AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS: CLASSIFICAR MORFOLOGICAMENTE A ANEMIA: SEGUNDO PASSO

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1 1 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS: CLASSIFICAR MORFOLOGICAMENTE A ANEMIA: SEGUNDO PASSO Paulo César Ciarlini Doutor em Clínica Veterinária pela Universidade Estadual Paulista Professor Adjunto de Laboratório Clínico Veterinário UNESP Araçatuba Contato: Rua Clóvis Pestana, 793 CEP: Araçatuba, SP Tel.: ciarlini@fmva.unesp.br

2 Qual o tipo de anemia do meu paciente? Classificar morfologicamente a anemia: segundo passo 2 O clínico não deve se limitar a confirmar e quantificar a anemia. É fundamental que a causa anêmica seja investigada. Por não ser uma causa primária, mas sim um sinal de várias doenças, é importante que o veterinário evite tratar de imediato a anemia a fim de não mascarar o quadro e dificultar a identificação de sua causa. Embora úteis, as determinações da concentração de eritrócitos e de hemoglobina (Hb) são menos confiáveis que o VG para o diagnóstico da anemia, pois estão mais sujeitos a erros. Entretanto, quando realizadas em conjunto, estas análises laboratoriais permitem a determinação de dois importantes índices hematimétricos: Volume corpuscular médio (VCM) = VG (l/l) x 1000 / n o eritrócitos x (fl). Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = Hb (mmol/l) / VG (l/l). Baseados nos índices hematimétricos, as anemias podem ser classificadas morfologicamente como normocítica (VCM normal), macrocítica (VCM aumentado), microcítica (VCM diminuído), normocrômica (CHCM normal) e hipocrômica (CHCM diminuído). Valor de CHCM alto ocorre devido à presença de hemoglobina livre no plasma (hemoglobinemia), lipemia ou presença de hemoglobina desnaturada por oxidação em eritrócitos (corpúsculos de Heinz). A partir das características morfológicas estabelecidas pelo VCM e CHCM, várias causas de anemias podem ser diferenciadas e agrupadas (Tabela 2), fornecendo importante orientação diagnóstica ao clínico veterinário. Nos casos mais suaves ou na fase inicial de anemias graves (primeiros 3 dias), o valores de VCM e CHCM apresentam-se normais (normocítica e normorômica). Valores elevados do VCM e baixos de CHCM ocorrem mais freqüentemente nas anemias hemorrágicas e hemolíticas com intensa resposta medular (reticulocitose). A deficiência de folato, vitamina B12 e cobalto (ruminantes) comprometem a síntese de DNA de modo a retardar a divisão das células eritropoiéticas, gerando eritrócitos macrocíticos (VCM alto). Quando a divisão das células eritropoéticas está normal, porém o animal apresenta uma deficiência de fatores necessários para síntese de hemoglobina (ferro e vitamina B6, principalmente), são gerados eritrócitos microcíticos (VCM baixo) e ou hipocrômicos (CHCM baixo).

3 Tabela 2 Principais causas de anemias de acordo com a classificação morfológica. RESPONSIVA HEMORRÁGICA Aguda Traumas Grandes úlceras gastrintestinais Defeitos da hemostasia: CID Intoxicação por warfarina Intoxicação por samambaia Deficiência fator X Bacteriana: Leptospira spp. Clostridium perfringes, tipo A Clostridium hemolyticum Hemoprotozoários: Babesia spp. Intoxicações: Fenotiazina Cebola Azul de metileno Cobre Rícino (mamona) Imunomediada: Isoeritrólise neonatal Transfusão sangüínea incompatível Crônica Parasitismo: Ancilostomose Estrongilose Hemonchose Coccidiose Pequenas úlceras gastrintestinais Hematúria Neoplasia vascular Defeitos da hemostasia: Hemofilia Trombocitopenia RESPONSIVA HEMOLÍTICA Intravascular Extravascular Hemoparasitos: Anaplasma sp. Mycoplasma haemofelis Eperythrozoon spp. Imunomediada: Anemia hemolítica auto-imune Lúpus eritematoso Anemia infecciosa eqüina Defeito eritrocítico intrínseco: Deficiência piruvato-quinase Porfiria Estomatocitose hereditária Microangiopatia: CID Eritropoese reduzida Diminuição de eritropoetina: Insuficiência renal e hepática crônica Hipoadrenocorticismo Hipotiroidismo Hipoandrogenismo Hiperestrogenismo Diminuição de ferro disponível: Inflamação crônica Neoplasias Lesão tóxica da medula óssea: Radio e quimioterapia Drogas (fenilbutazona, cloranfenicol) Infecções: Ehrlichia canis Vírus da leucemia felina Vírus da panleucopenia felina Tricostrongilos Mielotísicas: Leucemias Metástase Mielofibrose NÃO RESPONSIVA Eritropoese ineficaz ou defeituosa Diminuição da síntese de DNA: Deficiência de vitamina B 12 Deficiência de folato Diminuição da síntese de hemoglobina: Deficiência de ferro Deficiência de vitamina B 6 Deficiência de cobre Intoxicação por chumbo Diminuição da síntese de globina: Deficiência de proteína Anormalidade de maturação: Eritroleucemia Mielose eritrêmica 3 Atualmente, aparelhos modernos de contagem eletrônica de células sangüíneas permitem realizar histo e citogramas da população de eritrócitos de uma amostra analisada, substituindo com vantagens o VCM e CHCM. Atualmente a maioria dos equipamentos automáticos quantificam o coeficiente de variação do tamanho dos

4 4 eritrócitos (RDW Red Cell Distribution Width), diagnosticando com muita sensibilidade a anisocitose causada pelo aumento da população de células macro e/ou microcíticas circulantes. A simples avaliação microscópica de um esfregaço sangüíneo corado fornece valiosas informações sobre a morfologia dos eritrócitos, podendo algumas vezes ser conclusiva para o diagnóstico de algumas causas anêmicas. Com um pouco de experiência, a avaliação citológica permite não só identificar as alterações morfológicas detectadas pelos índices hematimétricos (VCM, CHCM e RDW), como também diversas outras alterações eritrocitárias resultantes de insultos por agentes oxidantes, tóxicos e infecciosos; por ação mecânica, alterações metabólicas e hereditárias (Fig. 3). Figura 3 Montagem de imagens obtidas de esfregaços sangüíneos tingidos por corante panóptico rápido (aumento 1000 X) obtidas no serviço de rotina do Laboratório Clínico Veterinário, UNESP - Araçatuba - São Paulo, resumindo as principais alterações morfológicas e tintoriais de eritrócitos de cães. 1: Eritrócito normal; 2: Torócito (falsa hipocromia); 3: Hipocromia discreta; 4: Anulócito (hipocromia acentuada); 5: Eritrócito policromático; 6: Pontilhado basófilo; 7: Corpúsculo de Howell- Jolly; 8: Anel de Cabot; 9: Corpúsculo de Lentz (cinomose); 10: Dracriócito; 11: Esquizócito; 12: Excentrócito; 13: Queratócito; 14: Corpúsculo Heinz; 15: Codócito (célula em alvo); 16: Acantócito; 17: Crenócito (equinócito); 18: Empilhamento eritrocitário (rouleaux); 19: Aglutinação eritrocitária; 20: Formação de eritrócito fantasma; 21: Esferócito; 22: Eliptócito (ovalócito); 23: Estomatócito. A morfologia das células sangüíneas varia dentre as diferentes espécies, sendo o eritrócito canino o que mais se assemelha ao dos humanos em tamanho e quanto à presença de palidez central (Fig. 3.1). Diferentemente, os eritrócitos das demais espécies domésticas são menores e a palidez central é discreta ou ausente. Esfregaços muito espessos formam falsos eritrócitos hipocrômicos conhecidos como torócitos (Fig. 3-2) que devido a anormal distribuição periférica da hemoglobina dentro da célula, apresentam uma intensa e abrupta área de palidez central. Dependendo do

5 5 grau de deficiência de síntese de hemoglobina, surgem nos esfregaços sangüíneos eritrócitos hipocrômicos com área central mais pálida (Fig. 3-3) ou anulócitos que apresentam apenas um anel de hemoglobina na periferia celular (Fig. 3-4). A policromatofilia (Fig. 3-5), os pontilhados basófilos (Fig. 3-6), a presença de restos nucleares como corpúsculos de Howell-Jolly (Fig. 3-7) e anel de Cabot (Fig. 3-8) ocorrem em animais anêmicos que intensificam a eritropoese diante de uma má oxigenação causada por destruição ou perda de sangue. Na ausência de quadro anêmico, a presença de eritrócitos jovens nucleados circulantes sugere lesões dos sinusóides medulares enquanto que a presença de eritrócitos com restos nucleares indica perda da capacidade de filtração esplênica. Em caso de presença de grande quantidade de pontilhados basófilos nos eritrócitos deve-se considerar a possibilidade de intoxicação por chumbo (saturnismo). Na cinomose canina podem ser observados corpúsculos acidófilos de Lentz nos eritrócitos (Fig. 3-9) que normalmente se diferenciam dos corpúsculos de Howell-Jolly por serem maiores que estes e observados também em leucócitos. Em casos de mielofibrose e na coagulação intravascular disseminada, os eritrócitos sofrem alterações mecânicas, gerando dacriócitos (Fig. 3-10) que têm forma de lágrima ou gotas e esquizócitos (Fig. 3-11) que apresentam formas fragmentadas de eritrócitos. Eritrócitos lesados por substâncias oxidantes (azul de metileno, fenotiazina, cebola etc) apresentam a extremidade periférica da célula despigmentada, denominada excentrócitos (Fig. 3-12) ou tomam a forma de queratócito (Fig. 3-13) que é constituido de projeções citoplasmáticas que lembram chifres ou produzem corpúsculos de Heinz (Fig. 3-14). Os corantes supravitais permitem facilmente identificar os corpúsculos de Heinz, enquanto que a palidez central e a protuberância periférica revelada pelos corantes hematológicos de rotina exigem muita atenção para serem identificadas no exame citológico. Doenças hepáticas com elevados níveis de colesterol sérico (colestase) estão associadas à presença de eritrócitos em forma de alvo ou codócitos (Fig. 3-15) e com a presença de acantócitos (Fig. 3-16), células que emitem acentuadas projeções citoplasmáticas. Eritrócitos com projeções citoplasmáticas pequenas e regulares conhecidas como crenócitos ou equinócitos (Fig. 3-17) geralmente são artefatos causados por excesso de anticoagulante ou desidratação da amostra, porém são comumente observados em casos de uremia. O excesso de globulinas em doenças imunomediadas promove o empilhamento dos eritrócitos (Fig. 3-18) e ou a sua aglutinação (Fig. 3-19). O empilhamento dos eritrócitos (Rouleaux) é mais comumente verificado em quadros febris de processos

6 6 inflamatórios com hiperfibrinogenemia, podendo ser um achado normal em algumas espécies (cavalos, felinos e suínos). Antes de associar a aglutinação dos eritrócitos com doença autoimune, deve-se descartar a possibilidade da aglutinação ter ocorrido por falha na colheita da amostra. Devido à reação imune alguns eritrócitos podem liberar sua hemoglobina, formando estrutura fantasma sem membrana (Fig. 3-20). O achado citológico mais característico das anemias autoimunes é a presença de pequenos eritrócitos hipercrômicos totalmente redondos, conhecidos como esferócitos (Fig. 3-21). Formas ovais ou elipticas de eritrócitos (Fig. 3-22) são comuns em espécies da família Camellidae (camelos, llamas, alpacas etc), ocorrendo na rara eliptocitose hereditária canina. Estomatócitos (Fig. 3-23) são eritrócitos com depressão central da membrana que dá um aspecto de boca à célula, comumente observados em esfregaços sangüíneos espessos e na estomatocitose hereditária canina (raça Malamute do Alasca).