Ambulatório de Apnéia do Sono

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1 Ambulatório de Apnéia do Sono PESQUISAS: PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO E RESULTADOS Ft. Susana Cristina Lerosa Telles Serviço de Medicina Física e Reabilitação Hospital do Servidor Estadual de São Paulo Setor: Doenças do Aparelho Respiratório telles.susana@gmail.com

2 INSERÇÃO DA PESQUISA NA ROTINA PERGUNTAS PERFIL E EFEITO DO CPAP METODOLOGIA: RETROSPECTIVA POPULAÇÃO PERÍODO OBJETIVOS: CRONOGRAMA AVALIAÇÕES VALIDADAS COMISSÃO DE ÉTICA APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

3 PROJETO EFEITO DO CPAP NA SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA APÓS UMA SEMANA E SEIS MESES DE TRATAMENTO

4 RESUMO INTRODUÇÃO: A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma doença caracterizada por colapsos e reaberturas das vias aéreas superiores durante o sono. O colapso da via aérea dificulta a ventilação e pode resultar em dessaturação de oxihemoglobina. O Aparelho de Pressão Positiva em vias aéreas (PAP) é o mais utilizado mundialmente para o tratamento da SAHOS. No Ambulatório de Distúrbios do Sono do DAR existe um programa em que o IAMSPE aluga aparelhos, máscaras e umidificadores para tratamento da SAHOS. Atualmente temos cerca de 550 usuários utilizando o CPAP. Este programa ocorre a muitos anos liderados por médicos do setor que se encarregavam de todo o acompanhamento do paciente. Em agosto de 2010 a Fisioterapia iniciou trabalho específico de adaptação ao CPAP neste ambulatório. OBJETIVOS: Avaliação da Sonolência excessiva diurna antes e após uma semana e seis meses de uso do CPAP; mapeamento das principais dificuldades no tratamento com CPAP, avaliação da adesão após seis meses de uso do CPAP, caracterização do perfil etário e de comorbidades dos pacientes usuários de CPAP desta amostra de pacientes. METODOLOGIA: explicações e adequação da máscara no dia de entrega do aparelho com aplicação de questionário de Epworth; retorno em uma semana para avaliação do uso do aparelho, máscara e reaplicação do questionário de Epworth. Caso haja boa adaptação e alta adesão, retorno em seis meses para avaliação e reaplicação do questionário de Epworth e troca de filtro; já se houver má adaptação ou baixa adesão, retorno em um mês. ANÁLISE ESTATÍSTICA: O nível de significância adotado para os testes será de 5% e no teste de Pearson será considerada correlação fraca para r < 0,40; moderada quando 0,40 r < 0,70 e alta se r 0,7. A Escala de sonolência de Epworth será avaliada com ANOVA pareada da somatória da pontuação da escala obtida antes e após uma semana e seis meses de uso do CPAP. O Índice de apnéia e Hipopnéia (IAH) será correlacionado com o número de horas utilizadas no período. O uso do aparelho será correlacionado com o valor total obtido na Escala de Sonolência de Epworth após o uso (1 semana e 6 meses) e o número de horas utilizadas. O perfil dos usuários do CPAP em relação à comorbidades será avaliado através de questionários aos próprios pacientes. Será levada em conta a gravidade da apnéia de acordo com o IAH, o IMC para classificação de graus de obesidade, distúrbios psiquiátricos, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral prévio e infarto agudo do miocárdio.

5 SUMÁRIO Introdução...Pag.4 Objetivos...Pag. 6 Metodologia...Pag Tipo de estudo...pág População...Pág Critérios de inclusão...pág Critérios de exclusão...pág Variáveis...Pág Protocolo de intervenção...pág. 8 Análise estatística...pág. 13 Cronograma de realização da pesquisa...pág. 14 Anexo A: Escala de Sonolência de Epworth...Pág. 15 Anexo B: Termo de Consentimento...Pág. 16 Anexo C: orçamento financeiro e remuneração do pesquisador...pág. 17 Referências...Pág. 18

6 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA

7 Objetivos: Avaliação da Sonolência excessiva diurna antes e após uma semana e seis meses de uso do CPAP. Mapeamento das principais dificuldades no tratamento com CPAP. Avaliação da adesão após seis meses de uso do CPAP Caracterização do perfil etário e de comorbidades dos pacientes usuários de CPAP desta amostra de pacientes

8 Anexo C: Orçamento financeiro e remuneração do pesquisador Este projeto não vai acarretar nenhum ônus para a instituição, pois será totalmente baseado em informações clínicas obtidas durante os atendimentos médicos e fisioterapêuticos com equipamentos que já são fornecidos pela instituição para pacientes com o diagnóstico de SAHOS. Os pesquisadores não vão receber nenhum tipo de remuneração para a realização deste projeto. Pesquisador

9 Elaboração do projeto Submissão à Comissão de ética Coleta de dados Análise Estatística Redação de resumo para Congresso Redação de artigo científico Set 2010 Out 2010 Nov 2010 Dez 2010 Jan 2011 Fev 2011 Março 2011 Abril 2011 Maio 2011 Junho 2011 Julho 2011 Agosto 2011 Set 2011 Out 2011 Nov 2011

10 Perfil de usuários de CPAP no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Ft. Susana Cristina Lerosa Telles Serviço de Medicina Física e Reabilitação Hospital do Servidor Estadual de São Paulo Setor: Doenças do Aparelho Respiratório telles.susana@gmail.com

11 Introdução o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo tem um programa que fornece CPAP para pacientes com Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). O atendimento fisioterapêutico foi implantado recentemente visando melhorar a adesão ao CPAP. Não havia uma caracterização do perfil desta população que seria atendida pela fisioterapia.

12 Objetivo Caracterização dos pacientes na primeira semana de uso do CPAP.

13 Metodologia Trabalho aprovado na Comissão de Ética: Carta de aprovação:cep/iamspe sob o número 057/11, CAAE: Tipo de estudo: Retrospectivo. População: N= 143 pacientes na lista de espera diagnosticados previamente com SAHOS através de polissonografia de noite inteira e que receberam CPAP entre agosto de 2010 e abril de 2011.

14 Metodologia Critérios de inclusão Idade: 18 a 80 anos. Capacidade total de compreensão para utilizar o aparelho. Disponibilidade de vir aos retornos pessoalmente. Critérios de exclusão Diagnóstico de doença neuromuscular grave. Diagnóstico de distúrbio psiquiátrico grave sem controle. Diagnóstico de insuficiência cardíaca grave sem controle. Diagnóstico de insuficiência respiratória grave.

15 Metodologia Variáveis: Escala de Sonolência de Epworth: Trata-se de um questionário composto por oito situações cotidianas às quais o sujeito da pesquisa tem que atribuir nenhuma, pequena, média ou alta chance de cochilar, através de pontuações respectivamente 0, 1, 2 e 3. Para análise, é feita a somatória dos valores de cada situação. A pontuação pode ir de 0 a 24, considerando-se valor maior que 10 indicativo de sonolência excessiva diurna. (1) Índice de apnéia e hipopnéia (IAH): IAH (eventos por hora) Classificação 5 a 15 Leve 15 a 30 Moderada >30 Grave

16 Metodologia Data de nascimento Registro IAMSPE Idade Comorbidades HAS, diabetes, enfarto, AVE, DPOC, psiquiátricos, cardiopatia Outros antecedentes médicos Medicamentos Nome Dosagem Exame físico Peso Altura Escala de Sonolência de Epworth Avaliação da SED

17 Resultados Sexo 79 56,64 % 43,36 % M F 58 31

18 Resultados Sonolência excessiva diurna 37,07% SIM NÃO 62,93% IAH 1,41% 26,57% LEVE 72,02% MODERADO IAH Média 45,86765 Erro padrão 2, Mediana 39 Desvio padrão 22,7601 Variância da amostra 518,0222 Intervalo 87 Mínimo 14 Máximo 101 GRAVE

19 Resultados Comorbidades DPOC 3,5% AVE 2,1% Enfarto 3,5% Cardiopatia 9,09% Psiquiátricos 9,09% Diabetes 18,18% IMC Classificação <18,5 Abaixo do peso 18,5-24,9 Peso normal 25-29,9 Sobrepeso 30,0-34,9 Obesidade grau I 35,0-39,9 Obesidade grau II 40,0 Obesidade grau III Obesidade HAS 27,97% 46,15% Porcentagens

20 Conclusão Os pacientes deste programa apresentam muitas comorbidades que podem ser melhor controladas com o uso do CPAP. Destaca-se, portanto, a importância vital deste programa como política de saúde pública.

21 Referências [1] Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Barreto SSM, Johns MW. Validação da escala de sonolência de Epworth em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2009;35(9): [2] Garcia JM, Sharafkhaneh H, Hirshkowitz M, Elkhatib R, Sharafkhaneh A. Weight and metabolic effects of CPAP in obstructive sleep apnea patients with obesity. Respiratory research.12(1):80. [3] Hecht L, Mohler R, Meyer G. Effects of CPAP-respiration on markers of glucose metabolism in patients with obstructive sleep apnoea syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ger Med Sci.9:Doc20. [4] Kapur VK. Obstructive sleep apnea: diagnosis, epidemiology, and economics. Respiratory care. Sep;55(9): [5] Lurie A. Metabolic disorders associated with obstructive sleep apnea in adults. Advances in cardiology.46: [6] Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future: report of a workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation Mar 2;109(8): [7] Sharafkhaneh A, Giray N, Richardson P, Young T, Hirshkowitz M. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep Nov;28(11): [8] Zammit C, Liddicoat H, Moonsie I, Makker H. Obesity and respiratory diseases. International journal of general medicine.3:

22 Avaliação da Sonolência Diurna Excessiva após primeira semana de CPAP Ft. Susana Cristina Lerosa Telles Serviço de Medicina Física e Reabilitação Hospital do Servidor Estadual de São Paulo Setor: Doenças do Aparelho Respiratório telles.susana@gmail.com

23 Introdução o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo tem um programa que fornece CPAP para pacientes com Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). O atendimento fisioterapêutico foi implantado recentemente visando melhorar a adesão ao CPAP.

24 Introdução De acordo com o artigo de orientação clínica da Academia Americana de Medicina do Sono (1), o CPAP é: padrão-ouro para o tratamento de SAHOS moderada e severa; tratamento opcional para SAHOS leve; padrão-ouro de tratamento da sonolência excessiva diurna; opcional para melhora da qualidade de vida; terapia complementar para diminuir a pressão arterial em pacientes hipertensos com SAHOS.

25 Conceito de adaptação ao CPAP PROBLEMAS RELATIVOS À PRESSÃO POSITIVA Sensação de muito ar Sensação de muita pressão Dificuldade de expirar Sensação de muito fluxo Sensação de sufocamento Sensação de ressecamento PROBLEMAS RELATIVOS À MÁSCARA Adequação inicial da máscara Claustrofobia Tirar a máscara, sem perceber, enquanto dorme Vazamento da máscara Respiração oral durante o sono Desconforto nos olhos Irritação cutânea Para cada uma destas situações, o profissional de saúde designado para realizar a adaptação do CPAP deve ter uma abordagem a fim de melhorar a adesão ao tratamento. Neste contexto, também deve ser acrescentado o trabalho de orientação quanto ao uso e limpeza do aparelho, máscara, mangueira e umidificador quando instalado (2).

26 Objetivos Comparar a sonolência excessiva diurna (SED) antes e depois da primeira semana de CPAP. Correlação com adesão ao tratamento. Correlação com Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH).

27 Metodologia Variáveis: Escala de Sonolência de Epworth (3) Índice de apnéia e hipopnéia (IAH) Número de horas de utilização do aparelho

28 Materiais Aparelhos utilizados: Elite II Resmed ou Autoset Resmed em modo CPAP. Máscaras utilizadas: meridian nasal Resmed tamanhos M e G, comfort nasal classic Respironics tamanho P, comfort select Respironics tamanho P, máscara ultra mirage II Resmed, ou máscara facial Image III Resmed. Programa Rescan: utilizado para obter o relatório de uso da memória dos aparelhos CPAP.

29 Protocolo de intervenção: dia de entrega do CPAP. EXPLICAÇÃO SOBRE CPAP PALESTRA EM DIA ANTERIOR OU NO DIA DA ENTREGA PARA PEQUENOS GRUPOS AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH PROGRAMAÇÃO DA PRESSÃO DO CPAP MEDIDA E TREINO DE COLOCAÇÃO DA MÁSCARA EXPLICAÇÃO DO MANEJO DA MÁSCARA TREINO COM O APARELHO LIGADO EM P=4 CM H 2 O E COM A MÁSCARA EM CADA PACIENTE POR 2 MINUTOS PARA CADA PACIENTE. PERGUNTA A RESPEITO DE DÚVIDAS E MARCAÇÃO DE RETORNO EM 1 SEMANA. ENTREGA DO APARELHO E MÁSCARA COM ASSINATURA DE NOTA FISCAL.

30 Dia do retorno: triagem DIFICULDADES NO USO QUESTIONÁRIO INICIAL MELHORA OBSERVADA, QUESTIONÁRIO DE COMORBIDADES, PESO E ALTURA. AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH VERIFICAÇÃO DE NÚMERO DE HORAS DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO QUESTIONÁRIO DE ADAPTAÇÃO DA MÁSCARA TAMANHO E AJUSTE ADEQUADO TESTE COM PRESSÃO MÁXIMA PRESCRITA AO PACIENTE MARCAÇÃO DE RETORNO

31 Conclusão da consulta de triagem Boa adaptação e alta adesão Má adaptação com aparelho ou máscara; baixa adesão Retorno em 6 meses para troca de filtro e reavaliação (leitura de cartão e Escala de Sonolência de Epworth) Resolução dos problemas de pressão positiva ou máscara; retorno em 1 semana

32 Resultados N=143 pacientes Sexo Idade= 58,56±9,68 anos 56.54% 43.36% Masculino Feminino

33 Escala de Sonolência de Epworth Resultados Sonolência Excessiva Diurna antes e depois do CPAP Epworth antes do CPAP Epworth depois do CPAP

34 número de horas utilizadas Resultados 100 Correlação entre SDE antes do tratamento e número de horas utilizadas na primeira semana Escala de Sonolência de Epworth y = 0.614x R² =

35 número de horas utilizadas Resultados Correlação entre SED após 1 semana e número de horas utilizadas após 1 semana y = x R² = Escala de Sonolência de Epworth

36 subtração da Escala de Epworth Resultados 25 Correlação entre subtração da Escala de Epworth (antes e depois) e número de horas utilizadas na primeira semana y = x R² = número de horas utilizadas na primeira semana

37 NÚMERO DE HORAS UTILIZADAS Resultados 80 Correlação entre IAH e número de horas utilizadas na primeira semana y = x R² = IAH

38 IAH Resultados Correlação entre IAH e Escala de Sonolência de Epworth antes do CPAP Escala de Sonolência de Epworth y = x R² =

39 Conclusões Nesta amostra, 1. houve melhora da SED na semana inicial. 2. a adesão foi pouco determinada pela diminuição e valor inicial de SED. 3. a adesão não se correlacionou ao IAH.

40 Agradecimentos Dr. Flávio Alóe (in memorian) Dra. Rosana Alves Dra. Margarida Ft. Cristina Audetes Enf. Eliane Malu

41 Referências 1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and longterm care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3): Colleen B. Enhancing Therapeutic Compliance. In: Butkov N, Lee- Chiong T, eds. Fundamentals of Sleep Technology. 1 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 2007: Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Barreto SSM, Johns MW. Validação da escala de sonolência de Epworth em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2009;35(9):