é quando, geralmemte, o paciente procura atendimento médico. Ninguém dorme bem e acorda anêmico. O quadro instalado de anemia ferropriva cursará com anisocitose por microcitose, hipocromia e hemoglobina e hematócrito baixos.

26 26 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Quando esse quadro apresentar-se somado a uma eosinofilia, estará indicando uma parasitose e o parasitológico de fezes pode ser solicitado para confirmação. Sinais e sintomas: astenia, palidez de mucosas, fâneros comprometidos e, em casos mais graves, arritmia cardíaca. Hemoglobina abaixo de 7% é limítrofe e já com indicação de transfusão sanguínea. Diante de uma suspeita, o hematologista deverá solicitar a CINÉTICA DO FERRO que é composta pela ferritina, transferrina e capacidade de fixação do ferro = TIB. Quanto menos a quantidade de ferro, maior a capacidade de fixação dos ligantes. Em relação ao tratamento, a origem do problema deve ser investigada e tratada. No caso do déficit de ingesta de ferro, a suplementação com sulfato ferroso está indicada. Entretanto, há casos como a presença de miomas e o fluxo menstrual intenso, neoplasias e parasitoses que o sulfato ferroso não será suficiente, pois a causa do problema permanecerá. Sendo assim, os miomas e as parasitoses deverão ser tratados para evitar a perda excessiva de sangue, bem como as neoplasias e cada caso avaliado separadamente pelo profissional. Se com esses exames não for possível chegar a causa, pode-se solicitar um exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes e, caso este apresente resultado positivo, o paciente precisará se submeter a uma colonoscopia para investigação. 2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Grupo de alterações caracterizadas por defeito de síntese de DNA (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição de polimerase de DNA) e, em menor grau de RNA, que originam assincronismo de maturação e de divisão celular, caracterizadas por células megaloblásticas caracterizadas por células megaloblásticas. Também descrita como síndrome megaloblástica por comprometer as 3 linhagens (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). Características do eritrograma: Hemoglobina e hematócritos diminuídos VCM e HCM aumentados RDW: Acima do valor de referência Anisocitose por macrocitose, policromasia, hemácias jovens (eritoblastos)

27 27 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 Fisiopatologia: Na ausência do ácido fólico e vitamina B12, a hemácia imatura não consegue terminar o seu amadurecimento e é mandada para a circulação imatura e aumentada de tamanho. Ácido fólico e vitamina B12 são essenciais para a ocorrência da eritropoese e agem no DNA de maturação dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas também, conferindo a PANCITOPENIA que é o comprometimento das 3 linhagens. Além das alterações das hemácias, podem ser encontrados neutrófilos multisegmentados e macroplaquetas. Devido à falta de amadurecimento são visualizados os macrócitos ou megaloblastos pois as células nascem gigantes e vão diminuindo de tamanho com o decorrer da eritropoese, que é o crescimento e amadurecimento dos glóbulos vermelhos. A pancitopenia também acontece em casos de leucemia e todas as alterações devem ser cuidadosamente investigadas. Antes da solicitação da realização de um mielograma para o diagnóstico diferencial, o paciente pode fazer um exame de dosagem do ácido fólico e vitamina B12.

28 28 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 3. ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS É definida como uma anemia hipoproliferaiva e é o tipo mais frequente entre pacientes hospitalizados. Laboratorialmente pode apresentar-se por hipoferremia na presença de estoques adequados de ferro (ferritina). Ocorre sempre associada a infecções crônicas como tuberculose, HIV, neoplasias, doenças inflamatórias como o Lúpus e artrite reumatoide, doenças inflamatórias intestinais, doenças renais, dentre outras. Fisiopatologia: Ativação do sistema imune e inflamatório, liberação de citocinas e proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa, provocando: o Anormalidades no metabolismo do ferro e deficiente utilização do mesmo; o Produção inadequada de eritropoetina e bloqueio na resposta dos precursores eritróides a EPO; o Redução no tempo de vida das hemácias; o Proliferação e diferenciação inadequada das células eritróides. As citocinas liberadas durante os processos inflamatórios bloqueiam o estoque de ferro sérico que é a ferritina, e esta, por sua vez, não conseguirá chegar nas hemácias para reposição. Logo, o paciente apresente ferritina normal e ferro sérico baixo. Geralmente são anemias normo normo, ou seja, normocíticas e normocrômicas, mas com a retenção do ferro, pode haver microcitose e hipocromia. A retenção do ferro ocorre devido à presença das citocinas que reduzem o ferro para a eritropoese, causando uma discreta ferropenia (ferro sérico), mas com estoques normais (ferritina). OBS: Neste tipo de anemia, os índices hematimétricos estão normais. Apenas a hemoglobina e hematócritos estão diminuídos. Quem caracteriza uma anemia é a HEMOGLOBINA. Mulheres adultas: Hemoglobina = 12g/dl. Homens adultos: Hemoglobina = 13g/dl. Gestantes: Hemoglobina = 10,5 11g/dl OBS: Em algum momento da vida o exame pode acusar alterações como a microcitose e hipocromia. Isso vai depender do estado do paciente, se diminuiu a

29 29 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 ingesta de ferro ou se perdeu sangue por algum motivo como, por exemplo, os pacientes renais crônicos que precisam se submeter constantemente a diálises e, por isso, são espoliados com frequência. 3.1 HEMOGRAMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Principal causa da anemia é a deficiência de Eritropoetina (EPO); Anemia normo, normo, podendo ser micro/hipo a depender do estado que o paciente se encontra; Toxinas urêmicas e drogas podem contribuir para a inibição da eritopoese; Laboratorialmente apresenta-se com hemoglobina, hematócrito e RBC baixos, índices normais; Morfologia das hemácias pode vir acompanhada de algumas pecilocitoses como esquizócitos e crenação (equinócitos e acantócitos); Fisiopatologia: A Eritropoetina ou EPO é um Hormônio Glicoprotéico produzido naturalmente nos seres humanos e nos animais pelos rins (90%) e fígado (10%), a função da Eritropoetina é principalmente de regular a eritropoiese, nome que se dá a produção de células vermelhas do sangue, hemácias. Toxinas urêmicas e drogas podem contribuir para a inibição da eritopoese; É de fundamental importância a cinética do ferro para acompanhar esses pacientes: ferro, ferritina e IST; Leucograma e plaquetograma geralmente normais, salvo quando estão associados a outras patologias infecciosas. Além da hemodiluição, outros fatores como deficiência de ferro devido ao aumento da massa eritrocitária, consumo de ferro pelo feto e perda sanguínea durante o parto, além da deficiência de ácido fólico decorrente de seu consumo podem acentuar esta anemia. O paciente com IRC deve ser tratado com reposição de EPO que vai agir na hemoglobinização, especificamente nas duas últimas fases da eritropoese. A EPO é indicada para aqueles pacientes que têm a capacidade de produção reduzida mediante comprometimento dos rins ou fígado. O paciente com IRC é espoliado a cada diálise pois perde sangue na instalação da fístula e, com isso, pode ser indicado a suplementação com sulfato ferroso também devido à perda patológica de ferro. A conduta dependerá do resultado da cinética do ferro. Além dessa perda patológica, devido às

30 30 Renata Valadão Bittar Medicina UNIT/ P3 restrições nutricionais severas desse tipo de paciente, ele também pode ter uma ingesta deficiente de ferro. 3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS São anemias aonde ocorre a destruição da hemácia antes dos 120 dias Tipo de anemia crônica Geralmente são genéticas e não têm cura Existem vários tipos de anemias hemolíticas Algumas com clínica mais grave, outras com clínica branda e assintomáticas A maioria destas anemias hemolíticas são normocíticas e normocrômicas, podendo em algum momento apresentar anisocitoses e alterações de cor. Fisiopatologia: A anemia hemolítica ocorre quando a medula óssea for incapaz de compensar, por aumento da produção, a destruição prematura dos glóbulos vermelhos. Se a medula óssea for capaz de compensar a destruição dos glóbulos vermelhos, não se desenvolve anemia. O mais comum é a troca do ácido glutâmico pela valina. As causas de anemia hemolítica incluem infecções, certos medicamentos, distúrbios auto-imunes e distúrbios hereditários. Os tipos de anemia hemolítica incluem: o o o o o o o o o o o Anemia aplástica Anemia aplástica secundária Doença da hemoglobina S-C Anemia hemolítica por deficiência de G6PD Eliptocitose hereditária Esferocitose hereditária Ovalocitose hereditária Anemia hemolítica auto-imune idiopática Anemia hemolítica não imunológica causada por agentes químicos ou físicos Anemia hemolítica imune secundária Doença da hemoglobina S-B-talassemia Um exemplo de anemia hemolítica bem comum é a ANEMIA FALCIFORME. Anemia falciforme é uma anemia muito grave causada pela troca de dois aminoácidos durante a formação da hemoglobina.