Avaliação laboratorial das anemias:

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1 1 Avaliação laboratorial das anemias: HEMORRÁGICAS E HEMOLÍTICAS: QUARTO PASSO. DIFERENCIANDO AS ANEMIAS Paulo César Ciarlini Doutor em Clínica Veterinária pela Universidade Estadual Paulista Professor Adjunto de Laboratório Clínico Veterinário UNESP Araçatuba Contato: Rua Clóvis Pestana, 793 CEP: Araçatuba, SP Tel.: ciarlini@fmva.unesp.br

2 Se a medula óssea é funcional o que está causando a anemia? Hemorragia ou hemólise? Diferenciando as anemias hemorrágicas e hemolíticas: quarto passo Mesmo com uma medula óssea funcional e com eritropoese ativa, o animal pode desenvolver uma anemia se sofrer uma perda (hemorragia) ou destruição (hemólise) excessiva de eritrócitos. Diante de um paciente anêmico que apresenta sinais de resposta medular (policromatofilia, reticulocitose, etc) o clínico deve buscar nos exames clínicos e laboratoriais subsídios para concluir se a causa da anemia é hemorrágica ou hemolítica. Sabe-se que a resposta medular é mais intensa após uma hemólise do que após uma hemorragia, entretanto esta diferença nem sempre é suficiente para distinguir uma causa da outra. Além do eritrograma, da contagem de reticulócitos e do exame da medula óssea, outros exames (determinação do índice ictérico, proteína total plasmática, bilirrubina total e frações, pesquisa de hematozoários, corpúsculos de Heinz, etc) auxiliam no diagnóstico diferencial das anemias, entretanto, deve ser ressaltado que todos estes recursos laboratoriais só devem ser solicitados e só podem ser adequadamente interpretados se o paciente for submetido a um completo e criterioso exame clínico. A destruição dos eritrócitos durante as doenças hemolíticas causa anemias com alto índice ictérico (plasma amarelado) devido ao aumento de bilirrubina indireta. Neste tipo de anemia as fezes são escuras devido à riqueza em estercobilinogênio e quando diluídas em água, esta pigmenta-se fortemente de amarelo. O excesso de bilirrubina na luz intestinal pode ocasionar uma elevação de urobilinogênio na urina de animais com anemias hemolíticas. Substâncias como o azul de metileno, a fenotiazina, o acetoaminofenol e alimentos com cebola causam anemias hemolíticas cujos eritrócitos apresentam corpúsculos de Heinz devido à oxidação da hemoglobina. O clínico deve lembrar que a presença dos corpúsculos de Heinz é comum em animais esplenectomizados e podem estar presentes em até 10% dos eritrócitos de gatos sadios. A identificação do corpúsculo de Heinz nos eritrócitos pode ser feita em esfregaços de sangue utilizandose corante panótico de rotina (Fig. 3), porém é melhor visualizado quando se utiliza corante supravital (azul cresil brilhante ou novo azul de metileno). Pequenos eritrócitos esféricos (esferócitos), eritrofagocitose, aglutinações e trombocitopenia são achados citológicos comuns nos casos de anemias hemolíticas imunomediadas. As doenças hemolíticas intravasculares têm um curso clínico geralmente mais rápido do que as hemoliticas extravasculares, entretanto, esta característica na maioria das vezes não é suficiente para diferenciar o tipo de hemólise. A presença de

3 3 pigmento vermelho no plasma (hemoglobinemia) e na urina (hemoglobinúria) indicam que a causa da hemólise é intravascular. A hemoglobinemia que ocorre nas anemias hemolíticas intravasculares promove também um aumento do CHCM que não deve ser confundido com o que ocorre na hemólise acidental de colheita e armazenamento inadequados da amostra. As anemias hemorrágicas externas profusas (traumas, epistaxe, melena, hemorragias gatrintestinais e urogenitais) são facilmente diagnosticadas pelo exame clínico, entretanto as formas mais discretas e as hemorragias internas necessitam de uma investigação laboratorial. Nas hemorragias externas, porém não nas hemorragias internas, ocorre uma perda de ferro e de proteína que pode acarretar diminuição do VCM, CHCM e da proteína total plasmática. Em caso de suspeita de hemorragias internas, o clínico deve determinar o VG da amostra cavitária e comparar com o do sangue. Devido ao fato da água ser mais rapidamente absorvida que as células nas cavidades corpóreas, o clínico geralmente constata que nas hemorragias internas o VG do fluido cavitário é maior do que o do sangue periférico. Numa hemorragia aguda, a evolução rápida gera um quadro clínico evidente (taquicardia e taquipnéia), devido ao organismo não se adaptar à brusca perda de sangue e oxigênio, podendo o paciente entrar em choque por hipovolemia sem que se verifique qualquer alteração dos valores hematológicos. Para repor o sangue perdido, nas primeiras horas após uma hemorragia o baço se contrai e libera para o sangue circulante uma grande quantidade de eritrócitos armazenados, o que ocasiona uma transitória elevação do VG (policitemia). Posteriormente, para manter a volemia, o liquido intersticial passa a ser absorvido, promovendo a diluição das células sangüíneas circulantes e a queda do VG. Neste momento instala-se um quadro anêmico normocítico normocrômico. Depois de iniciada uma hemorragia, são necessários pelo menos dois dias para que os sinais de resposta medular (policromatofilia e reticulocitose) sejam evidentes. Em um animal sadio o pico da resposta medular ocorre sete dias após o início da hemorragia, podendo nesta fase observar uma anemia macrocítica e hipocrômica devido à intensa reticulocitose. Uma vez terminada a hemorragia, estima-se que 14 dias para que todo o sangue perdido na hemorragia seja reposto. Quando a hemorragia não for devido a causas trombocitopênicas, normalmente observa-se no sangue periférico um aumento no número de plaquetas (trombocitose) e macroplaquetas devido à ativação da hemostasia. Já nas hemorragias crônicas, devido ao consumo excessivo e esgotamento trombopoético, pode ser observada uma diminuição na concentração de plaquetas circulantes (trombocitopenia).

4 4 Figura 4 Montagem de imagens obtidas de esfregaços sangüíneos tingidos por corante panóptico rápido (aumento 1000 X) obtidas no serviço de rotina do Laboratório Clínico Veterinário, UNESP - Araçatuba - São Paulo, resumindo os principais achados citológicos observados em animais domésticos portadores de doenças hemorrágicas (A) e hemolíticas (B). A presença de mórulas de Ehrlichia sp em linfócito (A-1) e de Anaplasma platys em plaqueta (A-2) estão associadas à processos hemorrágicos. Na forma crônica de hemorrágia observa-se comumente trombocitopenia, enquanto que na forma aguda responsiva verifica-se trombocitose e macroplaquetas (A-3). A presença intraeritrocitária de Anaplasma sp (B-1) e de Babesia sp (B-2), ou por formas extracelulares livres de tripanomomas (B-3) permitem confirmar algumas causa de anemias hemolíticas. As presenças de eritrócitos com corpúsculços de Heinz (B-4), esferócitos (B-5) e acantócitos (B-6) são frequentemente associados com causas hemolíticas. Os sinais de resposta medular como a presença de metarubrícitos (B-7), macrocitose (B-8) e policromatofilia são mais evidentes nas doenças hemolíticas (B) do que nas hemorrágicas (A). Nas hemorragias crônicas, a sintomatologia clínica é muito discreta porque ocorre uma adaptação do animal ao déficit de sangue e de oxigênio. Quando o VG de um animal atinge valores entre 0,12 e 0,15 l/l, este geralmente apresenta fraqueza, apatia e ou cansaço após pequenos esforços físicos. Em casos anêmicos mais profundos o animal pode apresentar sopro cardíaco e entrar em colapso. Se a

5 5 hemorragia crônica for do tipo externa, ocorre um esgotamento das reservas de ferro, que se manifesta inicialmente na forma de anemia ferropriva do tipo microcítica com suave reticulocitose e posteriormente como anemia hipocrômica com reticulocitose discreta ou ausente. Anemias ferroprivas são mais comuns em animais jovens porque estes não possuem estoque de ferro e necessitam muito deste mineral para a rápida formação de seus tecidos. A simples avaliação citológica do sangue permite identificar hemoparasitos (Babesia, Anaplasma, Mycoplasma, Eperitrozoon, Erhlichia) que são importantes causas de anemias (hemolíticas e hemorrágicas) em várias espécies de animais (Fig. 4). Estes parasitos são mais facilmente observados em amostra de sangue periférico colhido durante os quadros febris das parasitemias que se manifestam com maior freqüência nas fases agudas das hemoparasitoses. A não observação do parasito no sangue não exclui a hemoparasitose e esta pode e deve ser confirmada por métodos mais sensíveis (Imunodifusão, Elisa, PCR, etc).