MANUAL DE APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE DISFAGIA EM ADULTOS

Transcrição

1 1. IDENTIFICAÇÃO MANUAL DE APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE DISFAGIA EM ADULTOS Coletar informações pessoais do usuário como, nome, data de nascimento (DN), idade, informante, cuidador, prontuário eletrônico (PE), centro de saúde em que é cadastrado, equipe de saúde da família (ESF) a que pertence, agente comunitário de saúde (ACS) responsável por sua área de abrangência, origem do encaminhamento e o motivo do mesmo. 2. QUEIXA PRINCIPAL Registrar o motivo pelo qual o usuário necessita do atendimento. 3. PATOLOGIA DE BASE Identificar qual patologia desencadeou a disfagia. Acidente Vascular Encefálico (AVE); Traumatismo Crânio Encefálico (TCE); Câncer (CA); Parkinson; Escleroses; Demências; Outras (descrever). 4. HISTÓRIA PREGRESSA/SAÚDE GERAL Descrever dados sobre a história médica geral do usuário, bem como os aspectos relacionados à patologia de base atual, além do estado de saúde geral. 5. USO DE MEDICAMENTOS Indicar na tabela os medicamentos utilizados pelo usuário, indicando a dosagem e marcar um X ou indicar o horário no período correspondente (manhã, tarde, noite) que faz o uso do medicamento. 6. COMPROMETIMENTO MOTOR Indicar se o usuário apresenta ou não algum comprometimento motor. Caso esteja presente, fazer a descrição. Dentre o comprometimento motor pode-se citar: Classificação Bobath Quadriplegia: os quatro membros estão comprometidos. Diplegia: o corpo está afetado globalmente, porém, os membros inferiores estão mais prejudicados que os superiores. Hemiplegia: um hemicorpo comprometido. Classificação Internacional Monoparesia: somente um membro está comprometido, geralmente o superior. Diparesia: dois membros comprometidos. Paraparesia: os membros inferiores estão comprometidos. Hemiparesia: um hemicorpo comprometido. Hemiparesia bilateral ou dupla hemiparesia: os quatro membros estão afetados, sendo que um hemicorpo está mais comprometido que o outro.

2 Hemiparesia alternada: afeta um membro de um hemicorpo e outro membro de outro hemicorpo; Tetraparesia: os quatro membros estão afetados. 7. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA Marcar com um X o nível de consciência do usuário no momento da avaliação. Alerta: capaz de responder aos estímulos sem demora. Sonolento: demora para reagir aos estímulos apresentados. 8. COOPERAÇÃO Marcar com um X como está a cooperação do usuário no momento da avaliação. Cooperativo Não cooperativo 9. ASPECTOS DA LINGUAGEM Identificar os aspectos de compreensão e expressão do usuário e marcar com um X uma das opções: Compreensão: Adequada: caso não haja comprometimento em tal aspecto Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto Expressão: Adequada: caso não haja comprometimento em tal aspecto Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto Identificar distúrbios associados e marcar um X na(s) opção(ões) existente(s). Apraxia: desordem neurológica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos, embora o usuário apresente vontade e habilidade física para executá-los. Há diminuição da capacidade para executar atividades motoras, embora a função sensorial e a compreensão da tarefa requerida estarem intactas. A apraxia da fala é definida como um transtorno da articulação no qual há comprometimento da capacidade de programar voluntariamente a posição da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e a seqüência dos movimentos musculares para a produção de fonemas e palavras. Assim, em um usuário apráxico, um movimento pode ser realizado automaticamente, mas não voluntariamente. Essa dificuldade não é acompanhada por fraqueza ou lentidão significativa, ou incoordenação desses músculos nos movimentos reflexos ou automáticos. O apráxico demonstra, em suas tentativas de falar, que tem clara em sua mente a palavra que deseja emitir, mas que não é capaz de realizar a programação das posturas específicas dos órgãos fonoarticulatórios (OFA) para produzir os sons desejados, na ordem e seqüência adequadas para a articulação da fala. Agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto. Disartria: distúrbio de fala, resultante de alterações no controle muscular dos mecanismos envolvidos em sua produção, originado por uma lesão do Sistema Nervoso Central ou Periférico que acarreta alterações na emissão oral, devido a uma paralisia, fraqueza ou falta de coordenação dos músculos da fala. Há uma variação dos quadros de usuários disártricos, porém, é comum

3 encontrar diminuição da velocidade da fala, imprecisão articulatória, fala lenta e irregular, monoaltura e monointensidade. Assim, são encontradas alterações quanto à articulação, fonação, ressonância, respiração e prosódia. Afasia: distúrbio adquirido da linguagem secundário à lesão cerebral. Classificação: Afasia de Broca ou Motora ou de Expressão Linguagem espontânea: não fluente. Compreensão: normal ou discreta alteração. Nomeação: normalmente afetada. Pode apresentar distúrbios articulatórios e até mesmo anomia. Repetição: Alterada Pode ter parafasias fonéticas e fonêmicas. A linguagem é telegráfica, e está desorganizada da sua estrutura gramatical. Ex: Senta lá. Eu cadeira. Geralmente associada com apraxia da fala. Afasia Transcortical Motora Linguagem espontânea: Não fluente. Compreensão: relativamente preservada Nomeação: alterada. Repetição: preservada ou ecolalia. Ecolalia (é a repetição imediata ou retardada da última palavra dita pelo examinador). Pode apresentar perseverações (persistir numa determinada palavra ou tarefa sem conseguir mudá-la ou realizar a próxima). Ex: a ordem é repetir a palavra GLÓRIA e a resposta é GLÓRIA, mas logo em seguida pede-se para repetir a palavra ABSTRATO e a resposta é GLÓRIA a palavra GLÓRIA persiste no estímulo seguinte. Afasia Global Linguagem espontânea: não fluente. Compreensão: alterada. Nomeação: alterada. Repetição: alterada. Afasia Transcortical Mista Linguagem espontânea: não fluente. Compreensão: alterada. Nomeação: alterada. Repetição: intacta. Afasia Anômica Linguagem espontânea: fluente. Compreensão: preservada. Nomeação: alterada. Repetição: adequada. Presença de anomia, usuário não consegue nomear a gravura ou evocar uma idéia ou um conceito.

4 Ex: lápis não sei. Homem lendo o jornal. Homem lendo o. Pode apresentar parafasia semântica (palavra substituta e substituída são similares em significado, pertencem ao mesmo grupo semântico (ex: cadeira = sentador ou substitui cadeira por mesa). Afasia de Condução Linguagem espontânea: fluente. Compreensão: preservada. Nomeação: alterada. Repetição: alterada. Dificuldade em repetir palavras e frases. Afasia de Wernicke Linguagem espontânea: fluente, mas desprovida de significado. Compreensão: alteração significativa. Nomeação: alterada. Repetição: alterada. Presença de jargões (emissão de uma palavra sem sentido, que não consta no dicionário e que é empregada como se fossem nomes verdadeiros. Ex: pede-se para nomear bicicleta e o usuário fala coliço). Agramatismo. Parafasia semântica. Afasia de Transcortical Sensorial Linguagem espontânea: Fluente. Compreensão: alterada Nomeação: alterada. Repetição: relativamente preservada. Ecolalia e jargão podem estar presentes. Classificação Fluência Compreensão Nomeação Repetição Afasia de Broca Afasia Transcortical Motora Afasia Global Afasia Transcortical Mista Afasia Anómica Afasia de Condução + + +/- - Afasia de Wernicke Afasia Transcortical Sensorial

5 Roteiro para auxiliar na classificação das Afasias 1- Denominação Boa 2 - Fluência Verbal Boa Boa a NÃO AFÁSICO Ruim 4 Compreensão Auditiva 3 Fluência Verbal (fala conversacional e discurso narrativo) Boa Boa a 4 Compreensão Auditiva Ruim Boa Ruim Boa AFASIA GLOBAL 5 Repetição 5 Repetição 5 Repetição Ruim AFASIA DE BROCA Boa AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA Ruim AFASIA DE WERNICKE Boa AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL Ruim AFASIA DE CONDUÇÃO Boa AFASIA ANÔMICA 10. RESPIRAÇÃO Identificar os aspectos relacionados à respiração durante a avaliação e marcar com um X a situação respiratória do usuário no momento da avaliação: Ar ambiente Suporte O 2 Ventilação Mecânica Traqueostomia: Em uso de traqueostomia, deve-se preencher há quanto tempo está usando, qual o tipo da TQT (Metálica ou Plástica), se possui ou não o cuff, caso este esteja presente verificar se o mesmo está insuflado ou desinsuflado; questionar se utiliza aspirador, se sim, indicar com que freqüência é usado; verificar se possui ou não a válvula de fala. Marcar com um X caso exista um ou mais distúrbios respiratórios como: Pneumonia aspirativa, caso já tenha apresentando algum episódio indicar quantas vezes apresentou tal distúrbio

6 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Outros: descrever 11. ALIMENTAÇÃO ATUAL Questionar ao informante sobre os aspectos relacionados a alimentação atual e marcar com um X, a(s) opção(ões) correspondente(s). Postura: qual postura é utilizada pelo usuário para se alimentar (sentado, deitado ou inclinado) Via oral: alimentação realizada por via oral, devendo ser especificada a(s) consistência(s) utilizada(s) (sólida, pastosa grossa, pastosa fina, líquida ou todas) Via alternativa: alimentação realizada por meio de sonda nasoentérica(sne), sonda orogástrica (SOG), gastrostomia ou jejunostomia. OBS:Caso a alimentação seja mista, marque as duas opções (via oral e via alternativa). Tempo de alimentação: tempo aproximado que o usuário gasta para se alimentar. Sendo considerado até 30 minutos o tempo adequado. Dependência: Assistida: Alimentação oferecida ao usuário devido limitação ou incapacidade do mesmo, associada ou não à supervisão terapêutica. Supervisionada: Usuário controla ingestão de alimento com supervisão do fonoaudiólogo ou do cuidador. Independente: Sem necessidade de supervisão. Engasgos presentes: sim ou não Tosse presente: sim ou não Refluxo nasal presente: sim ou não Escape oral presente: sim ou não Recusa alimentar: sim ou não Complicações: caso seja observada, indicar a complicação nutricional existente. Emagrecimento: redução do percentual de gordura corporal, podendo estar ligado a sentimentos de culpa, ansiedade, angústia, raiva, preocupação, depressão, stress, obsessões, insônia, ciúmes. Sinais: Perda de peso e de gordura facial e corporal. Desidratação: perda de água do organismo. Atinge principalmente as crianças e idosos nos países tropicais, provocada pelo calor excessivo, falta de higiene etc. Caracterizada por vômitos e diarréia. Pode ocorrer por vias cutânea, digestiva, renal e respiratória. Sinais: Aumento da glândula tireóide (devido deficiência do iodo), emagracimento excessivo, anemia, enfraquecimento ósseo, boca (lábios, língua, gengivas e membranas mucosas) é afetada pela deficiência de vitaminas do complexo B ficando ressecada. Os ossos e articulações são afetados pelo raquitismo e emagrecimento excessivo, anemia, enfraquecimento, prostração. Desnutrição: resultado de pouca alimentação ou alimentação excessiva. Ambas as condições são causadas por um desequilíbrio entre a necessidade do corpo e a ingestão de nutrientes essenciais. Sinais: Diminuição do apetite, aversão e redução da ingestão de carnes, apatia geral, cansaço, fadiga permanente sem períodos de recuperação, baixa temperatura corporal, sensação de frio, redução da mobilidade, irritabilidade, perda de peso, pele seca, inelástica, pálida, fina e

7 muito rachada. Cabelo se torna seco e esparso, caindo facilmente. Eventualmente, como a gordura no rosto é perdida, as bochechas e os olhos tornam-se fundos. Hábitos alimentares/preferências: descrever tais aspectos relacionados à alimentação. Se julgar necessário, citar uso de utensílios adaptados. 12. CAVIDADE ORAL Verificar as opções e marcar com um X : Prótese dentária: observar se o usuário está fazendo uso de prótese dentária (sim ou não). Sim: verificar se está bem ou mal adaptada; se está localizada na arcada superior, inferior ou em ambas e se é total (reposição de todos os dentes) ou parcial (reposição de alguns dentes). Não: observar se a arcada é completa ou incompleta, ou se há ausência de alguns dentes que estão prejudicando a mastigação. Higiene oral: observar como está a limpeza de toda a cavidade oral (boa, regular ou ruim). 13. ESTRUTURAS OROMIOFUNCIONAIS Avaliar como estão os aspectos de postura, tônus e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e marcar com um X uma das opções: Adequada: quando não são observadas alterações. Alterada: quando verifica-se alguma alteração. O campo de observações pode ser utilizado para a descrição do tipo de alteração identificada, dificuldade na execução de movimentos, resistência apresentada pelo usuário durante a avaliação, etc. Durante a avaliação considerar sempre a relação FORMA x FUNÇÃO. Tanto no idoso, em usuários neurológicos e na paralisia cerebral, podem-se encontrar alterações na forma, mas sem danos à função. Como avaliar: Postura: consiste na inspeção visual das estruturas. Lábios: Os lábios têm a função de vedar a cavidade oral anteriormente, o que deve ser realizado sem esforço ou contração muscular exagerada por parte do músculo mentual ou da musculatura perioral durante o repouso e deglutição. A postura deve ser analisada com o usuário em posição de relaxamento. Cada lábio deve ser examinado isoladamente, comparando-se a metade direita com a metade esquerda, tanto do lábio superior quanto do lábio inferior, verificando também se estão ocluídos, entreabertos ou abertos. Se abertos, verificar a possibilidade de vedamento. Língua: A postura adequada de língua é definida pelo toque de toda a sua porção anterior na região da papila palatina. No entanto, em indivíduos com face longa, muitas vezes, o local de posicionamento da língua será no assoalho da boca. Ainda assim, na população idosa, como processo natural do envelhecimento, comumente pode-se encontrar a língua mais anteriorizada e no assoalho bucal, postura esta que não necessariamente levará o idoso a apresentar dificuldades de alimentação. O repouso da língua deve ser verificado com a mandíbula em posição de repouso.

8 Pode-se questionar diretamente o usuário acerca da postura da língua assumida durante o repouso ou utilizar um marcador na papila, em que o usuário deverá fechar a boca e abrí-la após poucos segundos e o profissional observa qual parte da língua ficou marcada. Deve-se ainda observar a postura da cabeça, pois em uma cabeça mal posicionada seja inclinada para trás, para frente ou para os lados, o posicionamento da língua estará mais ou menos alterado. Bochechas: As bochechas têm a função de colaborar, durante a mastigação, com a manutenção do alimento sobre os dentes. Funcionam ainda, como reservatório e reconduzem o alimento do vestíbulo para as faces oclusais. Para avaliar a postura das bochechas é necessário observar marcas ou ferimentos internos (indicativo de flacidez), simetria (assimetria é um indicativo de mastigação unilateral), altura, espessura dos tecidos com palpação bidigital e presença de nódulos ou cicatriz. Tônus/tensão: Lábios: solicitar a contração do músculo orbicular dos lábios com contra-resistência dos dedos enluvados ou espátula. No idoso poderá haver redução da força das estruturas oromiofuncionais como processo natural do envelhecimento, mas não necessariamente com comprometimento das funções. Língua: solicitar ao usuário para protruir a língua afilando-a e mantendo a contração (pode-se fazer um guia de língua com canudo para que o usuário coloque a língua dentro) ou por meio do movimento de contra-resistência do dedo do avaliador na língua (se esta estiver flácida ela tende a inferiorizar), ou ainda solicitar ao usuário realizar a sucção de palato. Bochechas: solicitar o movimento de contração do músculo bucinador contra a resistência do dedo indicador do examinador. Analisar a simetria de contração. Mobilidade: Lábios: solicitar ao usuário realizar movimentos de bico/sorriso, lateralidade direita e esquerda. Observar simetria no movimento. Será considerado alterado caso o movimento seja realizado com falta de precisão, tremor ou com movimentos associados. Língua: solicitar ao usuário realizar movimentos de protrusão, retração, lateral direita, lateral esquerda, elevar e abaixar. Observar sempre se o movimento foi realizado com falta de precisão, com presença de tremor ou com movimentos associados. No movimento de protrusão de língua observar se há desvio lateral descontrolado, pois este será indicativo de alteração no XII par craniano (hipoglosso). Bochechas: solicitar ao usuário realizar movimentos de sucção, inflação e sopro. Palato mole: solicitar ao usuário realizar ou uma sucção (refluxo de líquido pelo nariz, falta de força de sucção por falta de pressão intra-oral, engasgos denotam a falha na mobilidade do palato mole), ou o sopro (observar por meio de um espelho se há saída de ar pelo nariz) ou ainda observar a nasalização na fala (indicando má contração, que pode ser observada também durante a emissão da vogal oral e nasal). A hipernasalização pode indicar má mobilidade, alteração no comprimento ou deformidade anatômica do palato mole, que podem ser constatadas pela observação visual ou pelo toque, no caso de suspeita de fissura submucosa. A simetria da elevação do palato mole

9 observada durante a emissão do ah, nos dá indícios da integridade do IX par craniano (glossofaríngeo). Mandíbula: solicitar ao usuário realizar os movimentos de abaixar, elevar, lateralizar para direita, para esquerda e protruir. Verificar ainda presença de ruído articular, como estalo (som único de curta duração) ou crepitação (som arenoso contínuo). É importante ressaltar que muitas vezes não será possível analisar tais estruturas como fora descrito, seja por dificuldades do usuário em compreender os comandos ou por alterações neurológicas que dificultam a realização de movimentos voluntários. Nestes casos, algumas alterações presentes durante a função mastigatória e de deglutição darão indícios da incompetência e/ou insuficiência das estruturas miofuncionais orofaciais envolvidas. Alterações nestas estruturas estão ligadas primordialmente à fase oral da deglutição. Alterações de postura, tensão e mobilidade de lábios podem levar à presença de escape oral de alimento e/ou saliva; diminuição da pressão intra oral, dificultando o disparo do reflexo de deglutição; imprecisão articulatória. Alterações de postura, tensão e mobilidade de língua podem levar à dificuldade de controle, lateralidade e ejeção do bolo; tempo aumentado de trânsito oral; excesso de resíduos em cavidade oral após a deglutição; incoordenação e lentidão dos movimentos; perda prematura do bolo para faringe; imprecisão articulatória. Alterações de postura, tensão e mobilidade de bochechas podem levar à presença de resíduos em cavidade oral após a deglutição. É importante ressaltar que a utilização de bolacha ou biscoitos que são alimentos secos e que se espalham pela boca com facilidade, dificulta a observação, levando à falsa impressão de acúmulo de alimento em cavidade oral. Alteração na mobilidade de palato mole pode levar à presença de refluxo nasal de alimento; diminuição da pressão intra oral, dificultando o disparo do reflexo de deglutição; voz hipernasal. Alteração de mobilidade de mandíbula pode levar a dificuldades mastigatórias; movimentos predominantemente verticais; mastigação unilateral; pode ser indício de tensão diminuída da musculatura mastigatória. Quando o usuário utilizar prótese dentária total, a mastigação bilateral simultânea é considerada ideal, porque evita o deslocamento das próteses durante a trituração e ferimentos na mucosa. 14. SENSIBILIDADE Avaliar a sensibilidade da região facial e intra oral, bem como observar presença ou ausência de paralisia facial e assimetria e marcar com um X a opção correspondente: Sensibilidade Adequada: quando não são observadas alterações. Exacerbada: quando observa-se uma hipersensibilidade, ou seja, uma resposta exacerbada a um determinado estímulo.

10 Diminuída: quando observa-se uma hiposensibilidade, ou seja, pouca ou nenhuma resposta frente a um determinado estímulo. Paralisia e assimetria facial Ausente: quando não são observados tais aspectos. Presente: quando há sinais que indicam presença de tais aspectos, devendo ser indicado o lado afetado (direito ou esquerdo) Como avaliar: A sensibilidade é analisada por meio de respostas dadas pelo usuário quanto à recepção, localização e discriminação de estímulos. Facial: Por meio de um cotonete, espátula ou o próprio dedo, tocar levemente no rosto do usuário, bilateralmente, nas regiões de testa, bochechas e mandíbula. Tal teste avaliará a integridade do V par craniano (trigêmio). Para avaliar o componente motor do Trigêmio, durante a oclusão, apalpar os músculos masseteres e temporais de ambos os lados. Intra oral: Tocar levemente região de vestíbulo, palato e língua. As paralisias faciais podem ser divididas em dois grandes grupos: paralisia facial central (PFC) ou supranuclear e paralisia facial periférica (PFP), sendo esta classificada em nuclear e infranuclear. As PFC manifestam-se apenas nos músculos da metade inferior da face do lado oposto à lesão, poupando os músculos da metade superior (preservação dos movimentos da testa e olhos). Nesta situação, os movimentos involuntários podem estar preservados, isto é, o usuário pode contrair a musculatura do lado paralisado quando ri ou chora, embora não possa fazê-lo voluntariamente. As PFC costumam vir acompanhadas de outras manifestações neurológicas como a hemiplegia e a disartria. Já nas PFP, ocorre paralisia de todos os músculos da hemiface do mesmo lado da lesão tanto para movimentos voluntários como involuntários. Para avaliar a presença da paralisia facial e ainda assim distingui-las será necessário: 1. Observar: Rugas na testa: se estão contínuas, descontínuas ou apagadas. Pálpebra inferior: se está caída, elevada ou simétrica. Rima naso-labial: se presente, ausente ou apagada. Asa-nasal: se caída ou simétrica. Comissura labial: se caída ou simétrica Desvio lateral-filtro: se presente ou ausente. 2. Avaliar a habilidade e simetria dos seguintes movimentos da face: Testa: elevação e contração. Olhos: fechamento natural e fechamento forçado. Lábios: protrusão, retração e resistência. 15. REFLEXOS ORAIS Identificar a presença ou ausência dos reflexos orais de mordida e de vômito (GAG) e marcar com um X a opção correspondente (Presente ou Ausente). Reflexo de Vômito: está presente ao nascimento e torna-se mais posterior até o sétimo mês. Este reflexo permanece presente na vida adulta, sendo provocado tocando-se na porção posterior da

11 língua. Caso seja eliciado em porção média ou anterior da língua, o reflexo está anteriorizado, podendo interferir na alimentação. Reflexo de Mordida: presente ao nascimento e suprimido por volta do sétimo mês de vida com o aparecimento da mastigação. Caso persista na idade adulta pode indicar comprometimento neurológico. 16. PARÂMETROS VITAIS ANTES DA OFERTA DE ALIMENTOS Aferir os seguintes parâmetros vitais antes da oferta de alimentos: Saturação Periférica de Oxigênio (SPO%) Normal: 96 à 100% Alterada: < 96% Sem possibilidade de oferta < 90% Frequência cardíaca: Normal: 60 a 100 bmp Frequência respiratória: Normal: 12 a 20 rpm Pressão Arterial: Limite: 10/06 à 14/09mmHg Hipertensão: >= 14/09mmHg Hipotensão: <10/06 mmhg 17. CONTRA-INDICAÇÃO DA AVALIAÇÃO COM DIETA Identificar a presença de fatores que impedem a avaliação com dieta. A presença de um único fator já contra-indica a avaliação com alimento. Caso seja identificado outro(s) fator(es), não indicado(s) no quadro, é necessária a descrição do(s) mesmo(s). Pode-se considerar como instabilidade clínica, alterações nas funções respiratória, circulatória, termorreguladora e no sistema gastrintestinal no momento da avaliação. 18. PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO Avaliar a deglutição nas consistências líquida, pastosa e sólida (se possível), devendo ser indicado qual alimento foi utilizado em cada consistência, bem como a quantidade de alimento oferecida. Para cada consistência, deverão ser observados os seguintes parâmetros: Odinofagia Dor ao deglutir. Ausente: quando usuário não relata ou não são observados sinais de dor durante a deglutição. Presente: quando usuário relata ou são observados sinais de dor durante a deglutição. Escape oral Escorrimento do alimento ou líquido pelos lábios, após captação do bolo, geralmente por insuficiência do vedamento labial. Ausente: quando não há escorrimento.

12 Presente: quando ocorre o escorrimento. Refluxo nasal Escorrimento do líquido para a cavidade nasal durante a deglutição, decorrente de insuficiência no fechamento velofaríngeo. Ausente: quando não há escorrimento. Presente: quando ocorre o escorrimento. Tempo de trânsito oral Tempo entre a captação completa do bolo até o início da elevação do complexo hiolaríngeo. Líquido Adequado: tempo máximo de 4 segundos. Lento: tempo de trânsito oral ultrapassa 4 segundos. Pastoso Adequado: tempo máximo de 17 segundos. Lento: tempo de trânsito oral ultrapassa 17 segundos. Sólido Adequado: tempo máximo de 20 segundos Lento: tempo de trânsito oral ultrapassa 20 segundos. Número de deglutições Quantidade de deglutições realizadas para completo clareamento da via digestiva após introdução do bolo na cavidade oral. o Líquido Adequada: presença de uma única deglutição. Múltiplas: presença de mais de uma deglutição em até um minuto após a oferta. Ausente: quando não há efetivação da deglutição, sendo necessária a interrupção do teste. o Pastoso Adequada: presença de até duas deglutições. Múltiplas: presença de mais de duas deglutições em até um minuto após a oferta. Ausente: quando não há efetivação da deglutição, sendo necessária a interrupção do teste. o Sólido Adequada: presença de até quatro deglutições. Múltiplas: presença de mais de quatro deglutições em até um minuto após a oferta. Ausente: quando não há efetivação da deglutição, sendo necessária a interrupção do teste. Deglutições múltiplas espontâneas ocorrem com freqüência em indivíduos com resíduo em cavidade oral e recessos faríngeos, podendo sinalizar dificuldade de propulsão oral, alteração de reflexo de deglutição e paresia de parede de faringe. Engasgo Obstrução do fluxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aéreas inferiores, podendo levar à cianose e asfixia. Ausente: não ocorre engasgo. Presente:

13 o o Com rápida recuperação: ocorrência de tosses durante a deglutição, sem episódio de cianose e com rápida recuperação da freqüência respiratória de base. Com difícil recuperação: ocorrência de tosses durante a deglutição, podendo ocorrer cianose, com difícil recuperação da freqüência respiratória de base. Tosse Resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aérea contra a entrada de corpos estranhos, podendo também ser produzida voluntariamente. Ausente: quando não ocorre tosse reflexa ou voluntária durante a avaliação. Presente: Tosse reflexa: presença de tosse sem solicitação. Tosse voluntária: presença de tosse sob solicitação, geralmente necessária após observação de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem clareamento espontâneo. Tosse forte ou eficaz: presença de tosse capaz de mobilizar estase de secreção e clarear a via aérea. Tosse fraca ou ineficaz: presença de tosse incapaz de mobilizar estase de secreção em via aérea. Tosse antes da deglutição: presença de tosse após a captação do bolo e antes do disparo do reflexo de deglutição. Tosse durante a deglutição: presença de tosse imediatamente após a ocorrência do reflexo de deglutição. Tosse após a deglutição: presença de tosse em até um minuto após o disparo do reflexo de deglutição. A tosse reflexa durante ou após a deglutição é um clássico sinal de aspiração por disfagia orofaríngea, sendo indicador da existência de sensibilidade na região laríngea e da habilidade de expectoração, embora sua presença não seja sinônimo de clareamento de via aérea. A tosse voluntária refere-se à tosse produzida sob comando e não está relacionada à aspiração. Outros sinais Cianose: Coloração azulada da pele, causada por pressões excessivas de hemoglobina desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presença de cianose constitui um dos sinais clínicos mais comuns dos diferentes graus de insuficiência respiratória. Broncoespasmo: Dificuldade respiratória causada por uma constrição repentina dos músculos das paredes brônquicas. Observado por meio da escuta de sibilos inspiratórios e/ou expiratórios após a oferta. Freqüência cardíaca (FC): Quantidade de batimentos cardíacos por minuto. Observar se ocorrem mudanças bruscas na freqüência dos batimentos cardíacos durante a função de deglutição. Freqüência respiratória (FR): Quantidade de ciclos respiratórios (inspiração e expiração) por minuto. A incoordenação entre a deglutição e a respiração aumenta o risco de aspiração em usuários taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem não ser capazes de tolerar períodos maiores ou mesmo curtos de apnéia durante a deglutição. Elevação laríngea Capacidade de excursão laríngea anterior e superior durante a deglutição, cuja dificuldade indica um aumento do risco de aspiração. A elevação laríngea adequada facilita o fechamento vertical do vestíbulo

14 laríngeo, auxiliando na proteção de vias aéreas e na abertura da transição faringo-esofágica, podendo ser monitorada com o posicionamento dos dedos indicador e médio sobre o hióide e cartilagem tireóide. Adequada: elevação laríngea atinge, em média, dois dedos do examinador. Média esperada para a elevação laríngea é 2,14 cm. Reduzida: elevação laríngea atinge menos de dois dedos do examinador. Ausente: necessária a interrupção do teste. Ausculta cervical Escuta dos sons associados à deglutição, por meio da utilização de estetoscópio, que deve ser posicionado na parte lateral da junção da laringe com a traquéia, anterior à carótida. Em uma deglutição não-disfágica, em geral, há três sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audíveis acompanhados de um sopro expiratório. Adequada: ausência de ruídos na seqüência de expiração ou inspiração, apnéia, clunck de deglutição e expiração ou inspiração. Alterada antes e após a deglutição: presença de ruídos na respiração antes da deglutição e manutenção destes ruídos de mesma freqüência após a deglutição. Alterada após a deglutição: presença de ruídos, não observados anteriormente, após a ausculta do clunck de deglutição. A ausculta dos sons da respiração (inspiração e expiração) antes da deglutição oferece um padrão consistente de comparação após a deglutição, podendo-se verificar o surgimento de ruídos. Qualidade vocal Conjunto de características que identificam uma voz. O objetivo é identificar a presença ou ausência de voz molhada após oferta de alimento ou líquido, por meio da comparação pré e pós-deglutição. Estas características estão freqüentemente associadas ao aumento do risco de aspiração. Adequada: ausência de rouquidão, soprosidade e voz molhada. Disfonia e/ou afonia: presença de rouquidão, soprosidade. Voz molhada: presença de um som borbulhante na voz após a oferta da consistência. A voz molhada é um termo que descreve o som borbulhante produzido na fonação de um a prolongado, indicativo de estase de secreções, líquidos ou alimentos no vestíbulo laríngeo, podendo detectar a penetração silente nas pregas vocais. Na presença de voz molhada, observa-se a percepção do indivíduo por meio da resposta de tosse ou pigarro espontâneo, indicando sensibilidade laríngea adequada. Usuários que não percebem a sua qualidade vocal molhada apresentam sinais de diminuição da sensibilidade laríngea e podem ter mais chances de aspiração. Saturação de oxigênio (SpO2) Porcentagem de oxigênio arterial na corrente sanguínea, por meio da mensuração da oximetria de pulso. Adequada: manutenção ou redução de até 4% da linha de base do usuário Queda de saturação: redução maior que 4% da linha de base após a oferta. O uso do oxímetro de pulso para detectar aspiração baseia-se na hipótese de que a aspiração do alimento causaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfusão-ventilatória e provocando a queda na saturação de oxigênio. Teste blue dye Análise da deglutição de saliva ou de alimentos corados com azul em usuários traqueostomizados, seguida de aspiração com cateter pelo traqueostoma, quando necessário. Corante azul a ser utilizado: anelina alimentícia. Positivo: presença de coloração azulada após a aspiração, indicando aspiração do alimento ingerido.

15 Negativo: ausência de coloração azulada após a aspiração. Não realizado: o teste blue dye não foi realizado. Resíduo em cavidade oral Acúmulo de alimento em vestíbulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superfície lingual após a deglutição. Adota-se a inspeção da cavidade oral, considerando normais resíduos de até aproximadamente 25% do bolo ofertado. Ausente: quando não se observa presença de resíduos do alimento em cavidade oral após a deglutição. Presente: quando se observa presença de resíduos do alimento em cavidade oral após a deglutição. Mastigação Considerada a primeira etapa da deglutição, que tem como função reduzir o tamanho das partículas de alimento para serem mais facilmente digeridas. Eficiente: permite a formação de um bolo alimentar homogêneo e coeso. Ineficiente: o bolo alimentar permanece com resíduos, ou seja, o bolo é deglutido com pedaços de alimento não triturado e pulverizados. Ausente: não ocorre a mastigação. 19. CLASSIFICAÇÃO DA DISFAGIA Classificar o grau de disfagia a partir da observação dos parâmetros de avaliação da deglutição. Deglutição normal/funcional Ausência de alterações ou deglutição adaptada/atípica que não resulta em restrição de consistência. Disfagia orofaríngea leve Alterações orais (escape oral; resíduo na cavidade oral; refluxo nasal; alterações dos órgãos fonoarticulatórios). Sem restrição de consistência, podendo ou não ocorrer intervenções terapêuticas, como, manobras, modificação de utensílios, controle da quantidade, etc. Disfagia orofaríngea moderada Aumento do tempo de alimentação; sinais de aspiração; alteração ou não dos sinais vitais; tosse reflexa ausente ou ineficaz; tosse voluntária presente (eficaz ou ineficaz). Restrição de uma ou duas consistências. Disfagia orofaríngea grave Sinais de aspiração; alteração dos sinais vitais; tosse reflexa ausente; tosse voluntária ausente ou ineficaz. Restrição de três consistências. 20. CONDUTA Determinar a(s) conduta(s) a partir das informações obtidas na avaliação e na classificação da disfagia. Suspensão da Via Oral: Via alternativa de alimentação.

16 Restrição de consistência: descrever qual(is) consistência(s) foi(ram) suspensa(s) por via oral. Terapia/Gereciamento: quando for necessário atendimento fonoaudiológico para ser trabalhada a disfagia. Alta: quando não houver necessidade do atendimento fonoaudiológico. Encaminhamento: quando houver necessidade de encaminhar o usuário para outro profissional e/ou para serviço secundário. Descrever para qual profissional ou serviço. Exame complementar: quando for necessário solicitar algum exame, a fim de complementar a avaliação. Descrever o exame solicitado. Outras: descrever outras condutas como, utilização de manobras, modificação de utensílios, orientações, etc.

17 INFORMAÇÕES QUE PODEM AUXILIAR NA AVALIAÇÃO Relação de quantidade (ml e colher) Medidas de referência 2,5 ml = 1 colher de café 05 ml = 1 colher de chá 15 ml = 1 colher de sopa QUANTIDADE Pequena 1 a 3 ml Média 5 a 10 ml Grande Acima de 20 ml USO Aspiração laríngea severa Comprometimentos pulmonares Alterações no estado de consciência Aspiração laríngea moderada Alteração na ejeção oral Alteração no fechamento laríngeo Aspiração laríngea discreta Para aumento do inputsensorial Alimentação já em via oral Consistência CONSISTÊNCIA LÍQUIDA LÍQUIDA-POSTOSA PASTOSA FACILITADORA PARA Manipulação do bolo Trânsito oral e faríngeo Abertura da transição faringoesofágica Manipulação do bolo Trânsito oral e faríngeo Refluxo nasal Fechamento laríngeo Incontinência oral Controle motor oral Refluxo nasal Fechamento laríngeo Abertura do esfíncter esofágico superior (efeito pressórico) Início de fase faríngea

18 1 Medida = 1 medida de xarope (10 ml) Voz Observar qualidade vocal antes e após oferta de alimento. Classificação Indica Relação Soprosidade, TMF reduzido Redução de coaptação glótica Associado a penetração ou aspiração laríngea Voz hipernasal Mal funcionamento velofaríngeo Relaciona-se com refluxo nasal Redução de mobilidade Modulação vocal alterada Afeta principalmente agudos laríngea,estase, penetração e/ou aspiração Paralisia de PPVV + Hipernasalidade Voz molhada Comprometimento de vago e laríngeo superior Depósito de saliva ou líquido sobre as PPVV ou no trato vocal Articulação Fala imprecisa,velocidade de fala alterada, voz pastoso Sugestivo de alterações neurológica Articulação travada Redução de abertura oral, que compromete captação do bolo Manobras de postura Cabeça para baixo: deve-se manter o queixo para baixo durante a deglutição do bolo. O objetivo é o de proteger a via área. Cabeça para trás: deve-se manter o queixo inclinado para trás durante a deglutição do bolo. O objetivo é o de auxiliar na propulsão do bolo. Cabeça virada para o lado comprometido: deve-se manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede faríngea que estiver comprometida, durante a deglutição do bolo. O objetivo é o de isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o bolo desça pelo lado bom ou em que o fechamento da rima glótica esteja compensado.

19 Cabeça inclinada para o lado bom: deve-se pedir ao usuário que incline a cabeça para o lado melhor. O objetivo é o de facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepção do estímulo. Manobras voluntárias de deglutição Deglutição de esforço: o usuário deve ser instruído a imprimir força durante a deglutição com bolo. O objetivo é o de aumentar a força muscular das estruturas envolvidas. Deglutição múltipla: o usuário deve deglutir várias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido. O objetivo é o de retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. Deglutição supraglótica: o usuário deve inspirar, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição. O objetivo é o de proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais. Deglutição super-supraglótica: o usuário deve realizar uma inspiração forçada, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição. O objetivo é o de proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglóticas. Manobra de Mendelshon: o usuário deve ser instruído, sempre com o modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevação da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutição. O objetivo é o de maximizar a elevação da laringe e a abertura da transição faringo-esofágica durante a deglutição. Alternância de consistência durante a deglutição: durante a refeição o usuário deve alternar a ingestão de consistências pastosas ou sólidas com líquidas. O objetivo é o de auxiliar na ejeção do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faríngeos. Manobra de Masako: depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o usuário deve protrair a língua, o mais confortavelmente possível, prender entre os incisivos centrais e engolir. O objetivo é o de aumentar a movimentação da parede posterior da faringe durante a deglutição. Controle Neurológico da Deglutição O controle neurológico da deglutição é realizado nas primeiras fases, a oral e faríngea, pelos nervos: V Trigêmio, VII Facial, IX Glossofaríngeo e X Vago, que conduzem as informações aferentes de gustação e sensibilidade. Já as informações eferentes são do V, VII, IX, V e do nervo VII hipoglosso. A fase esofágica transfere o bolo até o esôgafo através da contração dos esfíncteres esofágico superior e inferior e é resultado de impulsos nervos do centro da deglutição no Tronco Encefálico. Nervo Trigêmio (V) Nervo Facial (VII) Ramo oftálmico Ramo maxilar: sensação térmica, tátil e dolorosa da mucosa nasofaríngea, palato mole e duro, gengiva,dentes superiores e tonsila palatina. Ramo mandibular: sensação térmica, tátil e dolorosa de 2/3 da língua, mucosa jugal, ATM, pele do lábioinferior e região manidibular. Motricidade da musculatura mastigatória (temporal, masseter, pteriogóideos,milo hióideo e ventre anterior ao digátrico.

20 Sensação e paladar 2/3 anteriores da língua Motricidade do ventre posterior do digástrico, estilo hioideo e mimica facial: ramo marginal mandibular do nervo facial; musculo orbicular superior; levantador do ângulo da boca, orbicular e bucinador. Nervo Glossofaríngeo (IX) Sensitivo : mucosa da orofarínge, tonsilas palatinas, fauces, 2/3 posterior da língua. Gustação: 1/3 posterior da língua. Motor: músculo estilofaríngeo. Nervo Vago (X) Sensibilidade Ramo Faríngeo: mucosa do véo palatino e constritores superior e médio. Ramo interno do laríngeo superior: mucosa laringofaríge, epiglote, laringe acima das pregas vocais, receptores articulares na laringea, pregas ariepigloticas e pequena área do terço posterior da língua. Laringeo recorrente: mucosa abaixo das pregas vocais e constritor inferior e esôfago. Inerva todos os músculos intrínsecos, exceto o cricotireódeo. Ramos esofágico: mucusa e musculatura estriada do esôfago. Gustação: região da epiglote. Nervo Hipoglosso (XII) Musculos da língua intrinsecos e extrínsecos Músculos supra hiódeos : Gênio-hioideo e tíreo-hioideo.

21 BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS CARDOSO, M.C.A.F; SILVA, A.M.T. Oximetria de Pulso: Alternativa Instrumental na Avaliação Clínica junto ao Leito para a Disfagia. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.14, n.2, p , Abr/Mai/Junho CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO E DISFAGIA EM IDOSOS. Triagem de Risco Nutricional e Disfagia FELÍCIO C.M. e MORAES M.E.F. Avaliação do Sistema Estomatognático: Síntese de Algumas Propostas Parte I. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, 4 (7): , out/dez FURKIM, A.M; SANTINI, C.S Disfagias Orofaríngeas. Pró-Fono: 2ª edição. Barueri, SP, JACUBOVICZ, R. Teste de Reabilitação das Afasias. Revinter, 1996 MARCHESAN I.Q. e FURKIM A.M. Manobras utilizadas na Reabilitação da Deglutição. In: COSTA M, CASTRO L.P. Tópicos em Deglutição e Disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; P MORAES, M.E.F. e FELÍCIO C.M. Avaliação do Sistema Estomatognático: Síntese de Algumas Propostas Parte II. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, 5 (18):53-59, jan/mar PADOVANI, A.R et al. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3): PADOVANI, A.R. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação via oral para usuários com risco de disfagia (PITA). São Paulo, PIMENTEL, P.C.V. Proposta de elaboração de um protocolo de avaliação fonoaudiológica da disfagia infantil. Belo Horizonte, 2009.