NOVAS DIRETRIZES PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA: AAP Guideline Updates Practice for Pediatric Hypertension

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1 NOVAS DIRETRIZES PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA: AAP Guideline Updates Practice for Pediatric Hypertension August 2017 From the American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Pediatrics. Published online August 21, Desde 2004, as diretrizes sobre HAS na população pediátrica vinham sem atualização. Neste documento foram incluídas novas tabelas de pressão arterial (PA), revisões dos protocolos de triagem e recomendações para início de medicação anti-hipertensiva. Esta diretriz foi atualizada e desenvolvida pela Academia Americana de Pediatria (AAP) para o diagnóstico e controle da pressão arterial elevada em crianças. O novo documento substitui a orientação de hipertensão pediátrica de 2004, emitido pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue e também inclui recomendações sobre o momento da detecção e confirmação de níveis pressóricos elevados em crianças, valorizando o papel do monitoramento da PA ambulatorial, e minimizando o papel do ecocardiograma cardíaco, de acordo com David Kaelber, MD, PhD, do departamento de pediatria, Case Western Reserve University School of Medicine e MetroHealth System, em Cleveland, Ohio, convocado para desenvolver a diretriz. Novas Tabelas de Pressão Arterial Baseiam-se em crianças de peso normal, o que é uma diferença entre as tabelas anteriores que incluíram medidas de PA em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Foi elaborada uma tabela simplificada para a triagem inicial da PA, baseada na pressão arterial por sexo, idade e altura, a partir da mensuração da Pressão Arterial em cerca de crianças e adolescentes.

2 Esta tabela simplificada foi projetada como uma ferramenta de triagem apenas para a identificação de crianças e adolescentes que precisam de uma avaliação mais aprofundada da PA, começando com as repetidas medidas da PA. Para crianças com idade igual ou superior a 13 anos, a tabela foi projetada para alinhar os cortes para a pressão arterial anormal adulta desenvolvida pela American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC) com o intuito de facilitar o manejo de adolescentes mais velhos com PA elevada. Houve modificação no termo de "pré-hipertensão" para "pressão arterial elevada". Esta revisão reflete o desejo de ser consistente com as diretrizes AHA e ACC, de acordo com os autores, e transmitir a importância das medidas de estilo de vida para prevenir o desenvolvimento de hipertensão. Definições atualizadas de categorias e etapas da análise da Pressão Arterial (PA): As tabelas abaixo trazem na primeira coluna a idade em anos, na primeira linha azul o percentil da altura e na primeira linha em cinza o valor da altura em cm. Nas linhas brancas posteriores temos os níveis de PA sistólica (primeira metade do quadro) e PA diastólica (segunda metade do quadro). A medida que os níveis pressóricos em cada faixa etária x faixa de altura aumentam, há mudança do percentil (50%, 90%, 95%, 95%+12mmhg - este último se caracteriza por estar no percentil 95% mas com níveis acima de 120mmhg para a PA sitólica).

3 Exemplo 1: Menino de 4 anos de idade medindo 104 cm(percentil 50 de altura), apresenta PA 92x53, o que se encaixa no percentil 50 de PA e é considerado normal (< que percentil 90- ver itens marcados em amarelo e verde na tabela abaixo). Exemplo 2: Menino de 4 anos de idade medindo 104 cm(percentil 50 de altura) apresenta PA 109x69, o que se encaixa em HAS estágio I (percentil > ou igual a 95- ver itens marcados em amarelo e vermelho). Exemplo 3: Menino de 5 anos medindo 114,9cm(percentil 75 de altura) apresenta PA 123 x 84, o que se encaixa na HAS estágio II(percentil > ou igual mmhg ver marcações em azul e vermelho). Níveis de PA para MENINOS por percentil de idade e altura PA SISTÓLICA (mm Hg) PA DIASTÓLICA (mm Hg) Idade (anos) Percentil de PA Altura percentil ou Altura medida Altura percentil ou Altura medida 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% Altura (cm) 75,4 76,6 78,6 80, ,9 86,1 75,4 76,6 78,6 80, ,9 86,1 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 84,9 86,3 88,6 91,1 93, ,4 84,9 86,3 88,6 91,1 93, ,4 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 91 92,4 94,9 97,6 100,5 103,1 104, ,4 94,9 97,6 100,5 103,1 104,6 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 97,2 98,8 101,4 104,5 107,6 110,5 112,2 97,2 98,8 101,4 104,5 107,6 110,5 112,2 50%

4 90% % % + 12 mm Hg Altura (cm) 103,6 105,3 108,2 111,5 114,9 118, ,6 105,3 108,2 111,5 114,9 118, % % % % + 12 mm Hg Altura (cm) ,8 114,9 118,4 122,1 125,6 127, ,8 114,9 118,4 122,1 125,6 127,7 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 115,9 117,8 121,1 124,9 128,8 132,5 134,7 115,9 117,8 121,1 124,9 128,8 132,5 134,7 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) ,5 130,6 134,7 138,5 140, ,5 130,6 134,7 138,5 140,9 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 125,3 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1 146,6 125,3 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1 146,6 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 129,7 132,2 136, ,8 150,2 152,8 129,7 132,2 136, ,8 150,2 152,8 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 135,6 138,3 142,8 147,8 152,8 157, ,6 138,3 142,8 147,8 152,8 157, % %

5 95% % + 12 mm Hg Altura (cm) 142,8 145,5 149,9 154,8 159,6 163,8 166,4 142,8 145,5 149,9 154,8 159,6 163,8 166,4 50% % % e 12 mm Hg Altura (cm) 148,1 150,6 154,7 159,2 163,7 167,8 170,2 148,1 150,6 154,7 159,2 163,7 167,8 170,2 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 150, ,9 161,3 165,7 169,7 172,1 150, ,9 161,3 165,7 169,7 172,1 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 151, ,9 162,3 166,7 170, , ,9 162,3 166,7 170, % % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 152,1 154,5 158,4 162,8 167,1 171,1 173,4 152,1 154,5 158,4 162,8 167,1 171,1 173,4 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 152,4 154,7 158, ,4 171,3 173,7 152,4 154,7 158, ,4 171,3 173,7 50% % % % + 12 mm Hg *Use os valores percentis para classificar as leituras de BP de acordo com o esquema na Tabela 3 (PA elevada: percentil 90º, HAS estágio 1: percentil 95º e HAS no estádio 2: 95º percentil + 12 mm

6 Hg). Os percentis 50, 90 e 95 foram obtidos utilizando regressão quantile com base em crianças de peso normal (IMC <85º percentil) Níveis de PA para MENINAS por percentil de idade e altura PA SISTÓLICA (mm Hg) PA DIASTÓLICA (mm Hg) Idade (anos) Percentil de PA Altura percentil ou Altura medida Altura percentil ou Altura medida 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% Altura (cm) 75,4 76,6 78,6 80, ,9 86,1 75,4 76,6 78,6 80, ,9 86,1 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 84,9 86,3 88,6 91,1 93, ,4 84,9 86,3 88,6 91,1 93, ,4 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 91 92,4 94,9 97,6 100,5 103,1 104, ,4 94,9 97,6 100,5 103,1 104,6 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 97,2 98,8 101,4 104,5 107,6 110,5 112,2 97,2 98,8 101,4 104,5 107,6 110,5 112,2 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 103,6 105,3 108,2 111,5 114,9 118, ,6 105,3 108,2 111,5 114,9 118, % % % % + 12 mm Hg Altura (cm) ,8 114,9 118,4 122,1 125,6 127, ,8 114,9 118,4 122,1 125,6 127,7 50%

7 90% % % + 12 mm Hg Altura (cm) 115,9 117,8 121,1 124,9 128,8 132,5 134,7 115,9 117,8 121,1 124,9 128,8 132,5 134,7 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) ,5 130,6 134,7 138,5 140, ,5 130,6 134,7 138,5 140,9 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 125,3 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1 146,6 125,3 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1 146,6 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 129,7 132,2 136, ,8 150,2 152,8 129,7 132,2 136, ,8 150,2 152,8 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 135,6 138,3 142,8 147,8 152,8 157, ,6 138,3 142,8 147,8 152,8 157, % % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 142,8 145,5 149,9 154,8 159,6 163,8 166,4 142,8 145,5 149,9 154,8 159,6 163,8 166,4 50% % % e 12 mm Hg Altura (cm) 148,1 150,6 154,7 159,2 163,7 167,8 170,2 148,1 150,6 154,7 159,2 163,7 167,8 170, % %

8 95% % + 12 mm Hg Altura (cm) 150, ,9 161,3 165,7 169,7 172,1 150, ,9 161,3 165,7 169,7 172,1 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 151, ,9 162,3 166,7 170, , ,9 162,3 166,7 170, % % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 152,1 154,5 158,4 162,8 167,1 171,1 173,4 152,1 154,5 158,4 162,8 167,1 171,1 173,4 50% % % % + 12 mm Hg Altura (cm) 152,4 154,7 158, ,4 171,3 173,7 152,4 154,7 158, ,4 171,3 173,7 50% % % % + 12 mm Hg *Use os valores percentis para classificar as leituras de BP de acordo com o esquema na Tabela 3 (PA elevada: percentil 90º, HAS estágio 1: percentil 95º e HAS no estádio 2: 95º percentil + 12 mm Hg). Os percentis 50, 90 e 95 foram obtidos utilizando regressão quantile com base em crianças de peso normal (IMC <85º percentil) Triagem dos valores de PA que exigem avaliação adicionalor percentil Idade (anos) Meninos Pressão Arterial, mm Hg Meninas Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica

9 Ao não incluir medidas de crianças com problemas de peso, o corte de pressão sanguínea anormal para a maioria das pressões sangüíneas é reduzido em vários mmhg", disse o Dr. Kaelber em entrevista à Medscape Medical News. "O efeito prático disso é que mais pressões sangüíneas serão anormais com as novas tabelas". Ações Chave e Recomendações No total, a Diretriz de Prática Clínica para o rastreio e controle da pressão arterial elevada em crianças e adolescentes inclui 30 declarações de ações chave* e 27 recomendações adicionais** com base em uma revisão de literatura de aproximadamente artigos publicados de janeiro de 2004 a julho de 2016, os autores escrevem. LINK Sumário das ações chave para manejo da HAS em crianças e Adolescentes* Recomendações adicionais de opinião de consenso ** Enquanto a orientação anterior exige ecocardiograma cardíaco em todas as crianças com hipertensão, o documento revisado recomenda o teste apenas para crianças e adolescentes que tomarão medicação para pressão arterial anormal, devendo ser realizado antes de iniciar a medicação.

10 Com relação ao rastreio da hipertensão em crianças e adolescentes, a nova orientação recomenda o rastreio somente em visitas de saúde infantis preventivas (consultas de rotina), em vez de todas as visitas em um ambiente de saúde, observou o Dr. Kaebler. "E qualquer diagnóstico potencial de hipertensão com base em medidas de pressão arterial múltiplas no consultório, em diferentes ocasiões, deve ser confirmado por monitoração ambulatorial da pressão arterial em 24 horas". Avaliação e gerenciamento de pacientes de acordo com o nível de PA Categoria PA Programação de triagem de PA Aconselhamento de estilo de vida (peso e nutrição) Verifique a extremidade superior e inferior PA MAPA Avaliação diagnóstica Iniciar Tratamento Considere Referência de Subespecialidade Normal Anual X PA elevada Medição inicial X Segunda medida: repita em 6 meses Terceira medida: repita em 6 meses X X X - X X - X Medição inicial X Estágio 1 HAS Segunda medida: repita em 1-2 semanas Terceira medida: repita em 3 meses X X X - X X X X Medição inicial X X Estágio 2 HAS Segunda medida: repita, consulte o atendimento especializado dentro de 1 semana X - X X X X

11 Testes de triagem e populações relevantes População do paciente Todos os pacientes No obeso (IMC> percentil 95) criança ou adolescente, além do acima Testes opcionais a serem obtidos com base na história, exame físico e estudos iniciais Teste de tela Análise de urina Painel de química, incluindo eletrólitos, nitrogênio ureico no sangue e creatinina Perfil lipídico (fasting ou nonfasting para incluir lipoproteina de alta densidade e colesterol total) Ultra-sonografia renal em menores de 6 anos ou com análise de urina ou função renal anormal Hemoglobina A1c (tela aceita para diabetes) Aspartato transaminase e alanina transaminasa (tela de fígado gordo) Painel lipídico em jejum (tela para dislipidemia) Glicose no soro em jejum para aqueles com alto risco de diabetes mellitus Hormônio estimulante da tiróide Tela de drogas Estudo do sono (se ronco alto, sonolência diurna ou história de apnéia relatada) Contagem sanguínea completa, especialmente naqueles com atraso no crescimento ou função renal anormal *Adaptado de Wiesen J, Adkins M, Fortune S, et al. Avaliação de pacientes pediátricos com hipertensão leve a moderada: rendimento de testes diagnósticos. Pediatria. 2008; 122 (5). Disponível em: Outros pontos importantes para os pediatras, segundo o Dr. Kaelber, incluem: - Início da medicação anti-hipertensiva A medicação antihipertensiva, sempre em monoterapia, deve ser iniciada apenas quando as mudanças de estilo de vida sozinhas não diminuem suficientemente a pressão arterial ou para aquelas que apresentam hipertensão sintomática, hipertensão do estágio 2 sem um fator claramente modificável (por exemplo, obesidade) ou qualquer estágio de hipertensão associado a doença renal crônica ou com diabetes mellitus. Os autores da orientação apontam para importantes lacunas de evidências na literatura sobre hipertensão pediátrica que deve informar a pesquisa futura. Em geral, a literatura pediátrica de hipertensão arterial não é tão robusta como a literatura adulta. Os motivos para isso são muitos, mas os dois mais importantes são os seguintes:

12 (1) a menor prevalência de hipertensão arterial na infância em comparação com adultos e (2) a falta de eventos cardiovasculares adversos (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte) atribuíveis à hipertensão em pacientes jovens ", escrevem. Esses fatores tornam difícil realizar os tipos de ensaios clínicos que são necessários para produzir evidências de alta qualidade. Mais estudos irão determinar se a verificação da PA e o diagnóstico hipertensão arterial elevados em crianças e adolescentes tem consequências a longo prazo para a saúde e definir se os medicamentos anti-hipertensivos (e quais medicamentos preferencialmente) devem ser utilizados em uma criança ou adolescente com pressão arterial elevada. Os estudos que estão atualmente em andamento abordarão algumas dessas questões, observam, enquanto pesquisa adicional, "incluindo estudos de validação mais rigorosos de dispositivos automatizados de pressão arterial na população pediátrica, ensaios ampliados de intervenções de estilo de vida, novos estudos comparativos de medicamentos anti-hipertensivos e estudos da aplicabilidade clínica das avaliações de órgãos-alvo hipertensos", e garantindo uma resposta a estas e outras questões mais específicas, de triagem, diagnóstico e resultados.