UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA SP.

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO CRISTIANE SILVA GUILHERME PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA SP. BAURU 2009

2 CRISTIANE SILVA GUILHERME PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA SP Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Saúde Coletiva, sob orientação do Profa. Dra. Maria Helena Borgato Cappo Bianco. BAURU 2009

3 Ficha Catalográfica G974 GUILHERME, Cristiane Silva. Perfil dos casos de diabete melito em tratamento na rede básica de saúde no município de Herculância - SP/ Cristiane Silva Guilherme. Bauru, SP: [s.n.], f. Orientação Maria Helena Borgato Cappo Bianco. Dissertação (Mestrado) Universidade Sagrado Coração de Bauru, Tratamento nutricional. 2. Diabetes. 3. Risco nutricional. I. Título. CDD

4 CRISTIANE SILVA GUILHERME PERFIL DOS CASOS DE DIABETE MELITO EM TRATAMENTO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE HERCULÂNDIA SP Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Saúde Coletiva, sob orientação da Profa. Dra Maria Helena Borgato Cappo Bianco. Banca examinadora: Orientadora Profa. Dra. Maria Helena Borgato Cappo Bianco Universidade do Sagrado Coração Prof. Dr. Marcos da Cunha Lopes Virmond Universidade do Sagrado Coração Prof. Dr. Célia Regina Maganha emelo Universidade do Sagrado Coração BAURU

5 Dedico este trabalho aos meus pais, irmãs, meu filho Igor e a toda minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.

6 Agradeço a Profa Maria Helena pela paciência na orientação, por seu apoio e incentivo que tornaram possível a conclusão deste trabalho.

7 Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende Leonardo da Vinci

8 GUILHERME, Cristiane Silva. Perfil dos casos de diabete melito em tratamento na rede básica de saúde no município de Herculândia SP f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Sagrado Coração, Bauru, RESUMO Trabalho foi realizado no município de Herculândia, SP, no período do novembro de 2008 a janeiro de O seu objetivo foi descrever a condição de saúde nutricional e os hábitos alimentares dos portadores de diabete (tipo II). Dos 64 pacientes entrevistados 15,62% apresentavam diabetes sem outra patologia associada, 40,62% apresentavam diabetes + hipertensão, 17,2% apresentavam diabetes + hipertensão + dislipidemia, e 26,56% apresentavam diabetes + obesidade + dislipidemia. Todos os entrevistados relataram fazer algum tipo de tratamento dietético,96,87% relataram fazer tratamento dietético orientados por médico, entretanto 71% relatou nunca ter recebido orientação dietética por nutricionista. A relação da medida da cintura/quadril mostrou o risco de desenvolver doença cardiovascular em 87,5% e o risco de desenvolver complicações por obesidade foi encontrado sendo classificado como risco muito elevado em 78,13%, risco elevado em 9,37% e sem risco em 12,5%. Os fatores associados ao mau controle glicêmico foram: possuir doenças associadas ou complicações e apresentar obesidade abdominal. Palavras-chave: Tratamento nutricional. Diabetes. Risco nutricional.

9 GUILHERME, Cristiane Silva. Perfil dos casos de diabete melito em tratamento na rede básica de saúde no município de Herculândia SP f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Sagrado Coração, Bauru, ABSTRACT Work was conducted in the municipality of Herculândia, the state of São Paulo, in the period from November 2008 to January Its objective was to describe the dietary habits of individuals with diabetes (type II). Of the 64 interviewed patients 15.62% had other conditions associated with diabetes, diabetes % had hypertension, 17.2% had diabetes + hypertension + dyslipidemia, and 26.56% had diabetes + obesity + dyslipidemia. All respondents reported doing some type of treatment, while 96.87% reported making dietary treatment. The extent of the waist / hip showed the risk of developing cardiovascular disease in 87.5% and the risk of developing complications of obesity was found and classified as very high risk in 78.13%, 9.37% in high risk and without risk in 12.5%. Factors associated with bad glycemic control were associated diseases or complications haveand present abdominal obesity. Keywords: Nutritional treatment. Diabetes. Nutritional risk.

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Caracterização demográfica dos indivíduos diabéticos avaliados Herculândia - SP Quadro 2 - Caracterização da situação e tratamento de pacientes diabéticos Quadro 3 - Outros problemas de saúde referidos pelos diabéticos Quadro 4 - Caracterização da orientação dietética recebida pelos portadores de DM, em relação ao profissional que realiza Quadro 5 - Risco de desenvolver doença cardiovascular de acordo com critérios da WHO (1998) Quadro 6 - Avaliação da adiposidade abdominal, com relação ao risco de complicações cardiovasculares e metabólicas, de acordo com WHO (1998) Quadro 7 - Tipo de tratamento utilizado para controle de DM Quadro 8 - Atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos Quadro 9 - Estado nutricional dos diabéticos entrevistados Quadro 10 - Fracionamento de refeições diárias Quadro 11 - Avaliação do consumo diário de fibras... 36

11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Epidemiologia Fisiopatologia Diabete tipo Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída Evolução da Diabete Melito Complicações da Diabete Melito Doenças Associadas e Complicações Crônicas Diagnóstico de Diabete Melito Tratamento OBJETIVOS Geral Específicos METODOLOGIA Características do estudo Local Período População Procedimentos de coleta de dados Aspectos Éticos RESULTADOS Caracterização Demográfica Caracterização da situação atual quanto ao tratamento Doenças associadas e as complicações Tipo de tratamento e consumo de medicamentos Verificação da prática de atividade física Avaliação do estado nutricional Avaliação dietética Consumo de fibras DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 40

12 7 REFERÊNCIAS ANEXOS... 44

13 INTRODUÇÃO A Diabete Melito (DM) é uma síndrome crônica de múltiplas causas que se caracteriza por hiperglicemia resultante de efeitos na produção de insulina, ação da insulina ou ambos. Também estão presentes distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos, e é acompanhada por acentuada propensão a desenvolver formas específicas da doença renal, ocular, neurológica e cardiovascular. Os sintomas clássicos são poliúria, polidipsia e polifagia. A WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO, 1999) e a ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES (ADA, 2004) classificam a DM de acordo com sua etiologia: o tipo I resulta da destruição das células beta do pâncreas, levando à incapacidade de produzir insulina e tem maior tendência a cetoacidose; o tipo 2, geralmente ocorre devido aos variáveis graus de resistência à insulina e à sua deficiência relativa, sendo que a maioria dos indivíduos tem excesso de peso e a cetoacidose é menos comum. Considerado um importante problema de saúde pública, a DM está associada a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida de indivíduos diabéticos. A associação de inúmeros fatores de risco cardiovasculares, como dislipidemias, hipertensão arterial, obesidade e outros são responsáveis pelo aumento da mortalidade dos pacientes diabéticos. A DM tipo 2 é a forma mais prevalente, correspondendo a aproximadamente 90% dos casos, normalmente tem início insidioso, podendo até mesmo não manifestar sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETE, 2000) e está associado a fatores genéticos e também ambientais como, sedentarismo, dieta, estresse, etilismo, obesidade e ganho de peso na vida adulta. Complicações de DM, tal como trombose arterial, doença vascular periférica, neuropatia diabética, amputações, falência renal e cegueira implicam na redução da expectativa de vida e enormes custos de saúde para a sociedade. O trabalho de equipe multiprofissional torna-se indispensável para que haja sucesso no tratamento da doença, sendo que o tratamento dietoterapico é imprescindível. Para o acompanhamento nutricional é necessária uma abordagem individualizada apropriada ao estilo de vida de cada pessoa. O cuidado nutricional com a DM envolve avaliação, estabelecimento do tratamento dietético e acompanhamento na evolução da patologia no que diz respeito às complicações metabólicas.

14 13 Justifica-se o desenvolvimento do presente trabalho, pela necessidade de identificação desta população diabética, para que a equipe de saúde possa desenvolver programas de educação, incentivo à modificação no estilo de vida, aumento da atividade física e reeducação dos hábitos alimentares e se necessário uso de medicamento e insulina. Considerando-se estes problemas, a opção sobre o desenvolvimento do tema Perfil dos Casos Diabete Melito em Tratamento na Rede Básica de Saúde no Município de Herculândia tornou-se imperiosa por estar atendendo uma necessidade bastante veiculada pela mídia local, com uma população que deveria estar consciente e orientada, e também pelo ponto de vista de custos, já que o controle da DM tanto para o gestor municipal como para o portador da patologia se torna onerosa. Um para manter o programa de maneira correta como preconizado pelo Ministério da Saúde e para o outro se adequar as suas novas condições de vida uma vez que não é bem compreendida a forma de tratamento da doença. Comprovadamente o investimento na orientação nutricional dos indivíduos diabéticos seria pequeno quando comparado a tantos benefícios. Na verdade grande parte do investimento no controle da glicemia é em reeducação alimentar, reduz custos para o governo evitando oscilações dos níveis glicêmicos e suas inevitáveis complicações, proporcionando melhor qualidade de vida para os diabéticos. O custo das atividades preventivas de educação e controle metabólico do portador de DM resulta em economia com atendimento curativo na rede de saúde, e em melhor qualidade de vida para o paciente. No Brasil, o número de internações por DM, registrado no Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) é elevado, tendo sido gastos mais de R$ 39 milhões com hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no ano 2000, custos estes, relacionados à alta taxa de permanência hospitalar do diabético e também à gravidade das complicações, que, muitas vezes, demandam procedimentos de alta complexidade (BRASIL, 2001).

15 14 1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1 Epidemiologia Explica-se o aumento da prevalência de DM devido às mudanças de comportamento associadas à maior urbanização, crescimento e envelhecimento da população, devem também ser considerado a obesidade e a inatividade física como fatores que contribuem para o aumento da prevalência de DM (BATISTA, 2004). Estimativas do ano 2000 e projeções para 2030 mostram que, na América Latina, o número de pessoas com DM passará de milhões. Isto representa um aumento de 148% com relação ao número de pessoas com DM, aumento de 194% com relação à população total e aumento de 194% com relação à população com mais de 65 anos (BATISTA, 2004). O Brasil ocupa o 8º lugar na lista de países com maior número de casos estimados de DM para 2000, com 4,6 milhões de pessoas. Nas projeções para 2030, o Brasil sobe para a 6ª posição, com 11,3 milhões de indivíduos com DM (BATISTA, 2004). 1.2 Fisiopatologia Nos países em desenvolvimento a prevalência da DM tipo 2 tem aumentado de forma crescente, adquirindo características epidêmicas. Este crescimento é resultado das mudanças associadas à maior urbanização, crescimento e desenvolvimento da população, inclusive devido à inatividade física e prevalência da obesidade (BATISTA et al., 2006). Alguns processos patogênicos estão envolvidos no crescimento da DM. Estes variam da destruição das células beta do pâncreas, com conseqüente deficiência de insulina, há anormalidades que resultam da resistência à ação insulínica. A reduzida secreção e os defeitos em sua ação freqüentemente coexistem no mesmo indivíduo e é a primeira causa de hiperglicemia (ADA, 2004). Por se tratar de uma doença crônica e de alta prevalência, o DM insulino dependente (tipo 2) freqüentemente desenvolve complicações em longo prazo. Os sintomas de hiperglicemia incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia, visão turva e aumento da susceptibilidade a infecções, sendo que, em crianças, pode

16 15 comprometer o crescimento. O comprometimento vascular e neurológico eleva os níveis de morbidade e mortalidade, sendo que na presença da doença cardiovascular multiplicam-se os riscos para desenvolvimento de cardiopatia, acidente vascular cerebral (AVC) e gangrena dos membros inferiores. Comprometimento de órgãos como rins e olhos são resultado das complicações microvasculares. A inatividade física é um fator agravante para evolução da DM principalmente quando associada à doença macrovascular como: hiperglicemia e doenças metabólicas. O tratamento da DM objetiva normalizar glicemia e hemoglobina glicosilada, o que não seria possível sem adequação dos hábitos alimentares (SILVA, 1966). Para o sucesso no tratamento da DM são de extrema importância as terapias nutricionais, que não é possível de ser realizada sem um trabalho em equipe. Para determinação da prescrição dietética é necessária a avaliação nutricional (PUPPARI, 2005). A avaliação do estado nutricional utilizando medidas de peso corpóreo e altura são dados de grande importância para o tratamento da DM e auxiliam no estabelecimento do tratamento a ser seguido, sendo que, tais dados podem ser seguidos de exames de glicemia e hemoglobina glicosilada, lipídeos séricos, pressão arterial e função renal fornecendo informações mais seguras para avaliação dos aspectos referentes a nutrição (PUPPARI, 2005 ). Comumente indivíduos com DM tipo 2 apresentam excesso de peso associado ao estilo de vida incluindo o sedentarismo. Concomitante a terapia nutricional deve ser realizado também mudanças no estilo de vida do individuo que estabeleça redução da ingestão calórica e aumento do gasto energético através da atividade física (ESCOTT STUMP, 2007). Após diagnóstico, o indivíduo diabético deve iniciar tratamentos adequados, incluindo dieta, exercícios e se necessário, medicamentos de forma que possa proporcionar controle adequado da glicemia. Para controle, tratamento e prevenção das complicações da DM a adequação dietética é indispensável, tendo como objetivo: adequar níveis de glicemia, prevenir e tratar complicações do DM, atender necessidades nutricionais individuais, reduzir consumo de medicamentos e insulina (BATISTA et al., 2006). A redução da exposição a fatores de risco ligados ao estudo de vida como: obesidade, sedentarismo, hipercolesterolemia, alcoolismo, estresse e hipertensão

17 16 arterial podem ser relacionados ao desenvolvimento das DCNT (Doenças Crônicas Não Transmissíveis). Estudos epidemiológicos sugerem que os aspectos dietéticos estariam associados à ocorrência ou prevenção de DCNT, alguns consideram a função protetora das fibras (frutas e hortaliças) na etiologia de doenças crônicas, o que reforça a necessidade da prevenção e desenvolvimento de estratégias para evitar o aumento do desenvolvimento de DCNT enfatizando a DM (RIBEIRO, CARDOSO, 2006). Os pacientes diabéticos devem ser instruídos para reconhecer os problemas no controle da glicose e transmitir informações à equipe de saúde bem como esclarecer suas dúvidas e fortalecer sua capacidade de controle da doença (ESCOTT STUMP, 2007). A exposição acumulativa a fatores de risco que levam ao desenvolvimento de processos patológicos incluindo hábitos alimentares, quase sempre levam ao desenvolvimento de doenças como obesidade, doenças cardíacas, câncer e osteoporose. O que evidencia a necessidade do monitoramento de indicadores dietéticos durante toda a vida (COLUCCI, 2004). 1.3 DM tipo 2 Antes conhecida como DM não insulino-dependente, tipo 2 ou DM da maturidade, o DM tipo 2 manifesta-se em 90 a 95% dos portadores desta enfermidade. A fisiopatologia da DM tipo 2 envolve defeitos na sensibilidade a insulina (resistência a insulina) e o decréscimo na sua secreção (ADA, 2004). A glicose é a principal fonte de energia dos órgãos, em caso de hipoglicemia (diminuição da taxa de glicose no sangue), as conseqüências são imediatamente sentidas por meio da sensação de fome, irritabilidade e mal-estar. A hiperglicemia (excesso de glicose no sangue) não apresenta esses sintomas e pode passar despercebida durante muito tempo. Para garantir a manutenção da glicemia nos valores desejados, o organismo dispõe de substâncias hormonais que influem ao mesmo tempo sobre a produção de açúcar pelo fígado e a utilização desse açúcar pelos órgãos. O hormônio mais importante para baixar a glicose é a insulina, produzida pelo pâncreas, ela passa para o sangue e age em todo o organismo, pois na DM ocorre a falta de insulina, devido à incapacidade do pâncreas em produzi-la,

18 17 e a falta de resultados da insulina, devido à ineficácia da ação do hormônio sobre os tecidos (BRUE, 2006). A DM é uma doença silenciosa, os primeiros sintomas aparecem quando a doença se encontra em estágio avançado. Causando infarto, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, insuficiência renal, cegueira, paralisia, amputação de pernas ou pés e impotência sexual estão entre os efeitos mais devastadores (BRUE, 2006). Estima-se que no ano de 2000 havia cerca de 175 milhões de indivíduos com a doença no mundo e sendo que 4,6 milhões deles no Brasil, a projeção para 2010 é de que no mundo atinja 239 milhões, de portadores de DM (BRUE, 2006). A DM surge de um defeito num dos processos mais vitais ao ser humano: o metabolismo da glicose. Combustível para mais de 100 trilhões de células do organismo, a glicose é obtida a partir dos alimentos, especialmente os carboidratos. Os açúcares também chamados carboidratos ou hidratos de carbono fornecem diretamente, a energia utilizável pelos órgãos. Principal carboidrato, a glicose tem o papel essencial, é a fonte de energia principal dos músculos e de órgãos como o cérebro e o coração. Fornecida pela alimentação sob a forma de açúcar puro, a glicose é levada a todos os órgãos por meio da circulação sanguínea. Os carboidratos complexos, como o amido dos farináceos, devem ser quebrados no tubo digestivo. A glicose é então estocada nos músculos e no fígado, entre as refeições ou no jejum, o fígado também pode produzir glicose a partir das proteínas obtidas na ingestão de ovos, carne etc, alguns órgãos consomem muita glicose, como o cérebro, coração e músculos em atividade (BRUE, 2006). A DM se caracteriza pela má utilização dos carboidratos pelo organismo. Distúrbios no pâncreas ou a ação insuficiente da insulina são os responsáveis pela DM. Os tecidos não conseguem captar e utilizar a glicose corretamente, o que provoca seu acúmulo no sangue (hiperglicemia) e sua eliminação na urina (glicosúria) (BRUE, 2006). Existem três formas de diagnosticar o DM, (figura 1) sendo que, na ausência de hiperglicemia inequívoca, o teste deve ser repetido em um dia diferente (ADA, 2004).

19 18 Quadro 1 Critérios para o diagnóstico do DM 1. Sintomas de DM com glicemia plasmática casual >= 200 mg/dl ou 2. Glicemia plasmática em jejum (jejum de pelo menos 8h) >= 126 mg/ mg/dl ou 3. Glicemia plasmática 2h após sobrecarga com 75 g de glicose >= 200 mg/dl Fonte: American Diabetes Association (ADA, 2004). 1.4 Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída Um grupo intermediário de indivíduos, cujos níveis de glicose, embora não atinjam o critério considerado DM, são altos para serem considerados normais. Este grupo é definido com tendo níveis de glicose plasmática em jejum > ou = 100 mg/dl, mas < 126mg/dL ou, 2 horas após teste de tolerância oral à glicose >= 140 mg/dl, mas < 200 mg/dl (ADA, 2004). Assim, as categorias de glicemia de jejum são (CBD, 2000; ADA 2004): - glicemia de jejum < 100 mg/dl glicose de jejum normal; - glicemia de jejum mg-dl glicose de jejum alterada; e - glicemia de jejum >= 126 mg/dl provável diagnóstico de DM. As categorias correspondentes, quando o teste de tolerância à glicose é usado, são (CBD, 2000; ADA, 2004). - 2 horas após glicose < 140 mg/dl tolerância à glicose normal; - 2 horas após glicose mg/dl tolerância à glicose diminuída; e - 2 horas após glicose >= 200 mg/dl provável diagnóstico de DM. Indivíduos com glicemia de jejum alterada e, ou, tolerância à glicose diminuída são referidos como tendo pré-dm, indicando um risco alto de desenvolvimento do DM. Estas alterações na glicemia estão associadas à síndrome metabólica, a qual inclui obesidade (especialmente visceral ou abdominal), dislipidemia com o propósito de promover perda de 5 a 10% do peso corporal, exercícios e se necessário agentes farmacológicos, têm demonstrado prevenir ou retardar o aparecimento do DM nestes indivíduos (ADA, 2004). 1.5 Evolução da DM Os tratamentos da DM agem sobre as diferentes etapas desse mecanismo, sobre a absorção dos carboidratos, por meio de dieta e de ingestão de

20 19 medicamentos, a produção de insulina pelo pâncreas, caso esse órgão mantenha a capacidade de secretar o hormônio (BRUE, 2006). O bom funcionamento do corpo humano, a glicose precisa de uma espécie de chave, o hormônio insulina, produzido pelo pâncreas, numa pessoa sadia, a insulina acompanha os altos e baixos das taxas de glicose que o organismo está sujeito durante o dia e a noite. A DM tipo I é a mais agressiva, por motivos ainda não totalmente esclarecidos, o sistema imunológico ataca e destroem as células pancreáticas produtoras de insulina, a produção de insulina é completamente interrompida. Antes chamada de diabetes juvenil, por se manifestar, sobretudo no início da puberdade (BRUE, 2006). A DM tipo I se caracteriza pela perda da capacidade do pâncreas em produzir insulina, aparece freqüentemente em crianças e adolescentes. A glicemia se eleva rapidamente e o excesso de açúcar, eliminado pelos rins, provoca a passagem de quantidade de água para urina, isso se resulta em sede intensa, o indivíduo bebe grande quantidade de água, quando se trata em bebidas açucaradas, a glicose aumenta e agravam-se os sintomas (BRUE, 2006). O diabetes tipo 2, no entanto, que mais preocupa os médicos. Sua incidência cresce assustadoramente. No passado, a doença se manifestava somente em pessoas com mais de 45 anos e, por isso, era conhecida pelo nome de diabetes senil, atualmente, ela aparece em quem está na faixa dos 30anos e já há muitos registros de jovens e adolescentes que apresentam o problema. O diabetes tipo 2 evolui sem dar o menor sinal de sua presença, no início o pâncreas mantém a produção de insulina como hábito (BRUE, 2006). Quando diagnosticado tardiamente ou sem um controle adequado, a DM pode trazer complicações para a saúde, algumas vezes, irreversível, entre essas complicações, inclui-se o chamado pé diabético, que consiste em qualquer ruptura na integridade da pele das pernas ou pés, provocando ferida, ferimento ou úlcera diabética. O surgimento de uma ferida também pode ocorrer por fatores ambientais, genéticos, duração da DM, neuropatia e vasculopatia periféricas, bem como por deformidades e traumas (BRUE, 2006).

21 Complicações da DM No início do século a associação entre as complicações do DM e os níveis de glicose sanguínea elevados foi afirmada, mas apenas nas últimas décadas, com os estudos experimentais, clínicos e observacionais, foi possível correlacionar a hiperglicemia com o desenvolvimento de complicações (ADA, 2000). Os sintomas que indicam problemas nos membros inferiores são: pés secos e dormentes, pontadas, agulhadas, formigamento, queimação, dores na panturrilha ou nos pés ao caminhar ou à noite, alterações na mancha, formação de calos, fissuras, bolhas, micose, crescimento irregular das unhas, deformidades nos pés, mudanças na cor e na temperatura da pele, feridas, cortes, lesões ou sangramentos (SCHIL, 2006). A DM do adulto geralmente ocorre depois dos 40 anos, nessa forma o pâncreas ainda produz insulina, no entanto não age corretamente sobre os tecidos, a pessoa que sofrem com a DM tipo 2 não precisam de insulina para sobreviver, pelo menos no início da doença, o excesso de peso é fator de risco, sobretudo se a gordura se localizar no abdômen ou nas vísceras, que é conhecida como obesidade andróide (SCHIL, 2006). É fundamental na prevenção das complicações crônicas nos pés a rigorosa higiene dos membros inferiores, que deve ser realizada diariamente. Durante a higienização, é muito importante massagear e fazer o auto-exame das pernas e dos pés para verificar eventuais anormalidades, pois a umidade pode favorecer as infecções fúngicas como frieiras (micose), pé de atleta e lesões infectadas por bactérias (SCHIL, 2006). As campanhas de detecção de DM que vem sendo realizadas nas últimas duas décadas, tanto por iniciativa do governo como no Dia Mundial de DM, a mudança nos valores de referência da glicemia normal até 100mg/dl em jejum. As lesões nos pés são freqüentes em portadores de DM, é preciso muita atenção, no portador de DM, ferimentos mais ou menos profundos nos pés podem ser indolores, mas muitas vezes atingem também as pernas, por que tais anormalidades são apenas descobertas em exames (BRUE, 2006). A DM favorece a ocorrência de infecções cutâneas por bactérias e fungos, que agravam as lesões dos pés e retardam sua cicatrização. As dores e câimbras

22 21 são possíveis de ocorrer, mas ainda assim podem ser indolores no portador de DM (BRUE, 2006). Existem alguns sinais de alerta para o paciente, os quais indicam diminuição da sensibilidade dos pés, onde dificulta o diabético a sentir a temperatura da água do banho ou o frescor do piso frio (SCHIL, 2006). Lesões dos olhos é a complicação mais específica da hiperglicemia, ela representa a causa principal de cegueira, a retinopatia decorre da lesão dos capilares da retina em um quadro de microangiopatia diabética. Entre esses fatores está a hipertensão, que também pode agravar o risco de lesão visual (SCHIL, 2006). A visão pode ser ameaçada e o risco é maior se as lesões ocorrem próximas da zona de visão central da retina. A lesão da retina não provoca sinais perceptivos, pois é indispensável que o portador de DM, não importa o tipo de DM, faça anualmente exames oftalmológicos (VIANA, 2006). 1.7 Doenças Associadas e Complicações Crônicas A associação entre Hipertensão Arterial (H.A.) e DM é comum. No caso da DM tipo 2, o diagnóstico da hipertensão pode até preceder o de DM (SILVA, 2007). A H.A. é uma comorbidade extremamente comum em DM, associando-se à obesidade, etnicidade e idade. No DM tipo 2, a hipertensão geralmente está presente como parte da síndrome metabólica. A H.A. aumenta substancialmente o risco de complicações macro e microvasculares, incluindo infarto, doença arterial coronariana, doença vascular periférica, retinopatia, nefropatia e possivelmente neuropatia (ADA, 2004). Com relação as dislipidemias, é freqüentemente encontrada em indivíduos diabéticos, sendo o padrão mais comum em diabéticos tipo 2 (SILVA, 2007). Estudos sugerem que anormalidades lipídicas nos níveis de LDL colesterol, HDL colesterol e triglicerídeos estão associados com o aumento do risco de eventos cardiovasculares em indivíduos diabéticos ou não (ADA, 2004). A morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos decorrem muitas vezes como conseqüência das complicações crônicas do DM e incluem macroangiopatias (acidente vascular cerebral, doença coronariana, hipertensão arterial), microangiopatias (retinopatia, nefropatia) e neuropatias. A maior parte das mortes em diabéticos é decorrente das doenças cardiovasculares, sendo que o risco relativo

23 22 de morte por eventos cardiovasculares em diabéticos, é 3 vezes maior que na população em geral (ADA,2004). A causa mais freqüente de novos casos de cegueira é a retinopatia diabética que tem progressão da fase proliferativa, caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, à fase moderada e grave da retinopatia não proliferativa, caracterizada pelo fechamento vascular, que evolui para a retinopatia diabética proliferativa (ADA, 2004). Alguns fatores dietéticos têm sido apontados como tendo uma participação na prevenção de nefropatia. Indivíduos diabéticos que apresentam microalbuminúria, até mesmo pequenas reduções na ingestão protéica melhoram o ritmo de filtração glomerular e reduzem as taxas de excreção de albumina urinária (SILVA, 2007). Com relação à nefropatia, o DM é apontado como a causa mais comum de insuficiência renal crônica nos E.U.A. e Europa, devido ao aumento da prevalência de DM tipo 2. Entre 20-30% dos pacientes diabéticos tipo 1 ou tipo 2 desenvolvem evidências de nefropatia, sendo que no tipo 2 uma menor fração de indivíduos progride para insuficiência renal crônica. No entanto, como o DM tipo 2 é muito mais prevalente, seus portadores constituem a maioria dos pacientes que fazem parte dos programas de diálise (ADA, 2004). Uma inspeção clínica dos pés pode ser facilmente realizada para detecção precoce do pé diabético verificando a sensibilidade através de testes simples e de baixo custo (ADA, 2004). Os pacientes diabéticos com lesões graves nos pés constituem 51% dos pacientes internados em enfermarias dos Serviços de Endocrinologia dos Hospitais Universitários, sendo que o período de internação pode chegar a 90 dias. No Brasil, as amputações ocorrem 100 vezes mais freqüentemente em pacientes com DM (PEDROSA, 1997). Os dados de mortalidade de DM obtidos por meio dos atestados de óbito são subestimados, freqüentemente, este não consta como causa básica ou associada a morte dos pacientes diabéticos, principalmente idosos, que falecem devido as complicações da doença (LAURENTI et al., 1982).

24 Diagnóstico de DM Com o diagnóstico de DM tipo II, a situação individual da doença do paciente é avaliada e os objetivos terapêuticos definidos, no entanto com o avanço da idade e a redução da expectativa de vida, o objetivo terapêutico central do paciente é a ausência dos sintomas e das complicações agudas da doença, enquanto reduzir a glicemia para a microangiopatia se tornar cada vez menos urgente. O esquema alimentar visa ao controle da glicemia, à manutenção dos níveis normais de lipídeos séricos e de pressão arterial e à redução de peso, pois a redução de peso melhora a captura da glicose, aumenta a sensibilidade à insulina e normaliza a produção de glicose hepática, é mais benéfica quando se inicia logo após a confirmação do diagnóstico, e quando ainda há secreção de insulina (BRAGA, 2005). Apesar de aparecer uma conduta simples, atingir os limites ideais de peso nem sempre é fácil. Cerca de 80% dos portadores de DM tipo II são obesos, pois o excesso de peso explica, em parte a resistência à insulina, isto é a dificuldade de ação desse hormônio sobre os tecidos para permitir a entrada de glicose nas células. No entanto o médico pode também perceber a presença de fatores que predispõem à doença, pois o excesso de peso, ou até mesmo casos na família, ou nascimento de filhos com mais de quatro quilos, ocorrência de glicosúria, durante a gravidez, intolerância aos carboidratos (BRUE, 2006). As infecções urinárias também podem ser sinais da doença, assim como as infecções cutâneas recorrentes, a demora na cicatrização de feridas também deve levantar suspeita. Os sinais clínicos da descoberta do DM, como emagrecimento ou poliúria, apenas aparecem em caso de glicemias realmente elevadas. As complicações infecciosas, vasculares ou capilares são conseqüências tardias da doença, por isso é muito importante descobrir o DM precocemente, antes do surgimento dos sintomas e das complicações (BRUE, 2006, ). Em seguida, é preciso normalizar a glicemia o mais rápido possível, para evitar ou retardar a diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas e impedir a aparição posterior de complicações macro e microvasculares específicas (BRUE, 2006, p.80).

25 Tratamento Tratar um paciente com DM exige muito cuidado, pois o profissional responsável deve estar atento não só ao controle e à prevenção dos sintomas decorrentes da hiperglicemia, e à hipoglicemia, como também à prevenção das complicações crônicas da doença, possibilitando uma melhor qualidade de vida, ou seja, da mesma forma é um grande desafio também para o paciente, que tem de enfrentar a realidade de fazer mudanças no seu modo de vida, muitas vezes de difícil aceitação. Não podemos esquecer que a DM tipo II é uma doença progressiva relacionada à deterioração gradual da função da célula, e conseqüentemente, ocorre um declínio no controle glicêmico, isto enfatiza a necessidade constante de reavaliação da situação de um paciente diabético e de considerar sempre o ajuste do regime terapêutico, com o objetivo de garantir o nível desejado de controle glicêmico. O defeito principal no diabético tipo II é a resistência insulínica que, por sua vez, acarreta hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia crônica predispõe a aterosclerose e suas complicações, pois está associada com hipertensão arterial (BRAGA, 2005). O tratamento nutricional do indivíduo diabético deve ter como objetivo o controle metabólico da glicose e lipídeos plasmáticos, o controle da pressão arterial e a prevenção de complicações, considerando os hábitos alimentares e outros fatores de estilo de vida. Deve ser nutricionalmente adequada, individualizada e fornecer o valor energético compatível com a obtenção e, ou manutenção do peso corporal desejável (ADA, 2002). A ADA (2002) faz recomendações para fibras (20-35 g por dia), carboidratos 55 a 60% das calorias totais e lipídeos 10-15%. Para proteínas, a recomendação é de que o seu consumo contribua com 15-20% do total de energia consumida diariamente (ADA, 2004). No portador de DM, a alimentação deve ser bem distribuída durante o dia, começando com um café de manhã bem balanceado e que forneça energia durante a manhã, evitando-se a hipoglicemia matinal. Os carboidratos, acima de tudo, são fonte de energia para o organismo, no entanto os carboidratos simples estão presentes nos farináceos ricos em amido, como pão, massas, batatas, arroz e todos os cereais e legumes secos. Alimentação do paciente de DM tipo II, é um dos principais elementos para o tratamento da DM, a dieta deve respeitar princípios de

26 25 equilíbrio no caso de excesso de peso. A adequação do peso corporal pode ser suficiente para corrigir uma glicemia elevada, fornecendo a ação da insulina nos tecidos, a insulina produzida pelo pâncreas consegue fazer a glicose penetrar mais facilmente nas células. Adotar dietas equilibradas e perder peso são medidas que proporcionam grande melhora no controle de Diabete Melito (BRUE, 2006). O tratamento para os diabéticos tipo 2 geralmente ocorre em etapas, onde sejam bem sucedidas apenas podemos verificar os resultados depois de alguns meses ou anos. O ideal é praticar atividade física entre três e cinco vezes por semana, durante 20 a 50 minutos. O nível da atividade física deve ser definido pelo médico de acordo com as possibilidades do paciente, pois a prática de exercícios em excesso pode prejudicar (BRUE, 2006). Na saúde do diabético, a ingestão de água é indispensável para a saúde, o diabético deve beber pelo menos dois litros por dia. O índice glicêmico dos alimentos varia de pessoa a pessoa, o portador de DM pode descobrir como um alimento afeta sua glicemia, fazendo medições depois de sua ingestão. O diabético pode comer de tudo, inclusive alimentos que contenham açúcar, desde que o carboidrato que possuam entre na quantidade total da dieta e sejam consumidos durante as refeições, não nos seus intervalos, e sempre sob orientação do médico ou nutricionista (BRUE, 2006). O controle da alimentação é uma dos principais elementos para o tratamento da DM, seja ele acompanhado ou não de excesso de peso. A perda de alguns quilos pode ser suficiente para corrigir uma glicemia elevada, favorecendo a ação de insulina nos tecidos. A insulina produzida pelo pâncreas consegue fazer a glicose penetrar mais facilmente nas células (BRUE, 2006). A DM tipo II, está se tornando um grande problema de saúde pública, ou seja, os objetivos terapêuticos primários para a DM tipo II, é manter a qualidade de vida afetada o menos possível pela doença, a prevenção de suas complicações agudas, dos sistemas de hiperglicemia, dos efeitos colaterais dos medicamentos, da excessiva morbidade e mortalidade cardiovascular e da microangiopatia (BRAGA, 2005). A adaptação de glicose sanguínea induzida pelo exercício, trabalhando-se os músculos, pode resultar em hipoglicemia durante ou depois dos exercícios. Se o nível de insulina circulante estiver alto no início do exercício, a insulina extra pode causar uma captação excessiva de glicose durante o exercício, resultando também

27 26 em um episódio de hiperglicemia. O exercício durante uma alta no açúcar e nas acetonas (que indica uma falta relativa de insulina no corpo) pode fazer com que o açúcar sanguíneo suba ainda mais, aumentando assim o risco. O exercício é uma das principais causas de hipoglicemia em pessoas com a DM rigorosamente controlado. Em um estudo, o ciclismo intenso e exaustivo com pouca insulina circulante resultou em hiperglicemia e em lipólise exagerada (mobilidade das gorduras), enquanto o mesmo exercício com muita insulina resultou em uma liberação reduzida de gorduras. A hipoglicemia pode ocorrer durante ou depois do exercício e pode ser evitada com mudanças favoráveis na insulina e na dieta. O consumo de carboidratos após o exercício permite uma reparação mais eficiente dos depósitos de glicogênio muscular e, na realidade, ajuda a impedir a hipoglicemia após o exercício, que pode ocorrer durante 24 horas (COLBERG, 2006).DM tipo II é associada ao nível reduzido de atividade física e à alta prevalência de obesidade, muitas vezes o açúcar sanguíneo pode ser controlado apenas com a dieta e o exercício, pelo menos no início. A perda de peso ocasionalmente melhora o controle do açúcar sanguíneo, o exercício pode ser um componente vital de prevenção e do controle da DM tipo II (COLBERG, 2006).

28 27 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever a condição de saúde nutricional e portadores de DM (tipo 2) do município de Herculândia-SP. os hábitos alimentares dos 2.2 Específicos Descrever o perfil demográfico desta população. Investigar o tipo de tratamento, o consumo de medicamentos, a prática de atividade física, doenças associadas e risco para doenças cardiovasculares. Avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar.

29 28 3 METODOLOGIA 3.1 Características do estudo Trata-se de um estudo epidemiológico com pacientes diabéticos do tipo 2 do município de Herculândia SP. 3.2 Local O município de Herculândia tem 7995 habitantes conforme senso de 2007, contemplados com dois Postos de Saúde da Família. Atualmente 79 pessoas diabéticas são cadastradas em duas unidades e recebem medicação para tratamento da patologia. 3.3 Período A pesquisa será realizada de novembro de 2008 a janeiro de População Serão entrevistados todos os pacientes com diagnóstico de DM tipo 2 acompanhados pela rede básica que aceitarem participar da pesquisa. 3.5 Procedimentos de coleta de dados Para realização da pesquisa haverá parceria da Prefeitura Municipal com as Faculdades ESEFAP de Tupã com os discentes de Nutrição. Para orientação aos alunos será realizada uma reunião e entregue o Questionário e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e serão dadas explicações sobre os mesmos. Os indivíduos diabéticos serão visitados em suas residências pelo pesquisador acompanhado de um aluno. As visitas acontecerão durante a semana, e aos finais de semana para as pessoas que trabalharem durante a semana.

30 29 Para iniciar o trabalho de campo o questionário será preenchido com o nome do paciente, idade, sexo, escolaridade, dados antropométricos, atividade física, tipo de tratamento, inquérito alimentar e medicamentos utilizados pelos mesmos a fim de identificá-los de acordo com dependência insulínica ou uso de hipoglicemiante oral, dentro da unidade usando como fonte o prontuário e os dados do programa HIPERDIA que é um sistema desenvolvido pelo Ministério da Saúde para o cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos. Para o preenchimento deste cadastro com os dados antropométricos como peso e altura, foram coletados dos prontuários. As circunferências da cintura e do quadril foram aferidas na visita realizada pelo pesquisador. A pesagem foi feita em balança mecânica com capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100 g, estando as pessoas trajando o mínimo de roupas, sem agasalhos e sem sapatos. A altura foi obtida utilizando-se um antropômetro milimetrado de 2 metros de extensão, com escala de 0,1 cm, estando os indivíduos em pé, com os braços relaxados e cabeça no plano horizontal (JELLIFFE, 1966). As circunferências da cintura e do quadril foram medidas com fita métrica milimetrada. A circunferência da cintura foi aferida a 2,5 cm abaixo do rebordo costal, na linha axilar média, com o indivíduo em pé. A circunferência do quadril foi aferida na maior protuberância deste, ao nível da crista ilíaca, também com o indivíduo em pé (LOHMAN et al,1988). Com os dados de peso e altura foi calculado o IMC (índice de massa corporal) através do software NUTRILIFE. Com relação a circunferência da cintura foram adotados como pontos de corte os valores propostos pela WORLD HEALTH ORGANIZATION (Who, 1998) QUADRO 5 O questionário da pesquisa contém perguntas fechadas que identificam o perfil dos indivíduos diabéticos segundo sexo, idade, ocupação e identifica dados dietéticos conforme anexo Aspectos Éticos Aprovação da pesquisa pelo Comitê de ética da USC. Os participantes da pesquisa deverão assinar o termo de consentimento livre e esclarecido conforme anexo 2.

31 30 4 RESULTADOS 4.1 Caracterização Demográfica Dos 79 pacientes que constavam no programa HIPERDIA de 2007, 3 eram diabéticos tipo 1, 7 não foram encontrados e 5 faleceram por complicações do diabetes. Dos 64 pacientes avaliados, 18 (28,2%) eram do sexo masculino e 46 (71,8%) do sexo feminino. Apresentaram idade entre 46 e 89 anos, sendo 22 (34,34%) adultos (<60 anos) e 42 (65,62%) idosos (>=60 anos). Quanto à escolaridade, 53 pessoas (82,8%) eram analfabetos ou tinham primário incompleto, 7 pessoas (10,9%) tinham primário completo ou ginásio incompleto e 4 pessoas (6,3%) tinham ginásio completo ou colegial incompleto. Já em relação à ocupação, 31 pessoas (48,44%) foram constituídas por aposentados, 15 pessoas (23,44%) domésticas e 18 pessoas (28,12%) exerciam algum tipo de atividade remunerada. Provavelmente, este perfil demográfico encontrado seja porque o programa HIPERDIA no ano de 2007 tenha atingido principalmente pessoas menos favorecidas economicamente e que não tem acesso a outro serviços de saúde e pessoas que possuíam um nível sócio econômico mais elevado, já realizavam seus tratamentos em serviço de saúde privado. Quadro 1 - Caracterização demográfica dos indivíduos diabéticos avaliados Herculândia SP Variável Especificações N % Escolaridade Analfabeto 53 82,8% Ensino fundamental 7 10,9% Ensino Médio 4 6,3% Ocupação Aposentados 31 48,44% Dona de casa 15 23,44% Ativid remunerada 18 28,12% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.

32 Caracterização da situação atual quanto ao tratamento Quanto ao tratamento médico, apesar da maioria dos pacientes estar fazendo acompanhamento clínico, 4 pessoas (6,25%) não dão importância ao tratamento, apenas retiravam a medicação no dispensário de medicamentos realizando o retorno médico mediante obrigatoriedade e, entre os que recebiam assistência, todos o faziam por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e 4 pessoas (6,25%) faziam acompanhamento médico em outro serviço fora do município. Em relação á área do SUS, os serviços que mais atendem a estes diabéticos são o programa de DM e hipertensão (HIPERDIA), e o programa de saúde da família (PSF). Dos pacientes entrevistados, 18 pessoas (28,12%) detectaram o DM entre 1 e 4 anos, 10 pessoas (15,62%) detectaram entre 5 a 8 anos e 36 (56,26%) pessoas (56,26%) detectaram há mais de 9 anos. Todos os pacientes tiveram diagnósticos realizados por médico. Quadro 2 - Caracterização da situação e tratamento de pacientes diabéticos Situação N Resposta encontrada Tempo da doença 64 1 a 4 anos 18 28,12% 5 a 8 anos 10 15,62% =>9 anos 36 56,26% Tratamento médico 64 Sim 60 93,75% Não 4 6,25% Vinculação da assistência 64 HIPERDIA 60 93,75% Serviço fora do município 4 6,25% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. Dos 64 pacientes entrevistados 10 pessoas (15,62%) apresentavam DM sem outra patologia associada, 26 pessoas (40,62%) apresentavam DM + hipertensão, 11 pessoas (17,2%) apresentavam DM + hipertensão + dislipidemia, e 17 pessoas (26,56%) apresentavam DM + obesidade + dislipidemia.

33 32 Quadro 3 - Outros problemas de saúde referidos pelos diabéticos Problema de saúde N % Não referiram 10 15,62% Referiram 54 84,38% DM + HAS 26 40,62% DM + dislipidemia 28 43,76% DM diabete melito HAS hipertensão arterial sistêmica Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. Quanto ao tratamento nutricional, 18 pessoas (28,1%) referiram já terem consultado pelo menos uma vez com nutricionista e 46 pessoas (71,9%) nunca o fizeram. Quadro 4 - Caracterização da orientação dietética recebida pelos portadores de DM, em relação ao profissional que realiza. Profissional N % Nutricionista 18 28,1% Médico/Enfermeiro 46 71,9% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.3 Doenças associadas e as complicações Em relação as doenças associadas e as complicações, 10 pessoas (15,62%) referiram possuir outros problemas de saúde além do DM. Entre as 56 pessoas (84,38%) que relataram algum problema, a hipertensão arterial foi a mais citada, seguida da hipercolesterolemia e 17 pessoas (26,56%) apresentaram algum nível de obesidade associada a hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia. No que se refere a relação da medida da cintura / quadril o risco de desenvolver doença cardiovascular foi encontrado em 56 pessoas (87,5%) e 8 pessoas (12,5%) não apresentaram risco.

34 33 Quadro 5 - Risco de desenvolver doença cardiovascular de acordo com critérios da WHO (1998) Medidas N % Doença cardiovascular C/Q Risco 56 87,5% Sem risco 8 12,5% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. No que se refere ao risco de desenvolver complicações por obesidade, foi encontrado risco muito elevado em 50 pessoas (78,13%), risco elevado em 6 pessoas (9,37%) e sem risco em 8 pessoas (12,5%). Quadro 6 - Avaliação da adiposidade abdominal, com relação ao risco de complicações cardiovasculares e metabólicas, de acordo com WHO (1998) Medidas N % Complicações por obesidade Risco muito elevado 50 78,13% Risco elevado 6 9,37% Normal 8 12,5% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.4 Tipo de tratamento e consumo de medicamentos As 64 pessoas (100%) relataram fazer algum tipo de tratamento, sendo que, 62 pessoas (96,87%) relataram fazer tratamento dietético, 19 pessoas (29,68%) relataram fazer uso de algum tipo de hipoglicemiante oral, 31 pessoas (48,44%) relataram fazer uso de insulina e hipoglicemiante oral e 12 pessoas (18,75%) relataram fazer uso somente de insulina.

35 34 Quadro 7 - Tipo de tratamento utilizado para controle de DM Tipo de tratamento N % Faz tratamento % Dieta 62 96,87% Medicamento oral 19 29,68% Insulina + medicamento oral 31 48,44% Insulina 12 18,75% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.5 Verificação da prática de atividade física Em relação a prática de atividade física, observou-se que apenas 6 pessoas (9,37%) realizavam alguma atividade física e 58 pessoas (90,63%) eram totalmente sedentárias. Quadro 8 - Atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos Tipo de atividade física N % Caminhada 6 9,37% Não praticam atividade 58 90,63% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.6 Avaliação do estado nutricional Avaliando o estado nutricional dos pacientes entrevistados, verificou-se que 56 pessoas (87,5%) encontravam-se com sobrepeso ou obesidade, 8 pessoas (12,5%) encontravam-se com peso adequado.

36 35 Quadro 9 - Estado nutricional dos diabéticos entrevistados Classificação (IIMC) N % Baixo peso (<18,5 kg/m²) - - Normal (18,5 24,9 kg/m²) 20 31,25% Pré-obeso (25,0 29,9 kg/m²) 16 25% Obeso classe I (30 34,9 kg/m²) 18 28,12% Obeso classe II (35 39,9 kg/m²) 8 12,5% Obeso classe III (>= 40,0 kg/m²) 2 3,13% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.7 Avaliação dietética Em relação ao fracionamento das refeições, verificou-se que 19 pessoas (29,68%) dos entrevistados faziam cinco a seis refeições por dia orientadas por médico ou nutricionista, conforme recomendações do CONSELHO BRASILEIRO DE DIABETES (2000), que sugere uma dieta fracionada, dividida em três refeições principais e duas ou três complementares. Quadro 10 - Fracionamento de refeições diárias Número de refeições/dia N % 6 2 3,13% % ,62% ,25% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa. 4.8 Consumo de fibras Avaliando a quantidade de consumo de fibras 59 pessoas (92,18%) ingeriam uma quantidade diária menor que a recomendada pela OMS (Organização Mundial de Saúde), e apenas 5 pessoas (7,82%) ingeria a quantidade recomendada de fibras.

37 36 Quadro 11 - Avaliação do consumo diário de fibras Gramas de fibra / dia N % =>30gr / dia 5 7,82% <30gr / dia 59 92,18% Fonte: Dados obtidos durante a elaboração da pesquisa.